наиболее точно экстраполировать на человека можно результаты токсикологических исследований
Наиболее точно экстраполировать на человека можно результаты токсикологических исследований
Перенос результатов экспериментальных исследований с животных на человека представляет собой одну из наиболее сложных проблем профилактической токсикологии. Различие видовых особенностей обмена веществ человека и животных порой столь велико, что прямой перенос результатов исследований может наряду с ложноположительными результатами привести к отрицательным эффектам, чреватым, порой, трагическими последствиями.
Наиболее драматическим примером может служить эксцесс с талидомидом, более высокая чувствительность человека к которому (по сравнению с мышью в 60 раз, крысой в 100 раз, собакой в 200 раз, золотистым хомячком в 700 раз) привела к появлению тяжелых уродств новорожденных, несмотря на отрицательные результаты лабораторных испытаний. И наоборот, более близкой к человеку оказалась чувствительность некоторых реликтовых видов животных. В литературе имеется большое количество данных о видовой чувствительности человека и животных к тем или иным токсикантам, в значительной мере направленных на поиск зависимости различий в видовой чувствительности от тех или иных параметров развития, физиологических или метаболических показателей.
Н.С.Правдин высказал предположение, что в случае одинаковой чувствительности к веществу разных видов животных, чувствительность к ним человека не должна существенно отличаться. Г.Н.Красовским предложено использовать в экспериментах наиболее чувствительные виды животных, исходя из наибольшей вероятности безопасного переноса полученных экспериментальных данных на человека. Фундаментальным представляется подход, предложенный Л.А.Тиуновым, основанный на выборе животных, течение метаболических процессов у которых наиболее близко к человеку.
Всем предшествующим опытом профилактической токсикологии показано, что решение проблемы видовой чувствительности возможно только при условии проведения экспериментальных исследований на нескольких видах при достаточном числе животных. Соблюдение этих условий возможно при работе с мелкими лабораторными животными-грызунами, как правило, мышами, крысами, кроликами, морскими свинками. Включение в опыт более крупных животных — собак, малых свиней, кошек, осуществляется по мере расширения задач исследования.
Выявление видовой чувствительности проводится на самых ранних стадиях эксперимента начиная с острого опыта. Наличие различий видовой чувствительности требует при дальнейших исследованиях использовать достаточное число видов, но не менее двух.
И.В.Саноцкий, И.П.Уланова предлагают в качестве критерия оценки различий видовой чувствительности величину «коэффициента видовой чувствительности» (КВЧ), являющегося отношением среднесмертельных доз (концентраций) для исследуемых видов.
Величина КВЧ учитывается при выборе коэффициента запаса с целью обосновании ПДК, а также при планировании экспериментальных исследований с точки зрения оптимального выбора вида подопытных животных и их количества.
Наиболее точно экстраполировать на человека можно результаты токсикологических исследований
Использовать токсикологический анализ без понимания его ограничений опасно. Токсикологический скрининг характеризуется хорошей специфичностью. Специфичность пропорциональна процентной доле пациентов, в организме которых токсичные вещества присутствуют, но результат анализа отрицательный (хорошая специфичность означает, что тест дает мало ложноположительных результатов).
Однако чувствительность его низка, поскольку многие случаи присутствия токсичных веществ не выявляются. Чувствительность — это доля больных с данным токсином, для которых получен положительный результат (если она высока, ложноотрицительных результатов мало).
Диагностическая ценность отрицательного результата (т. е. доля истинно отрицательных результатов среди всех отрицательных) составляет около 40 %. Для повышения чувствительности и диагностической ценности скрининга необходимы совершенствование аналитических методов, тесное взаимодействие между врачами и лабораториями, правильное взятие проб и понимание ограничений и ценности конкретных тестов.
Ограничения методов токсикологического скрининга
Для скрининга токсинов токсикологические лаборатории применяют несколько методов, поскольку единственного точного и недорогого метода для выявления всех токсинов не существует. Эти методы различаются по стоимости, точности, сложности, скорости и специфичности. Надежность отдельного теста зависит от опыта аналитика, оборудования, метода и числа обрабатываемых заказов.
Трудности возникают в связи с изменениями биологических жидкостей при их хранении, переносом веществ из пробирки в пробирку и стандартами, используемыми при анализе.
Порча колонок для газожидкостной хроматографии приводит к появлению неизвестных остатков, а ионизация газов чревата расщеплением химикатов. Кроме того, лабильные метаболиты подвергаются химическим изменениям, зависящим от используемой аналитической методики. Таким образом, для правильного использования лаборатории необходимо знакомство с ее специфическими потребностями, процессами и ограничениями. Для интерпретации результатов токсикологического скрининга важно знать ответы на следующие вопросы.
1. Какой метод используется для каждой категории веществ и какова его специфичность?
2. Какие вещества выявляются при токсикологическом скрининге и какие его варианты доступны (например, специально для агентов, вызывающих кому, эпилептические припадки; психоактивных средств)?
3. Какая информация необходима в запросе?
4. Какие образцы лучше всего подходят для конкретного анализа?
5. Какие тесты дают количественные и качественные результаты и насколько быстро?
Сравнение аналитических методов токсикологического скрининга
Чаще всего используемая в качестве аналитического метода хроматография основана на разделении веществ при прохождении потока жидкости или газа через твердую (стационарную) фазу, содержащую неизвестный агент. Иммуноанализ (иммуноферментный, радиоиммуноанализ) чувствителен, но менее специфичен, чем хроматография или масс-спектрометрия.
Тонкослойная хроматография
Тонкослойная хроматография (ТСХ) — это простой и недорогой метод качественного скрининга, не дающий количественных результатов. Разделение фракций основано на различной абсорбции веществ при прохождении растворителя через стационарный сорбент (обычно кремниевую кислоту или оксид алюминия). Каждому веществу соответствуют характерное расстояние миграции после нанесения образца на исходную линию и применения соответствующего растворителя. Анализ занимает 2 ч, а его результаты должны интерпретироваться опытным персоналом.
В продаже имеются системы ТСХ для токсикологического скрининга, которые требуют меньше профессиональной подготовки, чем необходима для стандартной ТСХ.
Ультрафиолетовая спектрофотометрия
Ультрафиолетовая спектрофотометрия (УФС) — это простой, экономичный количественный метод, позволяющий выявить токсические уровни ацетаминофена и салицилата в крови, а также повышенный уровень фенотиазина в моче.
Однако точность результата сильно снижается при потреблении нескольких веществ, что в настоящее время ограничивает применимость данного анализа.
Газожидкостная хроматография
Газожидкостная хроматография (ГЖХ) — очень точный и специфичный метод, но требующий довольно много времени. Жидкий или растворенный образец впрыскивают в колонку, он переводится в пар нагреванием. Поток инертных газов пофракционно изгоняет образец из колонки, и появление на выходе различных фракций регистрируется химическими детекторами.
Сравнение времени удержания и площади пиков с известными стандартами позволяет идентифицировать вещества и определить их количества. Этим методом эффективно определяется уровень в крови летучих жидкостей (метанола, этанола, этиленгликоля).
Жидкостная хроматография высокого давления (разрешения)
Жидкостная хроматография высокого разрешения (ЖХВР) по скорости, специфичности и стоимости сходна с газожидкостной хроматографией, но позволяет определить не только летучие вещества. Высокое давление (7000—42 000 кПа) облегчает движение образца через колонку, что способствует разделению сложных соединений, включая конъюгированные метаболиты.
Радиоиммуноанализ
Иммуноферментный анализ
Быстрый, дорогой и простой метод, обеспечивающий среднюю точность и специфичность результатов, иммуноферментный анализ (ИФА), основан на том, что количество присутствующего в образце вещества пропорционально степени ингибирования реакции фермента с субстратом. Известное количество искомого вещества метят, химически присоединяя к ферменту.
Специфичные к веществу антитела, добавляемые к образцу, связывают этот комплекс, снижая тем самым его ферментативную активность. Свободное вещество в составе образца конкурирует с тем, что помечено ферментом, а это ограничивает вызываемую антителом инактивацию последнего.
Ферментативная активность, коррелирующая с концентрацией вещества в образце, измеряется по изменению поглощения, происходящему при каталитическом действии фермента на субстрат. ИФА предпочтительнее радиоиммунологического метода в неотложных ситуациях благодаря своей простоте и быстроте получения данных о концентрации токсичного агента.
При его использовании не нужна сложная стадия разделения, обязательная для последнего метода. В мелких лабораториях применяется система st (single test) с компактным спектрофотометром, а в крупных больницах — система dan (drugs of abuse), предназначенная специально для случаев токсикомании. Отрицательный результат, впрочем, не исключает присутствия очень малых количеств искомого агента.
Перекрестные реакции с антителами, способные привести к ложноположительному результату, дают следующие вещества:
• наркотики:
маковое семя,
декстрометорфан,
хлорпромазин,
дифеноксилат;
• амфетамины:
эфедрин,
фенилэфрин,
псевдоэфедрин,
N-ацетилпрокаинамид,
хлорохин,
прокаинамид;
• фенциклидин:
декстрометорфан,
дифенгидрамин,
хлорпромазин,
доксиламин,
тиоридазин.
Самая распространенная причина ложноположительного результата — перекрестная реакция антитела с веществом, которое по структуре сходно с искомым агентом, например с компонентами макового семени, включающими опийные алкалоиды, что дает положительный результат скрининга на опиаты.
Хорошо известна также способность противозастойных капель для носа, в частности эфедрина и фенилпропаноламина, показывать при скрининге мочи положительную реакцию на амфетамины. К такому ложноположительному результату может привести перекрестная реакция антител с L-эфедрином и фенметразином.
Причины ложноотрицательного результата токсикологического скрининга
Причины ложноотрицательных результатов анализа можно разделить на три категории: технологические недостатки, токсикокинетические свойства и предумышленная порча или подмена образца.
Технологические недостатки:
— метод не рассчитан на данное вещество,
— вещество структурно не соответствует прототипу данного класса соединений, например фентанилу,
— низкое качество лабораторной работы.
Токсикокинетические свойства:
— большой объем распределения,
— короткое время полувыведения.
Предумышленная порча или подмена образца:
— предъявление «чистой» мочи другого человека,
— предъявление не мочи, а другой жидкости,
— питье большого количества жидкости,
— прием диуретиков,
— добавка в мочу отбеливателя, едкого агента, «чая» из желтокорня, лимонного сока, соли, мыла или уксуса.
Атомно-абсорбционная спектрофотометрия
Атомно-абсорбционная спектрофотометрия — это обычный метод выявления неорганических агентов (например, свинца, ртути, таллия, кадмия), плохо подходящий для токсикологического скрининга, поэтому большинство его вариантов тяжелых металлов не выявляют.
Плазменная атомно-эмиссионная спектроскопия с индуктивным сопряжением (ПАЭС-ИС) — новый метод, позволяющий проводить одновременный анализ нескольких элементов и полезный в промышленности. Он определяет содержание в одной пробе 17 элементов: алюминия, бария, кадмия, хрома, меди, железа, лантана, свинца, марганца, молибдена, никеля, платины, серебра, стронция, олова, титана и цинка.
Газовая хроматография — масс-спектрометрия
Вероятно, лучшим методом, определяющим присутствие в пробе определенного вещества, является газовая хроматография с масс-спектрометрией (ГХ-МС), однако высокие капитальные и эксплуатационные издержки ограничивают применение его эталонными центрами.
К веществам, знание уровня которых в крови может быть полезным для лечения отравлений, относятся ацетаминофен, салицилаты, карбоксигемоглобин, метгемоглобин, метанол, этиленгликоль, литий, железо, паракват, дигоксин, теофиллин и фосфорорганические соединения. Специфическое применение этой информации рассмотрено в соответствующих отдельных статьях на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта).
Гипокальциемия при отравлении
Гипокальциемия особенно часто наблюдается при отравлении фтороводородом, оксалатами, этиленгликолем и органическими соединениями олова, причем нередко у больных в критическом состоянии, сочетающемся с сердечно-сосудистой или нервно-мышечной недостаточностью.
Кристаллурия при отравлении
Кристаллурия может быть следствием отравления сульфаниламидами, четыреххлористым углеродом, примидоном и ампициллином. Массивная кристаллурия обычно связана с потреблением оксалатов или этиленгликоля.
Анализ пота при отравлении
Тесты у постели больного с отравлением
К тестам на присутствие в организме отравляющего вещества, не требующим отправки образцов в лабораторию, относятся определение специфического запаха, скрининг хлоридом трехвалентного железа на салицилаты (положительный результат подтверждает их наличие в сыворотке), нитропруссидная проба на кетоны (Ацетест), визуальное исследование крови на эритроцитарные аномалии, микроскопическое исследование мочи на кристаллы, проверка с помощью тест-палочки на острый некроз скелетных мышц или гемолиз, диагностическое использование налоксона, проверка тест-палочкой на этанол, применение индикаторной трубки для выявления этанола, метанола и изопропанола, а также некоторые другие тесты, ценность которых еще недостаточно изучена (на ацетаминофен, цианид, салицилат свинца, теофиллин — описаны в отдельных статьях на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта).
ЭКГ при отравлении
Электрокардиомониторинг полезен для обнаружения фармакогенных аритмий и нарушений калиевого, магниевого и кальциевого баланса.
Учебное видео расшифровки ЭКГ при электролитных нарушениях
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Новый порядок проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения
С 26 марта 2016 вступил в силу приказ МЗ РФ № 933н от 18.12.2015 «О порядке проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)», который в основном отменяет действие приказа № 308.
Остаются действующими программы подготовки медицинского персонала по медицинскому освидетельствованию на состояние опьянения и предрейсовым, текущим и послерейсовым медицинским осмотрам водителей транспортных средств.
До 1 июня 2016 года продолжаем пользоваться прежними формами Акта для водителей и Протокола ф.155/у для остальной категории граждан. С 1 июня необходимо перейти на новую форму журнала и новую форму Акта ф.№307/у-05, которая будет единой (одинаковой) для всех граждан.
Наличие документа, удостоверяющего личность, обязательно при самообращении, при мед. освидетельствовании по направлению работодателя или из центра занятости.
Остается прежним требование к оформлению Акта, как и раньше все пункты Акта должны заполняться разборчиво и отражать все предусмотренные пунктами Акта сведения. Записи в Акт вносятся на русском языке чернилами или шариковой ручкой синего, фиолетового или черного цвета либо с применением печатающих устройств.
1. Более четко выделены категории граждан, в отношении которых проводится медицинское освидетельствование (прил. 1, п.5), среди которых заслуживают внимание несовершеннолетние:
2. Для всех категорий граждан теперь допустимая концентрация алкоголя в организме составляет 0,16 мг/л включительно.
3. Во всех случаях освидетельствование начинается с исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя.
4. Технические средства измерения (алкометры), должны обеспечивать запись результатов на бумажном носителе. До сих пор данное требование было обязательным только для инспекторов ГИБДД.
5. Содержание алкоголя должно указываться только в мг/л.
6. Если результат первого исследования выдыхаемого воздуха превышает 0,16 мг/л, то в обязательном порядке проводится второе исследование. Если ниже 0,16 – то не проводится.
7. Раньше интервал между исследованиями составлял строго 20 минут, теперь указан более свободный промежуток 15-20 минут.
8. Тест-полоски в рамках медицинского освидетельствования больше не используются никогда, ни для какой категории граждан.
9. Формулировок заключений всего три, причем одинаковые для всех и для водителей, и для не водителей:
1) установлено состояние опьянения;
2) состояние опьянения не установлено;
3) от медицинского освидетельствования освидетельствуемый (законный представитель освидетельствуемого) отказался.
Формулировка «Факт употребления наркотического вещества или алкоголя» осталась в прошлом.
У всех водителей (это тот человек который пришел на медицинское освидетельствование в сопровождении и по направлению инспектора ГИБДД) независимо от показаний алкометра осуществляется отбор биологического объекта (моча, кровь) для направления на химико-токсикологические исследования, которые должны осуществляться в 2 этапа предварительный и подтверждающий.
Предварительные химико-токсикологические исследования проводятся на месте отбора биологического объекта (мочи), в клинико-диагностической лаборатории или в химико-токсикологической лаборатории не позднее 2 часов с момента отбора биологического объекта (мочи).
Далее в случае обнаружения в пробе биологического объекта наркотических средств, психотропных веществ, проводится второй этап химико-токсикологического исследования подтверждающими методами.
Срок доставки образца биологического объекта (мочи) в медицинскую организацию, проводящую подтверждающие исследования, не должен превышать десяти рабочих дней с момента отбора биологического объекта (мочи).
Подтверждающие химико-токсикологические исследования проводятся в химико-токсикологических лабораториях наркологических диспансеров (наркологических больниц) или иных медицинских организаций.
Сроки проведения подтверждающих химико-токсикологических исследований не должны превышать трех рабочих дней с момента поступления пробы биологического объекта в лабораторию.
В этих случаях (когда биосреда отправляется в ХТЛ) как и раньше должностным лицам (инспектору ДПС, сотрудникам правоохранительных органов) выдается заверенная печатью медицинской организации и подписью врача (фельдшера), справка произвольной формы, в которой отражается, что по результатам освидетельствования обнаружены (не обнаружены) клинические признаки опьянения, и медицинское освидетельствование будет завершено по получении результатов химико-токсикологического исследования биологического объекта. Копия указанной справки выдается освидетельствуемому (его законному представителю).
Форма направления на ХТИ, справка о доставке в ХТИ остались прежними, утвержденными приказом МЗ РФ № 40 от 2006 года.
Водителю медицинское заключение «установлено состояние опьянения» выносится как и раньше если при исследованиях выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя оба результата выше 0,16 мг/л или при обнаружении по результатам химико-токсикологических исследований в пробе биологического объекта одного или нескольких наркотических средств и (или) психотропных веществ.
Медицинское заключение «состояние опьянения не установлено» выносится при отрицательном результате первого или повторного исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя (ниже 0,16 мг/л) и отсутствии в пробе биологического объекта наркотических средств и (или) психотропных веществ.
Заключение выносится единолично тем же врачом или другим врачом, прошедшим программу подготовки, с указанием ФИО и сведений о прохождении им подготовки (дата, номер, на какой базе). Дополнительная подпись заместителя главного врача не требуется.
Акт подписывается теперь с двух сторон и печати также с двух сторон.
В отношении не водителей проба биологического объекта (моча, кровь) для направления на химико-токсикологическое исследование отбирается при наличии не менее трех клинических признаков опьянения, предусмотренных приложением № 2 и отрицательном результате первого или повторного исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя. Другими словами если есть клиника + два результата на наличие алкоголя свыше 0,16 мг/л, то выносится заключение о том, что «Состояние опьянения установлено».
Клинические признаки чтобы доктора содержатся в приложении № 2 к приказу № 933н и разделены на 3 основные группы: изменения психической деятельности, изменения вегетативно-сосудистых реакций, нарушения двигательной сферы.
Изменения психической деятельности
1. Неадекватность поведения, в том числе сопровождающаяся нарушением общественных норм, демонстративными реакциями, попытками диссимуляции.
2. Заторможенность, сонливость или возбуждение.
3. Эмоциональная неустойчивость.
4. Ускорение или замедление темпа мышления.
Изменения вегетативно-сосудистых реакций
1. Гиперемия или бледность, мраморность кожных покровов, акроцианоз.
2. Инъецированность склер, гиперемия или бледность видимых слизистых.
3. Сухость кожных покровов, слизистых или гипергидроз.
4. Учащение или замедление дыхания.
5. Тахикардия или брадикардия.
6. Сужение или расширение зрачков.
7. Вялая реакция зрачков на свет.
Нарушения двигательной сферы
1. Двигательное возбуждение или заторможенность.
2. Пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами.
3. Неустойчивость в позе Ромберга.
4. Ошибки при выполнении координаторных проб.
5. Тремор век и (или) языка, рук.
6. Нарушения речи в виде дизартрии.
На территории Российской Федерации медицинское освидетельствование на состояние опьянения проводится врачами психиатрами-наркологами и врачами других специальностей, прошедшими специальную программу подготовки по данному виду медицинской деятельности с 1988 года. Направлено на поддержание правопорядка в обществе. Является одним из основополагающих факторов в системе обеспечения безопасности дорожного движения и профилактики травматизма при ДТП.
Токсикологические исследования медицинских изделий
Медизделия, для которых проводятся токсикологические исследования
Токсикологические исследования проводятся в отношении медизделий, контактирующих с организмом человека при использовании по назначению, предусмотренному документацией производителя. В частности, токсикологические исследования проводятся в отношении медизделий:
Порядок токсикологических исследований медицинских изделий
Документы, необходимые для токсикологических исследований МИ
Для проведения в отношении медизделия токсикологических исследований нужно представить в испытательную лабораторию следующий пакет документов:
Важно представить также образец медизделия или принадлежностей к нему, которые контактируют с поверхностью тела человека, либо материалы, из которых они произведены (изготовлены)!
Опционально можно представить копии результатов токсикологических испытаний (испытаний на биосовместимость) МИ, проведенные за пределами РФ (при наличии таковых). В случае если оригиналы документов составлены на иностранном языке, они представляются с заверенным переводом на русский язык.
Задачи и предмет токсикологических исследований
В ходе токсикологических исследований определяют:
Испытательная организация (лаборатория) для проведения токсикологических исследований медицинских изделий
Срок проведения токсикологических исследований медицинских изделий
Токсикологические исследования медицинских изделий осуществляются испытательной организацией в срок, не превышающий 30 рабочих дней со дня предоставления заявителем в испытательную организацию полного пакета документов и всех необходимых образцов (образца). Указанный срок по согласованию с заявителем может продлить руководитель испытательной организации, но не более чем на двадцать рабочих дней. Таким образом, максимальный срок токсикологических исследований не может превышать 50 рабочих дней.
Этапы токсикологических исследований медицинских изделий
Этапы токсикологических исследований наглядно можно представить так:
Программа токсикологических исследований медицинских изделий
Программа исследований составляется испытательной организацией совместно с заявителем и утверждается руководителем испытательной организации, проводящей токсикологические исследования.
При этом, отметим 2 нюанса:
Акт оценки результатов токсикологических исследований медицинских изделий
В результате проведения токсикологических исследований оформляется заключение по образцу согласно приложению № 3 к Порядку. Неотъемлемыми составляющими заключения являются:
Результаты токсикологических исследований медицинских изделий
Результаты токсикологических исследований считаются отрицательными в двух случаях:
Во всех остальных случаях результаты токсикологических исследований считаются положительными при применении системного подхода с учетом характеристик всех материалов, из которых произведены (изготовлены) МИ и (или) его принадлежности, контактирующие с организмом человека, и подтверждают безопасность применения этого МИ.
Наша помощь в регистрации медицинских изделий
Факультет Медицинского Права оказывает следующий спектр услуг по сопровождению процесса регистрации медицинских изделий в Росздравнадзоре (как в комплексе, так и выборочно):