какое правило необходимо соблюдать в случае установления диагноза вич инфекция
Какое правило необходимо соблюдать в случае установления диагноза вич инфекция
(1).jpg "p1110798(1)(1)")
Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.
Программа разработана совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.
Обзор документа
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. № 1129н «Об утверждении Правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» (документ не вступил в силу)
В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 14, ст. 1212; 2008, N 30, ст. 3616) и подпунктом 5.2.98 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526), приказываю:
1. Утвердить прилагаемые Правила проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции).
2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2021 г. и действует до 1 января 2027 г.
| Министр | М.А. Мурашко |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 11 ноября 2020 г.
Регистрационный № 60847
Утверждены
приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. № 1129н
Правила
проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)
I. Общие положения
2. Обязательному медицинскому освидетельствованию на выявление ВИЧ-инфекции подлежат:
4. Обязательное медицинское освидетельствование включает:
лабораторную диагностику ВИЧ-инфекции;
предварительное (дотестовое) и последующее (послетестовое) консультирование освидетельствуемого по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции;
выдачу освидетельствуемому официального документа о наличии или об отсутствии у него ВИЧ-инфекции медицинской организацией, проводившей обязательное медицинское освидетельствование.
5. Необходимым предварительным условием проведения обязательного медицинского освидетельствования является дача освидетельствуемым информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство 3.
Информированное добровольное согласие заполняется на бумажном носителе в двух экземплярах либо формируется в форме электронного документа.
6. Лицо, прошедшее обязательное медицинское освидетельствование, имеет право на повторное медицинское освидетельствование в той же или в другой медицинской организации, указанной в пункте 3 настоящих Правил, по своему выбору и независимо от срока, прошедшего с момента предыдущего освидетельствования.
II. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции
Для подтверждения результатов в отношении ВИЧ применяются подтверждающие тесты (иммунный, линейный блот).
У детей первого года жизни и лиц, находящихся в инкубационном периоде заболевания, для подтверждения диагноза и своевременного назначения антиретровирусной терапии может быть использовано определение РНК или ДНК ВИЧ молекулярно-биологическими методами.
11. Диагностический алгоритм тестирования на наличие антител к ВИЧ состоит из следующих этапов:
12. На этапе скринингового исследования с помощью ИФА или ИХЛА осуществляется определение у освидетельствуемого антител к ВИЧ.
В случае, если получен положительный результат в ИФА или ИХЛА, анализ проводится последовательно еще два раза (с той же сывороткой и в той же тест-системе, вторая сыворотка запрашивается только в случае невозможности направления для дальнейшего исследования первой сыворотки).
В случае, если получены два положительных результата из трех анализов, сыворотка считается первичноположительной и направляется в референс-лабораторию для дальнейшего исследования.
Доноры крови и (или) ее компонентов, биологических жидкостей, органов и тканей, у которых по результатам скринингового исследования сыворотка считается первичноположительной, направляются для дальнейшего прохождения медицинского освидетельствования в центр профилактики и борьбы со СПИД 6 в субъекте Российской Федерации.
При получении отрицательного результата сыворотка повторно исследуется с использованием третьей тест-системы, отличающейся от первой и второй тест-систем по составу антигенов, антител или формату тестов.
Используемые вторая и третья тест-системы должны иметь аналогичные и более высокие аналитические характеристики (чувствительность, специфичность) по сравнению со скрининговой тест-системой.
В случае получения отрицательного результата (во второй и третьей тест-системах) выдается заключение об отсутствии антител/антигенов ВИЧ.
При получении положительного результата (во второй и/или третьей тест-системе) сыворотку необходимо исследовать в иммунном или линейном блоте.
Результаты, полученные в подтверждающем тесте (в иммунном или линейном блоте), интерпретируются как положительные, неопределенные и отрицательные.
14. В целях обеспечения контроля и учета исследований, проведенных в лаборатории, исследования в референс-лаборатории должны осуществляться в том же субъекте Российской Федерации, где проводилось скрининговое исследование.
15. Положительными (позитивными) считаются пробы, в которых обнаруживаются антитела как минимум к 2 из 3 гликопротеинов ВИЧ (env).
Освидетельствуемый с положительным результатом исследования в иммунном или линейном блоте направляется к врачу-инфекционисту центра профилактики и борьбы со СПИД в субъекте Российской Федерации.
16. Отрицательными (негативными) считаются сыворотки, в которых не обнаруживаются антитела ни к одному из антигенов (белков) ВИЧ.
17. Неопределенными (сомнительными) считаются сыворотки с белковым профилем в иммунном блоте, не отвечающим критериям позитивности.
При получении неопределенного результата с белковым профилем, включающим белки сердцевины (gag) p 25/24, проводится исследование для диагностики ВИЧ-2.
18. При получении отрицательного и неопределенного результата в иммунном или линейном блоте рекомендуется исследовать биологический образец в тест-системе для определения р 25/24 антигена или ДНК/РНК ВИЧ.
При получении отрицательного или неопределенного результата в подтверждающем тесте (в иммунном или линейном блоте) и выявлении антигена р25/24 или выявлении ДНК/РНК ВИЧ освидетельствуемый направляется к врачу-инфекционисту медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) для клинического осмотра, сбора анамнеза, установления диагноза ВИЧ-инфекции или (если исследование не проводилось ранее) забора крови для определения РНК/ДНК ВИЧ молекулярно-биологическими методами.
Если через 3 месяца после первого обследования вновь будут получены неопределенные результаты в иммунном блоте, ИФА или ИХЛА, а у освидетельствуемого не будут выявлены факторы риска заражения, ДНК/РНК ВИЧ и клинические симптомы ВИЧ-инфекции, результат расценивается как ложноположительный.
19. При получении положительных результатов исследований, произведенных с использованием двух тест-систем на этапе подтверждения результатов скринингового исследования и отрицательных результатов в иммунном блоте и тесте для определения антигена р25/24 проводится повторное исследование через две недели.
20. Повторные обследования методом иммунного блота у лиц с установленным ранее диагнозом «ВИЧ-инфекция» не проводятся.
21. Для диагностики ВИЧ-инфекции у детей в возрасте до 18 месяцев, рожденных женщинами с ВИЧ-инфекцией, в связи с наличием материнских антител применяются методы, направленные на выявление генетического материала ВИЧ (ДНК или РНК).
Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных женщинами с ВИЧ-инфекцией и достигших возраста 18 месяцев, осуществляется так же, как у взрослых.
III. Предварительное (дотестовое) и последующее (послетестовое) консультирование освидетельствуемого по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции
Факт проведения консультирования фиксируется в медицинской документации.
24. Консультирование проводится прошедшими обучение медицинскими работниками с высшим или средним профессиональным образованием медицинской организации.
25. Дотестовое консультирование должно содержать информацию о путях передачи ВИЧ-инфекции и способах защиты от заражения ВИЧ-инфекцией для освидетельствуемого, где и каким образом можно получить услуги по профилактике ВИЧ-инфекции, а также информацию по дальнейшей тактике тестирования.
Послетестовое консультирование при любом результате тестирования на ВИЧ-инфекцию должно содержать обсуждение значения полученного результата с учетом риска заражения ВИЧ-инфекцией для освидетельствуемого, разъяснение путей передачи ВИЧ-инфекции и способов защиты от заражения ВИЧ-инфекцией для освидетельствуемого, видов помощи, доступных для инфицированного ВИЧ-инфекцией, где и каким образом получить услуги по профилактике ВИЧ-инфекции, а также информацию по дальнейшей тактике тестирования.
Послетестовое консультирование при неопределенном результате тестирования на ВИЧ-инфекцию должно содержать обсуждение возможности инфицирования ВИЧ-инфекцией, необходимости соблюдения мер предосторожности с целью исключения распространения ВИЧ-инфекции, гарантий оказания медицинской помощи, где и каким образом получить услуги по профилактике ВИЧ-инфекции, соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных.
Информация о выявлении у освидетельствуемого положительного результата тестирования на ВИЧ-инфекцию передается в центр профилактики и борьбы со СПИД в субъекте Российской Федерации.
Освидетельствуемый с положительным или неопределенным результатом тестирования на ВИЧ-инфекцию на основании направления, выданного на бланке медицинской организации, проводившей обязательное медицинское освидетельствование, направляется в центр профилактики и борьбы со СПИД в субъекте Российской Федерации.
Копия бланка направления с подписью специалиста медицинской организации и подписью освидетельствуемого о его получении включается в медицинскую документацию.
IV. Выдача освидетельствуемому официального документа о наличии или об отсутствии у него ВИЧ-инфекции медицинской организацией, проводившей обязательное медицинское освидетельствование
27. В заключении указываются сведения о:
наименовании медицинской организации, проводившей обязательное медицинское освидетельствование;
данных освидетельствуемого (фамилии, имени, отчестве (при наличии), дате рождения, адресе постоянной/временной регистрации/фактического проживания, гражданстве, паспортных данных, коде контингента);
тест-системах: наименовании, сроке ее годности, серии, результате ИФА или ИХЛА (положительном, отрицательном), результате иммунного, линейного блота (перечне выявленных белков) (в случае проведения), результатах анализов (положительных, отрицательных, неопределенных).
2 Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 14, ст. 1212; 2016, N 22, ст. 3097.
4 Статья 80 Федерального закона N 323-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2018, № 53, ст. 8415.
5 Статья 13 Федерального закона N 323-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2020, N 14, ст. 2023).
6 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 ноября 2012 г. N 689н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21.12.2012, регистрационный N 26267), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 февраля 2020 г. N 114н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.07.2020 г., регистрационный N 59083).
7 Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, N 27, ст. 3574.
8 Собрание законодательства Российской Федерации 2011, N 48 ст. 6724; 2020, N 29, ст. 4516.
Обзор документа
На 2021-2026 гг. Минздрав определил новый порядок проведения обязательного медосвидетельствования на выявление ВИЧ-инфекции. Прежние правила, утвержденные Правительством, утратят силу в рамках механизма «регуляторной гильотины».
Закреплено требование о даче освидетельствуемым информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Оно оформляется на бумажном носителе в 2 экземплярах или в электронном виде.
Детально прописана процедура лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции.
Урегулировано предварительное и последующее консультирование освидетельствуемого по вопросам ВИЧ-инфекции.
8 вопросов о ВИЧ, ответы на которые должен знать каждый
1 декабря – день, посвященный борьбе со СПИДом. По случаю этой даты Роскачество разбирает главные вопросы об «эпидемии XX века» и рассказывает, как защитить себя от инфекции.
1. Чем ВИЧ отличается от СПИДа?
СПИД – это заболевание, которое развивается из-за ВИЧ-инфекции. Попав в организм, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) начинает разрушать иммунную систему. Если вовремя не начать специальное лечение, то со временем это приведет к синдрому приобретенного иммунодефицита (СПИДу).
2. Что сделать, чтобы ВИЧ не перешел в СПИД?
Если у человека выявлена ВИЧ-инфекция, то ему требуется как можно раньше начать антиретровирусную терапию (АРТ), которая подавит размножение вируса. Стоящим на учете в территориальном Центре по профилактике и борьбе со СПИДом лекарство выдается бесплатно. Подобрать схему лечения и помочь встать на учет должен врач. Человек, принимающий лекарство, никогда не заболеет СПИДом и сможет жить обычной жизнью, сообщает Центр по контролю и профилактике заболеваний в США (CDC) в памятке про ВИЧ (About HIV). Однако полностью очистить организм от инфекции препарат не сможет, поэтому принимать его придется до конца жизни.
– Цель терапии – добиться неопределяемой вирусной нагрузки. Это значит, что вирус подавлен полностью, но его неактивные формы живут в клетках, – рассказывает врач-инфекционист университетской клиники H-Clinic Николай Лунченков.
3. Может ли ВИЧ протекать бессимптомно?
По данным ВОЗ, примерно 21% ВИЧ-инфицированных не знают, что заражены, и продолжают заражать окружающих. Если исходить из официальной статистики ВОЗ по количеству зараженных – на 2019 год это 38 миллионов человек, – то получается, что неосознанно носят вирус иммунодефицита около 7–8 миллионов человек по всему миру.
Первые симптомы проявляются в течение 2–4 недель после заражения и похожи на грипп или простуду: увеличиваются лимфоузлы, болит горло, ломит в мышцах, поднимается температура, изредка появляются язвочки во рту. Однако у некоторых людей может вообще не быть никаких симптомов. Затем иммунитет начинает активно вырабатывать антитела и запускать другие защитные механизмы, которые замедляют бурное размножение вируса, и описанное выше состояние проходит. Человек начинает чувствовать себя лучше и несколько лет живет обычной жизнью, ни о чем не подозревая. Этот период может длиться 10 лет и дольше, однако под натиском вируса иммунитет рано или поздно сдается и начинается СПИД.
4. Как провериться на ВИЧ?
– Существует несколько видов тестирования, но самый простой – это экспресс-тест. Он за несколько минут определяет наличие антител к ВИЧ-инфекции по слюне, – поясняет Николай Лунченков. – В слюне находится огромное количество антител, и к ВИЧ (если он есть в организме) тоже. Антитела – это белки, выделяемые иммунными клетками для нейтрализации патогенов и вирусов.
Одна полоска означает отрицательный результат, то есть отсутствие антител (и, следовательно, ВИЧ). Однако нужно иметь в виду, что в первый месяц после заражения результат может быть ложноотрицательным из-за того, что антитела еще не успели выработаться. Наличие двух полосок не гарантирует, что антитела к ВИЧ точно есть, но это весомый повод перепровериться в специализированном центре, сдав анализ крови. Существует две разновидности анализа: путем определения антител либо через ПЦР (позволяет обнаружить РНК вируса).
– Стоит помнить про так называемый «период окна», когда инфицирование произошло недавно и антитела еще не выработались (они появляются спустя примерно четыре недели после заражения). В этом случае тест на определение антител бесполезен, лучше использовать метод ПЦР-диагностики, – рассказывает Николай Лунченков. – Но и она займет около суток. Когда пациент обращается к врачу за постконтактной профилактикой, ему сразу же делают тест на ВИЧ, но только для того, чтобы исключить, что человек не заразился задолго до незащищенного контакта. Это важно, потому что тактики лечения хронической ВИЧ-инфекции и ее профилактики разные.
5. Правда, что презерватив защищает не полностью?
Пока что надежнее презерватива в вопросах профилактики ИППП только отсутствие каких-либо сексуальных контактов. ВОЗ называет мужские презервативы эффективными примерно на 80–85%. Главным образом пробелы в эффективности связаны с неправильным хранением и использованием изделий № 2.
– Стоит понимать, что 80% – это усредненные данные со всей планеты. Главным образом статистику ухудшают страны третьего мира, где использованные презервативы стирают, высушивают и используют повторно, – рассказывает Николай Лунченков.
Периодически можно услышать, что латекс и другие материалы пропускают вирусы, но инфекционист называет это мифом и призывает в него не верить. В Информационном бюллетене для работников общественного здравоохранения (Fact Sheet for Public Health Personnel) от Центра по контролю и профилактике заболеваний в США (CDC) говорится, что латексные презервативы обеспечивают непроницаемый барьер для частиц размером с возбудителей ИППП.
В конце концов, большинство кондомов покрыты смазкой, которая способна заполнить гипотетические микропоры.
Ранее Роскачество исследовало качество презервативов. Результаты смотрите ЗДЕСЬ.
6. Как правильно хранить и использовать презервативы?
Существует множество нюансов, о которых пишет Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS).
Презервативы необходимо хранить в не слишком теплом и не слишком холодном месте. То есть держать их в машине, которая ночами стоит на морозе, так же нежелательно, как и носить в кармане брюк. Оптимальная – комнатная температура. Разумеется, изделия нужно держать подальше от острых предметов, которые могут проколоть упаковку. Бросить пакетик свободно болтаться в рюкзаке или сумке – плохая идея, ведь он может незаметно повредиться от столкновения со связкой ключей и другими вещами.
Перед использованием важно аккуратно открыть упаковку, не зубами. Надевая презерватив, надавите на накопитель, чтобы выдавить из него воздух. Аккуратно раскатайте изделие до основания полового члена.
Нельзя использовать один и тот же презерватив более одного раза – как бы очевидно это ни звучало. Выше упоминалось, что в некоторых странах повторное использование считается нормальным, из-за этого распространение ВИЧ в таких регионах сдерживать особенно сложно.
Не нужно надевать один на другой: вопреки ожиданиям, защита будет менее надежной – презервативы с большой вероятностью могут порваться.
С презервативами из латекса и полиизопрена нельзя использовать смазки на масляной основе, так как изделия могут порваться. То же самое можно сказать про любое масло и вазелин. Если женщина использует вагинальные свечи (например, для лечения), то это также повышает риск разрыва. В таком случае лучше использовать презервативы из полиуретана, они неуязвимы перед жиром.
7. Что защищает от передачи ВИЧ, помимо презервативов?
Действующие вещества препаратов блокируют один из ферментов вируса, способствующий его размножению. ВОЗ пишет, что если начать прием лекарства как можно скорее после контакта с больным (в идеале в течение первых 72 часов), то риск заражения ВИЧ снижается более чем на 80%.
– Лекарства можно купить в некоторых аптеках практически в любом городе. Стоимость оригинального препарата варьирует в диапазоне 9–15 тысяч рублей, но существуют и бюджетные аналоги, – говорит Николай Лунченков. – В любом случае схему приема таблеток сначала придется обсудить с врачом, а к нему важно обратиться как можно раньше. Если оперативно попасть к специалисту не получается, попробуйте связаться с представителями различных благотворительных фондов, а в особенности – организаций по борьбе со СПИДом. Возможно, там помогут найти нужного доктора, а где-то и поделятся лекарствами на первый день.
8. Насколько опасно контактировать с человеком, зараженным ВИЧ?
– Если человек с ВИЧ-инфекцией принимает антиретровирусную терапию, то заразиться от него невозможно, – рассказывает Николай Лунченков.
Многочисленные исследования доказали, что если вирусная нагрузка в крови не определяется, то носитель ВИЧ не сможет передать вирус, например, половым путем или через кровь, а также будущему ребенку при зачатии и во время беременности, сообщает Центр по контролю и профилактике заболеваний в США (CDC) в статье «Лечение ВИЧ как профилактика» (HIV Treatment as Prevention).
В остальных случаях пути передачи ВИЧ хорошо известны. Вирус передается через кровь, половым путем (через сперму и вагинальный секрет), а также через грудное молоко, говорится на сайте Объединенной программы Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИД (UNAIDS). Николай Лунченков уточняет, что ВИЧ есть во всех биологических жидкостях, в том числе и в слюне, но в ничтожно малом количестве, недостаточном для инфицирования. Поэтому от прикосновения или даже поцелуя заразиться нельзя (если, конечно, не соприкоснуться кровоточащими ранками).
Врач также рассказывает, что, в отличие от COVID-19, ВИЧ практически сразу погибает на воздухе (например, как только высыхает кровь). В свете этого старые мифы о том, что можно заразиться, сев на окровавленную иглу в общественном транспорте, теряют смысл.
Следите за новостями, подписывайтесь на рассылку.
При цитировании данного материала активная ссылка на источник обязательна.
Какое правило необходимо соблюдать в случае установления диагноза вич инфекция
ПРАВА ПАЦИЕНТОВ
к приказу департамента
здравоохранения и фармации
от 21.07.2009 г. № 834
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО
ПО ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Установление диагноза ВИЧ-инфекции осуществляется путём комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований пациента. Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя два последовательных этапа:
— установление собственно диагноза ВИЧ-инфекции, то есть определение состояния инфицирования ВИЧ.
— установление развернутого клинического диагноза, то есть определение стадии, характера течения ВИЧ-инфекции, наличия вторичных (развившихся вследствие ВИЧ-инфекции) и сопутствующих заболеваний, определение маркёров прогрессирования ВИЧ-инфекции (уровня СD4-клеток и уровня РНК ВИЧ в крови).
Общие положения
В настоящее время ВИЧ-инфекция является единственным неизлечимым инфекционным заболеванием с неизбежным смертельным исходом, распространение которого приняло характер пандемии.
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), является хронической вирусной инфекцией, возбудитель которой персистирует в лимфоцитах, макрофагах, клетках нервной ткани; передается от человека к человеку половым путем, при парентеральном введении инфицированных материалов, вертикальным путем от матери к плоду во время беременности и родов, к ребенку при грудном вскармливании; характеризуется медленно прогрессирующим дефектом иммунной системы, который приводит к гибели больного от вторичных заболеваний.
Источником инфекции является инфицированный вирусом иммунодефицита человек, который заразен на всех стадиях болезни, начиная с первого дня инфицирования.
Вирус содержится во всех биологических жидкостях организма человека в различных концентрациях. Значимыми для передачи ВИЧ факторами являются кровь, лимфа, сперма, выделения женских половых органов, грудное молоко. В остальных секретах организма вирус содержится в количествах, недостаточных для заражения.
ВИЧ передается при половых контактах, при переливании инфицированной крови и ее компонентов, пересадке донорских органов и тканей, использовании загрязненного инструментария при медицинских и немедицинских манипуляциях, внутривенном введении наркотических средств, от ВИЧ-инфицированной матери к ребенку во время беременности, родов и кормления грудью.
ВИЧ преимущественно поражает клетки, имеющие СD4-рецепторы, на которые адсорбируется вирус: Т-лимфоциты хелперы, макрофаги, В-лимфоциты, клетки нейроглии, клетки слизистой кишечника, дендритные клетки и некоторые другие клетки.
Главной особенностью патогенеза является уменьшение количества у больного CD4 лимфоцитов. Нарушается и функция лимфоцитов хелперов, что приводит к спонтанной активации В-клеток и развитию поликлональной гипергаммаглобулинемии за счет продукции неспецифических иммуноглобулинов, повышается концентрация циркулирующих иммунных комплексов. В результате снижается сопротивляемость к вторичным инфекциям и неоплазмам. Кроме того, за счет прямого цитопатического действия вируса или в результате опосредованного действия (аутоиммунные механизмы) возможно поражение клеток нервной системы, различных клеток системы крови, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, эндокринной и других систем. Все это обуславливает разнообразие клинической симптоматики и полиорганность поражений.
1. Установление факта инфицирования ВИЧ
Сбор эпидемиологического анамнеза и других эпидемиологических данных об обследуемом пациенте
Факторы, свидетельствующие об очень высоком риске заражения ВИЧ
Переливание крови или её препаратов, пересадка органов и тканей от ВИЧ-инфицированного донора, рождение обследуемой женщиной ребенка, инфицированного ВИЧ
Факторы, свидетельствующие о высоком риске заражения ВИЧ
Рождение обследуемого ребёнка от ВИЧ-инфицированной матери, регулярные незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным или совместный с ним парентеральный прием психоактивных веществ,
грудное вскармливание ВИЧ-инфицированного ребенка,
грудное вскармливание ребенка ВИЧ-инфицированной женщиной
Факторы, свидетельствующие об определенном риске заражения ВИЧ
парентеральные вмешательства или повреждения, осуществляющиеся инструментами, возможно инфицированными ВИЧ, повреждение кожных покровов или слизистых инструментом, контаминированным ВИЧ, попадание крови больного ВИЧ-инфекцией на слизистые или поврежденную кожу обследуемого, однократный половой контакт с больным ВИЧ-инфекцией или регулярные половые контакты с использованием презерватива, половые связи, парентеральный прием наркотиков на территориях, где ВИЧ значительно распространен среди той группы риска, к которой относится пациент, переливание крови, пересадка органов и тканей, парентеральные вмешательства на территориях с высоким (более 10%) уровнем распространения ВИЧ
Факторы, свидетельствующие о возможности заражения ВИЧ
половые связи, прием психоактивных веществ, парентеральные вмешательства на территориях с низким уровнем распространенности ВИЧ
1.2. Клинические критерии диагностики ВИЧ-инфекции
Наиболее характерным для ВИЧ-инфекции симптомом является персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ), то есть увеличение не менее двух лимфоузлов не менее, чем в двух не связанных между собой группах (у взрослых, не считая паховых) до размера более 1 см (у детей – более 0,5см) в диаметре, сохраняющееся в течение не менее трех месяцев. Лимфатические узлы у больных ВИЧ-инфекцией обычно эластичные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, кожа над ними не изменена.
О высокой вероятности наличия ВИЧ-инфекции свидетельствует обнаружение у пациента хотя бы одного из перечисленных ниже заболеваний (при отсутствии других причин их развития):
1. Кандидоз трахеи, бронхов, легких, пищевода.
2. Кокцидиомикоз (диссеминированный или внелегочный).
3. Криптококкоз внелегочный.
4. Криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца.
5. Цитомегаловирусная инфекция (поражение других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов у больных старше 1 месяца, цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения).
6. Инфекция вирусом простого герпеса (хронические язвы, не заживающие более 1 месяца, бронхит, пневмония, эзофагит).
7. Прогрессирующая деменция, приводящая к затруднению в повседневной деятельности.
8. Синдром истощения (потеря веса более 10% от исходного, диарея продолжительностью более 1 месяца или лихорадка более 1 месяца).
9. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
10. Токсоплазмоз мозга у пациента старше 1 месяца.
1.3. Лабораторное подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции
Лабораторное обследование на ВИЧ производится при обязательном согласии пациента и ему должно предшествовать дотестовое консультирование пациента по вопросам ВИЧ-инфекции.
В Российской Федерации в настоящее время стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блотинга.
Обнаружение антител к ВИЧ включает два этапа. На первом этапе проводится выявление суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ с использованием различных тестов, обычно иммуноферментных. На втором этапе методом иммунного блотинга проводится определение антител к отдельным антигенам вируса. Заключение о наличии или отсутствии в исследуемом образце антител к ВИЧ делается на основании результатов иммунного блотинга.
В работе допустимо использование только тест-систем, разрешенных к применению в установленном порядке. Диагностические процедуры должны проводиться только в соответствии с утвержденными инструкциями по применению соответствующих тестов.
У детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, в первые 6-12 месяцев жизни обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения. У незараженных детей эти антитела исчезают, а у зараженных начинают вырабатываться собственные. Критерием, свидетельствующим о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции, является обнаружение у него антител к ВИЧ в возрасте 18 и более месяцев. Отсутствие антител к ВИЧ у ребенка в возрасте 12 и более месяцев, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери, свидетельствует об отсутствии у него ВИЧ-инфекции (если он не получал грудного вскармливания).
При ВИЧ-инфекции могут наблюдаться неспецифические лабораторные признаки: снижение количества лимфоцитов, особенно CD4-лимфоцитов, увеличение процентного содержания CD8-лимфоцитов, инверсия соотношения CD4/CD8 (снижение этого значения ниже 1), возрастание количества иммуноглобулинов и другие изменения. Обнаружение этих признаков является дополнительным свидетельством в пользу диагноза ВИЧ-инфекции.
2. Постановка клинического диагноза ВИЧ-инфекции
После подтверждения факта наличия у пациента ВИЧ-инфекции необходимо установить полный клинический диагноз заболевания, который позволит определить дальнейшую тактику ведения пациента.
Российская классификация ВИЧ-инфекции
Выделяют 5 стадий заболевания, которые определяются исключительно клиническими критериями – наличием определенных вторичных заболеваний. Уровень РНК ВИЧ (вирусной нагрузки) и СD4-лимфоцитов не принимаются во внимание при определении стадии болезни.
1. Стадия инкубации.
2. Стадия первичных проявлений.
Варианты течения:
2А. Бессимптомная.
2Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.
2В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.
3. Субклиническая стадия.
4. Стадия вторичных заболеваний:
4А. Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.
Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). Ремиссия (спонтанная, после проводимой ранее противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).
4Б. Потеря веса более 10%: необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца; поражения кожи и слизистых, сопровождаемые язвами продолжительностью более 1 месяца; туберкулез; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.
Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). Ремиссия (спонтанная, после проводимой ранее противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).
4В. Кахексия. Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; поражения пищевода, бронхов, легких грибковой, герпес-вирусной, цитомегаловирусной этиологии; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.
Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противовирусной терапии, на фоне противовирусной терапии). Ремиссия (спонтанная, после проводимой ранее противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).
5. Терминальная стадия.
Характеристика стадий ВИЧ-инфекции
Стадия 1. Стадия инкубации – период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений острой инфекции и/или выработки антител. Продолжительность её обычно составляет от 3 недель до 3 месяцев, в единичных случаях может затягиваться до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинические проявления заболевания отсутствуют, антитела к ВИЧ еще не появились. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии ставится на основании эпидемиологических данных и может быть лабораторно подтвержден обнаружением в крови пациента вируса иммунодефицита человека, его антигенов, нуклеиновых кислот ВИЧ.
Стадия 2. Стадия первичных проявлений – это первичный ответ организма на внедрение и репликацию ВИЧ в виде клинических проявлений и/или выработки антител, продолжается до 6 месяцев. Варианты течения:
Однако яркая мононуклеозоподобная или краснухоподобная симптоматика может выявляться у 15-30% больных, у остальных имеет место 1-2 из вышеперечисленных симптомов в любых сочетаниях. У отдельных пациентов могут отмечаться поражения аутоиммунной природы. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня CD4-лимфоцитов.
Стадия первичных проявлений, протекающая в форме острой инфекции (2Б, 2В), отмечается у 50-90% инфицированных лиц в первые 3 месяца после заражения. Начало периода острой инфекции, как правило, опережает сероконверсию, т.е. появление антител к ВИЧ. Поэтому при появлении первых клинических симптомов в сыворотке крови больного можно не обнаружить антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ.
Продолжительность клинических проявлений во второй стадии может варьировать от нескольких дней до нескольких месяцев, обычно в течение 2-3 недель. Клиническая симптоматика стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции может рецидивировать.
В целом продолжительность стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции составляет один год с момента появления симптомов острой инфекции или сероконверсии.
В прогностическом плане бессимптомное течение стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции является более благоприятным. Чем тяжелее протекает острая инфекция, и особенно если она сопровождалась вторичными заболеваниями, тем больше вероятность быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции. Стадия первичных проявлений у большинства больных переходит в субклиническую, но у некоторых может, минуя её, сразу переходить в стадию вторичных заболеваний.
Стадия 3. Субклиническая, характеризуется медленным нарастанием иммунодефицита, что связано с компенсацией иммунного ответа за счет модификации и избыточного воспроизводства CD4 клеток. Скорость репликации ВИЧ в этот период по сравнению со второй стадией замедляется. В крови обнаруживаются антитела к ВИЧ. Единственным клиническим проявлением заболевания является увеличение лимфатических узлов, которое может и отсутствовать.
Длительность субклинической стадии варьирует от 2-3 до 20 и более лет, в среднем 6-7 лет. В этот период отмечается постепенное снижение уровня CD4-лимфоцитов, в среднем со скоростью 0,05-0,07×10 9/л в год.
Стадия 4. Стадия вторичных заболеваний, связана с истощением популяции CD4 клеток за счет продолжающейся репликации ВИЧ. В результате на фоне значительного иммунодефицита развиваются инфекционные и/или онкологические вторичные заболевания. Их наличие обуславливает клиническую картину стадии вторичных заболеваний.
Стадия 4А обычно развивается через 6-10 лет с момента заражения. Для неё характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожи, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Обычно стадия 4А развивается у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов менее 0,5×10 9/л.
Стадия 4Б возникает через 7-10 лет с момента заражения. Кожные поражения в этот период носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Начинают развиваться поражения внутренних органов и периферической нервной системы, локализованная саркома Капоши. Обычно стадия 4Б развивается у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов менее 0,35×10 9/л.
Стадия 4В проявляется через 10-12 лет с момента заражения, характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением центральной нервной системы. Обычно стадия 4В развивается у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов менее 0,2×10 9/л.
Несмотря на то, что переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний связан с истощением защитных резервов организма, этот процесс имеет обратимый характер (по крайней мере, на какое-то время). Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в стадии выделяют фазы прогрессирования (в отсутствие антиретровирусной терапии или на фоне антиретровирусной терапии) и ремиссии (в отсутствие антиретровирусной терапии или на фоне антиретровирусной терапии).
Стадия 5. Терминальная стадия проявляется необратимым течением вторичных заболеваний. В результате больной погибает в течение нескольких месяцев. Для этой стадии типично снижение количества CD4 клеток ниже 0,05×10 9/л.
3. Обоснование и формулировка клинического диагноза.
При постановке диагноза ВИЧ-инфекции в медицинскую документацию записывается обоснование диагноза ВИЧ-инфекции и сам диагноз.
При обосновании клинического диагноза ВИЧ-инфекции следует указать эпидемиологические, клинические и лабораторные данные, на основании которых поставлен диагноз ВИЧ-инфекция, затем обосновать стадию и фазу заболевания.
Пациентам, наблюдающимся в связи с эпидемически значимым контактом по ВИЧ-инфекции, устанавливается эпидемиологический диагноз:
— прочим пациентам – контакт по ВИЧ-инфекции.
С этим диагнозом пациент наблюдается, пока диагноз ВИЧ-инфекция не будет подтвержден или опровергнут.
4. Определение случая СПИДа
СПИД является эпидемиологическим понятием. В Российской Федерации перечень состояний, свидетельствующих о развитии у пациента синдрома приобретенного иммунодефицита, определен приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 марта 2006 года №166:
1. Бактериальные инфекции (множественные и возвратные) у ребенка в возрасте до 13 лет.
2. Кандидоз пищевода.
3. Кандидоз трахеи, бронхов или легких.
4. Рак шейки матки (инвазивный).
5. Кокцидиомикоз (диссеминированный или внелегочный).
6. Внелегочный криптококкоз.
7. Криптоспоридиоз кишечника с диареей более 1 месяца.
8. Цитомегаловирусная инфекция (с поражением других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов) у пациента в возрасте старше 1 месяца.
9. Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения.
10. Энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ.
11. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса: хронические язвы, сохраняющиеся более 1 месяца, или бронхит, пневмония, эзофагит у пациента в возрасте старше 1 месяца.
12. Гистоплазмоз диссеминированный или внелегочный.
13. Изоспороз кишечника (с диареей длительностью более 1 месяца)
15. Интерстициальная лимфоидная пневмония у ребенка в возрасте до 13 лет.
16. Лимфома Беркита.
17. Иммунобластная Лимфома.
18. Лимфома мозга первичная.
19. Микобактериозы, вызванные М.Kansassii, М. Avium-intracellulare, диссеминированные или внелегочные.
20. Туберкулез легких у взрослого или подростка старше 13 лет.
21. Туберкулез внелегочный.
22. Другие недифференцированные диссеминированные или внелегочные Микобактериозы.
23. Пневмоцистная пневмония.
24. Пневмонии возвратные (две и более в течение 12 месяцев).
25. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
26. Сальмонелезные септицемии возвратные.
27. Токсоплазмоз головного мозга у пациента в возрасте старше 1 месяца.
28. Синдром истощения, обусловленный ВИЧ.
Если у больного ВИЧ-инфекцией нет ни одного из рекомендованных перечнем заболевания, постановка ему диагноза СПИД неправомерна, даже если он находится в терминальной стадии заболевания.
Основание:
1. Приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 16 августа 1994 года № 170 «Методические указания по организации лечебно-диагностической помощи и диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией и СПИДом».
2. Приложение к инструкции по заполнению годовой формы государственного федерального статистического наблюдения № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией», утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 марта 2006 года № 166.
3. Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 ноября 2006 года № 5922-РХ «Правила постановки диагноза ВИЧ-инфекции».
4. Методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 сентября 2007 года № 6963-РХ «Эпидемиологическое расследование случая ВИЧ-инфекции и противоэпидемические мероприятия».