Финлепсин передозировка что делать в домашних условиях
Публикации в СМИ
Отравление нейролептиками
Этиопатогенез • Токсическое действие: психотропное, нейротоксическое (ганглиолитический, адренолитический эффекты; угнетение ретикулярной формации мозга; поражение таламокортикальной системы) • Гистологически преобладают признаки гипоксии в виде распространённых ишемических изменений нейронов, образования гомогенных коагулятов в сосудах и резко выраженных дистрофических изменений астроцитарной глии с появлением амебоидных форм клеток.
Клиническая картина. Основные стадии такие же, как и при отравлении снотворными средствами и транквилизаторами (см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) • Резкая слабость, головокружение, выраженная сухость во рту, тошнота • Снижение или отсутствие реакции зрачков на свет при относительной сохранности роговичных рефлексов (у 70–80%), нарушение конвергенции • Неврологические расстройства •• Атаксия, снижение сухожильных и периостальных рефлексов, мышечный спазм, тризм жевательных мышц, судороги •• Акинетико-ригидный синдром, особенности: диссоциация симптомов — выраженная гипомимия и гипокинезия без значительного повышения мышечного тонуса (мышечную гипотонию наблюдают в 50% случаев) •• Гиперкинетический синдром — сочетание нескольких видов гиперкинезов (тортиколлис, оральные гиперкинезы, тремор кистей рук) или смена одного гиперкинеза другим (хореиформного ознобоподобным или крупноамплитудным тремором рук) •• Сохранены реакции на болевые раздражения (у 75%) • Учащение пульса, снижение АД без цианоза • При приёме внутрь — гиперемия и отёк слизистой оболочки рта, у детей — выраженное раздражение слизистой оболочки ЖКТ • Кожные аллергические реакции • Коматозное состояние — неглубокое, гипотермия, сухожильные рефлексы повышены; по выходе из комы возможны паркинсонизм, ортостатический коллапс • В некоторых случаях (в результате блокады дофаминовых рецепторов) возможно развитие нейролептического злокачественного синдрома: гипертермия с экстрапирамидными и вегетативными нарушениями, способными привести к смерти (Делея–Деникера синдром).
Диагностика • Спектрофотометрический метод определения токсического вещества в крови • ЭЭГ • ЭКГ — синусовая тахикардия, снижение ST ниже изолинии, отрицательный зубец Т.
Дифференциальная диагностика — см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения (см. также Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) • Промывание желудка через зонд с последующим введением сорбента (активированный уголь), рвотные средства • В последующем — инфузионная терапия, форсированный диурез без ощелачивания крови • Гемосорбция (в 2–3 раза сокращает длительность коматозного периода) • Симптоматическая терапия: ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного синдрома, устранение осложнений.
Лекарственная терапия • Дифенгидрамин 2–3 мг/кг в/в или в/м для подавления экстрапирамидных симптомов • Аналептики (камфора, никетамид, кофеин, эфедрин) — только при поверхностной коме. Во всех остальных случаях они строго противопоказаны (развитие судорожных состояний и дыхательных осложнений).
Осложнения — см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами.
Прогноз (см. также Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) • Астенический синдром сохраняется даже через 2–3 года после интоксикации • Длительное сохранение паркинсонического синдрома (даже через 2–3 года после отравления) • Больные нуждаются в продолжительном наблюдении и лечении после выписки из стационара.
МКБ-10 • T43.3 Отравление антипсихотическими и нейролептическими препаратами
Код вставки на сайт
Отравление нейролептиками
Этиопатогенез • Токсическое действие: психотропное, нейротоксическое (ганглиолитический, адренолитический эффекты; угнетение ретикулярной формации мозга; поражение таламокортикальной системы) • Гистологически преобладают признаки гипоксии в виде распространённых ишемических изменений нейронов, образования гомогенных коагулятов в сосудах и резко выраженных дистрофических изменений астроцитарной глии с появлением амебоидных форм клеток.
Клиническая картина. Основные стадии такие же, как и при отравлении снотворными средствами и транквилизаторами (см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) • Резкая слабость, головокружение, выраженная сухость во рту, тошнота • Снижение или отсутствие реакции зрачков на свет при относительной сохранности роговичных рефлексов (у 70–80%), нарушение конвергенции • Неврологические расстройства •• Атаксия, снижение сухожильных и периостальных рефлексов, мышечный спазм, тризм жевательных мышц, судороги •• Акинетико-ригидный синдром, особенности: диссоциация симптомов — выраженная гипомимия и гипокинезия без значительного повышения мышечного тонуса (мышечную гипотонию наблюдают в 50% случаев) •• Гиперкинетический синдром — сочетание нескольких видов гиперкинезов (тортиколлис, оральные гиперкинезы, тремор кистей рук) или смена одного гиперкинеза другим (хореиформного ознобоподобным или крупноамплитудным тремором рук) •• Сохранены реакции на болевые раздражения (у 75%) • Учащение пульса, снижение АД без цианоза • При приёме внутрь — гиперемия и отёк слизистой оболочки рта, у детей — выраженное раздражение слизистой оболочки ЖКТ • Кожные аллергические реакции • Коматозное состояние — неглубокое, гипотермия, сухожильные рефлексы повышены; по выходе из комы возможны паркинсонизм, ортостатический коллапс • В некоторых случаях (в результате блокады дофаминовых рецепторов) возможно развитие нейролептического злокачественного синдрома: гипертермия с экстрапирамидными и вегетативными нарушениями, способными привести к смерти (Делея–Деникера синдром).
Диагностика • Спектрофотометрический метод определения токсического вещества в крови • ЭЭГ • ЭКГ — синусовая тахикардия, снижение ST ниже изолинии, отрицательный зубец Т.
Дифференциальная диагностика — см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения (см. также Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) • Промывание желудка через зонд с последующим введением сорбента (активированный уголь), рвотные средства • В последующем — инфузионная терапия, форсированный диурез без ощелачивания крови • Гемосорбция (в 2–3 раза сокращает длительность коматозного периода) • Симптоматическая терапия: ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного синдрома, устранение осложнений.
Лекарственная терапия • Дифенгидрамин 2–3 мг/кг в/в или в/м для подавления экстрапирамидных симптомов • Аналептики (камфора, никетамид, кофеин, эфедрин) — только при поверхностной коме. Во всех остальных случаях они строго противопоказаны (развитие судорожных состояний и дыхательных осложнений).
Осложнения — см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами.
Прогноз (см. также Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) • Астенический синдром сохраняется даже через 2–3 года после интоксикации • Длительное сохранение паркинсонического синдрома (даже через 2–3 года после отравления) • Больные нуждаются в продолжительном наблюдении и лечении после выписки из стационара.
МКБ-10 • T43.3 Отравление антипсихотическими и нейролептическими препаратами
НОРМОТИМИКИ: ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ ПРЕПАРАТЫ КАК СТАБИЛИЗАТОРЫ НАСТРОЕНИЯ
Нередко перед пациентами после рекомендованных врачом назначений и прочтении инструкции к препарату возникает тревожащий вопрос «Мне назначили противосудорожный препарат. У меня эпилепсия?». В этот момент очень важно грамотно объяснить широкое действие противосудорожного препарата. Ведь чаще всего, если не всегда, в психиатрии они используются с иными целями, одна из которых – достижение состояния эутимии, или как говорят пациенты – ровного комфортного настроения без колебаний и резких перепадов.
Почему противосудорожные препараты нормализуют настроение?
Чтобы понять применение противосудорожных препаратов в сфере нарушений настроения и эмоций, следует обратиться к известной нейробиологической гипотезе, которая носит сложное название «феномен амигдалярного киндлинга». Киндлинг от английского кindle — зажигать; амигдала — зона головного мозга, отвечающая за эмоциональные реакции. Сущность процесса заключается в том, что различные химические, психологические и другие раздражители, воздействуя на амигдалу и лимбическую систему, которая отвечает за регуляцию вегетативного, поведенческого, инстинктивного, в том числе эмоционального поведения, накапливаются в этих зонах мозга и, доходя до сверхпорогового уровня, как бы разряжаются. Именно эта разрядка и приводит к эмоциональным всплескам, если мы говорим только о нарушениях эмоций. Подобный процесс происходит и при развитии эпилептических приступов. Именно поэтому противосудорожные препараты одинаково эффективны как при эпилепсии, так и при нарушениях настроения, эмоций и поведения.
Противосудорожные препараты со свойством стабилизации настроения носят различные синонимичные названия: стабилизаторы, нормотимики, тимоизолептики.
Противосудорожные препараты, которые являются одновременно стабилизаторами настроения: препараты вальпроевой кислоты (конвулекс, депакин), карбамазепин (финлепсин), ламотриджин, окскарбамазепин (трилептал), топирамат, габапентин, прегабалин, левитерацитам.
Карбамазепин — препарат, обладающий противотревожным, антидепрессивным эффектом и слабым антиманиакальным эффектом, что делает его универсальным стабилизатором настроения. Карбамазепин в контексте влияния на настроение повышает психическую активность, улучшает настроение, смягчает раздражительность и вспыльчивость, эффективен при депрессии с тревогой, усталостью, плаксивостью, вялостью.
Кроме стабилизации настроения, препарат эффективен при:
Окскарбамазепин — препарат, отличающийся более слабым седативным эффектом по сравнению со схожим по структуре карбамазепином, чаще применяется при маниакальных состояниях.
Эсликарбамазепин — активная форма окскарбамазепина. В настоящее время проводятся исследования как потенциального стабилизатора настроения.
Препараты вальпроевой кислоты — эффективны при лечении острой маниакальной фазы, при профилактике возникновения рецидива, менее эффективны при депрессивных состояниях. При смешанных состояниях, когда депрессия вплетается в манию, вальпроаты обладают большей эффективностью. Возможные побочные явления (сонливость, тошнота, аллергические реакции) носят строго временный характер.
Ламотриджин — препарат с доказанной эффективностью в отношении депрессивных фаз при БАР, но менее эффективен, и даже не одобрен, при маниакальных состояниях.
Топирамат — противосудорожный препарат, который обладает слабыми тимостабилизирующими свойствами и применяется в качестве вспомогательного средства при биполярном аффективном расстройстве, которое сопровождается бессонницей, тревогой, повышением массы тела, злоупотреблением ПАВ.
Габапентин и прегабалин — препараты с незначительным нормотимическим действием, особенно эффективные при тревоге, бессоннице и боли. Если и назначаются пациентам с БАР, то только с целью облегчить состояние.
Таким образом, наиболее часто используемые с подтвержденной эффективностью стабилизаторы настроения — карбамазепин и вальпроаты, которые, кроме того, не влияют на память и когнитивные функции. В результате при лечении сохраняется умственная работоспособность, профессиональная активность, у детей не ухудшаются показатели обучения. Показательно, что карбамазепин и вальпроаты эффективны в отношении любого заболевания, в структуре которого развиваются нарушения настроения (биполярное расстройство, шизофрения, невроз, депрессия и т.д.).
Побочные эффекты
Подбор оптимальной дозировки должен осуществляться непосредственно врачом. Побочные эффекты, являющиеся неотъемлемой частью любой медикаментозной терапии, развиваются в ответ на прием препарата, носят временный характер и корректируются вместе с дозой лекарства врачом. К их числу относятся тошнота, сонливость, вялость, мышечная слабость, смазанность речи, головокружение, двоение в глазах. Важное условие во избежание неприятного опыта применения препарата – постепенное наращивание дозы под контролем врача клиники.
На этапе подбора дозы препарата важно регистрировать такие симптомы как:
Возникновение данных явлений — свидетельство достаточного фармакологического действия.
Во избежание негативных эффектов можно снизить дозу нормотимика и добавить другой препарат с тем же эффектом. В таком случае будет достигнута стабилизация настроения и исключены побочные эффекты. При этом следует учитывать, что назначение любого психотропного препарата, в особенности нормотимиков носит персонифицированный характер. И несмотря на стремительное развитие психофармакологии, лечение стабилизаторами настроения, так необходимых в стратегии ведения пациентов с любой психической патологией, становится не строгой научной тактикой, а индивидуальным искусством доктора.
Клинические рекомендации медикаментозной терапии
10. Клинические рекомендации медикаментозной терапии.
1) Терапия шизофрении и других эндогенных расстройств шизофренического спектра (Цыганков Б.Д., 2014). В терапии первого эпизода различают 4 относительно самостоятельных этапа терапии: а) купирующая терапия; б) долечивающая или стабилизирующая терапия; в) восстановление прежнего уровня социально-трудовой адаптации; г) профилактическая (поддерживающая) терапия.
Задачей купирующей терапии является по возможности быстрое устранение психотической симптоматики (психомоторного возбуждения, агрессивности, негативизма, галлюцинаторно-бредовых расстройств и др.). Назначаются в основном антипсихотики. Выбор препарата и дозы у детей зависит от возраста.
Следует избегать применения нескольких антипсихотиков одновременно, а также совместного использования классических и атипичных антипсихотиков. При отсутствии специальных показаний (острый психоз, интенсивное психомоторное возбуждение) дозу антипсихотика повышают постепенно с учетом индивидуальной реакции на терапию и с опорой на клиническую картину заболевания.
При наличии в клинической структуре выраженных маниакальных расстройств назначаются нормотимики (соли лития, вальпроевая кислота, карбамазепин), депрессивного расстройства – антидепрессанты (предпочтительно с седативным эффектом). Для устранения экстрапирамидной симптоматики назначаются корректоры (тригексифенидил, бипериден, амантадин, толперизон), а при их неэффективности снижают дозу антипсихотика, переходят на терапию атипичным антипсихотиком, назначают транквилизаторы бензодиазепинового ряда. При резистентности к терапии назначают противорезистентное лечение (клозапин или электросудорожную терапию).
Следует иметь в виду, что возможно несоблюдение режима лечения – проблема более частая, чем считалось ранее. По данным Vellagen и соавт. (2003), через 3 месяца уровень комплаентности (англ. complain – выражать недовольство), по отчетам самих пациентов, составляет 55%, по подсчету таблеток – 40%, а по определению количества препарата в крови – 23%.
После редукции или купирования продуктивной симптоматики можно переходить к постепенному снижению дозы и подбору поддерживающей терапии. На этапе долечивания необходимо продолжать прием эффективного антипсихотика для купирования резидуальной симптоматики в дозе, увеличивающей его стимулирующее действие. При развитии постпсихотической депрессии назначаются антидепрессанты.
На этапе восстановления уровня социально-трудовой адаптации показана коррекция доз препаратов для создания оптимального лекарственного режима, требуемого для более эффективного проведения реабилитационных мероприятий.
Профилактическая терапия проводится неопределенно долго, но не менее 1–2 лет.
При лечении фебрильной шизофрении проводится инфузионная терапия, направленная на коррекцию вегетативных, кардиоваскулярных, гемодинамических, метаболических нарушений, гиповолемии. Показано применение 10% глюкозо-инсулино-калиевой смеси, солевых растворов, препаратов калия, магния и кальция. Необходимо устранение гипертермии посредством искусственного охлаждения (обкладывание мокрыми полотенцами и простынями, помещение пузырей со льдом на дистальные артериальные сосуды). Для предупреждения отека мозга в/в вводят маннитол. Назначают диазепам (до 120 мг/сут, в/в капельно) или гексобарбиталовый наркоз, электросудорожную терапию (3–4 сеанса, для полного обрыва психоза – еще 2–3 сеанса). Нейролептики могут быть назначены только в постфебрильном периоде (не ранее чем через 10 дней после окончания фебрильного периода и под контролем температурной реакции).
При терапии шизоаффективного расстройства назначаются антипсихотики и препараты для коррекции аффективных расстройств (нормотимики при мании и антидепрессанты при депрессии). При шизотипическом расстройстве используют комбинации антипсихотиков, транквилизаторов и антидепрессантов.
2) Терапия умственной отсталости (Сухотина Н.К., 2014). Специфическое лечение возможно при некоторых формах умственной отсталости с установленной этиологией. В первую очередь это энзимопатии, ранняя диагностика и своевременное начало терапии которых способны предотвратить развитие интеллектуального дефицита.
1. При фенилкетонурии рекомендуется ограничить потребление натурального белка и заменить его гидролизатом казеина, бедным фенилаланином.
2. При гомоцистинурии необходимо ограничить потребление продуктов, богатых метионином (мясо, рыба и др.).
3. При галактоземии, фруктоземии и других заболеваниях, связанных с нарушением углеводного обмена, следует исключить из рациона питания соответствующие углеводы.
4. При врожденном гипотиреозе проводится заместительная терапия тиреоидными гормонами с ее началом в первые 6 месяцев жизни ребенка.
5. Пациентам с синдромом Мартина-Белл назначаются большие дозы фолиевой кислоты (20–30 мг/сут), что позволяет добиться редукции двигательных нарушений и аутистического поведения.
6. При врожденном сифилисе и наличии признаков активного процесса используют специфическую антимикробную терапию (пенициллин). В случаях резидуального врожденного сифилиса назначаются рассасывающая терапия (гиалуронидаза, экстракт алоэ, ФИБС), дегидратация, ноотропы, вазоактивные препараты.
7. Для лечения умственной отсталости, вызванной токсоплазмозом, используют препараты пиримидинового ряда в сочетании с сульфаниламидами: а) пириметамин внутрь после еды по 0,5–1 мг/кг/сут и сульфадимидин (по 0,5–1 г 2 раза в сутки); проводится 2–3 курса по 5–7 дней с перерывами 7–10 дней; б) комбинация сульфадоксина и пириметамина.
Неспецифическое лечение направлено на активацию интеллектуальных и мнестических функций, основу терапии составляет назначение ноотропов. Стимуляция психического развития наиболее отчетливо проявляется при незаконченном морфофункциональном развитии мозга, прежде всего ассоциативных зон коры. Более эффективным лечение бывает при экзогенно-органической умственной отсталости, значительного улучшения при наследственных формах олигофрении обычно не наблюдается.
При умственной отсталости с осложнением в виде синдрома гиперактивности с дефицитом внимания более эффективно назначение производных гомопантотеновой кислоты (гопантеновой кислоты). При олигофрении с симптоматикой гиподинамии (вялость, торпидность, утомляемость) наиболее отчетливый эффект достигается назначением производных и аналогов гамма-аминомасляной кислоты, а также деанола ацеглумата. При осложненной олигофрении в виде нарушений поведения рекомендуется назначение гопантеновой кислоты или пирацетама в комбинации с нейролептиками. У возбудимых олигофренов лечение более эффективно при использовании пирацетама или гопантеновой кислоты в комбинации с нейролептиками.
Широко используется назначение полипептидных ноотропов, в частности церебролизина. В раннем возрасте это стимулирует умственное развитие, у детей постарше улучшает внимание, память, ускоряет течение психических процессов. По тем же показаниям можно использовать эрготропный препарат левокарнитин. Он может назначаться детям с перинатальной патологией с периода новорожденности, а также при наличии психосоматических расстройств кардиологического и гастроэнтерологического характера (до 6 месяцев – по 10 капель 2 раза в день или 150 мг/сут; от 6 до 12 месяцев – по 10 капель 3 раза в сутки или 225 мг/сут; 1–3 года – 14 капель 3 раза в сутки или 300 мг/сут; 3–7 лет – 1/2 чайной ложки 3 раза в сутки (1000 мг/сут); старше 7 лет – 1 чайная ложка 2 раза или 2000 мг/сут.
Дозы гопантеновой кислоты в зависимости от возраста представляет следующая таблица:
Интервал суточных доз, г
Эмпирически доказана целесообразность назначения гопантеновой кислоты совместно с глицином: одну таблетку глицина (100 мг) обычно сочетают с 250 мг гопантеновой кислоты. Деанол ацеглумат назначают по 1 чайной ложке (1,0 активного вещества) 2–3 раза в день (последний прием – не позднее 4 часов до сна). Курс лечения – 1,5–2 месяца, курсы проводят 2–3 раза в год. Лечебная суточная доза для детей 10–12 лет должна составлять 0,5–1,0, для детей старше 12 лет – 1,0–2,0 г.
Церебролизин назначают из расчета 0,1–0,2 мг/кг. Оптимальный курс – инъекции в течение 10–20 дней. Возможны повторные курсы по показаниям.
При наличии признаков нарушения гемодинамики мозга назначают препараты избирательного цереброваскулярного действия.
Депротеинизированный гемодиализат, гемодериват назначают детям с 12 до 15 лет по 1/2 таблетки 3 раза в день, после 15 лет – по 1 таблетке 3 раза в день после еды. Курс лечения – 4–6 недель, возможны повторные курсы.
Винпоцетин назначают по 2,5 мг 3 раза в день детям с массой тела более 20 кг и по 5 мг 3 раза в день детям с массой тела более 40 кг. Курс терапии – 4–6 недель, возможны повторные курсы.
Циннаризин назначают внутрь во время еды по 12,5 мг 3 раза в день детям с массой тела более 20 кг и 25 мг 3 раза в день детям с массой тела свыше 40 кг. Курс лечения – от 4–6 недель до нескольких месяцев, возможны повторные курсы до 2–3 раз в год.
Назначают и комбинированные препараты, сочетающие ноотропное, антигипоксическое и сосудорасширяющее действие (пирацетам + циннаризин, пирацетам + винпоцетин).
При наличии неврозоподобных и психопатоподобных расстройств используют транквилизаторы, мягкие нейролептики (тиоридазин, перициазин, алимемазин, хлорпротиксен, тиаприд), а также антиконвульсанты нормотимического действия (карбамазепин, производные вальпроевой кислоты), легкие антидепрессанты. Эпилептические припадки требуют назначения антиконвульсантов, психотические состояния – атипичных нейролептиков и антидепрессантов нового поколения. При резидуально-органической патологии проводятся массивная дегидратация, курсы рассасывающей терапии, витамины, назначаются ноотропы.
3) Терапия расстройств аутистического спектра (Симашкова Н.В., 2014). Фармакотерапия проводится по индивидуальным показаниям в случаях, если когнитивные и поведенческие нарушения не могут быть преодолены лишь с помощью поведенческой терапии, психолого-педагогической коррекции и психотерапии. Работ на эту тему в детской психиатрии крайне мало. По имеющимся сведениям, при лечении используют нейролептики, антихолинергические средства, антидепрессанты, транквилизаторы, антиконвульсанты и ноотропы, разрешенные к применению в РФ, что иллюстрируют следующие таблицы наиболее часто используемых препаратов.
Международное патентованное название
1. Алимемазин, таблетки
5. Клозапин, таблетки
6. Левомепромазин, таблетки
7. Перициазин, капсулы
8. Перициазин, капли
10. Рисперидон, раствор для приема внутрь
11. Рисперидон, таблетки
13. Тиоридазин, таблетки
15. Хлорпромазин, таблетки, драже
16. Хлорпромазин, раствор
17. Хлорпротиксен, таблетки
Возраст разрешенного применения
Детский возраст, точных данных нет
С 10 лет, с осторожностью
С 3 лет, с осторожностью
Международное патентованное название
Возраст разрешенного применения
С 6 лет в случаях без органической патологии
Международное патентованное название
1. Диазепам, таблетки
2. Диазепам, раствор для инъекций
3. Клоназепам, таблетки
Возраст разрешенного применения
С первых дней жизни
Международное патентованное название
1. Вальпроевая кислота
Возраст разрешенного применения
Таблица «Ноотропы и вещества с ноотропным действием»
Международное патентованное название
1. Гопантеновая кислота, сироп
2. Гопантеновая кислота, таблетки
3. Аминофенилмасляная кислота
5. Полипептиды коры мозга скота
7. Метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин, 0,1% раствор
9. Пиридоксин + треонин
Многокомпонентные лекарственные средства
10. Гексобендин + этамиван + этофиллин
Препараты, улучшающие метаболизм и кровообращение в головном мозге
11. Левокарнитин, 30% раствор
12. Депротеинизированный гемодиализат, гемодериват
13. Холина альфосцерат
Возраст разрешенного применения
Для преодоления когнитивного дефицита используют типичные нейролептики (трифлуоперазин 5–10 мг/сут, перфеназин 4–8 мг/сут), а также атипичные нейролептики (клозапин 6,25–25 мг/сут, рисперидон 0,5–1 мг/сут).
Для предотвращения задержки развития уже во время приступа и особенно в ремиссии вводят ноотропы, нейропептиды, аминокислоты, препараты других фармакологических групп с элементами ноотропной активности (левокарнитин). Среди ноотропов выделяют гопантеновую кислоту с широким спектром действия, которая в сочетании с левокарнитином используется для лечения нажитого гиперкинетического синдрома на выходе из кататонических приступов в ремиссию. Применение гопантеновой кислоты способствует купированию астении, улучшению когнитивных функций, ускорению течения психических процессов, смягчению проявлений нейролепсии. Левокарнитин как средство коррекции метаболических нарушений назначают при расстройствах пищевого поведения.
Для лечения психотических форм расстройств аутистического спектра используют нормотимики, антиконвульсанты (карбамазепин 200–600 мг/сут, вальпроевая кислота 150–300 мг/сут), транквилизаторы (диазепам 2,5–5 мг/сут, клоназепам 0,5–1 мг/сут), антидепрессанты (амитриптилин 6,25–25 мг/сут, кломипрамин 25–50 мг/сут, сертралин 25–50 мг/сут).
К числу новых подходов к лечению детского психоза и атипичного детского психоза относят сочетанное применение нейролептиков с иммунотропными препаратами (кагоцел, антитела к мозгоспецифическому белку S100, биолан). Это позволяет преодолевать терапевтическую резистентность и способствует развитию высших психических функций.
Фармакотерапия синдрома Ретта и атипичного аутизма при умственной отсталости. Включает использование нейропептидов и их аналогов (церебролизин, полипептиды коры головного мозга скота, церебрамин, метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин), цереброваскулярных средств (винпоцетин, циннаризин), антиконвульсантов (карбамазепин, вальпроевая кислота). В комплекс лечения обязательно включается назначение левокарнитина и витаминов группы В.
4) Фармакотерапия нарушений психологического развития (Сухотина Н.К., 2014). Имеет достаточно ограниченные возможности, проводится совместно с логопедом, дефектологом, детским клиническим психологом, педагогами, воспитателями, родителями.
1. Специфические расстройства развития артикуляции речи. Основное значение имеют занятия с логопедом, индивидуальные и групповые, логоритмика (по показаниям). Фармакотерапия нацелена на устранение сопутствующих, в том числе вторичных расстройств (невротических симптомов, нарушений сна, подавленного настроения, тревоги, страхов и т. п.). Используются транквилизаторы, мягкие антидепрессанты, ноотропы. При механической дислалии используют специальные методы лечения, способствующие устранению причин нарушения звукопроизношения (исправления прикуса, методы хирургической коррекции и др.). Важное значение имеют психотерапия, в том числе родителей, общеукрепляющее лечение, массаж, лечебная физкультура.
2. Расстройство развития экспрессивной речи. Проводятся курсы логопедических занятий в количестве до 270 и более (индивидуальных, групповых или их сочетаний). Показана логоритмика (20–45 занятий на курс), работа с клиническим психологом и психотерапевтом для устранения вторичных эмоциональных и поведенческих расстройств. Фармакотерапия в первую очередь включает препараты нейрометаболического действия (пирацетам, гопантеновая кислота, перинитол, аминокислоты и аминокислотные комплексы, пептидные препараты и органические композиты), корректоры нарушения мозгового кровообращения, витамины – с целью устранения церебрастении, улучшения показателей внимания, памяти, умственной деятельности. При наличии сопутствующей симптоматики назначают мягкие седативные препараты, антидепрессанты, транквилизаторы.
3. Расстройство развития рецептивной речи. Логопедическое воздействие направлено на развитие фонематического слуха, понимание значения речевых стимулов, сознательное использование средств языка и способов речепроизводства. Пробный диагностический курс носит строго индивидуальный характер (10–20 занятий). Последующие курсы занятий проводят по схеме курсов для детей с общим недоразвитием речи (от 135 до 270 занятий и, по показаниям, более). Занятия могут быть индивидуальными, групповыми, смешанными. Логоритмика включает 20–45 занятий на курс. Сопутствующие психические отклонения требуют работы с клиническим психологом, психотерапевтом, семейной психотерапии, назначения ноотропов, транквилизаторов, антидепрессантов, корректоров нарушений сна и других физиологических функций.
4. Синдром Ландау—Клеффнера (приобретенная афазия с эпилепсией). В начале заболевания возможен положительный эффект от приема глюкокортикоидов. Необходим постоянный прием антиконвульсантов, в первую очередь карбамазепина или ламотриджина. Речевая терапия и семейная психотерапия показаны на всем протяжении заболевания.
5. Специфическое расстройство чтения. Основное значение имеет проведение специального комплекса логопедических занятий в индивидуальной, групповой или смешанной форме (до 180 занятий и более). С целью активации мозговых структур назначаются нейрометаболические стимуляторы (производные и аналоги ГАМК, цереброваскулярные средства, полипептиды, органические композиты и др.). При наличии сопутствующих эмоциональных и поведенческих расстройств назначают транквилизаторы, антидепрессанты, проводят индивидуальную, семейную психотерапию. Лечение дополняют массажем, физиотерапией, лечебной физкультурой.
6. Специфическое расстройство письма. Показан комплекс коррекционных психолого-педагогических мероприятий, включающий занятия с логопедом (по схеме курсов для детей с общим недоразвитием речи) и нейропсихологом, направленный на устранение первичного дефекта – фонематического и общего недоразвития речи, возрастной несформированности высших психических функций. Продолжительность курса коррекционных мероприятий – до 180 занятий и более. С целью активации мозговых структур назначают различные нейрометаболические стимуляторы. Сопутствующие эмоциональные и поведенческие расстройства являются показанием для психотерапии, индивидуальной и семейной, назначения транквилизаторов, антидепрессантов, корректоров поведения. Могут быть полезными массаж, физиотерапия, лечебная физкультура.
7. Специфическое расстройство арифметических навыков. Используют специальный комплекс педагогических, в том числе логопедических занятий, а также медикаментозной терапии, нацеленной на устранение нарушений высших корковых функций и зрительно-пространственного гнозиса (ноотропы, цереброваскулярные препараты и др.).
8. Специфическое расстройство развития двигательных функций. Проводится комплекс нейропсихологических методов коррекции моторной дисфункции и модифицированных методик перцептивного моторного обучения. У детей дошкольного возраста используют метод Монтессори, способствующий развитию моторных навыков. При наличии вторичных и сопутствующих эмоциональных и поведенческих расстройств рекомендуются психотерапия, адекватное медикаментозное лечение.
5) Терапия гиперкинетических расстройств у детей и подростков, или синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) (Сухотина Н.К., 2014). Лечение энцефалопатических и смешанных форм (с явлениями психического дизонтогенеза – возрастного эквивалента формирующихся психопатий) без выраженных нарушений социального поведения начинают с назначения ноотропных препаратов (с учетом индивидуальной чувствительности к конкретному препарату). Чаще всего назначают гопантеновую кислоту, особенно если расстройство осложняется энурезом, тиками, энкопрезом. Более эффективным может быть сочетание гопантеновой кислоты с глицином, оно, кроме того, снижает вероятность развития гиперстимулирующего эффекта.
Наряду с производными ГАМК (гопантеновая кислота, аминофенилмасляная кислота, никотиноил-гамма-аминомасляная кислота) в практике лечения энцефалопатической и смешанной форм СДВГ используют ноотропные препараты других фармакологических групп: пирацетам, нейропептиды и их аналоги (церебролизин, полипептиды головного мозга скота и др.), многокомпонентные лекарственные средства (гексобендин + этамиван + этофиллин, депротеинизированный гемодиализат, гемодериват). При энцефалопатической форме СДВГ могут быть нарушения ликворо- и гемодинамики. Они служат показанием к назначению средств, понижающих внутричерепное давление, способствующих нормализации мозгового кровообращения (диуретики, циннаризин, винпоцетин).
Полипептидные ноотропы (полипептиды коры головного мозга скота, церебролизин) широко используют при лечении СДВГ с преобладанием гиперактивности. В раннем детстве это стимулирует психическое развитие, в более позднем возрасте улучшает показатели внимания, памяти, умственной деятельности. Наиболее часто назначают полипептиды коры головного мозга скота в виде в/м инъекций детям с массой тела до 20 кг по 5 мг/сут, детям с массой тела более 20 кг – по 10 мг/сут. Можно использовать также левокарнитин, его преимущество состоит в том, что он смягчает психосоматическую симптоматику кардиологического и гастроэнтерологического характера.
При лечении дизонтогенетических вариантов СДВГ назначение нейрометаболических препаратов отчетливых положительных результатов обычно не приносит, но часто возникает гиперстимулирующий эффект, что потребует назначения нейролептиков.
Препаратом выбора при лечении дизонтогенетического и смешанного вариантов СДВГ является атомоксетин – высокоселективный ингибитор пресинаптических переносчиков норадреналина. Препарат назначается детям с 6-летнего возраста 1 раз в сутки утром или вечером после еды. Для детей, подростков и взрослых с массой тела более 70 кг начальная доза препарата составляет 40 мг/сут. Через 3 дня дозу увеличивают до 60 мг/сут, еще через 3 дня – до 80 мг/сут (это средняя терапевтическая доза, максимальная доза – 120 мг/сут).
Для детей и подростков с массой тела менее 70 кг начальная доза атомоксетина – 0,5 мг/сут. Через 3 дня ее повышают до 0,9 мг/сут. При недостаточном эффекте доза может быть увеличена до 1,2 мг/сут (максимальная доза для данной группы пациентов – 1,8 мг/сут). Длительность терапии – не менее 3–5–8 месяцев, после «лекарственных каникул» она может быть продолжена. Из побочных явлений чаще отмечают боли в животе (до 18%), тошноту, запоры, сухость во рту. В таких случаях препарат следует запивать обволакивающими средствами (киселем и т. п.). При внутричерепной гипертензии возможны головные боли, в этом случае проводится дегидратационная терапия.
При нарушениях поведения (импульсивность, агрессивность) назначаются нейролептики (при наличии когнитивного дефицита назначаются также ноотропы). Из нейролептиков предпочтение отдается таким, как тиоридазин, перициазин, клозапин, сульпирид или хлорпротиксен, в дозах соответственно возрасту.
В тяжелых случаях СДВГ лечение начинают с медикаментозного. При умеренной тяжести акцент в лечении смещается в сторону немедикаментозной терапии (обучение, воспитание, психотерапия и др.), но и здесь не обходится без медикаментозной терапии, направленной на смягчение основных симптомов расстройства (отвлекаемости, гиперактивности, импульсивности, неспособности к волевому усилию), а также эмоциональной нестабильности, возбудимости, повышенной тревожности, склонности к протестным реакциям. Длительность терапии – месяцы и годы.
6) Терапия расстройств поведения у детей и подростков (Корень Е.В., 2014). Является достаточно сложной задачей, особенно в случаях стойкого деструктивного поведения, вызванного как наследственными, конституциональными, органическими, так и социально-психологическими факторами. Психофармакотерапия имеет в основном симптоматическое значение, создавая благоприятные условия для проведения длительной индивидуализированной психотерапии в разных ее вариантах, включая групповую и семейную. Необходимо иметь в виду, что нарушения поведения могут быть проявлением аффективной патологии (маскированной депрессии, маскированной мании), что особенно часто встречается у мальчиков и требует назначения антидепрессантов, нормотимиков.
На начальных этапах комплексного лечения при относительно легкой выраженности нарушений поведения – по В.В. Ковалеву (1979), вероятно, это патохарактерологические реакции, в значительной степени вызванные неблагоприятными микросоциальными условиями (неблагополучная семья, низкий социально-экономические статус, педагогическая запущенность и т. д.), – предпочтение отдается амбулаторному лечению и использованию растительных седатиков (комбинации экстрактов валерианы, мелиссы, мяты перечной, боярышника, бузины, зверобоя), а также свежеприготовленных отваров из травы пустырника, корней валерианы или специальных сборов успокоительных трав. Определенное значение имеет коррекция нарушений сна, питания, вегетативных расстройств, внутрисемейных отношений. При наличии резидуальной органической патологии назначаются ноотропы в дозах, не вызывающих гиперстимуляцию.
При недостаточной эффективности терапии в течение 2–3 недель, а это может указывать на возможность патохарактерологического формирования личности, может быть рекомендован переход на прием мягких нейролептиков: тиоридазина (в 4–7 лет – 20–30 мг/сут, в 8–14 лет – 30–100 мг/сут, с 14 до 17 лет – 30–150 мг/сут), алимемазина (0,125–0,25 мг/кг/сут или 2,5–15 мг/сут) или перициазина (2–20 мг/сут). Амбулаторное лечение может быть неэффективным, так как дети и особенно подростки могут обманывать, всячески противиться лечению, особенно если прием препаратов вызывает субъективный дискомфорт или приводит к появлению побочных эффектов.
В случаях неэффективности терапии мягкими нейролептиками их дозы могут быть увеличены либо назначены нейролептики с более выраженным седативным действием: хлорпротиксен (до 6 лет – по 0,5–2 мг/кг/сут, старше 6 лет – по 30–50 мг/сут, старше 13 лет – по 30–150 мг/сут), левомепромазин (до 12 лет – по 0,35–3 мг/сут, старше 12 лет – по 25–75 мг/сут), хлорпромазин (по 500 мкг/кг 4 раза в сутки).
С целью коррекции вегетативных расстройств рекомендуют короткие курсы терапии транквилизаторами, такими как этифоксин (по 1–3 капсулы в сутки), гидроксизин (по 1–2 мг/кг/сут), тофизопам (детям 8–14 лет по 400–600 мг/сут), медазепам (от 10 до 18 лет – по 2 мг/кг/сут), бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (по 0,5–1 мг/сут).
Результаты терапии нередко бывают неутешительными, особенно в случаях раннего появления расстройства поведения, его стойкости и прогрессирования, чему немало способствует неблагоприятная социально-психологическая среда, контролировать которую врач чаще всего оказывается не в силах.
7) Терапия смешанных расстройств поведения и эмоций у детей и подростков (Корень Е.В., 2014). Имеются в виду нарушения поведения, вызванные депрессией, тревогой и иными аффективными нарушениями (гипоманиакальные и смешанные аффективные состояния). В случаях выраженных аффективных нарушений и расстройств поведения амбулаторное лечение сочетается со стационарным, с последнего и следует начинать.
При наличии депрессии, тревоги, тревожно-депрессивного настроения препаратами выбора являются следующие антидепрессанты: амитриптилин (в дозе 1,5–2,5 мг/кг/сут, для детей старше 12 лет – 25–100 мг/сут, старше 13 лет – 50–100 мг/сут, старше 14 лет – 50–150 мг/сут), мапротилин (детям старше 10 лет – по 30–75 мг/сут, старше 15 лет – по 75–150 мг/сут).
При преобладании тревожно-тоскливого настроения, наличии навязчивых явлений рекомендуют использовать флувоксамин (в дозе 50–200 мг/сут детям с 8 лет), сертралин (в дозе 25 мг/сут детям с 6 лет и по 50 мг/сут – с 12 лет), кломипрамин (30–200 мг/сут). Дозы антидепрессантов увеличивают постепенно, начиная с минимальных.
У пациентов с резидуально-органической церебральной недостаточностью, эмоциональной нестабильностью, склонностью к дисфорическим состояниям антидепрессанты сочетаются с небольшими дозами антиконвульсантов, обладающих нормотимическим эффектом, такими как карбамазепин (от 50 до 200 мг/сут детям старше 3 лет, по 400–600 мг/сут подросткам старше 15 лет), вальпроевая кислота (200–400 мг/сут в возрасте старше 15 лет).
Дисфорическия депрессия, сочетающаяся с нарушениями поведения и истериформными реакциями, лучше поддается терапии относительно высокими дозами антидепрессантов седативного или сбалансированного действия в комбинации с тиоридазидом (детям 4–7 лет – по 20–30 мг/сут, 8–14 лет – по 30–100 мг/сут, с 14 лет – по 30–150 мг/сут), алимемазином (в дозе 0,125–0,25 мг/кг/сут) или бромдигидрохлорфенилбензодиазепином (в дозе 0,5–1 мг/сут).
При повышенной аффективной возбудимости и импульсивности показаны тиаприд (детям с 7 лет – по 100–150 мг/сут) или такие корректоры поведения, как тиоридазин (детям 4–7 лет – по 20–30 мг/сут, 8–14 лет – по 30–100 мг/сут, с 14 до 17 лет – по 30–150 мг/сут), хлорпротиксен (детям до 6 лет – по 0,5–2 мг/кг/сут, старше 6 лет – по 30–50 мг/сут, старше 13 лет – по 30–150 мг/сут) или небольшие дозы перициазина (2–15 мг/сут).
При значительной или преобладающей тревоге антидепрессанты сочетают с анксиолитиками и транквилизаторами, особенно показаны этифоксин (по 2–3 капсулы в день), тофизопам (детям старше 14 лет – по 25–100 мг/сут), мепробамат (детям 3–8 лет – по 200–600 мг/сут, 8–14 лет – по 400–600 мг/сут), медазепам (детям старше 8 лет – по 2 мг/кг/сут) или гидроксизин (по 1–2 мг/кг/сут). Могут быть использованы растительные седатики, но это касается аффективных нарушений легкой степени.
Пациентам, у которых выявляются рудиментарные продуктивные психопатологические симптомы (обманы восприятия, персекуторные идеи), признаки процессуального нарушения мышления, состояния психомоторного возбуждения, тяжелое психопатоподобное поведение, ипохондрические кризы, истеро-кататонические явления, терапию антидепрессантами сочетают с назначением атипичных нейролептиков, из них более показаны трифлуоперазин (детям старше 7 лет – по 1–10 мг/сут, старше 12 лет – по 5–30 мг/сут), перфеназин (по 4–15 мг/сут).
Состояния психомоторного возбуждения купируют с помощью хлорпромазина в дозе 500 мкг 4 раза в сутки или препаратов с выраженным анксиолитическим действием, таких как клозапин (детям старше 5 лет – по 25–100 мг/сут), левомепромазин (по 0,35–3 мг/сут, детям старше 12 лет – по 25–75 мг/сут). У детей в возрасте 9–15 лет для купирования тяжелых тревожных, боязливых, тоскливых и дисфорических депрессий может быть использовано в/в капельное введение 0,5% раствора алимемазина или 1% раствора амитриптилина в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
Включение в комплекс лечения ноотропов сбалансированного и седативного действия особенно показано при наличии признаков церебральной резидуально-органической недостаточности. Используют аминофенилмасляную кислоту (детям до 8 лет – от 125 мг/сут, старше 8 лет – по 500–700 мг/сут), гопантеновую кислоту (по 0,25–30 г/сут в зависимости от возраста), глицин (по 0,1–1,0 г/сут в зависимости от возраста), ацетиламиноянтарную кислоту (от 10 до 30 мл/сут) или циннаризин (по 6,26–50 мг/сут).
8) Терапия эмоциональных расстройств с их началом преимущественно в детском возрасте (Корень Е.В., Дробинская А.О., 2014). Имеются в виду тревожные расстройства, вызванные разлукой, фобическое тревожное расстройство детского возраста, социальное тревожное расстройство у детей, расстройство сиблингового соперничества, другие эмоциональные расстройства в детском возрасте, а также неуточненное эмоциональное расстройство в детском возрасте. Основу лечения составляет психотерапия в разных ее вариантах, заметное место занимают физиотерапия (седативные ванны, электросон, массаж), назначение растительных седатиков.
Собственно психофармакотерапия назначается при выраженных и стойких тревожных расстройствах, сопровождающихся нарушением поведения и проблемами в психологическом и социальном функционировании. Наиболее предпочтительны в таких случаях анксиолитики (этифоксин), адаптогены и ноотропы с антитревожным эффектом (аминофенилмасляная кислота, гопантеновая кислота, глицин, магне В6).
При значительной выраженности и устойчивости тревоги, сниженном фоне настроения (что бывает практически всегда) рекомендуется назначение антидепрессантов в виде коротких курсов терапии (1–2 месяца). Препаратами выбора могут быть серотонинергические флувоксамин, сертралин, а также небольшие дозы мягких нейролептиков противотревожного действия (хлорпротиксен, сульпирид, алимемазин).
9) Терапия расстройств социального функционирования с их началом преимущественно в детском и подростковом возрасте (Корень Е.В., Куприянова Т.А., 2014). Имеются в виду элективный мутизм, реактивное расстройство привязанности, расстройство привязанностей в детском возрасте по расторможенному типу, другие и неуточненные расстройства социального функционирования в детском возрасте. Основное значение в терапии указанных расстройств имеют усилия по нормализации социальной среды обитания детей (работа с родителями, воспитателями, школьными педагогами), лечебно-педагогические мероприятия, психотерапия в различных ее вариантах. Психофармакотерапия используется для устранения имеющихся практически всегда эмоциональных и поведенческих расстройств, если они не поддаются коррекции немедикаментозными средствами.
При наличии тревоги и страхов целесообразно назначение анксиолитиков в виде коротких курсов лечения в амбулаторных условиях. Обычно назначаются также антидепрессанты сбалансированного действия, а пациентам с выраженным оппозиционным поведением и негативизмом – нейролептики с седативным эффектом (тиоридазин, хлорпротиксен или перициазин) в минимальных по возможности дозах.
10) Терапия тикозных расстройств (Корень Е.В., Марченко А.М., 2014). Тики подразделяются на транзиторное тикозное расстройство, встречающееся наиболее часто, хроническое двигательное и голосовое тикозное расстройство, комбинированное голосовое и множественное двигательное тикозное расстройство (синдром Туретта), другие тикозные расстройства, а также неуточненное тикозное расстройство. Эпизодические и не требующие терапии тики могут быть у практически здоровых детей с тормозимыми чертами характера.
Терапия тиков, как и прочих расстройств, комплексная, в которой психофармакотерапии отводится достаточно скромная роль. Медикаментозная терапия назначается в случаях, когда тики начинают оказывать значительное влияние на социализацию ребенка (игры, общение, воспитание, обучение и др.). Предпочтительна амбулаторная терапия, но при ее неэффективности, при выраженных и стойких тиках, сопровождающихся эмоциональными и поведенческими нарушениями, может быть показано лечение в стационаре.
В относительно легких случаях тикозного расстройства (простые тики, отсутствие осложняющих нарушений) используется физиотерапия (седативные ванны, электросон, массаж), назначаются растительные седатики (фитосборы, фитоадаптогены, экстракты валерианы и др.), психотерапия, а при наличии резидуально-органической и/или вегетодистонической симптоматики целесообразно назначение аминофенилмасляной кислоты (у детей до 8 лет – по 125 мг/сут, у детей постарше – по 500–750 мг/сут).
В более тяжелых случаях, существенно нарушающих социальное функционирование, препаратами первого выбора считаются нейролептики, регулирующие активность дофаминергической системы (в частности, путем блокирования постсинаптических D2-рецепторов).
Из атипичных нейролептиков лучше изучен и доказанно эффективен рисперидон (1 мг/сут – у детей, 2–4 мг/сут – у подростков). Используют и другие атипичные нейролептики: зипрасидон (80–160 мг/сут), оланзапин (5–10 мг/сут), квиатепин (50–200 мг/сут), арипипразол (5–10 мг/сут). Кроме того, назначаются селективные антагонисты D2-рецепторов с малым антипсихотическим действием: сульпирид (детям – по 5–10 мг/кг/сут, подросткам – до 100 мг/сут), тиаприд (детям от 7 до 12 лет – по 0,05 внутрь 1–2 раза в день, подросткам – до 300 мг/сут p/о).
В особо трудных случаях (сочетании тиков с обсессивно-компульсивной симптоматикой, в частности при синдроме Туретта) используют комбинации нейролептиков с относительно высокими дозами антидепрессантов, обладающих доказанной антиобсессивной активностью: флувоксамин (по 50–100 мг/сут детям с 8 лет, подросткам – до 200 мг/сут), сертралин (от 50 мг/сут у детей до 150–200 мг/сут у подростков), кломипрамин (от 50 мг/сут у детей до 75–150 мг/сут у подростков).
Кроме того, в резистентных к терапии случаях, особенно при сочетании тиков с гиперкинетическими расстройствами, может быть полезным назначение стимуляторов постсинаптических альфа2-адренорецепторов и центральных имидазолиновых рецепторов. Это клонидин и гуанфацин (начальная доза для детей – 0,025 мг/сут внутрь с последующим увеличением до 0,05–0,45 мг/сут).
11) Терапия других эмоциональных расстройств и нарушений поведения, начинающихся обычно в детско-подростковом возрасте (Корень Е.В., Куприянова Т.А., 2014). Имеется в виду обширная группа разнородных расстройств, в которую включены: 1) неорганический энурез и энкопрез; 2) расстройства питания у младенцев и в детском возрасте; 3) пика, или поедание несъедобных веществ в младенчестве и детстве; 4) двигательные стереотипии или патологические привычки; 5) заикание и речь взахлеб (тахилалия, полтерн, запинки речи); 6) другие специфические поведенческие и эмоциональные расстройства с их началом в детско-подростковом возрасте; 7) неуточненные поведенческие и эмоциональные расстройства с их началом в детско-подростковом возрасте.
Лечение комплексное, проводится обычно амбулаторно. Предпочтение отдается психосоциальным, психокоррекционным, логопедическим и психотерапевтическим мероприятиям (индивидуальная психотерапия, семейная психотерапия, поведенческая терапия и др.). Медикаментозная терапия по возможности щадящая, имеет симптоматическое значение и направлена на устранение сопутствующих эмоциональных и поведенческих нарушений.
Психофармакотерапия включает обычно препараты с анксиолитическим и мягким седативным действием в сочетании с общеукрепляющей терапией. При функциональном энурезе режимные мероприятия (определенная диета, подъем ночью и др.) сочетаются с назначением оксибутинина (детям старше 5 лет по 5 мг 2–3 раза в сутки) или трициклических антидепрессантов (амитриптилин, кломипрамин, имипрамин) в возрастных дозах от 10 до 50 мг на ночь.
При наличии резидуально-органической недостаточности головного мозга показано курсовое назначение (2–3 месяца) ноотропов седативного и сбалансированного действия, таких как аминофенилмасляная кислота (детям младше 8 лет – по 125 мг/сут, старше 8 лет – по 500–750 мг/сут), гопантеновая кислота (от 500 до 1000 мг/сут в зависимости от возраста).
12) Снотворные средства, терапия нарушений сна (Машковский М.Д., 2010; Васильева А.В., Карвасарский Б.Д., 2014). Гипнотики – самостоятельная группа препаратов, используемых для терапии нарушений сна. В настоящее время на фармацевтическом рынке предлагается большое число препаратов, которые образуют 4 группы.
Гипнотики первого поколения (препараты с различным механизмом действия)
Барбитураты, антигистаминные препараты, фенобарбитал, циклобарбитал + диазепам, секобарбитал и амобарбитал, доксиламин
Гипнотики второго поколения (бензодиазепины)
Нитразепам, триазолам, темазепам, флуразепам, флунитрозепам