какое снотворное можно принимать пожилым людям
Лекарства от бессонницы без рецептов
Лекарства от проблемы бессонницы, которые не вызывают привыкание
Проблема бессонницы вызывает чувство дискомфорта и физиологического недомогания. Люди принимают специальные лекарственные препараты, которые помогают побороть расстройства и восстановить сон. Однако, некоторые пациенты страдающие нарушением сна, стараются обходить медикаментозную терапию стороной, боясь привыкания организма. Не все снотворные препараты опасны и вызывают ряд последствий для органов. Обычные снотворные, которые не вызывают привыкания, лекарства от бессонницы, продаваемые без рецептов, могут отлично справиться с проблемой бессонницы и помочь восстановить, вылечить сон.
Длительная проблема бессонницы изматывает организм человека. Это отражается на работоспособности, продуктивности, физиологическом и психическом состоянии. В случае проявления симптомов бессонницы какие препараты стоит принимать без последствий для организма? Не рекомендуется заниматься самолечением, даже если препарат весьма известный и эффективный. Лучше всего записаться на прием к врачу, лечащему бессонницу, – врачу сомнологу – в Сомнологический центр в Москве и пройти обследование. Врач сомнолог, проведя диагностику, сможет подобрать индивидуальную схему лечения и, в том числе, включить туда безопасные лекарственные препараты, отпускаемые в аптеке без рецепта, и, не вызывающие дальнейшую зависимость, при длительном приеме.
Показания к приему снотворных препаратов
Проблема бессонницы, вызванная неврозами, психологическим состоянием, сильным эмоциональным потрясением
Проблема бессонницы продолжительностью более 28 дней
Нарушение сна, которое сопровождается сильной раздражительностью, психоэмоциональным напряжением, снижением работоспособности
Проблемы со сном у лиц с психопатиями и неврозами
Препараты можно условно разделить на несколько групп: препараты на натуральных экстрактах, синтетические, гомеопатические, комбинированные.
Классификация по химическому составу препаратов
Барбитураты (фенобарбитал) — препараты используются крайне редко, так как обладают рядом недостатков и вызывают серьезные отклонения в организме человека. Например, принимая такие препараты, уснуть можно быстро, но человека начинают мучить кошмары. Порой эффект получается с точностью до наоборот — ночью происходит бодрствование организма. Сбиваются фазы сна и человек получает не помощь от снотворных, а дополнительные проблемы, связанные со здоровьем. Лекарства этой группы, применяемые для лечения проблемы бессонницы не продаются без рецептов и требуют назначения только врачом.
Наиболее щадящими таблетками считаются препараты на растительных экстрактах: Ново-Пассит, Экстракт валерианы, Персен и Нейростабил. Эти лекарства от бессонницы можно приобрести в любой аптеке без рецепта и принимать для улучшения качества сна в соответствии с инструкцией.
Препараты искусственного происхождения так же считаются эффективными в борьбе с бессонницей, однако могут вызвать привыкание и зависимость. С такими препаратами стоит быть очень осторожным и принимать только по назначению врача сомнолога из Сомнологического центра в Москве. На приеме врач сомнолог сможет подобрать индивидуальную схему лечения и при необходимости скорректировать программу восстановления расстройства сна.
Сомнологический центр в Хамовниках в Москве
Сомнологический центр в Москве в Хамовниках (ул. Ефремова, 12/2) занимается пациентами, имеющими проблемы бессонницы, а также страдающими от обструктивного апноэ сна и храпа. Центр медицины сна на базе Клиники реабилитации в Хамовниках в Москве оснащен современным оборудованием мирового уровня и проводит лечение новейшими методами, такими как полисомнография, сипап-терапия (аппараты для сипап-терапии последнего поколения), когнитивно-поведенческая терапия.
Руководитель Сомнологического центра в Москве в Хамовниках – пофессор, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории — Бузунов Роман Вячеславович.
Руководитель клиники – БУЗУНОВ РОМАН ВЯЧЕСЛАВОВИЧ – Президент Российского общества сомнологов, Заслуженный врач РФ, профессор, доктор медицинских наук, ведущий российский эксперт по бессоннице, храпу, апноэ сна и СИПАП-терапии, профессор кафедры восстановительной медицины и медицинской реабилитации с курсами педиатрии, сестринского дела, клинической психологии и педагогики ФГБУ ДПО “Центральная государственная медицинская академия” УД Президента РФ,
Президент Общероссийской общественной организации «Российское общество сомнологов»,
Информация об амбулаторных консультациях и обследовании: www.buzunov.ru.
Запись на прием: +7 (495) 7-33-195, +7 (985) 77-33-195
Коллектив Центра медицины сна на базе Клиники реабилитации в Хамовниках – это профессионалы высшего уровня, сосредоточившие свои знания на проблемах расстройства сна. На счету врачей сомнологов сотни пациентов, покидающих клинику, поборов проблему бесснницы ( с применением когнитивно-поведенческой терапии), храпа, обструктивного апноэ сна (сипап-терапия), и оставившими положительные отзывы о Сомнологическом центре в Москве в Хамовниках.
Центр медицины сна в Хамовниках — одно из лучших лечение бессонницы в Москве.
Сомнологический центр в Москве в Хамовниках – это современное действенное лечение проблем бессонницы мужчин, женщин, пожилых людей, детей и подростков.
Известные растительные препараты, которые можно купить без рецепта
Лекарственные препараты на растительных экстрактах не всегда способны решить проблему полностью, иногда это просто временная мера перед походом к специалисту, врачу сомнологу в Сомнолоргический центр в Москве. Каждый организм сугубо индивидуален, поэтому необходимо подбирать варианты лечения с наиболее высокой эффективностью.
Экстракт валерианы — помогает при тревожных расстройствах. Препарат известен уже давно, но в последнее время становится менее востребованным по своей эффективности.
Пустырник — седативный препарат, лекарство также помогает при бессоннице и отпускается без рецепта. Таблетки следует принимать на протяжении 14 дней 4 раза в сутки.
Персен – на основе вытяжки валерьяны и мелиссы. Препарат помогает восстановить сон. Не вызывает привыкания, но детям до 12 лет не следует принимать. Персен помогает наладить не только ночной сон, но и справиться с чутким сном днем.
Корвалол — следует принимать осторожно, могут проявляться головокружение, сонливость и заторможенность днем.
Орто-Таурин – принимают 10-30 дней по 1 таблетки перед сном (за 30-60 минут). Препарат помогает восстановить, вылечить сон и избавиться от ночных страхов.
Фитоседан — сбор трав, выпускается в пакетированной форме. Рекомендуется выпивать перед сном заваренный чай. Не вызывает привыкания, нормализует работу ЦНС, снимает напряжение.
Существует так же группа препаратов, где основным средством не выступает растение. Они считаются довольно эффективными при нарушении качества сна и являются промежуточным звеном между препаратами растительного происхождения и сильными снотворными.
Мелаксен — эффективное средство, которое помогает нормализовать работу головного мозга и восстанавливает сон. При правильном приеме препарата риски минимальны, и все же лучше проконсультироваться с врачом Сомнологического центра в Москве и получить рекомендации. Люди, принимающие препарат, становятся более устойчивыми к стрессам без потери концентрации внимания и работоспособности.
Донормил — седативный препарат, помогает преодолеть бессонницу. Выпускается в таблетках, при регулярном приеме лекарства сон становится более качественным и спокойным.
Глицин — назначается не только при бессоннице, но и пациентам после инсульта. Его можно принимать детям. Широкий спектр действия препарата помогает решить проблемы не только с качеством сна.
Для выявления и лечения реальных проблем расстройства сна, рекомендуем обратиться к врачу сомнологу. Специалист Сомнологического центра в Москве окажет вам квалифицированную помощь и подобрать индивидуальную схему лечения.
Лечение бессонницы у пожилых людей
Инсомния является наиболее частой жалобой пожилых людей. Бессонница в пожилом возрасте проявляется в трудностях с засыпанием и с поддержанием продолжительности сна, по этим причинам человек подвержен дневной сонливости.
Чередование сна и бодрствования, контролируются внутренними часами в организме человека, определяя более комфортный режим. Однако с возрастом трансформации гормонального фона устойчиво воздействуют на нарушение их деятельности. Собственно, потому пожилые люди просыпаются и ложатся спать в более раннее время, по сравнению с молодым поколением.
Бессонница в пожилом возрасте. Причины
Преклонный возраст обуславливает ряд причин, имеющих абсолютно разный характер. Главным образом это возрастные физиологические трансформации, происходящие в организме:
Лекарственные средства, также могут вызвать инсомнию. Зачастую причиной появления бессонницы становится побочный эффект от применения медикаментозных средств:
Симптомы нарушения сна у пожилых
Инсомния представляет собой единый комплекс жалоб и негативных проявлений, которые связанны с нарушениями сна. Для людей в преклонном возрасте наиболее характерны:
Типичными являются случаи, когда пациенты не могут уснуть на протяжении длительного периода, ворочаются на кровати в поисках подходящего положения. Вслед за засыпанием возникает непродолжительный сон, сопровождающийся сильными и негативными сновидениями. Процесс завершается беспокойным пробуждением в раннее утреннее время (4–5 часов утра).
Формы бессонницы
Нарушение сна у пожилых людей подразделяется на две формы, в зависимости от продолжительности воздействия нарушений, связанных со сном:
Специфика нарушений сна у пожилых
Для пожилых людей, страдающих от инсомнии, характерны особенности, отличающие данную патологию. Пациенты более молодого поколения в основном испытывают проблемы с засыпанием, тогда как бессонница у пожилых людей выражена в основном проблемой частых пробуждений, слишком чутким сном и сновидениями тревожного и беспокоящего характера. Сон не приносит для пожилых пациентов чувства отдыха, и зачастую бабушки и дедушки предпочитают совсем не спать, чем подвергаться таким страданиям каждую ночь.
Средства от бессонницы для пожилых
Выбор эффективного средства от нарушения режима сна, является актуальным особенно для людей в преклонном возрасте. Подавляющее количество препаратов основано на лекарственных травах. K данному типу средств относятся «Aфoбaзoл», «Пepceн», «Hoвoпaccит». Однако, в соответствии со статистическими данными множество людей, столкнувшись с такой проблемой как, нарушение сна пожилых людей предпочитают использовать снотворное, что категорически не рекомендуется делать без назначения врача.
Для того чтобы избежать привыкания к снотворному, доктор обычно назначает наименьшую дозу препарата и непродолжительный курс длящийся от нескольких дней до двух недель. Не имея рецепта в аптеке, в целях борьбы с расстройствами сна, можно приобрести такие лекарства от бессонницы в пожилом возрасте, как:
Препараты от бессонницы для пожилых людей, более сильного воздействия должны назначаться врачом. Их действие не имеет мгновенного эффекта и может повлечь возникновение негативных воздействий:
Диагностика бессонницы
В целях правильной диагностики причины возникновения инсомнии необходимо провести комплексное обследование. Врач клиники Доктор САН в Санкт-Петербурге произведёт осмотр пациента и его опрос с целью постановки правильного диагноза. Пациент очень сильно поможет врачу, откровенно описав характер проблемы и момент возникновения бессонницы.
В целях точной постановки диагноза у нас применяются такие методы диагностики, как:
Лечение старческой бессонницы в клинике Доктор САН
В клинике Доктор САН производят широкую диагностику расстройства сна, перед тем как назначить лечение бессонницы у пожилых людей. После подробного опроса врач определит средство, подходящее конкретному пациенту.
В подавляющем большинстве случаев при нарушении сна у пожилых и старых людей, хорошее воздействие показывает применение методов психотерапии, также пациентам рекомендовано проведение сеансов гипнотерапии. И только при особой надобности врач пропишет снотворное средство, подходящее для конкретной ситуации.
В случае появления подозрений на патологии внутренних органов, будет рекомендовано прохождение дополнительных обследований. У нас можно пройти ЭКГ, ЭЭГ, УЗИ. Также в нашей клинике возможно получить консультацию у терапевта, эндокринолога, невролога-эпилептолога. В случае необходимости можно обратиться к врачу-сомнологу и получить полисомнограмму. В подавляющем большинстве случаев, когда возникает нарушение сна у пожилых, лечение способствует значительному улучшению состояния пациента.
Опасности применения снотворных препаратов при нарушениях сна. Полуэктов М.Г.
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Мы продолжаем. Мы переносимся в не очень известную для нас, мне кажется, область, но очень интересную: неврология. Полуэктов Михаил Гурьевич расскажет об опасностях применения снотворных препаратов при нарушениях сна.
Михаил Гурьевич Полуэктов, доцент, кандидат медицинских наук:
– Добрый день, уважаемые коллеги. Сегодня мы поговорим об одной из самых больших проблем в российской сомнологии – это проблема злоупотребления снотворными препаратами. Что это влечет за собой?
В свое время на международной конференции мы представляли данные, где попытались проанализировать частоту обращения за специализированной помощью в сомнологические центры, в центры, где занимаются нарушениями сна, пациентов с разными диагнозами. И вот оказалось, что на первом месте, больше половины обращений было связано с так называемой вторичной инсомнией – вторичной бессонницей. И больше половины случаев вторичной инсомнии, вторичной бессонницы были связаны с такой формой инсомнии, как зависимость от снотворных препаратов.
Я хочу еще раз напомнить об инсомнии. Что это такое вообще? Как ее диагностировать? Инсомния, или бессонница – это не болезнь, это клинический синдром. У него есть три основных пункта для диагностики. Во-первых, это любые нарушения сна. То есть если человек плохо засыпает, если часто просыпается, если утром просыпается рано и не может потом уснуть – все это инсомния. Любые жалобы на нарушения сна – это инсомния фактически. Эти нарушения случаются тогда, когда у человека достаточно времени для сна. Это – второй отправной пункт для диагностики этого синдрома. И третий пункт – что последствиями такого нарушения сна является нарушение дневного функционирования. Это могут быть самые разные нарушения: это и сонливость, и раздражительность, и ощущение усталости, и трудности сосредоточения, даже гастроэнтерологические жалобы могут быть. То есть спектр дневных последствий инсомнии достаточно широк. Очень важно, что инсомния не является каким-то одним заболеванием. Существуют 9 видов инсомнии, при некоторых из которых снотворные категорически противопоказано назначать.
Не так давно мы опубликовали исследование, которое проводилось в Чувашии на кафедре Андрея Васильевича Голенкова, на психиатрической кафедре, где была проанализирована частота нарушений сна в выборке населения Российской Федерации. И оказалось, что около 20% респондентов в общей популяции недовольны своим сном. Они утвердительно отвечали на вопрос, бывают ли у них нарушения сна часто или постоянно. Но больше всего нас заботило в результатах этого исследования то, что 4,5% всех опрошенных – не тех, кто недоволен своим сном, а вообще всех опрошенных – постоянно или почти постоянно принимали снотворные препараты. Если, например, сравнить это с данными зарубежных исследований, то только 0,2% населения в общей популяции принимают снотворные препараты, например, в странах Западной Европы или Соединенных Штатах Америки. То есть в несколько десятков раз выше частота употребления снотворных препаратов в Российской Федерации.
И чаще всего употребление снотворных препаратов связано с так называемыми вторичными инсомниями, вторичной бессонницей. Есть первичные формы инсомнии, о которых я чуть позже расскажу, а есть вторичные формы. Обычно никто особенно не старается искать причину инсомнии. Если есть какой-то диагноз основного заболевания, к нему приписывается еще и диагноз инсомнии. Там, «Дисциркуляторная энцефалопатия. Инсомния», «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Инсомния». На самом деле, все не так просто, конечно. Мы можем говорить о наличии причинно-следственной связи с основным заболеванием в том случае, если нарушение сна начинается после начала основного заболевания или одновременно с ним и если периоды изменения клинической картины основного заболевания сопровождаются также изменением выраженности нарушения сна. Вот тогда мы не сомневаемся,что эта инсомния является вторичной. Например, при болевых синдромах, когда болит спина или болит сустав, то, конечно, не до сна, пока не принимаются соответствующие препараты. При стихании обострения сон восстанавливается. Это очень характерный пример типичной вторичной инсомнии.
Инсомния при психических расстройствах является тоже очень частой формой вторичной инсомнии, сопровождает почти любое расстройство психики: тревожные расстройства, депрессивные расстройства, панические расстройства, и при шизофрении очень часто встречаются нарушения сна. То есть это очень характерный симптом и для психических заболеваний.
Еще форма вторичной инсомнии – это инсомния при болезнях внутренних органов и нервной системы. Я уже немножко затрагивал эту тему. У больных мозговыми инсультами, например, очень часто встречаются нарушения сна – 57% госпитальной популяции таких больных имеют нарушения сна.
Вообще вероятность выявления инсомнии при различных формах патологии, не связанных с расстройством психики, весьма высока. То есть инсомния встречается при самых разных заболеваниях: при болезнях сердца, при артериальной гипертензии, при аритмиях, при различных дыхательных проблемах. Но чаще всего расстройства инсомнического характера, расстройства сна встречаются при болезнях нервной системы. В этой таблице мы видим, что в 6 раз чаще у больных с болезнями неврологического характера встречаются нарушения сна, чем в сопоставимой контрольной группе без таких заболеваний. Это значительно чаще, чем, например, у людей с сахарным диабетом, с проблемами в мочеполовой сфере и так далее. То есть неврологические заболевания лидируют после расстройств психики по частоте встречаемости инсомнии (бессонницы).
И очень большой проблемой вторичной инсомнии является инсомния, связанная с приемом лекарственных препаратов или других веществ. С этого я и начинал рассказ о том, что больше половины больных, которые обращаются в специализированные центры за помощью, имеют как раз этот диагноз – инсомния, связанная с лекарственной зависимостью, или инсомния, связанная с приемом лекарственных препаратов. Чаще всего это инсомния, связанная с приемом бензодиазепиновых снотворных препаратов. Вы знаете, что как раз в Российской Федерации исключительно распространены некоторые бензодиазепиновые снотворные, которые применяются совершенно бесконтрольно. Может быть зависимость барбитуровая – в очень популярных препаратах содержится фенобарбитал. Если приблизительно пересчитать, то, например, 100 капель Валокордина – это примерно одна таблетка Фенобарбитала. Фенобарбитал – это снотворное первых поколений, которое имеет очень много нежелательных побочных эффектов. Алкоголь: также прием алкоголя, злоупотребление алкоголем сопровождается развитием специфической формы инсомнии, связанной именно с алкогольной зависимостью. Вот с «рекреационными субстанциями» – имеются в виду энерготоники, какие-то вещества, связанные с ночным времяпровождением – мы все-таки не так часто сталкиваемся в своей практике, и это не столь выраженная проблема, по крайней мере, в тех центрах, в которых мы работаем.
Мы говорили, что есть формы вторичной инсомнии, которые связаны с определенными заболеваниями, а есть формы первичной инсомнии. И самой частой врачебной ошибкой является применение снотворных препаратов при некоторых формах первичной инсомнии. Есть единственная форма первичной инсомнии, при которой снотворные препараты следует принимать. И действительно доказано, что если вовремя назначаются снотворные препараты при, например, такой форме инсомнии, которая называется «адаптационной инсомнией», или «острой инсомнией», или «реакцией на стресс», то человек быстрее выходит из этого стрессового состояния, быстрее восстанавливается. Это самая частая, на самом деле, бытовая инсомния. В течение года 1/5 населения переживает такую форму бессонницы, потому что стрессы случаются постоянно. Но чаще всего эта бессонница самопроизвольно разрешается без необходимости прибегать к каким-то снотворным препаратам. Но если она затягивается, если длится уже больше трех месяцев после того, как окончится действие стрессового фактора, то, скорее всего, речь уже будет идти о другой форме расстройства сна, о которой я расскажу чуть позже. Это единственная форма первичной инсомнии, которая не связана с каким-либо заболеванием, при которой назначение снотворного препарата показано и помогает быстро выйти из этого стрессового состояния.
Какие препараты применяются чаще всего? Чаще всего применяются лиганды ГАМК-А рецепторного комплекса. Вот так он выглядит красиво на электронной фотографии. Его еще называют комплексом Коста. Это ионный канал, который окружен пятью белковыми субъединицами, к определенным местам прикрепляется молекула гамма-аминомасляной кислоты, а к определенным местам прикрепляются бензодиазепины. Бензодиазепины усиливают сродство этого рецептора к ГАМК – ГАМК начинает действовать сильнее, вызывает более сильное тормозящее действие. И снотворный эффект препарата, или седативный, или анксиолитический, или миорелаксирующий, зависит от того, к какой разновидности одной из пяти субъединиц прикрепляется снотворный препарат.
Бензодиазепиновые препараты неселективные. Если мы используем снотворные в качестве бензодиазепинов, они прикрепляются и к альфа-1 субъединицам этого комплекса, и к альфа-2, к альфа-3, 5, и соответственно они продуцируют целый спектр эффектов, и желательных, таких как седативный и снотворный эффект, и нежелательных, если мы используем в качестве снотворных – амнестическое действие, миорелаксирующее. Анксиолитическое действие скорее относится к желательным.
Более современные снотворные препараты имеют другую структуру – не бензодиазепиновую. Это Залеплон, Зопиклон, Золпидем – так называемые Z-препараты. Они имеют большую аффинность именно к альфа-1 субъединице и почти не связываются с другими субъединицами. Они считаются имеющими меньший потенциал развития нежелательных побочных эффектов, нежели предшествовавшие им бензодиазепиновые снотворные препараты.
Какие проблемы чаще всего возникают при применении снотворных препаратов бензодиазепинового ряда? Это толерантность (привыкание), то есть постепенно требуется применять все большую и большую дозу препарата, чтобы получить тот же самый эффект. Зависимость, синдром отмены – в критерий зависимости как раз входит развитие абстинентного синдрома: когда мы отменяем препарат, нарушения сна резко усиливаются, возникает еще целый спектр побочных эффектов прежде всего вегетативного плана, возникает психомоторное возбуждение. Это очень нежелательные эффекты, которые действительно очень плохо переносятся пациентами.
Ухудшение синдрома апноэ во сне – об этом я расскажу чуть дальше. Снижение памяти, внимания, времени реакции – так называемая когнитивная токсичность. Она связана с тем, что многие препараты бензодиазепинового ряда, которые используются в качестве снотворных, имеют очень длительный период полувыведения и продолжают действовать и утром, и днем, потому что они еще не вышли в достаточном количестве из организма. Для активно работающих людей это действительно может стать проблемой, или, например, при вождении автомобиля.
Так называемая поведенческая токсичность – это проблема для пожилых людей, конечно, прежде всего. Опять же, утром, когда пожилой человек встает, а действие снотворного препарата еще не кончилось, то это может привести к нежелательным падениям, что для пожилых людей может быть чревато осложнениями.
Дневная сонливость – тоже из-за длительного периода полувыведения полезное действие снотворного препарата становится вредным.
Другой подход к использованию этих снотворных препаратов заключается не в усилении ГАМК-ергической трансмиссии, когда мы усиливаем тормозящее влияние на мозг, погружаем его в сон, а в торможении активирующих мозговых систем. Это – одна из наиболее важных активирующих мозговых систем, содержащая гистамин, и она обладает пробуждающим свойством, стимулирующим бодрствование. Если заблокировать рецепторы в этой системе, то соответственно нарушится равновесие между активирующими и тормозящими мозговыми системами: человек погрузится в сон. В этом идеология применения центральных блокаторов гистаминовых рецепторов.
Для этого используется препарат Доксиламин, например. Это блокатор H1-подтипа, как я уже говорил, гистаминовых рецепторов. У него есть седативное, снотворное действие. Период полувыведения препарата – 10 часов. Не такой маленький, но значительно меньше, чем у многих часто выписываемых бензодиазепиновых снотворных препаратов. Назначается обычно на короткий срок при острых формах инсомнии. Выписывается по обычным рецептам. Может применяться у беременных женщин на протяжении всего периода беременности – это написано в новой инструкции к препарату.
Есть определенные ограничения к использованию этого препарата. Он не применяется у детей, с осторожностью при подозрении на наличие апноэ во сне. Опять, надо про апноэ будет дальше рассказать. С осторожностью – пациентам старше 65 лет в связи с возможными головокружениями и замедленными реакциями с опасностью падения. И в связи с тем, что он обладает холинолитическим действием, он противопоказан пациентам с закрытоугольной глаукомой и аденомой простаты. То есть у этого снотворного препарата есть ограничения к применению.
Что же делать с пациентом, который 10 лет назад пришел к доктору, попросил у него снотворный препарат, ему назначили (скорее всего, это был бензодиазепиновый снотворный препарат), и вот он через 10 лет приходит и говорит: «Доктор, мне уже не помогают две или три таблетки этого препарата. Дайте что-нибудь еще»? Это действительно большая проблема, с этим пациентом нужно много работать, и здесь предлагается алгоритм работы с такими пациентами. Во-первых, необходимо уменьшить дозу препарата. Не убрать сразу препарат, а постепенно уменьшать для того, чтобы избежать резкого возникновения абстинентного синдрома, синдрома отмены. К сожалению, в Российской Федерации нет седативных снотворных препаратов, которые бы дозировались каплями, когда можно было бы, например, тот же Диазепам постепенно уменьшать на одну каплю в ночь. Но мы рекомендуем пациентам как-то делить эти таблетки на несколько частей.
Затем, если нам удается минимизировать дозу препарата, уйти, например, с трех таблеток на две, на одну таблетку, мы переводим пациента на не снотворный препарат, у которого есть побочное седативное и снотворное действие. Чаще всего это антидепрессанты с седативными эффектами: Миансерин, Тразодон.
В дальнейшем уже, если нам удается уйти от типичного снотворного препарата, уже к антидепрессантам привыкание не развивается, то в дальнейшем возможно уйти и от антидепрессантов: уменьшить дозу препарата, перейти на более легкие безрецептурные средства.
Если же это не помогает, если пациент не может перенести период уменьшения дозы, период отмены, у нас остается, наверно, единственное средство – так называемые лекарственные каникулы. Некоторые пациенты годами могут по такой схеме: 1 плюс 1, 3 плюс 1 – жить и сравнительно сносно спать. В чем суть этой схемы? Три недели, например, пациент принимает снотворный препарат, три недели он не принимает снотворный препарат, а принимает все, что угодно: успокаивающие травы, но чаще всего это безрецептурные средства. Это нужно для того, чтобы восстановилась чувствительность к исходному препарату. И пациент сам уже знает, что действительно он будет спать три недели очень плохо, будет мучиться, но все равно будет спать, потому что сон – это базовая потребность организма. Зато три следующие недели он будет спать замечательно, и у него за эти три недели не разовьется привыкание. При этом важно его поддерживать: мы назначаем поведенческую терапию, ограничиваем время пребывания в постели, ограничиваем дневной сон, например, учим его соблюдению правил гигиены сна, и есть так называемые «поддерживающие» визиты, когда просто врач с пациентом беседуют «Все ли соблюдается?».
Я говорил, что другая проблема применения многих снотворных препаратов связана с опасностью утяжеления такого состояния, как синдром обструктивного апноэ сна, или Пиквикского синдрома. Тут классическое изображение такого толстого парня Джо, который прислуживал некоему господину и все время попадал в странные ситуации, когда засыпал во время еды, засыпал, звоня в звонок, – все время засыпал. Поэтому, поскольку это был первый роман Чарльза Диккенса «Записки Пиквикского клуба», этот синдром долгое время называли Пиквикским синдромом.
А потом оказалось, что это состояние связано с тем, что во время сна у таких людей, чаще всего с морбидным ожирением, случается огромное количество задержек дыхания, и из-за этого они почти не могут погрузиться в глубокий сон. Годами они не получают глубокий сон, и соответственно имеют постоянную дневную сонливость. Чаще всего это связано с морбидным ожирением. Здесь мы видим, насколько отличается просвет верхних дыхательных путей у таких больных, и когда они засыпают, этот просвет становится еще меньше.
Одним из главных патогенетических механизмов развития осложнений при этом состоянии являются колебания артериального давления, связанные с изменением уровня насыщения крови кислородом и с симпатической гиперактивацией.
При этом, если принимаются снотворные препараты, то наблюдается очень неприятный феномен, когда происходит дискоординация мышечных сокращений тех мышц, которые поддерживают просвет верхних дыхательных путей, которые не дают им закрываться во время вдоха, и диафрагмы.
На верхнем графике мы видим, что во время дыхательного цикла идет синхронная активация этих мышц, а при применении, например, алкоголя уже активация гипоглоссальной мышцы, которая отвечает за обеспечение просвета дыхательных путей, значительно уменьшается. И возникает такая ситуация, что мышцы верхних дыхательных путей не успевают подготовиться к отрицательному давлению воздуха, который заходит в дыхательные пути во время вдоха, и может наступать обструкция. Чаще всего она наступает у людей с уже имеющимся диагнозом «апноэ во сне». Поэтому абсолютное большинство снотворных препаратов противопоказано больным с апноэ сна. Бензодиазепиновые препараты имеют в своих инструкциях противопоказания. Даже самые современные Z-препараты имеют ограничения к применению, в том числе и Доксиламин: также в инструкции говорится, что следует применять с осторожностью при такого рода нарушениях.
А что нужно делать при апноэ во сне? При апноэ во сне методом выбора является применение такого прибора, который называется СИПАП-аппарат. Через маску, которая накладывается перед сном на лицо пациента, подается воздух, который постоянно поддерживает дыхательные пути раскрытыми, не дает им спадаться. Это – метод выбора в лечении средней и тяжелой степени апноэ сна.
Итак, когда все же назначать снотворные, чтобы избежать развития этих нежелательных эффектов? Снотворные назначаются при острых инсомниях, при острой бессоннице (при стрессе, например, при обострении основного заболевания), а вот при хронической инсомнии приоритет имеют нелекарственные методы лечения: нормализация гигиены сна и поведенческие методы. Снотворные не применяются.
В настоящее время в Российской федерации не зарегистрированы снотворные, которые можно применять длительными курсами. Они известны: это Эсзопиклон, Золпидем с длительным высвобождением и Рамелтеон, но пока еще до нас они не дошли. Спасибо за внимание.