Укажите в чем сущность пирамиды происшествий дюпона
Укажите в чем сущность пирамиды происшествий дюпона
Я часто слышу от многих руководителей, что от несчастных случаев никуда не уйти, что они сопровождают любую деятельность людей.
Что даже в офисе можно со стула упасть и получить травму. Достаточно посмотреть статистику любого предприятия, и как бы оно не было благополучно, люди все равно получают травмы.
Однако не все так просто. Если сравнить статистику травм на производстве и в быту, то уровень различается порой на порядок.
Скептики и здесь могут возразить, да травмы можно сократить, но совсем их избежать не удастся.
С развитием рыночных отношений и появлением в России международных компаний, оказалось, что ответы на эти вопросы есть. И во многих компаниях эти проблемы решены.
Тон задают американцы. Например в компании Дюпон, одном из признанных авторитетов в вопросах безопасности, есть заводы где по 20, а порой до 30 лет нет травм с потерей трудоспособности.
Которая показывает взаимосвязь между количеством опасных действий и количеством травм. На 300-то опасных действий (unsafe acts) или происшествий без повреждения здоровья ( near miss ) приходиться 29 легких травм и одна тяжелая.
Хорошо, скажет специалист, пирамида поможет оценить вероятность наступления травм, а как же снизить их количество и тяжесть?
Пирамида происшествий графически представляет имеющуюся зависимость между количеством опасных действий и количеством травм, а это значит что можно изменяя количество опасных действий, влиять на количество травм.
Именно на этом принципе безопасностью людей управлять можно.
Идем дальше.
Культура безопасности труда: Человеческий фактор в ракурсе международных практик
Автор: Павел Захаров, Сергей Пересыпкин
1
АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ ОШИБКИ
— Все благополучно, ваше благородие. Лошади здоровы.
— А люди?
— И люди тоже…
— Послушай, балбес: сколько раз мне долбить по твоей башке, что сначала о людях, потом о лошадях!
— Ваше благородие, пошто серчаете на меня? Я службу вот этим местом знаю…
— Задницей ты ее знаешь!
ПРИЧИНА «БОЛЕЗНИ» — ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ФАКТОР
Травматизм — как раковая опухоль: мы с ним боремся, занимаемся профилактикой, а он продолжает разрастаться и поражать всё новые звенья нашего производственного цикла; он затухает, а потом бьет с еще большей силой. Давайте же начнем с основ нашей проблемы — с того, что определяют как корневую причину травматизма: с поведения человека.
В России эту проблематику представляют обыкновенно в духе западных апологетов лидерства, в том числе и в области безопасности труда, а также приверженцев безопасности, основанной на поведении (так называемой Behavior-based safety, или BBS). Как правило, на семинарах по лидерству и мотивации персонала, или поведенческого аудита (назовем так BBS для простоты изложения), информируют о работах двух светил западной науки.
Прежде всего это Герберт Уильям Хейнрих — основоположник безопасности труда. Дипломированный инженер, в зрелом возрасте он более 20 лет вел в Нью-Йоркском университете лекции по безопасности труда; был членом Американского общества инженеров по технике безопасности (American Society of Safety Engineers). Еще в молодости, работая руководителем помощника технического и инспекционного подразделений страховой копании Travelers Insurance, Хейнрих написал книгу, идеи которой были с восторгом восприняты работодателями США, в частности компанией Philip Morris.
Называлась эта книга «Предупреждение производственных травм: научный подход» (Industrial Accident Prevention, A Scientifi c Approach, 1931). Она стала одной из первых, основанных на научном подходе к пониманию производственной аварийности и травматизма на рабочем месте.
В основе исследования лежит анализ данных о 75 000 страховых случаях, который позволил установить соотношение травм различной степени тяжести, а также изложить так называемую теорию домино, объясняющую связь событий, ведущих к несчастному случаю. Хейнрих выделял «опасное поведение» и «опасное условие» как причины несчастных случаев.
Один из тезисов, предложенных им в книге на основе эмпирических исследований, получил название закона Хейнриха, или пирамиды травматизма (иначе — пирамида происшествий, треугольник Хейнриха).
Закон Хейнриха гласит: на каждый несчастный случай на рабочем месте, повлекший тяжелые последствия, приходится 29 случаев получения легких травм и 300 потенциально опасных происшествий без последствий (рис. 1.1).
Согласно Хейнриху, в результате 0,3% всех инцидентов происходят серьезные травмы, в результате 8,8% всех инцидентов происходят незначительные травмы (микротравмы), и 90,9% всех инцидентов не приводят к травмам вообще.
Следующий тезис, который важен для предмета нашей книги и который был высказан Г. У. Хейнрихом, заключается в том, что основной причиной (88%) несчастных случаев на рабочем месте являются небезопасные действия работника — как правило, самого пострадавшего. Этот тезис позволил работодателям и консультантам неизменно утверждать: во всем виноват работник (рис. 1.2).
Исследования Г. У. Хейнриха получили продолжение в работах Франка Бёрда-младшего, который, кстати, является изобретателем металлического защитного носка для обуви, а также в исследованиях компании Philip Morris о соотношениях количества несчастных случаев и небезопасных действий.
В этих теориях, предлагавшихся в первой трети ХХ века, менялись только значения величин и элементы иерархии. Принципиальный же подход оставался незыблемым: ответственность за производственный травматизм возлагалась на человека.
НАМЕРЕНИЕ КАК СОСТАВЛЯЮЩАЯ ОШИБКИ В ИССЛЕДОВАНИЯХ ДЖЕЙМСА РИЗОНА
Итак, общепринятый подход к мотивированности работника на безопасную работу предполагает безапелляционное признание человека причиной всех бед. Однако мы хотели бы отойти от внешних мотивов человеческого поведения и обратиться к природе ошибок, к внутренним процессам их возникновения; иными словами — посмотреть на поведение людей как на результат психологической активности, стоящей за их ошибками, промахами и рисками; найти истоки девиантного производственного поведения.
Здесь следует пояснить, что авторы понимают под термином «поведение».
Поведение — наблюдаемые действия и решения человека. Повторим: не что-то абстрактное, а конкретно видимые действия в отношении безопасности — как собственной, так и своих коллег и подчиненных.
Взяв на вооружение иерархию Маслоу, мы твердо заявляем: человек по самой своей природе запрограммирован на безопасность. Исключение составляют крайние случаи нужды или голода, когда индивидуум готов рисковать жизнью, чтобы утолить свои физиологические потребности, но такие случаи встречаются слишком редко, чтобы их рассматривать. Таким образом, то небезопасное или рискованное поведение, которое приводит к травме или аварии, обуславливается чем-то иным, что выходит за рамки простой потребности в безопасности; чем-то, что является мотивирующей в одних случаях и определяющей решения силой — в других. Мы видим разницу между «мотивационной» силой и «силой, которая определяет решения и действия человека» в определенных рабочих ситуациях. Эту разницу особенно важно понимать, чтобы определить, что стало корневой причиной происшествия, и шире — чтобы сформировать необходимую организационную культуру.
Для понимания природы и механизма ошибок предлагаем обратиться к исследованиям профессора психологии Манчестерского университета Джеймса Т. Ризона 3 (James Т. Reason). Работа в качестве практического психолога-исследователя в Институте авиационной медицины при Королевских воздушных силах Великобритании, а затем в Военно-морском институте авиационной и космической медицины США позволила ему накопить богатый опыт понимания природы человеческой ошибки, который он обобщил в своих книгах «Человеческая ошибка» (Human Error, 1990), «Управление рисками организационных аварий» (Managing the Risks of Organizational Accidents, 1997) и других. Именно его работы легли в основу большинства современных подходов к пониманию истинных причин небезопасного поведения, а также известной в риск-менеджменте теории швейцарского сыра (Swiss Cheese model). Тем не менее Ризон редко упоминается консультантами в области анализа и формирования поведения, так как предметом его исследовательского интереса, как видно из названий его книг, было не само поведение в узком понимании слова, а напротив, результат этого поведения: именно «человеческая ошибка».
Нам также хотелось бы увидеть, из чего складывается человеческое поведение: только так мы поймем, как с ним работать, как его корректировать и формировать в нужном направлении.
ПОЛНЫЙ ТЕКСТ НОМЕРА ДОСТУПЕН ТОЛЬКО ОФИЦИАЛЬНЫМ ПОДПИСЧИКАМ (для получения полного номера зарегистрируйтесь у нас на сайте).
Как мелкие происшествия на предприятии перерастают в катастрофу
В конце мая 2020 года Россию потрясла катастрофа под Норильском: авария на НТЭК, дочернем предприятии ГМК «Норильский Никель», привела к разливу 21 тыс. т нефтепродуктов и загрязнению 180 тыс. кв. м. Предсказать последствия на организационно-финансовом уровне было несложно — «Норникель» потерял миллиарды рублей и теперь вынужден провести комплексный аудит своих предприятий. Государство ужесточает законодательство. Эти действия создают видимость деятельности по защите экологии, но никак не отвечают на главный вопрос: почему власти региона узнали о катастрофе из соцсетей?
Почему система оповещения о ЧП на предприятии сработала некорректно: сообщила о возгорании, а не об экологической катастрофе? Почему не было данных о предвестниках катастрофы, более мелких проблемах? Ответ, по нашему мнению, прост и понятен: их скрывают из-за страха перед наказанием.
По отчетам все было отлично
Такие катастрофы, как авария под Норильском, — или памятные пожары в клубе «Хромая лошадь» или торговом центре «Зимняя вишня» — становятся настоящей неожиданностью только для людей «наверху»: «По документам и отчетам все было отлично, что пошло не так?» Тем временем сотрудники на местах отчетливо видят и осознают существующие проблемы безопасности, но закрывают на них глаза. Мало того, скрывают их от руководства.
Причина такого поведения одна: если в отчете есть плохие новости, это в 99% случаев принесет его автору серьезные проблемы. В российской практике самая обычная реакция начальства и власти на плохие новости — это наказание: штрафы, поиск виновного, снятие с должности. А естественная реакция на наказание — страх перед ним. Именно поэтому замалчиваются мелкие происшествия, которые создают предпосылки для масштабных аварий.
Пирамида Хайнриха
В сфере обеспечения безопасности на производстве существует широко известная концепция Герберта Хайнриха: пирамида происшествий. Она устанавливает, что на 30 тыс. опасных действий приходится:
Безопасностью можно управлять
Как создать безопасное производство? Несколько советов от консалтинговой компании Drive Performance
Несмотря на наличие продвинутых компаний, показывающих пример всему миру в области эффективной организации и безопасного труда, к сожалению, в нашей стране продолжают гибнуть люди от производственного травматизма.
Безопасность на производстве состоит из двух важных составляющих:
Поэтому все очень просто: исключаются все риски на производстве и создается культура безопасного поведения. После этого предприятие забывает такие понятия, как «травматизм», «инциденты по безопасности», «нарушение техники безопасности» и т. д.
Но, как в любом деле, простая идея далеко не означает простую реализацию. Многие предприятия вообще не верят в то, что инциденты по безопасности можно исключить. Основной «причиной» этому служит пресловутый человеческий фактор, который якобы невозможно контролировать и прогнозировать. Занимаясь повышением эффективности предприятий и обучением их руководящего состава, я очень часто сталкиваюсь с ошибочными трактовками и утопическими понятиями, а ведь часто именно некорректное понимание дел руководством приводит к большим потерям предприятий, а иногда даже к банкротству и закрытию. Поэтому обучение руководящего состава является обязательным элементом долгосрочных улучшений.
Безопасность – это обычная цель, ничем не отличающаяся от других. Сильные лидеры находят выходы из сложных ситуаций и ведут всю организацию к великим целям, а слабые – сетуют на мировой кризис, отсутствие персонала, устаревшее оборудование, несовершенные строения, слабое среднее звено и многое другое.
Обратимся к кривой Брэдли, которую разработала и часто использует компания Dupont (рис. 1).
Она устанавливает взаимосвязь между подходами организации в области безопасности труда и уровнем травматизма. Конечно, подходы – это набор уникальных процессов под конкретную организацию.
Именно поэтому команда Drive Performance применяет индивидуальный подход к решению задач конкретного клиента, и работа начинается с предварительной оценки состояния коллектива и компетентности руководящего состава, а также анализа всех текущих потерь и их причин. Только после этого формируется индивидуальная стратегия развития бизнеса клиента. Или стратегия сокращения потерь, в зависимости от формулировки первоначальной задачи.
В некоторых направлениях, конечно, имеются универсальные подходы и рекомендации к построению безопасного производства. Например, если мы говорим о безопасном производстве, то можно обратиться к лидеру, одному из основателей систем построения безопасного труда – компании «Дюпон». Они выделили 9 принципов, проверенных временем:
Средний руководитель постсоветского пространства, прочитав перечень выше, в лучшем случае скажет, что это лишь академические знания, которые не применяются на наших землях, «у нас ведь менталитет другой». Тогда как объяснить наличие заводов мировых лидеров в нашей стране, на которых годами нет несчастных случаев, на которых брак измеряется единицами изделий, а не «фурными» нормами, на которых люди не получают премию за каждую дополнительную обязанность, но работают с огромным удовольствием, развивая свое предприятие?
С другой стороны, в нашем законодательстве много интересного. Например, если все подписи по инструктажам имеются и небезопасное поведение сотрудника приводит его к травмированию, то вся вина – на сотруднике. Конечно, это упрощает работу среднего руководителя и сводит ее к тому, чтобы обеспечить безопасность своей должностной особе правильно и вовремя подписанными бумагами. А в «Тойоте», например, руководитель извиняется перед сотрудником, который произвел бракованную продукцию, т. к. именно руководитель не обеспечил возможность производства качественной продукции.
Не могу спокойно говорить о безопасности на производстве, понимая, что люди гибнут из-за некомпетентности руководителей
Да, наши культурные отличия могут заполнить любую пропасть. Но мировые лидеры уже давно научились и мотивировать персонал (без премий), и обучать лидеров вдохновлять своих людей, и строить эффективное производство без брака, без травм персонала. Почему многие не хотят учиться, не хотят изменять устаревшие подходы? Думаю, каждый из вас ответит на этот вопрос достаточным количеством оправданий.
В апреле 2016 года на соседнем предприятии по производству гофрокартона погиб человек, в то время как на моем предприятии шел 410-й день без несчастных случаев. И причина гибели человека точно была не в культурных отличиях наций соседних городов, а только в подходах и приоритетах руководства.
То есть если вы хотите повышать культуру безопасности, можно воспользоваться простым универсальным алгоритмом:
1. Начните фиксировать и расследовать все инциденты по безопасности. После расследования обязательно определяйте действия, которые предотвратят повторение несчастного случая, «повторный инструктаж» не является предупреждающим действием, начните с определения коренных причин.
2. Введите понятие «предпосылка к инциденту», которую необходимо расследовать на уровне инцидента по безопасности; предпосылкой может стать:
На рисунке 2 «Пирамида Гейнриха» показывает статистическую зависимость различных уровней травматизма от количества предпосылок к инциденту. И становится очевидным, что сокращение предпосылок к инциденту дает сокращение инцидентов по безопасности различных уровней.
3. Определите классы инцидентов, расследования которых вы хотели бы проводить с различной глубиной. Обычные классы:
И так далее. Каждое предприятие может самостоятельно определить и измерять каждый тип инцидентов, применяя различные подходы в расследованиях, скорости реагирования, уровне информирования и т. д.
4. Установите одинаковые правила для всех уровней в организации, например, если на предприятии работает правило «в цеху можно находиться только в безопасной обуви», то на производстве не может быть людей без безопасной обуви. Часто правила разнятся для разных уровней в иерархии. Машинист на линии должен выполнять все, а директор завода может и без обуви пройти, «что ему будет, он ведь тяжелые предметы не поднимает, а значит и риска нет». В таких условиях невозможно создать культуру. Руководитель – это образец, это эталон, на которого все равняются. Хотите создать культуру на своем производстве – задумайтесь, какой пример вы показываете своим людям.
5. Определите основные риски на предприятии и приложите максимальные усилия, чтобы их исключить в короткие сроки. Люди быстро увидят, что «безопасность – приоритет № 1» – не просто слова, а набор действий, направленных на сохранение их здоровья, проявление вашей заботы о своей команде. Обычно сотрудники на заботу отвечают взаимностью и делают так, чтобы клиент получил наилучший продукт в сроки.
6. Обеспечьте 100-процентное наличие всех средств индивидуальной защиты, обязательных к применению для ежедневных операций.
7. Введите правило «если невозможно выполнить работу безопасно, то эту работу никто не выполняет», этот принцип сопряжен с приоритетом безопасности над другими показателями. Часто люди травмируются именно из-за желания сделать лучше, быстрее, т. к. их поощряют только за производительность. И они обеспечивают высокую производительность за счет своей безопасности.
Вышеперечисленные шаги начинаются с измерения – как вы знаете, нельзя улучшить то, что не измеряется. Дальше мы переносим наше внимание на уровень ниже, на предпосылки, которые показывают нам опасности, но не приводят еще к травме. Очевидно, если убрать опасности, то травматизм уменьшится. И плавно переходим к культуре, которой можно посвятить не одну статью, но вы можете начать с простого: вы – руководитель, вы – эталон, вы определяете приоритеты и направляете всю организацию, все зависит от вас.
Культура безопасности труда
Пока во всех авариях и случаях травматизма на производстве мы привычно виним пресловутый «человеческий фактор», у врачей не убавится работы, у страховых компаний – доходов, а у предприятий – убытков. Эту книгу написали опытнейшие управленцы и успешные практики-экспериментаторы. В книгу вошел их ценный опыт обеспечения производственной безопасности в России и за рубежом. Авторы предлагают отойти от привычной схемы – найти и наказать виноватого, а вместо этого задуматься о формировании культуры безопасности труда в компании. Ее главные составляющие – личный пример и участие лидера. Нужно вовремя выделять и внедрять ресурсы, вовлекать сотрудников и строить грамотную коммуникацию. Опираясь на лучшие международные практики, авторы рассказывают, как сделать шаг от пустых обещаний к реальному снижению травматизма на производстве.
Оглавление
Приведённый ознакомительный фрагмент книги Культура безопасности труда предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.
1. Анатомия человеческой ошибки
Причина «болезни» — человеческий фактор
Травматизм — как раковая опухоль: мы с ним боремся, занимаемся профилактикой, а он продолжает разрастаться и поражать всё новые звенья нашего производственного цикла; он затухает, а потом бьет с еще большей силой. Давайте же начнем с основ нашей проблемы — с того, что определяют как корневую причину травматизма: с поведения человека.
В России эту проблематику представляют обыкновенно в духе западных апологетов лидерства, в том числе и в области безопасности труда, а также приверженцев безопасности, основанной на поведении (так называемой Behavior-based safety, или BBS). Как правило, на семинарах по лидерству и мотивации персонала, или поведенческого аудита (назовем так BBS для простоты изложения), информируют о работах двух светил западной науки.
Прежде всего это Герберт Уильям Хейнрих — основоположник безопасности труда. Дипломированный инженер, в зрелом возрасте он более 20 лет вел в Нью-Йоркском университете лекции по безопасности труда; был членом Американского общества инженеров по технике безопасности (American Society of Safety Engineers). Еще в молодости, работая руководителем помощника технического и инспекционного подразделений страховой копании Travelers Insurance, Хейнрих написал книгу, идеи которой были с восторгом восприняты работодателями США, в частности компанией Philip Morris.
В основе исследования лежит анализ данных о 75 000 страховых случаях, который позволил установить соотношение травм различной степени тяжести, а также изложить так называемую теорию домино, объясняющую связь событий, ведущих к несчастному случаю.
Хейнрих выделял «опасное поведение» и «опасное условие» как причины несчастных случаев.
Один из тезисов, предложенных им в книге на основе эмпирических исследований, получил название закона Хейнриха, или пирамиды травматизма (иначе — пирамида происшествий, треугольник Хейнриха).
Закон Хейнриха гласит: на каждый несчастный случай на рабочем месте, повлекший тяжелые последствия, приходится 29 случаев получения легких травм и 300 потенциально опасных происшествий без последствий (рис. 1.1).
Согласно Хейнриху, в результате 0,3 % всех инцидентов происходят серьезные травмы, в результате 8,8 % всех инцидентов происходят незначительные травмы (микротравмы), и 90,9 % всех инцидентов не приводят к травмам вообще.
Следующий тезис, который важен для предмета нашей книги и который был высказан Г. У. Хейнрихом, заключается в том, что основной причиной (88 %) несчастных случаев на рабочем месте являются небезопасные действия работника — как правило, самого́ пострадавшего. Этот тезис позволил работодателям и консультантам неизменно утверждать: во всем виноват работник (рис. 1.2).
Исследования Г. У. Хейнриха получили продолжение в работах Франка Бёрда-младшего, который, кстати, является изобретателем металлического защитного носка для обуви, а также в исследованиях компании Philip Morris о соотношениях количества несчастных случаев и небезопасных действий.
В этих теориях, предлагавшихся в первой трети ХХ века, менялись только значения величин и элементы иерархии. Принципиальный же подход оставался незыблемым: ответственность за производственный травматизм возлагалась на человека.
Намерение как составляющая ошибки в исследованиях Джеймса Ризона
Итак, общепринятый подход к мотивированности работника на безопасную работу предполагает безапелляционное признание человека причиной всех бед. Однако мы хотели бы отойти от внешних мотивов человеческого поведения и обратиться к природе ошибок, к внутренним процессам их возникновения; иными словами — посмотреть на поведение людей как на результат психологической активности, стоящей за их ошибками, промахами и рисками; найти истоки девиантного производственного поведения.
Здесь следует пояснить, что́ авторы понимают под термином «поведение».
Поведение — наблюдаемые действия и решения человека. Повторим: не что-то абстрактное, а конкретно видимые действия в отношении безопасности — как собственной, так и своих коллег и подчиненных.
Для понимания природы и механизма ошибок предлагаем обратиться к исследованиям профессора психологии Манчестерского университета Джеймса Т. Ризона [3] (James Т. Reason). Работа в качестве практического психолога-исследователя в Институте авиационной медицины при Королевских воздушных силах Великобритании, а затем в Военно-морском институте авиационной и космической медицины США позволила ему накопить богатый опыт понимания природы человеческой ошибки, который он обобщил в своих книгах «Человеческая ошибка» (Human Error, 1990), «Управление рисками организационных аварий» (Managing the Risks of Organizational Accidents, 1997) и других. Именно его работы легли в основу большинства современных подходов к пониманию истинных причин небезопасного поведения, а также известной в риск-менеджменте теории швейцарского сыра (Swiss Cheese model). Тем не менее Ризон редко упоминается консультантами в области анализа и формирования поведения, так как предметом его исследовательского интереса, как видно из названий его книг, было не само поведение в узком понимании слова, а напротив, результат этого поведения: именно «человеческая ошибка».
Нам также хотелось бы увидеть, из чего складывается человеческое поведение: только так мы поймем, как с ним работать, как его корректировать и формировать в нужном направлении.
В основе теории природы человеческой ошибки Джеймса Ризона лежит представление о наличии у действия «намерения», или «умысла».
Намерение, по определению Ризона, должно обладать двумя характеристиками:
1. Наличием четкого осознания результата действия;
2. Наличием умственно определенных средств, с помощью которых предполагается достижение результата.
Детализация и тщательность формирования этих компонентов намерения в сознании человека зависят как от частоты выполнения работы, так и от его знакомства с предстоящим действием. Ризон считает, что бо́льшая часть действий в повседневной активности человека не требует детализированного мысленного оформления и, как правило, сводится к серии вербальных подсказок и умозрительных образов.
Вспомните свой сегодняшний день и подумайте, что было совершено вами осознанно. Встали, оделись, позавтракали, вышли на улицу, завели автомобиль, приехали на работу, поздоровались с коллегами, приступили к работе… Вероятно, практически все было выполнено на базе предыдущего опыта, включая такие критически важные действия, как остановка на красном свете светофора, на знаке «уступи дорогу» или «пропусти пешехода». Вид соответствующих дорожных знаков или ситуаций на дороге включал в подсознании определенную серию необходимых реакций, которые и выполнялись автоматически.
Это очень важный момент для понимания феномена человека как причины несчастного случая — ответить на вопрос: насколько четко человек осознавал потенциальную разрушительность и неизбежность наступления негативных последствий в результате своих действий?
Именно такой подход должен лечь в основу нашего понимания поведения человека и его ошибок: 1) наличие у человека намерения к наступлению последствий и 2) определение тех факторов, которые такое намерение вызвали. Это позволит нам четко разграничивать ситуации, когда мы имеем дело с непреднамеренной ошибкой, а когда с осознанным нарушением с целью нанесения вреда.
В расследовании аварий мы часто применяем криминалистический подход и считаем это обоснованным: последствия несоблюдения техники безопасности действительно катастрофичны как для работников, так и для экономики страны. И неверно выстроенная система профилактики не принесет значительных изменений, а может еще и усугубить ситуацию, загнав оповещение о несчастных случаях в «серую зону»: о них будут информировать только тогда, когда не удастся их эффективно скрыть. Несчастных случаев — на бумаге — станет меньше, но их тяжесть возрастет.
Впрочем, такой подход также нашел отражение в Конституции РФ: она закрепляет право всех и каждого в России на работу в благоприятных условиях труда, которые будут отвечать правилам безопасности и гигиены. Положения Конституции далее развиваются в отраслевых нормативных документах, включая Трудовой кодекс: в статье 22 ответственность за обеспечение безопасного трудового процесса, условия которого будут соответствовать нормативным требованиям государства, возлагается непосредственно на работодателя. Более того, государство гарантирует защиту права граждан, что и осуществляется посредством контроля (надзора) и возложения ответственности: материальной, дисциплинарной и гражданско-правовой (419 ст. ТК РФ), а также административной и уголовной (ст. 5.27.1, КоАП РФ; ст. 143 и 215–219 УК РФ).
Вернемся к Ризону и его модели анализа поведения на основе наличия намерения и классификации ошибок. Заметим: эта классификация не включает действий, которые могут быть признаны нарушениями, — о них мы поговорим ниже в отдельной главе.
Представление о наличии у действия намерения позволило Ризону описать алгоритм установления преднамеренности поведения (рис. 1.3).
Ризон предлагает следующую терминологию для описания тонкостей человеческого фактора.
Ошибки — общий термин для описания всех случаев, когда запланированная серия умственных или физических действий не дает ожидаемого результата.
Оплошности и упущения — ошибки на стадиях физического выполнения или неправильного исполнения последовательности действий независимо от адекватности и полноты плана, который определял действия, необходимые для достижения цели.
Просчеты — недостатки или небрежности в процессе экспертной и логической оценки при постановке цели или определении средств ее достижения независимо от точности выполнения или невыполнения действий, определенных генеральным планом работ.
Таким образом, просчеты имеют непосредственное отношение к стадии планирования, а оплошности и упущения — к стадии фактического выполнения.
Связь человеческих ошибок с режимом труда
Следующим достоинством работы Джеймса Ризона, значимым для понимания ошибок человека в трудовой деятельности, является его попытка объединить и классифицировать ошибки с учетом преднамеренности действия и в соответствии с уровнями производственной подготовленности, мастерства работника и режима выполнения им работы (см. табл. 1 ниже).