Ферматрон или флексотрон что лучше

Обзор популярных жидких протезов для лечения артроза

С возрастом синтез естественного гиалурона в организме сокращается, что приводит к дискомфорту в суставах, боли, ограничению подвижности. Гиалуроновая кислота, вырабатываемая у людей старшего возраста, имеет низкую молекулярную массу, поэтому ее концентрации в хряще недостаточно для его нормальной работы.

Чтобы восполнить дефицит естественной синовиальной жидкости, травматологи и ортопеды рекомендуют внутрисуставные инъекции жидких протезов на основе гиалуроната натрия, а также их синтетические аналоги. После каждого курса улучшается двигательная активность сустава, восстанавливается структура хряща и его внутреннее строение. Единственное «но» – эффект временный, а его продолжительность зависит от медпрепарата. В чем разница между жидкими протезами, которые используются сегодня чаще всего?

Не все жидкие протезы синовиальной жидкости одинаково эффективны

В чем отличия между препаратами на основе гиалуроната натрия и синтетическими

Средства для восстановления синовиальной жидкости появились относительно недавно, и в качестве первого действующего вещества для замещения была выбрана гиалуроновая кислота, или гиалуронат натрия – ее натриевая соль. Она представляет собой природный полисахарид, натуральный компонент соединительных тканей организма человека. Особенно много гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости.

Молекулы гиалуроната натрия обладают высокими гидрофильными свойствами – каждая из них притягивает до тысячи молекул воды. Попадая внутрь суставного пространства, они восстанавливают вязко-эластичные и амортизационные свойства жидкости.

Несколько позже в распоряжении ортопедов-травматологов появились синтетические полимерные препараты, например «Нолтрекс», которые по многим параметрам обошли средства на основе гиалуроната натрия. Noltrex характеризуется абсолютной биологической совместимостью с человеческими тканями, поэтому не вызывает аллергических реакций и отторжения.

Препарат заполняет собой суставную щель, увеличивает ее и нормализует биомеханику сустава за счет восстановления синовиальной жидкости. Интервал введения инъекций синтетического средства увеличен за счет его пролонгированного действия – от 9 месяцев до двух лет.

Для лечения артроза коленного сустава достаточно от одной до четырех инъекций Noltrex на курс

Обзор некоторых жидких протезов на основе гиалуроната натрия

Одно из самых доступных по цене средств с очень низкой молекулярной массой, которое представляет собой водный раствор гиалуроновой кислоты. Жидкость быстро распределяется в суставной капсуле, однако так же быстро и всасывается в связки и прилегающие мышцы. Возможна местная реакция в течение суток после введения.

Некоторые жидкие протезы на основе гиалуроной кислоты приводят к отекам и покраснениям кожи

Средство с невысокой молекулярной массой рекомендуют использовать в период ремиссии – для поддержания суставов. В крупные – вводят дозировку 3 мл, в мелкие – 1 мл, курсами с интервалом в полгода.

Препарат показан при умеренных формах остеоартроза, выпускается в герметичных стеклянных шприцах объемом 2 мл. Лекарство не запатентовано, поэтому его фармакокинетика исследована недостаточно. Практически отсутствуют клинические показания относительно взаимодействия с другими медикаментами. Средство, однако, разрешено к приему во время беременности и лактации, хотя многие медики запрещают вводить его во время вынашивания ребенка, а также пациентам до 18 лет.

Максимальный период действия Ферматрона – до 6 месяцев

Выпускается японской фармацевтической фирмой в шприцах, содержит 25 миллиграмм действующего вещества – гиалурона натрия. Перед введением вязкоэластичное средство подогревают и вводят с помощью иглы 22G.

Особенность этого медпрепарата – специализированный замок на одноразовом шприце, который препятствует случайному открытию емкости. Средство вводится курсом из шести инъекций с периодичностью в одну неделю. Производитель – австрийская фармацевтическая компания.

В основе этой швейцарской разработки – также гиалуроновая кислота. Препарат необходимо хранить в прохладном сухом месте, а перед введением – убедиться в герметичности шприца. Гиалуронат и маннитол в составе средства защищают суставы от свободных радикалов, что несколько продлевает срок действия медпрепарата. Курс предполагает не менее 3-5 инъекций. После каждой из них возможно чувство жжения, которое устраняется с помощью льда.

Одна из российских разработок, выпускаемая в стерильном одноразовом шприце емкостью 20 миллиграмм. Перед введением пациенту всегда выполняют рентген сустава, берут общие клинические анализы крови и мочи для исключения воспалительных процессов в организме. При положительном исходе курс лечения повторяют через год.

Гиастат вводят курсами по 3-5 инъекций с интервалом в несколько месяцев

Еще одно средство на основе гиалуроната натрия, которое демонстрирует стабильную положительную динамику в лечении артроза и остеоартроза. Используется для восполнения дефицита синовиальной жидкости.

Биологический аналог гиалуроновой кислоты с высокой молекулярной массой – 6 000 000 Дальтон. Для лечения артроза коленного сустава рекомендуют 3 инъекции с интервалом в неделю. При заболевании тазобедренного, плечевого или голеностопного сустава выполняют одну инъекцию, а для достижения лучшего эффекта – вторую спустя 1-3 месяца. Эффект, согласно клиническим показаниям, в среднем составляет до 26 недель, максимально до 52 недель при лечении остеоартроза колена.

Синвиск – препарат с максимальной молекулярной массой – действует от 6 до 12 месяцев

Отличия по молекулярной массе

Все жидкие протезы синовиальной жидкости разделяют по показателю молекулярной массы на три группы. Более эффективными признаны те, у которых она максимально высокая, поскольку каждый из них обладает множественными межмолекулярными поперечными связями. За счет них лекарство долго рассасывается и в течение всего этого времени обеспечивает обезболивающее, противовоспалительное и ранозаживляющее действие.

Отсутствие активных движений в пожилом возрасте быстро усугубляет симптомы артроза. Почему так происходит – покажет простой эксперимент:

Наиболее перспективно сегодня лечить артроз независимо от его степени синтетическими вископротезами. Благодаря высокой молекулярной массе такие средства, например «Нолтрекс», обеспечивают продолжительный эффект, а за счет полимерной структуры практически не имеют противопоказаний и побочных эффектов.

Источник

​Сравнение однократного внутрисуставного введения нового бионического кросс-линк препарата с поперечными связями гиалурона «Флексотрон® Кросс» и препарата «Синвиск Уан» при остеоартрозе коленного сустава

Рандомизированное, контролируемое, двойное слепое исследование эффективности и безопасности Уровень доказательности: терапевтический уровень I

Вискосапплементарная терапия с использованием гиалуронана является общепризнанным методом лечения остеоартрита коленного сустава. Целью вискосапплементарной терапии является уменьшение боли и улучшение вязкоэластичных свойств синовиальной жидкости. Гиалуронан может оказывать биологическое действие, включая противовоспалительный, антиноцицептивный и анаболический эффекты. Кроме того известно, что он стимулирует синтез эндогенного гиалуронана посредством связывания с рецептором CD44.

Существует несколько составов препаратов гиалуронана, которые отличаются происхождением, концентрацией и схемами дозирования. В том числе были разработаны новые препараты гиалуронана, обеспечивающие более продолжительное действие и требующие меньшего количества введений. Например, препараты «Флексотрон® Кросс» и «Синвиск Уан» состоят из гиалуронана с поперечными связями в химической структуре, что приводит к увеличению вязкоэластичности и требует только одного введения. Схема однократного введения является привлекательной, поскольку она позволяет экономить время пациента на проведение процедуры, снижает дискомфорт, связанный с процессом введения, и может иметь потенциальные преимущества по безопасности.

Однократное введение препарата «Флексотрон® Кросс» является безопасным и эффективным у пациентов с остеоартрозом коленного сустава

Препарат «Синвиск Уан» состоит из 6 мл 0,8% гиалуронана птичьего происхождения (8 мг/мл), прошедшего модификацию с использованием формальдегида и процесса образования поперечных дивинилсульфоновых связей. В отличие от него, «Флексотрон® Кросс» производится путем микробной ферментации. Он синтезируется посредством нового процесса образования поперечных связей с использованием 1,4-бутандиолдиглицидилового эфира (BDDE) для создания свойств, предупреждающих деградацию гиалуронана в суставе. Запатентованная технологическая платформа для создания поперечных (cross-link) связей позволяет создать вязкий гель с повышенной плотностью гиалуронана (2% гиалуронана, 20 мг/мл).

Актуальность
Поскольку мы не смогли найти удовлетворяющие всем положенным требованиям исследования, сравнивающие схемы однократного введения гиалуронана при остеоартрите коленного сустава, мы провели собственное исследование и сравнили эффективность и безопасность однократного внутрисуставного введения нового препарата гиалуронана с поперечными связями «Флексотрон® Кросс» с однократным введением препарата «Син-виск Уан» у пациентов с остеоартритом коленного сустава.

Методы
В проспективном рандомизированном контролируемом двойном слепом исследовании с 6-месячным периодом наблюдения участвовало 132 пациента с остеоартритом коленного сустава (2-й или 3-й степени по шкале Келлгрена-Лоуренса). Пациенты были рандомизированы в группы первая группа получала терапию внутрисуставно 3 мл препарата «Флексотрон® Кросс» (20 мг/мл) (n=66), а вторая 6 мл препарата «Синвиск Уан» (8 мг/мл) (n=66).

«Флексотрон® Кросс» первый на российском рынке бионический кросс-линк™ препарат сшитой гиалуроновой кислоты для однократной инъекции.
Сшит по запатентованной технологии CHAP. Сохраняется в суставе в 20 раз дольше, чем линейная гиалуроновая кислота. Имеет идеальное сочетание упругих и вязких свойств. Легко вводится и легко переносится пациентами.

Технология CHAP

Особенность технологии состоит в том, что перед созданием межмолекулярных ковалентных связей между молекулами гиалуроновой кислоты их предварительно «запутывают в клубок», это позволяет использовать меньше «кросс-линкера» (химического вещества для создания связей), что делает препарат более безопасным!

— «Клубок» скрученных цепей молекул ГК — Ковалентная связь

Деградация тканей сустава происходит медленнее, а его подвижность при использовании «Флексотрон® Кросс» выше

Во время исследования использование простых анальгетиков, глюкозамина или хондроитина, НПВП или физиотерапии для коленного сустава было запрещено. Ацетаминофен (500 мг; максимальная суточная доза 4 г) был единственным вспомогательным препаратом, разрешенным при боли в колене.

Первичным показателем являлось изменение оценки боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ, от 0 до 100 мм) через 6 месяцев по сравнению с исходным уровнем. При постановке отметки на ВАШ пациенту предлагали оценить среднюю степень тяжести боли в коленном суставе при движениях в колене за предыдущую неделю.

Вторичные маркеры эффективности терапии включали индекс выраженности остеоартроза университетов Западного Онтарио и МакМастера (WOMAC, шкала Ликерта), индекс Лекена, тест со вставанием со стула и ходьбой c отсчетом времени (TUG), тест устойчивости на одной ноге (SLS), использование НПВП и шкалы удовлетворенности пациентов.

Результаты
В общей сложности 121 пациент был включен в анализ в соответствии с назначенным лечением через 6 месяцев. В обеих группах наблюдалось значимое улучшение показателей по ВАШ, WOMAC и индексу Лекена при каждом визите (р 0,05), но время в тесте SLS значимо улучшилось как в группе, получавшей препарат «Флексотрон® Кросс», так и в группе, получавшей препарат «Синвиск Уан» (p=0,004 и p=0,022 соответственно). Значимых различий между группами в отношении удовлетворенности пациентов или потребности в НПВП выявлено не было. После введения препаратов серьезных нежелательных явлений не наблюдалось.

Оценки скованности по индексу WOMAC через 6 месяцев свидетельствовали в пользу лечения препаратом «Флексотрон® Кросс»

Таблица 1.

Сравнение показателей теста TUG между группами

Источник

«Ферматрон» или «Нолтрекс»?

«Ферматрон» – препарат на основе гиалуроновой кислоты, который достаточно часто назначают при лечении артроза и остеоартроза. Лекарство у всех на слуху, считается популярным, ему часто отдают предпочтение вместо синтетических аналогов. Какой из заменителей синовиальной жидкости на самом деле более эффективен – «Ферматрон» или «Нолтрекс»?

Нолтрекс разрешен к применению на территории РФ с 2003 г.

Сравнение технических характеристик

В основе препарата «Ферматрон» – гиалуронат натрия (гиалуроновая кислота) натурального происхождения, полисахарид, идентичный тому, который находится в организме человека. Его получают посредством ферментации Streptococcus equi. После введения в сустав при боковой нагрузке он выполняет роль смазки, а при прямых нагрузках – функцию амортизатора.

«Нолтрекс» – это искусственный трехмерный полиакриламидный сетчатый биополимер, который по гелеобразной консистенции и функционалу напоминает синовиальную жидкость. После введения он равномерно покрывает поверхности сустава и синовиальную оболочку, создавая амортизирующий эффект и смягчая механическую нагрузку. Noltrex разводит трущиеся поверхности, что приводит к расширению суставной щели и прекращению боли.

Сравнение эффективности, показаний и противопоказаний

Клинические исследования подтвердили, что «Нолтрекс» оказывает более продолжительный по времени оздоравливающий эффект, чем «Ферматрон». Это вполне объяснимо: молекулярная масса препарата в 10 раз выше, а значит, и скорость разрушения полимера – во много раз меньше, чем у лекарства на основе гиалуроната натрия. Noltrex надолго задерживается в организме именно из-за высокой молекулярной массы.

«Ферматрон» позиционируется как препарат для коленного сустава, «Нолтрекс» эффективен при артрозе разных суставов

Сравнение побочных эффектов

Препарат синтетического происхождения «Нолтрекс» не распознается фагоцитами – иммунными клетками организма, в отличие от «Ферматрона», который фаги достаточно быстро находят и нейтрализуют. С этим и связаны аллергические реакции, а также дискомфорт, который испытывают пациенты после введения.

Ценовая политика: каким препаратом лечиться выгоднее?

Средняя цена упаковки препарата «Ферматрон» по состоянию на вторую половину 2018 года – 4400 руб. Приобрести «Нолтрекс» можно за 3000 руб. Рассмотрим, в какую сумму обойдется годовое лечение артроза в первом и во втором случае на примере остеоартроза коленного сустава 2 степени.

При таком диагнозе пациенту показан, в зависимости от клинической картины, курс из 2-3 инъекций «Ферматрона» (соответственно 8800-13 200 руб.), который необходимо будет повторить спустя 6 месяцев. Препарат с низкой молекулярной массой действует не дольше полугода, о чем производитель честно рассказывает в инструкции. Предположим, что количество инъекций в повторном курсе будет снижено соответственно до 1-2 процедур (4400-8800 руб.). Таким образом, за годовое лечение остеоартроза придется отдать от 13 200 до 22 000 руб.

При остеоартрозе 2 степени рекомендуют 2-3 инъекции «Нолтрекс», которые обойдутся соответственно в 6000-9000 руб. По отзывам пациентов и врачей, эффект сохраняется не менее, чем на год, а в ряде случаев и на полтора-два года. Общие затраты на годовое лечение остеоартроза не превысят этой суммы, то есть терапия обойдется в 2-2,5 раза дешевле.

Таким образом, «Нолтрекс» – это более дешевый российский препарат, который выигрывает у английского средства на основе гиалуроната натрия по главному показателю – молекулярной массе. Этим и объясняется увеличенная продолжительность его действия, а также другие бонусы – гипоаллергенность и минимальные побочные эффекты.

Источник

Преимущества использования протекторов синовиальной жидкости при гонартрозе

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

В статье приведены литературные данные и собственные наблюдения о применении «протезов синовиальной жидкости» у пациентов с остеоартрозом коленных суставов на фоне коморбидных состояний. Показаны преимущества использования внутрисуставных инъекций препаратов гиалуроновой кислоты у пациентов с поздними стадиями гонартроза и выраженным болевым синдромом при сочетанном наличии у них артериальной гипертензии, ишемической болезни и других коморбидных состояний. Авторы акцентируют внимание на отдельных группах пациентов с особыми показаниями для применения «протезов синовиальной жидкости» (на примере средства Армавискон). Это больные пожилого и старческого возраста с сочетанием III–IV стадий гонартроза и кардиоваскулярной патологии, оперативное лечение заболеваний суставов у которых противопоказано. Кроме того, применение средства Армавискон целесообразно у пациентов, включенных в лист ожидания для тотального эндопротезирования коленного сустава, для дополнительной терапии остеоартроза противоположного сустава, что уменьшает выраженность болевых ощущений, снижает предоперационную тревожность пациентов и улучшает последующую реабилитацию. В статье также рассматривается эффективность профилактической терапии начальных стадий остеоартрита у пациентов молодого возраста с признаками дисплазии соединительной ткани, применяющих активные виды физических нагрузок на суставы.

Ключевые слова: остеоартроз, коморбидные состояния, протезы синовиальной жидкости, армавискон.

Для цитирования: Елисеева Л.Н., Карташова С.В., Бледнова А.Ю., Семизарова И.В. Преимущества использования протекторов синовиальной жидкости при гонартрозе. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(11(II)):103-106.

L.N. Eliseeva, S.V. Kartashova, A.Yu. Blednova, I.V. Semizarova

Kuban State Medical University, Krasnodar

The article presents the literature data and own observations on the use of artificial synovial fluids in patients with knee osteoarthritis in the setting of comorbid conditions. It also shows the benefits of using intra-articular hyaluronic acid injections in patients with gonarthrosis late stages and severe pain syndrome in the combined arterial hypertension, ischemic disease and other comorbid conditions. The authors focus on individual patient groups with special indications for the use of artificial synovial fluids (e.g., Armaviscon). First of all, these groups include elderly and senile patients with a combination of gonarthrosis 3–4 stages and cardiovascular pathology, surgical treatment of articular pathology in which is not feasible for medical reasons. Besides, Armaviscon is advisable in patients included in the waiting list for total knee replacement as an additional therapy of opposite joint osteoarthritis, which reduces the pain severity, reduces preoperative anxiety of patients and improves the subsequent rehabilitation effects conditions. Moreover, the article discusses the preventive therapy effectiveness of the initial osteoarthritis stages in young patients with signs of connective tissue dysplasia engaged in active types of physical activity on the joints.

Keywords: osteoarthritis, comorbid conditions, artificial synovial fluids, Armaviscon.

For citation: Eliseeva L.N., Kartashova S.V., Blednova A.Yu., Semizarova I.V. Benefits of using artificial synovial fluids in gonarthrosis. RMJ. Medical Review. 2019;11(II):103–106.

В статье приведены литературные данные и собственные наблюдения о применении «протезов синовиальной жидкости» у пациентов с остеоартрозом коленных суставов на фоне коморбидных состояний

Введение

По данным за 2018 г., средняя продолжительность жизни в России составила более 73 лет [1]. С увеличением продолжительности жизни повышается частота хронических заболеваний, таких как остеоартрит (ОА), остеопороз, артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет, ожирение [2]. Кроме взаимного отягощения патогенетических механизмов формирования и прогрессирования этих болезней, одновременное их существование значительно ограничивает выбор медикаментозной терапии каждого заболевания. Немаловажным является нарушение социального статуса пожилых пациентов на фоне ограничения объема движений и выраженного болевого синдрома при ОА, что значительно влияет на оценку тяжести заболевания и снижает удовлетворенность эффективностью проводимой терапии [3, 4]. Именно болевые синдромы, связанные с ОА, становятся одной из ведущих причин обращения за медицинской помощью у пациентов пожилого и старческого возраста.

ОА считается наиболее распространенным хроническим заболеванием суставов [5]. По данным на 2017 г., в США распространенность ОА увеличилась вдвое по сравнению с серединой ХХ в. [6]. Согласно результатам исследования Е.А. Галушко и др. (2018), распространенность ОА коленных и/или тазобедренных суставов в пересчете на всех жителей России от 18 лет и старше составила 13% [7]. Наиболее часто (24% популяции) ОА поражает коленный сустав [8–10]. Особо уязвимыми являются лица пожилого и старческого возраста с выраженным ограничением функциональной активности и медико-социальными проблемами на фоне сочетанного дегенеративного поражения суставов и длительно существующих кардиоваскулярных и метаболических заболеваний.

Современные подходы к терапии ОА коленных суставов

В настоящее время различными медицинскими обществами: Европейской лигой против ревматизма (The European League Against Rheumatism, EULAR), Американским колледжем ревматологии (American College of Rheumatology, ACR), Международным обществом по изучению остеоартрита (Osteoarthritis Research Society International, OARSI), Национальным институтом здоровья и клинического совершенствования (National Institute for Clinical Excellence, NICE), Европейским обществом по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (The European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis, ESCEO), Ассоциацией ревматологов России — на основании доказательной базы и экспертных мнений разработаны алгоритмы диагностики и этапной терапии ОА различной локализации, которые включают информирование и образовательные программы для пациентов, коррекцию массы тела и ортопедических нарушений, стандартную болезньмодифицирующую и симптоматическую медикаментозную терапию [11–14]. Озабоченность вызывают безопасность и эффективность терапии ОА у пациентов с одним или несколькими заболеваниями, ограничивающими использование определенных лекарственных препаратов (нестероидных противовоспалительных средств [НПВП], кортикостероидов, анальгетиков и др.). В последние годы наблюдается смена парадигм в понимании патогенетических аспектов терапии ОА с учетом коморбидной патологии и в определении показаний к оперативному вмешательству [15]. Однако имеется недостаточно исследований и рекомендаций по ведению пациентов в период подготовки к операции по эндопротезированию суставов относительно суставных и коморбидных заболеваний. К настоящему времени разработаны рекомендации Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) и Европейского общества анестезиологов (European Society of Anaesthesiology, ESA) по предоперационному обследованию и ведению пациентов с отдельными заболеваниями при выполнении внесердечных хирургических вмешательств [16], но в них нет четких рекомендаций в отношении пациентов с заболеваниями суставов по выбору предоперационной терапии, ее объему и длительности. Оцениваются только риски сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде. При оценке тяжести суставной патологии и выборе оперативного лечения оценивается состояние наиболее пораженного сустава, между тем статус других (контралатеральных) суставов имеет также большое значение не только в отношении их «вклада» в выраженность болевого синдрома, но и в отношении постоперационного реабилитационного процесса, т. к. они подвергаются повышенной нагрузке, что создает условия дестабилизации психологического состояния пациентов.

В патогенезе ОА важную роль играют клеточный стресс и деградация экстрацеллюлярного матрикса всех тканей сустава, возникающих на фоне макро- и микроповреждений, при этом активируются нефизиологические адаптивные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы. Первоначально изменения происходят на молекулярном уровне с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями (деградация хряща, костное ремоделирование, образование остеофитов, воспаление и т. д.), приводящими к развитию заболевания [17, 18]. Понимание перечисленных выше механизмов патогенеза ОА открывает новые возможности совершенствования терапии, в частности безопасного применения средств, уменьшающих стрессорные влияния на суставные поверхности, — «протезов синовиальной жидкости» (производных гиалуроновой кислоты).

В норме синовиальная жидкость — прозрачная жидкость светло-желтого цвета, вязкой консистенции, с pH 7,3–7,46 [19–22]. В доклинических исследованиях на животных моделях показан репаративный эффект нативной гиалуроновой кислоты в отношении хрящевой ткани при ее травматическом и воспалительном повреждении [23]. Установлено, что у здорового человека молекулярный вес гиалуроновой кислоты синовиальной жидкости приближается к 6000 кДа. Объем синовиальной жидкости в коленном суставе равен 2 мл, а концентрация гиалуроновой кислоты в ней достигает от 2,5 до 4 мг/мл. Именно оптимальная концентрация гиалуроновой кислоты предотвращает потерю протео­гликанов хрящевым матриксом, препятствует развитию дегенеративных и воспалительных реакций, создает эффект амортизации и используется хондроцитами для синтеза протеогликанов хряща [24–26].

Локальное применение препаратов гиалуроновой кислоты в лечении ОА позволяет быстро получать обезболивающий эффект и улучшать метаболические процессы в хрящевой ткани. В ряде клинических исследований показана эффективность и безопасность применения гиалуроновой кислоты у пациентов с ОА [27–35]. Имеются данные многоцентрового рандомизированного исследования AMELIA (2011), в котором длительное наблюдение за пациентами с повторным применением внутрисуставных введений «протезов синовиальной жидкости» показало быстрый и стойкий эффект у пациентов молодого возраста со II стадией ОА (по Келлгрену — Лоуренсу) [32, 33].

В Российских клинических рекомендациях по ревматологии в отношении лечения ОА указано: производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения при ОА для уменьшения боли (уровень доказательности А) [36, 37]. Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты рекомендуется при противопоказаниях к НПВС, у пожилых больных с коморбидностью, больных, не ответивших на проводившуюся ранее терапию [38]. Несмотря на возрастающее количество доказательств эффективности применения гиалуроновой кислоты, особенно при ОА коленных суставов, и широкое ее использование в клинической практике, все еще обсуждается соотношение пользы и риска применения препаратов гиалуроновой кислоты. Данные систематического обзора и метаанализа Honvo et al. (2019) [39] не позволяют определенно высказаться в отношении безопасности гиалуроновой кислоты (только низко- и среднемолекулярной массы), поэтому требуется дальнейшее накопление данных.

Препараты гиалуроновой кислоты различаются по способу получения (из куриных гребешков или путем ферментации бактерий), по концентрации (от 1 до 2%), по составу (нативная гиалуроновая кислота, натрия гиалуронат или в сочетании с хондроитином и другими добавками).

Один из препаратов натрия гиалуроната — Армавискон (Solopharm. Производитель: ООО «Гротекс» Россия, Санкт-Петербург) получен путем ферментации бактерий Streptococcus equi, тщательно очищен, характеризуется высокой молекулярной массой (3–3,5 МДа) и высокой степенью вязкости действующего вещества. Армавискон представлен в трех формах выпуска в преднаполненных шприцах: Армавискон 1% (20 мг гиалуроната нат­рия / 2 мл), Армавискон плюс 1,5% (30 мг гиалуроната натрия / 2 мл) и Армавискон Форте 2,3% (69 мг гиалуроната нат­рия / 3 мл). Согласно инструкции это средство относится к изделиям индивидуального и однократного применения, должно вводиться только внутрисуставно (не допускается попадание средства в капсулу сустава или синовиальные ткани) 1 р./нед. на курс лечения, соответственно 5 пов­торений для Армавискона, 3 — для Армавискона плюс и 1 инъекция для Армавискона форте. Абсолютными противопоказаниями к применению Армавискона являются повышенная чувствительность к компонентам средства, наличие инфекции или повреждений кожного покрова в области предполагаемого введения, острый синовит, детский возраст до 18 лет, беременность и период грудного вскармливания (отсутствуют клинические данные). Не рекомендовано использовать средство у пациентов с воспалительными аутоиммунными заболеваниями (анкилозирующим спондилоартритом, ревматоидным артритом). После введения средства в сустав его извлечение или замена невозможны, т. к. оно неотделимо смешивается с синовиальной жидкостью сустава. При использовании средства Армавискон Плюс при ОА коленного сустава (без признаков синовита) отмечается улучшение клинического течения заболевания до 6 мес. с момента применения, наблюдается противовоспалительный и анальгетический эффект за счет восполнения объема и восстановления вязкости и эластичности синовиальной жидкости, которая заполняет полость сустава и выполняет роль внутрисуставной смазки, имеет амортизационные способности, предотвращает трение суставных поверхностей, а также защищает от преждевременного изнашивания и разрушения гиалиновый хрящ. Раствор натрия гиалуроната распределяется в полости сустава, где он подвергается локальным преобразованиям [40].

Клинический опыт применения препаратов гиалуроновой кислоты у больных с ОА

Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты имеет преимущества при использовании у следующих групп пациентов:

лиц пожилого и старческого возраста с III–IV стадией гонартроза и коморбидными заболеваниями, не планирующих оперативное вмешательство;

больных с гонартрозом III–IV стадии с сопутствующими заболеваниями, включенных в лист ожидания для тотального эндопротезирования;

молодых пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани (и признаками гипермобильности суставов), ведущих активный образ жизни, с болями в коленных суставах и признаками начальных проявлений ОА.

Во всех перечисленных группах основная причина обращения за медицинской помощью связана с выраженным болевым синдромом, который не только нарушает функциональный и социальный статус пациентов, но и дестабилизирует течение коморбидных состояний.

Приводим наши наблюдения.

Наблюдение 1. Пациентка С., 78 лет, длительно страдает ИБС, в анамнезе: чрескожная коронарная ангиопластика, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа. Постоянно принимает ацетилсалициловую кислоту, ривароксабан, гипотензивные и сахароснижающие препараты.

Обращение больной в медицинский центр связано с выраженным болевым синдромом в коленных суставах, который ограничивает передвижение в пределах комнаты, самообслуживание и сопровождается повышением артериального давления, тахикардией. Проводимое лечение в районной больнице с использованием внутрисуставного введения кортикостероидов существенного улучшения не вызвало, назначаемые комбинации глюкозамина и хондроитина и местные гели с противовоспалительным действием также были неэффективны, применяемые пациенткой самостоятельно НПВС (например, нимесулид) давали кратковременный незначительный эффект. При дополнительном обследовании диагноз поздней стадии двустороннего гон­артроза не вызывал сомнения, лабораторно подтверждено отсутствие значимого воспалительного процесса в суставах и системного воспаления. В данной ситуации у пожилой пациентки на фоне ИБС, сахарного диабета, артериальной гипертензии, использования антиагрегантов и антикоагулянтов применение НПВС внутрь сопряжено с высоким риском осложнений и при отсутствии выраженных воспалительных проявлений нецелесообразно [41]. Применение препаратов из группы медленно действующих болезньмодифицирующих средств на фоне III–IV стадии гонартроза, безусловно, малоэффективно, а введение глюкокортикостероидов опасно дестабилизацией артериального давления, прогрессированием атеросклероза и остеопороза, нарушением углеводного и липидного обмена. Методом выбора в данном случае может быть использование внутрисуставного введения протезов синовиальной жидкости, предпочтительно с высокой молекулярной массой и большим содержанием гиалуроновой кислоты. Введение средства Армавискон форте 3 мл 2,3% (69 мг/3 мл) сопровождалось положительным эффектом в плане уменьшения болевых ощущений на 42,8% от исходного уровня (с 7 до 4 см по ВАШ). Больной были рекомендованы повторные введения препарата с периодичностью 8–12 мес. в оба коленных сустава с интервалом 3 мес. между введением в правый и левый сустав (для исключения возможного одновременного развития реактивного синовита в ответ на введение).

В реальной клинической практике частота коморбидных состояний среди госпитализированных пациентов терапевтических отделений колеблется от 1 до 4 (в среднем 1,8±0,3) с превалированием гипертонической болезни (63,4%), ожирения (16,8%), сахарного диабета (11,3%), ИБС (8,8%) [42]. Указанные данные получены при анализе результатов анкетирования 482 пациентов (случайная выборка) терапевтических отделений стационаров 20 административно-территориальных единиц Краснодарского края. Таким образом, увеличение продолжительности жизни населения неизбежно сопровождается повышением частоты поздних стадий ОА с несколькими кардиоваскулярными и/или метаболическими состояниями, что обусловит выбор локального применения средств на основе гиалуроновой кислоты.

Наблюдение 2. Пациент Х., 68 лет, с гонартрозом III стадии в обоих суставах, включенный в лист ожидания для выполнения эндопротезирования правого коленного сустава, обследован терапевтом для предоперационной подготовки. У больного отсутствовали признаки воспалительных изменений при физикальном обследовании и по лабораторным данным. Пациент имел умеренный риск кардиоваскулярной патологии (принимал комбинированный антигипертензивный препарат в течение нескольких лет), по поводу дислипидемии получал статины с достижением целевых значений уровня липидов, но имел высокий уровень реактивной тревожности по анкете Спилбергера в связи с наличием болевых ощущений не только в суставе, который предполагалось оперировать, но и в контралатеральном суставе. Назначение НПВС с индивидуальным подбором препарата в сочетании с локальным применением НПВСв форме гелей оказывало умеренный эффект без полного обезболивания.

С точки зрения недостаточной эффективности НПВС интересны полученные нами результаты анализа морфологических изменений в хрящевой и костной ткани у 74 пациентов, которым проводилось тотальное эндопротезирование по поводу гонартроза III–IV стадии. Выраженность болевого синдрома по ВАШ у всех пациентов превышала 5 см и в среднем составила 6,2±1,8 см. Наиболее частыми морфологическими нарушениями стали дистрофические изменения в хрящевой ткани (55,73%), которые у 11,47% пациентов доходили до стадии атрофии хряща. У 42,62% пациентов выявлены признаки субхондрального остеопороза, локальные резорбтивные процессы в подхрящевой кости определены еще у 21,3% обследованных. Достаточно часто в исследуемом материале выявлялись признаки некроза на уровне хряща (18,0%) и субхондральных костных балок (9,84%). Проявления субхондрального склероза костной ткани определены в виде очаговых повреждений у 19,67% обследованных и обширных участков еще у 3,28% пациентов. Признаки активного хронического воспаления в синовиальной оболочке определены в 29,51% случаев, липоматоз — в 3,28%, кальциноз — в 9,83%. Таким образом, выявлена морфологическая неоднородность пациентов с одинаковой клинической тяжестью гонартроза. Наличие у отдельных пациентов выраженных дегенеративных изменений без признаков воспаления может в определенной степени объяснить недостаточную эффективность противовоспалительной терапии. В подобных случаях, на наш взгляд, использование внутрисуставного введения «протеза синовиальной жидкости» может иметь положительный эффект. В описываемом случае было использовано внутрисуставное введение Армавискона Плюс 2 мл 1,5% (30 мг/мл) в сустав, в котором не предполагалось оперативное вмешательство. По мере снижения болевых ощущений в этом суставе и повышения общей активности пациента отмечено снижение симптомов тревожности, нормализация сна.

Наблюдение 3. Еще одна категория, у которой отмечаются преимущества средства Армавискон 1% 2 мл (20 мг/мл) для внутрисуставного введения, это молодые люди, ведущие активный образ жизни, имеющие признаки дисплазии соединительной ткани (ДСТ) в виде синдрома гипермобильности суставов, сколиоза, плоскостопия. При обследовании 1363 человек в возрасте от 18 до 25 лет наличие более 3 признаков ДСТ по рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) [43] установлено у 863 респондентов, а среди 352 человек в возрасте 26–44 лет, обратившихся к ревматологу консультативно-диагностической поликлиники с признаками суставного болевого синдрома, у 108 имелись значимые признаки ДСТ и зафиксированные инструментальными методами начальные проявления ОА [44]. Указанная группа пациентов показала низкую приверженность длительной хондропротективной терапии и предпочитала средства короткого курсового действия. Наш опыт применения Армавискона 1% 2 мл (20 мг/мл) 1 р./нед. от 3 до 5 инъекций у 5 пациентов показал полное устранение болевых ощущений на длительный период и высокую приверженность терапии.

Заключение

Использование средств, содержащих гиалуроновую кислоту и ее соли, для внутрисуставного введения по показаниям и с соблюдением технических условий позволяет улучшить функциональное состояние суставов, уменьшить или полностью устранить болевые проявления. Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты позволяет избежать полипрагмазии, что особенно важно при лечении пациентов пожилого и старческого возраста с коморбидными состояниями (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение).

Только для зарегистрированных пользователей

Источник