Урослинг женский что это такое
Стрессовое недержание мочи у женщин проявляется подтеканием мочи при чихании, кашле, физической нагрузке, часто сочетается с ослабление мышечного каркаса органов малого таза.
Лечение стрессового недержания мочи при небольшом количестве теряемой мочи может быть консервативным. При неэффективности консервативного лечения избавиться от данной патологии возможно только оперативным путем.
В настоящее время наиболее эффективным и безопасным методом лечения стрессового недержания мочи у женщин является операция TVT или TVT-O (слинговые операции).
Виды операции TVT при недержании мочи у женщин
В зависимости от доступа, различают TVT и TOT техники выполнения слинговых операций:
При оперативной технике TVT делают 2 небольших надреза над лонной костью и стенкой влагалища. Концы сетки натягивают в направлении надлобковой области живота.
В ходе ТОТ-слинговой уретроскопии делают 1 надрез стенки влагалища и 2 прокола в районе запирательных отверстий. Концы полипропиленовой ленты выводят в надрезы на внутренних сторонах бедер. Регулируют натяжение мембраны, обрезают концы и заправляют их под кожу, после чего слизистую и кожу ушивают.
Выбор хирургической техники зависит от наличия сопутствующих заболеваний органов малого таза, возраста и состояния здоровья пациентки.
Показания и противопоказания к слинговым операциям
Как и все операции, операция TVT имеет свои показания и противопоказания.
Показаниями к TVT-слинг операции являются:
Уникальность слинговых операций заключается в том, что их можно проводить и в случае предшествующих неудачных оперативных вмешательствах по поводу стрессового недержания мочи.
Для уточнения диагноза всем пациенткам перед операцией выполняется комплексное уродинамическое исследование.
Операция TVT при недержании мочи у женщины выполняется в положении на спине, с разведенными ногами. Установка слинга проводится через влагалище. В мочевой пузырь через уретру вводится катетер.
Производится небольшой разрез передней стенки влагалища, соответствующий проекции середины мочеиспускательного канала. Выделяется уретра. При операции TVT с помощью игл, концы слинга выводятся около лобка, где заранее делаются небольшие разрезы. После того как протягивается слинг, иглы обрезаются. Концы ленты погружаются под кожу, передняя стенка влагалища ушивается.
Вся операция проводится под общим наркозом и занимает не более 15-20 минут.
Результат слинговой операции
Полное устранение проявлений недержания мочи и нормализация функций мочевыводящих путей достигается в 90-96% случаев проведения слинговых операций. А это означает свободу в выборе образа жизни, отсутствие чувства тревоги, беспокойства и стеснения.
Недержание мочи — это не только медицинская, но и эстетическая проблема, значительно ухудшающая качество жизни пациента, имеющего такую деликатную проблему. Если вы наблюдаете у себя или у своих близких недержание мочи, то запишитесь на диагностику в OXY-center. Наши специалисты выявят первопричину нарушения и назначат эффективное лечение.
Долгосрочные результаты применения синтетических сетчатых материалов при недержании мочи и пролапсе тазовых органов у женщин
О.Б. Лоран, А.В. Серегин, З.А. Довлатов
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» (ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России), кафедра урологии и хирургической андрологии, г. Москва
Недержание мочи (НМ) и пролапс тазовых органов (ПТО) в силу их широкой распространенности и существенного влияния на качество жизни женщин приобрели характер важных медико-социальных проблем. По данным большинства исследований, частота НМ в женской популяции составляет 25–45% [1,2]. Эпидемиологическая ситуация по ПТО имеет такой же характер, что и по НМ. Так частота ПТО различных стадий и типов среди женщин составляет от 2,9% до 80,0% в зависимости от подхода к идентификации заболевания и характера популяционной выборки [3,4].
Слинговая уретропексия с использованием синтетических лент считается «золотым стандартом» оперативного лечения НМ и в мире проведено сотни тысяч таких операций [5]. Однако ряд аспектов все еще остается малоизученным. Отдаленные результаты полноценно исследованы только при использовании позадилонной методики [6]. Мало работ посвящено изучению долгосрочных результатов применения трансобтураторных техник [7]. Еще недостаточно изучены долгосрочные и среднесрочные результаты мини-слинговых систем [8]. Кроме того, практически отсутствуют работы, в которых проведено сравнение результатов различных вариантов слинговых операций, выполненных на базе одного центра с большим хирургическом опытом применения таких технологий, в отдаленном периоде.
Синтетические протезы занимают ведущее место среди методов лечения ПТО и их использование даже при выраженной степени данного заболевания позволяет снизить риск рецидива в 3-3,5 раза [9]. Тем не менее, ассоциированные с протезами осложнения остаются нерешенной и сложной проблемой, по поводу которой продолжаются дискуссии вплоть до отказа от использования данных устройств. Однако в работах последних лет отмечено, что такие осложнения не связаны с особенностями характеристик синтетических материалов, а обусловлены погрешностями техники выполнения операции вследствие низкой квалификации и малого опыта специалистов [10]. Поэтому востребованным является поиск различных путей оптимизации использования сетчатых имплантов в лечении ПТО. Кроме того, подавляющее большинство опубликованных исследований по использованию сетчатых протезов ограничены краткосрочными наблюдениями (до 12 месяцев), поэтому оценку долгосрочных их результатов также следует считать малоизученным аспектом [11].
Таким образом, все вышеуказанные факторы определяют актуальность настоящего исследования, направленного на изучение долгосрочных результатов применения современных синтетических материалов в лечении НМ и ПТО у женщин на базе одного центра.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Оперативное лечение женщин с НМ и ПТО с использованием синтетических сетчатых материалов проведено с 2004 по 2014 гг. в городской клинической больнице им. С.П. Боткина г. Москвы (клиническая база кафедры урологии и хирургической андрологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России).
Лечение по поводу НМ проведено у 698 женщин в возрасте 42–68 лет (медиана – 54 года). Для коррекции НМ применены 4 варианта техники установления свободной синтетической петли:
Сроки послеоперационного наблюдения пациенток составили 6-139 мес. (медиана – 79 мес.). Результаты операции изучали по трем временным интервалам: а) краткосрочный (срок наблюдения до 1 года включительно); б) среднесрочный (срок от 1 года до 5 лет включительно); в) долгосрочный (срок более 5 лет). Распределение числа (n) пациенток в зависимости от техники операции и сроков наблюдения показано на рисунке 1.
Рис. 1. Распределение пациенток с НМ в зависимости от техники слинговой операции и сроков послеоперационного наблюдения
Лечение по поводу ПТО выполнено у 376 женщин 43–76 лет (медиана – 64 года). Коррекцию ПТО проводили с использованием систем «Prolift» и «Prolift+М» («Gynecare», США) в различных вариантах: total, anterior и posterior. Сроки послеоперационного наблюдения составили 6-146 мес. (медиана – 72 мес.). Оценку результатов лечения проводили по тем же периодам послеоперационного наблюдения: а) краткосрочный (срок до 1 года включительно); б) среднесрочный (срок от 1 года до 5 лет включительно); в) долгосрочный (срок более 5 лет). Распределение пациенток в зависимости от техники операции и сроков наблюдения представлено на рисунке 2.
Рис. 2. Распределение пациенток с ПТО в зависимости от типа сетчатого протеза и сроков послеоперационного наблюдения
Кроме того, у части пациенток с ПТО в связи с сопутствующими заболеваниями выполнены сочетанные операции: влагалищная гистерэктомия по поводу доброкачественных заболеваний матки – в 64 (17,0%) случаях, абдоминальная гистерэктомия – в 4 (1,1%), ампутация шейки матки по поводу ее элонгации – в 24 (6,4%), кольпоперинеолеваторопластика – в 32 (8,5%), передняя кольпорафия – в 2 (0,5%), установление синтетической петли по поводу НМ – в 149 (39,6%).
Статистическую обработку результатов выполняли с помощью программы «Statistica v. 17.0». Сравнение трех и более групп пациентов по различным признакам проводили с применением критерия χ2, а при установлении достоверных различий между ними выполняли парное сравнение групп с использованием точного критерия Фишера. Взаимосвязь различных признаков и риска рецидива заболевания после операции оценивали с помощью одно- и многофакторного анализа путем расчета показателя отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). При всех статистических тестах различие между сравниваемыми показателями считали достоверным при p 0,05
С учетом отсутствия достоверных различий между вариантами слинговых операций по показателям эффективности лечения оценку прогностической значимости различных предикторов исходов лечения проводили по всей выборке пациентов. В число других предоперационных клинико-анамнестических параметров в качестве прогностического фактора включен один из ключевых уродинамических параметров, влияющих на функцию удержания мочи – максимальное давление закрытия уретры. Данный анализ проводили по долгосрочным результатам лечения и по его итогам статистически значимое влияние на повышение риска рецидива НМ после оперативного лечения оказывает только опыт хирурга (табл. 2).
Таблица 2. Факторы риска рецидива НМ после операции в долгосрочной перспективе
| Предикторыи их градации | Однофакторный анализ | р | Многофакторный анализ | р | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Рецидив НМ, n (%) | ОШ (95% ДИ) рецидива НМ | |||||
| да | нет | |||||
| Возраст: | ≤60 лет >60 лет | 16 (14,8%) 59 (13,6%) | 0,05 | |||
| ИМТ: | 0,05 | |||||
| Количество родов: | ≥2 1 | 232/269 (86,2%) | 69/81(85,2%) | 0,05 | ||
| Длительность анамнеза: | ≥5 лет 0,05 | |||||
| Максимальное давление закрытия уретры: | ≤30 см вод. ст. >30 см вод. ст. | 14 (15,2%) 61 (13,6%) | 78 (84,8%) 389 (86,4%) | 0,05 | ||
| Опыт хирурга: 0,05 | ||||||
Данные о характере и частоте поздних послеоперационных осложнений при НМ представлены в таблице 3. Между представленными типами слинговых операций статистически значимых различий как по отдельным видам, так и по общей частоте осложнений не установлено. Процент осложнений рассчитывали от общего числа пациенток, так как учитывались осложнения за весь наблюдаемый период.
Таблица 3. Поздние послеоперационные осложнения
| Вид осложнения | n (%) осложнений | p | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Группа 1 р (TVT) | Группа 2 (TvVT-О) | Группа 3 (TОT) | Группа 4 (Мини-слинг) | ||
| Влагалищная эрозия/протрузия сетки | 2 (1,2%) | 4 (1,1%) | 2 (1,9%) | 2 (3,0%) | >0,05 |
| Инфравезикальная обструкция, потребовавшая рассечения петли | 2 (1,2%) | 3 (0,8%) | 2 (1,9%) | 0 | >0,05 |
| Рецидив стрессового НМ | 6 (3,6%) | 12 (3,3%) | 4 (3,8%) | 2 (3,0%) | >0,05 |
| Императивное НМ de novo | 2 (1,2%) | 4 (1,1%) | 1 (1,0%) | 0 | >0,05 |
| Гиперактивный мочевой пузырь de novo | 1 (0,6%) | 4 (1,1%) | 1 (1,0%) | 1 (1,5%) | >0,05 |
| Диспареуния | 3 (1,8%) | 5 (1,4%) | 1 (1,0%) | 1 (1,5%) | >0,05 |
| Хронический болевой синдром | 2 (1,2%) | 8 (2,2%) | 3 (2,9%) | 1 (1,5%) | >0,05 |
| Итого | 18 (10,8%) | 40 (11,1%) | 14 (13,3%) | 7 (10,4%) | >0,05 |
Таким образом, наше исследование выявило, что сравниваемые методики слинговых операций при НМ не имеют достоверных различий по показателям эффективности и безопасности лечения при долгосрочных наблюдениях, а успех лечения достоверно зависит только от хирургического опыта. С учетом этого можно утверждать, что выбор варианта свободной синтетической петли для коррекции НМ должен быть осуществлен, прежде всего, на основе опыта (предпочтения) хирурга и стоимости процедуры. Наши данные согласуются с выводами наиболее крупных российских и зарубежных исследований последних лет в этой области 15. К примеру, в недавней отечественной работе по сравнению 7 различных сетчатых имплантов, в числе которых был и слинг российского производства «УроСлинг», при сроке наблюдения 24 месяца получены данные о сопоставимой эффективности и безопасности лечения всех вариантов слинговых систем. Только по экономическому критерию преимущество имело «УроСлинг» в силу его низкой стоимости относительно импортных аналогов [18]. Кроме того, группа авторов после анализа опыта использования синтетических слингов в Российской Федерации, пришла к заключению, что опыт и квалификация специалиста играют основную роль в достижении высокого уровня эффективности и безопасности лечения НМ у женщин, а рецидив НМ и различные осложнения являются, прежде всего, следствием нарушения техники выполнения данного оперативного вмешательства [19,20]. В исследовании М.Ю. Гвоздева, основанном на результатах 1654 слинговых операций и послеоперационном наблюдении до 10 лет, также единственным достоверным прогностическим фактором успешности лечения НМ признан опыт специалиста и установлено, что с увеличением опыта хирурга на каждые 10 слинговых операций вероятность рецидива НМ снижается примерно на 9% [21].
Успех лечения при ПТО определяли по объективному (анатомическому) критерию – отсутствию пролапса в соответствии с классификацией POP-Q.
Как следует из таблицы 4, за весь период наблюдений среди всех пациентов рецидив ПТО отмечен в 5,3% (20/376) наблюдений. Из них при применении различных вариантов системы «Prolift» рецидив наблюдали у 5,2% (15/286) пациенток, «Prolift+M» – у 5,6% (5/90). По данному показателю между этими двумя системами статистически значимых различий не найдено (p>0,05) (табл. 4).
Таблица 4. Показатели эффективности коррекции ПТО
| Период послеоперационного наблюдения | n (%) пациенток с объективным успехом лечения | р | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Prolift total | Prolift total + M | Prolift anterior | Prolift anterior +М | Prolift posterior | Prolift posterior +М | ||
| Краткосрочный | 163/167 (97,6%) | 52/53 (98,1%) | 51/51 (100,0% | 18/18 (100,0%) | 68/68 (100,0%) | 19/19 (100,0%) | >0,05 |
| Среднесрочный | 152/159 (95,6%) | 49/51 (96,1%) | 48/49 (98,0%) | 17/17 (100,0%) | 63/65 (96,9%) | 17/18 (94,4%) | >0,05 |
| Долгосрочный | 134/143 (93,7%) | 43/46 (93,5%) | 41/44 (93,2%) | 14/15 (93,3%) | 55/58 (94,8%) | 16/17 (94,1%) | >0,05 |
Наши показатели эффективности коррекции ПТО с помощью сетчатых имплантатов соответствуют наиболее высоким значениям данного параметра, полученным в аналогичных исследованиях последних лет. К примеру, по данным систематического обзора B. Feiner и соавт., включавшего 30 исследований с общим количеством 2653 женщины, объективный успех операций с помощью систем «Apogee» и «Prolift» составил 87-95% при медиане послеоперационного наблюдения 26-78 недель [22]. В исследовании D. Karmakar и соавт. при использовании устройства «Apogee» рецидив ПТО отмечен у 4,8% больных, а «Perigee» – у 8,1% при медиане наблюдения 138 и 105 месяцев соответственно [23].
С учетом отсутствия достоверных различий по эффективности между указанными типами сетчатых систем оценка прогностической значимости различных предикторов успеха лечения проведена на общей группе пациентов (табл. 5).
Таблица 5. Факторы риска рецидива пролапса тазовых органов после операции в долгосрочной перспективе
| Предикторыи их градации | Однофакторный анализ | р | Многофакторный анализ | р | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Рецидив ПТО, n (%) | ОШ р (95% ДИ) рецидива ПТО | |||||
| да | нет | |||||
| Возраст: | ≤60 лет >60 лет | 15 (6,3%) 5 (6,0%) | 224 (93,7%) 79 (94,0%) | >0,05 | 1,06 (0,91–1,18) | >0,05 |
| ИМТ: | 0,05 | 1,03 (0,87–1,13) | >0,05 | |||
| Количество родов: | ≥2 1 | 16 (6,5%) 4 (5,2%) | 230 (93,5%) 73 (94,8%) | >0,05 | 1,27 (1,11–1,41) | >0,05 |
| Гистерэктомия в анамнезе: | да нет | 9 (6,8%) 11 (5,8%) | 124 (93,2%) 179 (94,2%) | >0,05 | 1,20 (1,07–1,32) | >0,05 |
| Операция по поводу ПТО в анамнезе: | да нет | 3 (6,8%) 17 (5,8%) | 43 (93,2%) 260 (94,2%) | >0,05 | 1,08 (0,92–1,21) | >0,05 |
| Стадия ПТО: | III-IV II | 18 (7,1%) 2 (2,9%) | 236 (92,9%) 67 (97,1%) | 0,05 | ||
| Опыт хирурга: | 0,05 | |||||
Таким образом, наши данные показывают, что только хирургический опыт и стадия ПТО являются независимыми факторами риска рецидива заболевания. Это свидетельствует о том, что негативное влияние других рассмотренных факторов риска на результаты лечения возможно нивелировать за счет совершенствования техники операции по мере увеличения хирургического опыта учреждения в этой области. Такие выводы не противоречат результатам других подобных работ. В систематическом обзоре литературы T.F.M. Vergeldt и соавт. из 29 подвергнутых оценке параметров только стадия ПТО была признана достоверным фактором риска рецидива ПТО [24]. В исследовании S. Manodoro и соавт. установлено, что III-IV стадия пролапса увеличивает вероятность истинного рецидива ПТО после оперативного лечения в 4,5 раза [25]. Кроме того, в недавнем мета-анализе T. Friedman и соавт., включавшем 25 исследований с общим количеством более 5000 пациенток, III-IV стадия ПТО наряду с авульсией леватора, площадью хиатальной зоны при пробе Вальсальвы и семейным анамнезом заболевания также отнесена к статистически значимым факторам риска неудачи оперативной коррекции ПТО, тогда как индекс массы тела, возраст, роды, запоры/затрудненная дефекация, количество вовлеченных в ПТО отделов таза и предшествующая гистерэктомия не получили такого подтверждения [26]. Что касается роли хирургического опыта, то во многих работах отмечена взаимосвязь малого опыта и высокой частоты неудачи оперативного вмешательства с использованием сетчатых протезов [10,27,28].
Поздние послеоперационные осложнения за весь отмеченный период наблюдений отмечены у 8,7% (25/286) пациенток при использовании всех вариантов системы «Prolift», у 7,8% (7/90) пациенток – системы «Prolift+M». По этому критерию достоверных различий между указанными системами не установлено (p>0,05). Структура поздних послеоперационных осложнений отражена в таблице 6. Так как по общей частоте поздних послеоперационных осложнений статистически значимых различий между системами «Prolift» и «Prolift+M» не было выявлено, сравнение между ними по каждому виду осложнений не проводили.
Полученные показатели частоты поздних послеоперационных осложнений являются относительно низкими в сравнении с литературными данными. Такой результат также можно рассматривать как следствие хирургического опыта. Именно благодаря большому хирургическому опыту, во многом, удалось свести к минимуму вероятность вышеуказанных послеоперационных осложнений. В подтверждение этого тезиса можно привести данные исследования E.C. Kelly и соавт., подтверждающие, что большой опыт имплантации трансвагинальных сетчатых систем (более 14 операций в год) снижает на 41% риск повторных операций в связи с осложнениями после вмешательства [28].
Таблица 6. Структура поздних послеоперационных осложнений у женщин с ПТО
| Вид осложнения | n (%) осложнений | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Prolift total | Prolift total + M | Prolift anterior | Prolift anterior +М | Prolift posterior | Prolift posterior + M | |
| Эрозия слизистой влагалища | 5 (3,0%) | 1 (1,9%) | 1 (2,0%) | 0 | 2 (2,9%) | 0 |
| Смещение протеза | 3 (1,8%) | 1 (1,9%) | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Рецидив стрессового НМ | 0 | 0 | 0 | 1 (5,6%) | 0 | 0 |
| Стрессовое НМ de novo | 1 (0,6%) | 0 | 0 | 0 | 1 (1,5%) | 0 |
| Ургентное НМ de novo | 2 (1,2%) | 0 | 1 (2,0%) | 0 | 0 | 0 |
| Гиперактивный мочевой пузырь de novo | 2 (1,2%) | 0 | 1 (2,0%) | 0 | (1,5%) | 1 (5,3%) |
| Диспареуния | 3 (1,8%) | 1 (1,9%) | 1 (2,0%) | 1 (5,6%) | (1,5%) | 1 (5,3%) |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты нашего исследования подтвердили, что при строгом соблюдении требований к технике установления различных видов синтетических материалов при НМ и ПТО у женщин можно добиться высоких показателей эффективности и безопасности лечения в долгосрочной перспективе. При этом ключевым фактором, влияющим на результаты применения этих малоинвазивных технологий, следует считать хирургический опыт. Поэтому указанный в ряде сообщений возможный высокий риск осложнений, ассоциированный с практикой использования сетчатых имплантов, нельзя напрямую связывать с особенностями техник операций или свойствами синтетических материалов, а обусловлен, главным образом, бесконтрольным и бессистемным применением данных операций недостаточно квалифицированными специалистами. С учетом отмеченных обстоятельств наша позиция совпадает с мнением тех коллег, которые считают крайне необходимыми условиями для обеспечения высоких результатов лечения пациенток с НМ и ПТО наличие соответствующей подготовки специалистов и использование указанных малинвазивных методик в условиях референс-центров с ежегодным опытом выполнения не менее 50– 100 таких операций.
ЛИТЕРАТУРА
Статья опубликована в журнале»Экспериментальная и клиническая урология» №2 2018, стр.106-112
Урослинг в трансобтураторном положении (опыт малоинвазивного хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин)
Недержание мочи у женщин – заболевание, имеющее колоссальную распространенность. К настоящему моменту проведено большое количество эпидемиологических исследований, которые указывают на то, что не менее 30% (!) женского населения страдают той или иной формой этого недуга.
Автор: Нугуманов Р.М.
В развитых странах, таких как ЕС, США, Канада и других недержание мочи, без преувеличения – проблема национального масштаба, на которую тратятся ежегодно сотни миллионов долларов (санитарное просвещение, научные исследования, внедрение новых методов лечения и др.). Созданы международные профессиональные ассоциации специалистов, занимающихся проблемой удержания мочи, например ICS – International Continence Society (Международное общество удержания). Регулярно проводятся конгрессы и семинары, посвященные этой проблеме.
В нашей стране, к сожалению, ситуация несколько иная. По данным отечественных исследователей, не более 5-10% женщин, страдающих недержанием мочи, обращаются к врачу.
Основные причины этого:
А между тем, в последние 10-15 лет в области лечения недержания мочи у женщин произошла буквально революция.
Сейчас без преувеличения можно сказать, что квалифицированный специалист, владеющий современными хирургическими и медикаментозными методами лечения недержания мочи у женщин, может помочь не менее чем 9 из 10 пациенток!
Появились действительно эффективные и безопасные препараты. Определенный качественный прорыв в оперативном лечении данного заболевания отмечен после 1996 года и связан с появлением технологии TVT (tension free vaginal tape).
Данная методика зарекомендовала себя как высокоэффективная, малоинвазивная и безопасная.
В 2005 году в России началось клиническое применение УроСлинга (Линтекс, СанктПетербург).
Данный эндопротез относится к субуретральным слингам нового поколения. Применение особой запатентованной технологии производства позволило сделать УроСлинг устойчивым к растяжению, снизить материалоемкость в 1,5 раза по сравнению с аналогами, обеспечить атравматичность, повысить биоинертность и гибкость, и при этом сохранить устойчивость к инфекции.
В данной статье представляются результаты оперативного лечения женщин, страдающих НМпН с использованием синтетического протеза УроСлинг в трансобтураторном положении.
Наблюдались 27 женщин с НМПН второй и третьей степени. Возраст женщин от 34 до 73 лет. Стаж заболевания более 3 лет. Предоперационное обследование включало в себя сбор анамнеза, заполнение дневников мочеиспускания и опросников, бимануальное влагалищное исследование, PAD-тест, комплексное уродинамическое обследование, УЗИ почек и мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи. Все они оперированы в период от начала 2010 года по апрель 2011 года.
УроСлинг установлен в трансобтураторном положении.
В трансобтураторном положении эндопротез устанавливался инструментом УроФикс ТО по следующей методике. Под спинальной анестезией пациентка размещалась на операционном столе в литотомической позиции. После обработки операционного поля в мочевой пузырь устанавливался катетер Фоли № 18Ch, выводилась моча. После производилась гидропрепаровка передней стенки влагалища и парауретральных тканей (0,5% раствор новокаина). На расстоянии 10-15 мм от наружного отверстия уретры выполнялся продольный разрез передней стенки влагалища до 15 мм. Хирургическими ножницами проводилась ограниченная мобилизация парауретральных пространств в направлении нижних ветвей лобковых костей на глубину до 15 мм. Затем скальпелем выполнялись кожные проколы в точках последующего выхода кончика инструмента.
Они располагались билатерально в проекции верхнемедиального сектора обтураторных отверстий у пальпируемого края нижней ветви лобковой кости на уровне клитора. Перед проведением инструмента через ткани в его ушке фиксировалась лигатурная петля УроСлинга.
Кончик инструмента устанавливался под 45% к сагиттальной плоскости через сформированный туннель в парауретральных тканях. Выполнялось проведение инструмента в направлении кожных проколов (через урогенитальную мембрану, внутреннюю обтураторную мышцу, обтураторную мембрану, наружную обтураторную мышцу). Инструмент проводился в постоянном контакте с задней поверхностью нижней ветви лобковой кости. После появления из кожного прокола кончика инструмента с него снималась петля эндопротеза и фиксировалась зажимом. Инструмент удалялся. Производилась тракция УроСлинга попеременно с каждой стороны. После наполнения мочевого пузыря физиологическим раствором до 300 мл выполнялась кашлевая проба и дополнительно энергичное надавливание на надлобковую область пациентки. Натяжение слинга производилось до прекращения выделения жидкости из уретры. В завершение операции концы ленты обрезались и накладывались одиночные узловые кожные швы. Передняя стенка влагалища ушивалась непрерывным кетгутовым швом 3/0. Мочевой пузырь катетеризировался на несколько часов.
После удаления катетера выполнялось УЗИ мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи.
Пациентки выписывались из стационара на следующие сутки. Повторные осмотры женщин осуществлялись через 1 неделю, 1 месяц, 6 месяцев. Эффективность вмешательства оценивалась по результатам опросников и суточному PAD-тесту.
В ходе установки 27 УроСлингов в трансобтураторном положении технических трудностей и осложнений отмечено не было. Среднее время операции составило 23,5±5,5 минут. В раннем послеоперационном периоде у 1 (3,7%) пациентки отмечен, по данным УЗИ, объем остаточной мочи до 120 мл, что потребовало периодической катетеризации в течение недели. На контрольном УЗИ мочевого пузыря через 2 недели объем остаточной мочи у данной пациентки составил 35 мл.
Клиническая эффективность выглядит следующим образом. Полного излечения удалось достичь у 23 (85%), улучшения у 7 (15%) пациенток. Следует отметить, что у 1 (3,7%) пациентки были отмечены среднеинтенсивные боли в правой ягодичной области и внутренней поверхности бедра справа, усиливающиеся при движении. Данные боли сохранялись в течение месяца, постепенно регрессируя.
Больная А., 67 лет, поступила в клинику 05.04.2011 г. с жалобами на недержание мочи в вертикальном положении, произвольное мочеиспускание малыми порциями. В положении лежа удерживает до 150 мл мочи. В сутки использует более 5 урологических прокладок. В анамнезе беременностей – 3, роды – 2, аборт – 1. В 2007 году перенесла надвлагалищную ампутацию матки с придатками по поводу аденомиоза, кистозной дегенерации яичников. В послеоперационном периоде появились жалобы на недержание мочи при кашле, смехе, чихании. Прогрессирование симптоматики отмечает в течение 3 лет. Амбулаторное лечение у уролога по месту жительства в течение года – без эффекта.
Общее состояние удовлетворительное. Гиперстеничного телосложения, повышенного питания. Над лоном послеоперационные рубцы. Кожа промежности и внутренних поверхностей бедер мацерирована. При гинекологическом исследовании: половая щель зияет. Слизистая влагалища и культи шейки матки розовая, чистая. Передняя стенка влагалища рубцово изменена. Определяется цистоцеле 1 степени. Наружное отверстие уретры зияет. Симптом кашлевого толчка положительный.
При ультрасонографическом обследовании выявлено, что дно мочевого пузыря в покое ниже лонного сочленения на 2,5 см, при напряжении – на 4 см. Расстояние от лона до шейки мочевого пузыря в покое 2,5 см, при напряжении – на 3,7 см. Структурных изменений почек и мочевого пузыря не выявлено. Цистоскопия: хронический цистит.
Диагноз: недержание мочи при напряжении тип III.
08.05.2011 г. произведена имплантация УроСлинг в трансобтураторном положении под спинномозговой анестезией. Уретральный катетер удален на следующие сутки после операции. Больная начала самостоятельно мочиться через 1,5 часа после удаления катетера Фоли, прекратились симптомы недержания мочи. Объем остаточной мочи составил 53 мл, что мы связали с гипотонией детрузора. Положительный результат подтвержден данными уродинамического, ультрасонографического исследования выполненными через неделю с момента выписки из стационара. Урофлоуметрия: объем мочеиспускания 150 мл, максимальная скорость потока мочи 17,3 мл/сек, время мочеиспускания 33,5 сек. Объем остаточной мочи по УЗИ 35 мл.
Полученные результаты свидетельствуют о высокой клинической эффективности эндопротеза УроСлинг.
Количество осложнений, отмеченных мною, коррелирует с данными мировой печати, но следует отметить, что количество пациенток, получивших лечение имплантацией УроСлинга несоизмеримо мало в сравнении с широко известным медицинским брендом TVT.
Имплантация эндопротеза УроСлинг проста в исполнении, высокоэффективна и малотравматична. Меньшая площадь контакта эндопротеза с уретрой позволяет практически исключить обструктивные и ирритативные осложнения после вмешательства.