при физикальном обследовании можно обнаружить
Тест с ответами по теме «Сестринская помощь при пневмониях у детей»
Представляем Вашему вниманию тест портала НМО (непрерывного медицинского образования) по теме «Сестринская помощь при пневмониях у детей″ с ответами по алфавиту. Данный тест с ответами по теме «Сестринская помощь при пневмониях у детей″ позволит Вам успешно подготовиться к итоговой аттестации по направлению «Сестринское дело в педиатрии».
1. Ведущим клиническим синдромом в диагностика пневмонии является
1) мелкопузырчатые хрипы;
2) одышка;
3) ослабленное дыхание; +
4) тахипноэ.
2. Внебольничная пневмония — это
1) пневмония, развивающаяся вне больницы первые 72 часа; +
2) пневмония, развивающаяся первые 48 часов в ЛПУ;
3) пневмония, развивающаяся первые 72 часа в ЛПУ;
4) пневмония, развивающаяся первые сутки в ЛПУ.
3. Диагностическим показателем при пневмонии являются
1) лейкоцитоз; +
2) нейтрофилез;
3) понижение уровня СОЭ;
4) понижение уровня СРБ.
4. К инструментальным методам исследования при пневмонии относятся
1) МРТ;
2) пульсоксиметрия; +
3) спирография; +
4) эндоскопия.
5. К факторам риска развития пневмонии относится
1) естественное вскармливание;
2) загорание;
3) наличие в анамнезе недоношенности; +
4) ожирение.
6. К факторам риска развития пневмонии относится
1) возраст старше 5 лет;
2) патология сердечно-сосудистой системы (врождённые пороки сердца); +
3) перинатальное поражение ЦНС;
4) рахит. +
7. Какой метод исследования позволяет верифицировать диагноз пневмонии?
1) МРТ;
2) бронхоскопия;
3) рентгенография; +
4) томография.
8. Наиболее информативный метод диагностики острой пневмонии
1) анализ мокроты;
2) плевральная пункция;
3) пульсоксиметрия;
4) рентгенография органов грудной клетки. +
9. Основной путь распространения инфекции
1) аэрогенный; +
2) гематогенный;
3) контактный;
4) лимфогенный.
10. Основные принципы терапии
1) диетотерапия;
2) постельный режим на период лихорадки; +
3) проведение этиотропной терапии; +
4) строгий постельный режим.
11. Основными клиническими проявлениями очаговой пневмонии являются
1) брадипноэ;
2) сухой кашель;
3) тахикардия; +
4) тахипноэ. +
12. Пневмонии по течению бывают
1) долевые;
2) интермиттирующие;
3) лёгкие персистирующие;
4) острые. +
13. Пневмонии по тяжести бывают
1) интермиттирующие;
2) легкие персистирующие;
3) средней тяжести; +
4) тяжёлые. +
14. Пневмония — это
1) инфекционное заболевание бактериальной этиологии; +
2) инфекционное заболевание вирусной этиологии;
3) неинфекционное заболевание;
4) острое инфекционное заболевание бактериальной этиологии. +
15. Показанием для госпитализации является
1) SaO2 92%;
3) повышение АД;
4) снижение АД. +
16. Показанием для госпитализации является
1) повышение АД;
2) цианоз, отдышка стонущее дыхание; +
3) цианоз, отдышка, тахикардия;
4) цианоз, отдышка, тахипноэ. +
17. Показанием для госпитализации является
1) возраст до 6 месяцев; +
2) наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний; +
3) цианоз, отдышка, свистящее дыхание;
4) цианоз, отдышка, тахикардия.
18. Показанием для госпитализации являются
1) возраст до 6 месяцев; +
2) возраст старше года;
3) лёгкое течение пневмонии;
4) наличие фоновых заболеваний. +
19. При атипичной пневмонии в возрасте 1-6 мес. возбудителем является
1) C. trachomatis; +
2) Chl. pneumoniae;
3) H. influenzae;
4) M. pneumoniae.
20. При атипичной пневмонии в возрасте 6 мес. – 15 лет возбудителем является
1) C. trachomatis;
2) Chl. pneumoniae; +
3) H. influenzae;
4) M. pneumoniae. +
21. При крупозной пневмонии наблюдается
1) ОАК: лейкопения;
2) выраженные симптомы интоксикации; +
3) одышка при физической активности;
4) отставание в дыхании всей грудной клетки.
22. При осложнённой пневмонии в возрасте 6 мес. – 15 лет возбудителем является
1) C. trachomatis;
2) Chl. pneumoniae;
3) M. pneumoniae;
4) S. pneumoniae. +
23. При сегментарной пневмонии наблюдается
1) брадикардия;
2) навязчивый кашель; +
3) укорочение перкуторного звука; +
4) усиление перкуторного звука.
24. При серологическом исследовании антитела к IgM к микоплазме появляются
1) Через 14 дней;
2) на 2 — 3-й неделе болезни; +
3) на 7 — 10 день;
4) через месяц.
25. При типичной пневмонии в возрасте 1-6 мес. возбудителем является
1) C. trachomatis;
2) Chl. pneumoniae;
3) H. influenzae; +
4) M. pneumoniae.
26. При типичной пневмонии в возрасте 6 мес. – 15 лет возбудителем является
1) C. trachomatis;
2) Chl. pneumoniae;
3) H. influenzae; +
4) M. pneumoniae.
27. При физикальном обследовании можно обнаружить
1) укорочение перкуторного тона на поражённым лёгким;
2) укорочение перкуторного тона над не поражённым лёгким; +
3) усиление голосового дрожания; +
4) ясный легочной звук. +
28. Специфическая профилактика пневмонии включает в себя
1) АКДС;
2) иммунизацию против гриппа; +
3) иммунизацию против пневмококковой и гемофильной инфекции; +
4) иммунизацию против ротавирусной инфекции.
29. У новорожденных детей наблюдается
1) аускультативные хрипы;
2) брадипноэ;
3) дыхательная недостаточность; +
4) отсутствие лихорадки. +
30. Факторы риска развития пневмонии
1) возраст до 5 лет; +
2) гестационный возраст при рождении меньше 28 дней; +
3) дети старше 5 лет;
4) женский пол.
Диагностика остеохондроза при физикальном обследовании
Диагностика остеохондроза включает в себя три этапа: составление анамнеза, физикальное обследование и обследование с применением медицинского оборудования.
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
Как проводится физикальное обследование?
Чаще всего определение предварительного диагноза осуществляется именно при помощи физикального метода обследования. Осмотр пациента, как правило, осуществляет лечащий врач в связи с жалобами на изменения, которые проявляются деформацией, болевыми ощущениями или ограничением подвижности. Исследование позвоночника невролог осуществляет в положении пациента лежа, сидя и стоя, как в движении, так и в покое. Степень поражения позвоночного столба определяется путем отсчета числа позвонков по специальной схеме или от установленных анатомических ориентиров.
При осмотре спины врач отмечает линию остистых отростков, обращает внимание на осанку, некоторые особенности строения туловища, боковые контуры шеи и талии, гребни подвздошных костей, отклонения межъягодичной борозды от вертикали, нижние углы лопаток, на рельеф мышц, находящихся рядом с позвоночником, положение надплечий, выявляет выпячивание остистых отростков.
Тщательное ощупывание позвоночного столба позволяет дополнить результаты осмотра, определить степень, локализацию и характер болезненности. При ощупывании невролог также отмечает напряжение мышц, которые расположены рядом с позвоночником, потому как большинство заболеваний и травм позвоночного столба сопровождаются повышенным мышечным тонусом.
Однако основную роль в установлении точного диагноза врачи отводят рентгенографии, магнитно-резонансной и компьютерной томографии. С их помощью определяется степень поражения, ставится точный диагноз, и выявляются скрытые патологии. Данные диагностики позволяют неврологу выбрать наиболее эффективный и правильный метод лечения.
Диагностика остеохондроза позвоночника, как и диагностика большинства других заболеваний, включает в себя несколько этапов, на каждом из которых используются различные средства диагностики. Первый этап – это составление анамнеза, то есть опрос больного и систематизация и анализ полученных данных. Второй этап – физикальное обследование, то есть обследование, проводимое только посредством органов чувств врача. Третий этап, если он необходим – инструментальное обследование, то есть обследование с применением специального оборудования.
При диагностике остеохондроза позвоночника физикальное обследование играет очень важную роль, во многих случаях на этом этапе уже можно выявить наличие заболевания с большой долей вероятности, и инструментальное обследование требуется только для подтверждения диагноза и определения стадии болезни. Физикальное обследование (при любых заболеваниях) может включать в себя осмотр, пальпацию (ощупывание), перкуссию (простукивание) и аскультацию (прослушивание). При диагностике остеохондроза обычно применяется осмотр и ощупывание.
Во время осмотра спины врач должен обратить внимание осанку пациента и особенности строения его туловища, а также на рельеф прилегающих к позвоночнику мышц. При остеохондрозе возможно отклонение межьягодичной борозды от вертикали, выпячивание остистых отростков. При пальпации врач может обнаружить напряжение мышц, расположенных рядом с позвоночником, что также является признаком остеохондроза.
Если в результате опроса больного и физикального обследования диагноз не был поставлен, возможно использование инструментального обследования. Это может быть рентгенография, а также компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Заболевания плевры: диагностика и лечение
Заболевания плевры часто встречаются в общей практике и могут отражать широкий диапазон лежащих в их основе патологических состояний, затрагивающих легкие, грудную стенку, а также системных болезней. Самое распространенное их проявление
Заболевания плевры часто встречаются в общей практике и могут отражать широкий диапазон лежащих в их основе патологических состояний, затрагивающих легкие, грудную стенку, а также системных болезней. Самое распространенное их проявление заключается в образовании плеврального выпота, и у подавляющего большинства таких больных необходимы рентгенологическое подтверждение и дальнейшее обследование. Последние достижения, касающиеся методов получения изображения органов грудной клетки, терапии и хирургии, позволили усовершенствовать диагностику и лечение больных с патологией плевры.
Плевра дает грудной клетке возможность придавать легким необходимую форму и приводить их в движение с минимальными затратами энергии. Для чего два плевральных листка (париетальный и висцеральный) должны скользить один по другому — этому процессу способствует небольшое количество (0,3 мл/кг) жидкости.
Плевральная жидкость фильтруется из мелких сосудов париетальной плевры в плевральную полость и реабсорбируется лимфатическими сосудами этого же листка. Экспериментальные данные показывают, что объем и состав плевральной жидкости в норме очень стабильны, и выпот возникает только в тех случаях, если скорость фильтрации превышает максимальный отток лимфы либо нарушено обратное всасывание [1].
Плевральный выпот
Плевральные выпоты традиционно подразделяются на транссудаты (общий белок 30 г/л). В промежуточных случаях (а именно, когда содержание протеина составляет 25–35 г/л) разграничить экссудат и транссудат помогает определение содержания в плевральной жидкости лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и градиента альбумина между сывороткой и плевральной жидкостью.
Наиболее часто встречающиеся причины и характерные признаки плевральных выпотов приведены в таблицах 1 и 2. Их дифференциация важна потому, что «низкобелковые» выпоты (транссудаты) не требуют дальнейших диагностических мероприятий; необходимо лишь лечение вызвавшей их патологии, в то время как при обнаружении плеврального экссудата, безусловно, нужна дополнительная диагностика.
Выпоты могут быть односторонними или двусторонними. Последние часто выявляются при сердечной недостаточности, но могут также возникать при гипопротеинемических состояниях и при коллагенозах с поражением сосудов. Имеют очень большое значение тщательный сбор анамнеза, включая профессию, данные о путешествиях за границу и о факторах риска тромбоэмболии, а также внимательное полноценное физикальное обследование.
При физикальном обследовании обнаруживается ограничение дыхательных движений грудной клетки, «каменная» тупость при перкуссии, приглушение дыхания при аускультации и часто — зона бронхиального дыхания сверху от уровня жидкости.
Небольшие выпоты следует дифференцировать с утолщением плевры. Помочь в этом может выполнение рентгенограммы в положении лежа (при этом жидкость движется под действием силы тяжести), а также ультразвуковое исследование (УЗИ) или рентгеновская компьютерная томография (КТ).
И УЗИ, и КТ являются ценными методами, которые все чаще используются для дифференциации между плевральной жидкостью, «окутанным» легким (плевральными бляшками, обычно возникающими при воздействии асбеста) и опухолью. Эти методы позволяют также выяснить, является ли плевральная жидкость осумкованной, и наметить оптимальное место для плевральной пункции и биопсии.
 |
| Рисунок 1. Рентгенограмма органов грудной клетки: виден расширенный пищевод с уровнем жидкости и левосторонний плевральный выпот. Эти изменения были расценены как вторичная эмпиема, возникшая на фоне аспирационной пневмонии |
Плевральная пункция с аспирацией и биопсия показаны всем больным с выпотом, при этом удается получить гораздо больше диагностической информации, чем только при аспирации, и избежать проведения повторной инвазивной процедуры (см. рис. 1).
Другие исследования, помогающие в установлении диагноза, включают повторную рентгенографию органов грудной клетки после аспирации для выявления лежащей в основе выпота патологии легких, КТ, изотопное сканирование легких (с определением соотношения вентиляции и перфузии), внутрикожные пробы с туберкулином, серологические исследования на ревматоидные и антиядерные факторы.
Если вышеперечисленные методы не позволяют выявить причину возникновения плевральных выпотов, проводится торакоскопия с помощью видеотехники. Она позволяет не только осмотреть плевру, но также выявить опухолевые узлы и осуществить прицельную биопсию. Эта процедура наиболее ценна для диагностики мезотелиомы. Как бы то ни было, у 20% больных с экссудативными плевральными выпотами посредством обычных исследований не удается диагностировать причину развития данного состояния.
Лечение патологии, провоцирующей развитие плеврального выпота, например сердечной недостаточности или тромбоэмболии легочных артерий, часто приводит к его исчезновению. Некоторые состояния, включая эмпиему и злокачественные опухоли, требуют особых мер, о которых речь пойдет ниже.
Парапневмонические выпоты и эмпиема
Приблизительно у 40% больных с бактериальными пневмониями развивается сопутствующий плевральный выпот [11]; в таких случаях необходимо провести плевральную пункцию, чтобы удостовериться, что нет эмпиемы, и предотвратить либо уменьшить степень последующего утолщения плевры.
Однако у 15% пациентов парапневмонические выпоты вторично инфицируются, развивается эмпиема, то есть образуется гной в плевральной полости (см. рис. 2).
 |
| Рисунок 2. Исследования при плевральном выпоте |
Другие причины эмпиемы включают хирургические вмешательства (20%), травмы (5%), перфорации пищевода (5%) и субдиафрагмальные инфекции (1%) [12].
 |
| Таблица 3. Микроорганизмы: возбудители эмпиемы |
При эмпиемах большая часть высеваемых культур представлена аэробными микроорганизмами. Анаэробные же бактерии высеваются в 15% случаев эмпием, обычно являющихся осложнением аспирационных пневмоний; остальные случаи обусловлены разнообразными другими микроорганизмами (см. табл. 3). Если до плевральной пункции назначались антибиотики, посевы часто не дают роста.
Диагноз подтверждается на основании рентгенологических признаков осумкованного плеврита или в случае обнаружения гноя в плевральном пунктате (см. табл. 2).
Кроме того, под контролем УЗИ или КТ следует наладить дренаж из наиболее низкой части эмпиемы и соединить его с подводным клапанным механизмом. В прошлом рекомендовалось использовать дренажи относительно большого диаметра, однако сегодня применение более узких трубок признано эффективным при меньшей травматичности для пациентов.
Рекомендации относительно целесообразности применения фибринолитиков основаны на результатах небольших неконтролированных исследований, согласно которым частота ликвидации спаек составила 60–95% [13, 14], а потребность в хирургических вмешательствах значительно уменьшилась. Тем, что до сих пор не проведено контролированных исследований, объясняется некоторая неопределенность относительно того, когда, как долго и в каких дозах следует применять фибринолитические препараты. В настоящее время под эгидой Совета медицинских исследований (Medical Research Council) проводится работа, результаты которой позволят ответить на эти вопросы.
Если в результате дренирования из межреберного доступа (с фибринолитиками или без них) не удается добиться адекватного отведения жидкости, если эмпиема сохраняется, организуется и сопровождается утолщением плевры и сдавлением легкого, то показано хирургическое вмешательство.
Торакоскопия обычно успешна на ранних стадиях заболевания, но при обширных плевральных спайках может окончиться неудачей. В этих случаях показана торакотомия и декортикация. Хотя такое хирургическое вмешательство высокоэффективно в отношении лечения эмпиемы (>90%), с ним связан существенный операционный риск, особенно у ослабленных больных.
Открытый дренаж, при котором требуется резекция ребра, — довольно малопривлекательная процедура, она проводится только в том случае, когда больной не может перенести более инвазивную операцию.
Без лечения эмпиема может прорваться наружу через грудную стенку («прободающая» эмпиема) или в бронхиальное дерево с образованием бронхоплеврального свища либо вызвать обширный плевральный фиброз, который ограничивает подвижность легких. К редким осложнениям относятся абсцесс головного мозга и амилоидоз, может также возникнуть деформация фаланг типа «барабанных палочек».
Поражение плевры при злокачественных новообразованиях
Рак легких — это наиболее частая причина возникновения злокачественного плеврального выпота, особенно у курильщиков. Лимфома может возникнуть в любом возрасте и составляет 10% от всех злокачественных выпотов. Метастазы в плевру наиболее часто встречаются при раках молочной железы (25%), яичников (5%) или желудочно-кишечного тракта (2%) (см. рис. 3). В 7% случаев первичная опухоль остается неизвестной.
Важно понимать, что при первичном бронхогенном раке наличие плеврального выпота не обязательно исключает операбельность. У 5% таких больных выпот развивается вследствие обструкции бронхов и дистальной инфекции, и заболевание остается потенциально излечимым.
Поэтому, когда встает вопрос о возможности проведения операции, чрезвычайно важно установить причину плеврального выпота.
Выпоты, обусловленные злокачественной инфильтрацией плевры, обычно быстро накапливаются вновь. Для того чтобы избежать необходимости проведения повторных плевральных пункций, выпот необходимо полностью («насухо») удалить при первичном дренировании через межреберную трубку, а плевральная полость должна быть облитерирована путем введения вызывающих воспаление препаратов, например талька, тетрациклина или блеомицина, при этом в конце концов развивается плевродез. В настоящее время наиболее эффективным средством в этом отношении считается тальк: при его применении успех достигается у 90% больных [17].
Однако эффективный плевродез приводит к значительному болевому синдрому в послеоперационном периоде, который часто требует применения сильных анальгетиков; рекомендуется при этом избегать нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку они снижают эффективность операции.
Непосредственная абразия плевры во время операции с плеврэктомией или без нее применяется у молодых пациентов с довольно длительным сроком выживания, у которых не удался химический плевродез.
При обширном, мучительном для больного плевральном выпоте и неэффективности химического плевродеза альтернативным методом является установка плевроперитонеального шунта по Denver. Удивительно то, что при такой операции не наблюдается обсеменения опухоли по брюшине, однако в реальную проблему могут вылиться развитие инфекции и окклюзия шунта.
Патология плевры, связанная с асбестом
В 2002 году в Великобритании смертность от мезотелиомы, согласно прогнозам, достигнет пика в 2020 году и составит 3000 [5].
В большинстве стран среди заболевших преобладают мужчины, что подтверждает ведущую роль профессионального фактора в развитии этого заболевания.
Возраст на момент контакта с асбестом, а также продолжительность и интенсивность этого контакта тоже имеют важное значение. Наибольшему риску подвергаются представители профессий, требующих непосредственного контакта с асбестом, особенно рабочие строительной индустрии, в то время как для людей, проживающих в зданиях, содержащих асбест, риск гораздо ниже.
Заболевание проявляется болями в груди и плевральным выпотом, который имеет кровянистую окраску и вызывает одышку. В Великобритании пациенты с этой болезнью имеют право на компенсацию, как и при других заболеваниях и увечьях, полученных на производстве (см. табл. 4).
Во всех случаях необходимо гистологическое исследование, в ходе которого используются либо материал, получаемый при аспирации плеврального содержимого и биопсии под контролем УЗИ (что позволяет подтвердить диагноз у 39% таких больных), либо ткань, взятая при торакоскопии (диагноз подтверждается у 98% пациентов) [6]. Торакоскопия также позволяет определить степень распространенности опухоли в плевральной полости, поскольку очень ограниченное заболевание на ранней стадии может быть излечено хирургическим путем, в то время как при поражении висцеральной плевры прогноз неблагоприятный.
После таких диагностических вмешательств часто наблюдается обсеменение опухоли по плевре, профилактика этого состояния предполагает облучение области биопсии или дренажа.
Большинство пациентов впервые поступают к врачу уже с неоперабельной опухолью. В такой ситуации ни один из методов не обеспечивает возможности излечения больного, однако сегодня проводятся попытки применения радикальной операции, фотодинамической терапии, внутриплевральной системной химиотерапии и лучевой терапии. И хотя генная терапия пока не приносит успеха, иммунотерапия может признана перспективной. Неблагоприятными диагностическими факторами являются: низкие функциональные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, лейкоцитоз, перерождение в саркому (по данным гистологического исследования) и мужской пол. В течение одного года выживают от 12 до 40% больных, в зависимости от перечисленных прогностических факторов.
Спонтанный пневмоторакс
Спонтанный пневмоторакс может быть первичным (без явного предшествующего заболевания легких) или вторичным (когда имеются признаки легочного заболевания, например легочного фиброза). К малораспространенным причинам пневмоторакса относятся: инфаркт легкого, рак легкого, ревматоидные узелки или абсцесс легкого с образованием полости. Субплевральные эмфизематозные буллы, обычно расположенные в области верхушек легкого, или плевральные буллы обнаруживаются у 48–79% больных с якобы спонтанным первичным пневмотораксом [18].
Среди курильщиков частота пневмоторакса гораздо выше. Относительный риск развития пневмоторакса в девять раз выше у женщин-курильщиц и в 22 раза — у курящих мужчин. Более того, выявлена зависимость «доза — эффект» между числом выкуренных за день сигарет и частотой пневмоторакса [19].
В диагностике небольших по объему, преимущественно верхушечных, пневмотораксов могут помочь снимки на выдохе, которые, однако, используются редко. Следует различать большие эмфизематозные буллы и пневмоторакс.
Алгоритм лечения представлен на рисунке 5. Чрескожная аспирация — это простая, хорошо переносимая, альтернативная по отношению к межреберному дренажу по трубке процедура, в большинстве случаев ей следует отдавать предпочтение. Аспирация позволяет достичь удовлетворительного расправления легкого у 70% больных с нормальной легочной функцией и только у 35% пациентов с хроническими заболеваниями легких [20].
Средняя частота рецидивов после единственного первичного спонтанного пневмоторакса, независимо от первичного лечения, составляет 30%, большинство их возникает в первые 6–24 месяцев.
Пациентов следует предупреждать о возможности развития повторных пневмотораксов: в частности, им не рекомендуется летать на самолетах в течение шести недель после полного разрешения пневмоторакса. Операция обычно требуется в тех случаях, когда в течение недели наблюдается упорное накопление воздуха.
Рецидивирующий пневмоторакс, особенно если поражены оба легких, следует лечить либо путем химического плевродеза или, что более предпочтительно, с помощью париетальной плеврэктомии либо плевральной абразии.
Последние из названных операций можно проводить с помощью торакоскопии под контролем видеоизображения, которая позволяет проследить за ходом процедуры с помощью монитора, сократить пребывание в стационаре и ускорить возвращение пациента к нормальному образу жизни. Хирургическое лечение позволяет уменьшить частоту рецидивов до 4% в сравнении с 8% после плевродеза тальком [22].
В представленной статье мы рассказали о нескольких аспектах, связанных с заболеваниями плевры, в том числе о последних достижениях в этой области. Плевральный выпот — это самое частое проявление патологии плевры, требующее тщательного обследования. Если после обычных методов исследования причина заболевания остается неясной, нужно предпринять все необходимые меры для исключения тромбоэмболии легочных артерий, туберкулеза, реакции на введение лекарств и поддиафрагмальных патологических процессов.
Хелен Парфри, бакалавр медицины, бакалавр химии, член Королевской коллегии врачей
Больница Западного Саффолка
Эдвин Р. Чайлверс, бакалавр медицины, бакалавр естественных наук, доктор философии, профессор
Кембриджский университет, Школа клинической медицины, отделение терапии больницы Адденбрука и Папворта