Феномен no reflow что это

Этой проблеме посвящено множество публикаций, тем не менее она остается в значительной мере недооцененной. Кроме того, феномен активно изучается и доказательная информация по этому вопросу стремительно устаревает, особенно та, что касается лечения и профилактики «no-reflow», поэтому очень важно регулярно обновлять свои знания относительно этой сложной клинической проблемы. В нашем обзоре подобраны наиболее современные на данный момент представления о феномене «no-reflow» и рекомендуемые авторитетными экспертами подходы к диагностике, лечению и профилактике этой патологии.

Но несмотря на более чем 40-летнюю историю исследовательских работ в этой области, и на сегодняшний день патофизиология феномена «no-reflow» остается недостаточно изученной. Очевидно только, что она имеет мультифакторную природу и не может быть описана с помощью какого-либо одного механизма.

Поэтому любые манипуляции, направленные на реканализацию коронарных артерий (тромболитическая терапия, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), аортокоронарное шунтирование), сами по себе увеличивают вероятность микроэмболизации за счет травматизации сосудов, повреждения бляшки, фрагментирования тромба (механического или фармакологического).

Например, при баллонной ангиопластике происходит механическое раздавливание атеросклеротической бляшки. Баллонная дилатация оттесняет фрагменты атеросклеротической бляшки в мышечный слой сосудистой стенки, что приводит к расширению внутреннего диаметра сосуда. Однако некоторая часть атероматозных масс может не перемещаться в глубокие слои стенки, а фрагментироваться в просвете сосуда. Эти фрагменты бляшки, как и тромботические наслоения, служат источником микроэмболизации дистальных сосудов, что в настоящее время признано одной из ведущих причин «no-reflow».

Феномен «no-reflow» сложно отделить от реперфузионного повреждения миокарда, поскольку перфузия тканей обычно частично все же восстанавливается, но в связи с воспалительными, отечными, гиперкоагуляционными и другими изменениями она имеет неадекватный характер и в ряде случаев развивается классическое реперфузионное повреждение («оглушение» миокарда, реперфузионные аритмии и др.). Поэтому многие авторы относят «no-reflow» к формам реперфузионного повреждения миокарда, хотя патофизиологически он представляет собой просто отсутствие адекватной реперфузии на уровне тканей.

Распространенность феномена «no-reflow» в точности не известна, прежде всего потому, что разные авторы в своих исследованиях используют различные методики диагностики этого феномена, а также разнородные исходные клинические условия (метод реваскуляризации, сроки оценки успешности реваскуляризации и реперфузии, сопутствующая терапия, разные когорты больных и т.д.).

По данным разных авторов у больных с ОКС, которым проводится тромболизис, ЧКВ или аортокоронарное шунтирование, риск развития «no-reflow» составляет около 30% и более (K.M. Abbo et al., 1995; H. Ito et al., 1996; T. Porter et al., 1998; T.A. Fischell, A. Maheshwari, 2004). Это обозначает, что не менее чем у трети всех больных с успешной реваскуляризацией отмечается недостаточная реперфузия на уровне тканей. Согласно результатам некоторых исследований «no-reflow» может встречаться вдвое чаще и достигать 66% от общего числа успешных реваскуляризаций инфарктобусловившей артерии (L. Galiutano et al., 2003). В руководстве Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) по ведению больных ИМ с подъемом сегмента ST (2008) указано, что «no-reflow» встречается в 10-40% случаев реваскуляризации по поводу ИМ с подъемом ST [1]. Это очень впечатляющие показатели, которые подчеркивают необходимость активизации усилий ученых и клиницистов в изучении феномена «noreflow» и борьбе с ним.

В случае плановых эндоваскулярных вмешательств частота «no-reflow» по разным данным составляет от 0,3 до 2%, что объясняется меньшим риском микроэмболизации (при плановых операциях бляшка обычно целостна, более плотная и стабильная, тромботические наслоения чаще отсутствуют или минимальны), отек и воспаление ишемизированной ткани также не характерны в отличие от ургентных вмешательств при ОКС.

Больные ОКС с продолжающейся ишемией миокарда после реваскуляризационного вмешательства представляют собой одну из наиболее сложных категорий пациентов. Феномен «no-reflow» ассоциируется с возобновлением или усилением болевого синдрома, появлением неблагоприятных изменений на электрокардиограмме и при визуализационных методах обследования. Эти изменения свидетельствуют о распространении некроза и апоптоза, невзирая на проходимый инфарктобусловивший сосуд.

Предрасположенность к развитию «no-reflow» может формироваться целым рядом локальных и системных факторов. Играют роль характер бляшки (ее уязвимость, рыхлость, насыщенность холестерином, наличие разрыва покрышки, расслаивающего поражения подлежащей артериальной стенки), локализация окклюзии, морфология пораженных фрагментов коронарных артерий, их диаметр (феномен «no-reflow» более характерен для лиц с большим диаметром инфарктобусловившего сосуда) (A. Tanaka et al., 2002, и др.). Так, в исследовании J. Henriques et al. (2002) дистальная эмболизация при хорошей проходимости основного ствола инфарктобусловившей артерии чаще регистрировалась у больных с передней локализацией ИМ, на фоне повторного ИМ, а также в случае многососудистого поражения.

Чем сложнее морфология пораженных коронарных артерий, на которых проводится вмешательство, а также чем больше атероматозных и тромботических масс у стенки окклюзированного фрагмента, тем больше вероятность возникновения «no-reflow» после восстановления нормальной проходимости сосуда (по данным ангиографии).

Ряд системных факторов также имеет большое значение. A. Tanaka et al. (2002) показали также, что, кроме особенностей морфологии и состава бляшки, риск «no-reflow» возрастает при общей гиперхолестеринемии. В небольшом исследовании D. Karila-Cohen et al. (1999) было продемонстрировано, что к «no-reflow» предрасполагает отсутствие в анамнезе предынфарктной стенокардии (что может объясняться меньшей «тренированностью» миокарда к ишемии с помощью феномена ишемического прекондиционирования). Другими авторами изучались роль пожилого возраста пациентов, особенности клиники ИМ (например, низкое артериальное давление на момент госпитализации), наличие сопутствующей патологии (сахарный диабет, артериальная гипертензия). Так, доказанным фактором риска ухудшения результативности реваскуляризации, в том числе проявления «no-reflow», является наличие сахарного диабета. Причем отмечено, что чем выше гипергликемия, тем больше риск возникновения феномена «no-reflow» (K. Malmberg et al., 1999; K. Iwakura et al., 2003).

К сожалению, этот весьма интересный вопрос остается малоизученным. Несомненно, он требует большего внимания, поскольку знание основных факторов риска позволит выявить пациентов, для которых профилактика «no-reflow» будет иметь наибольшие преимущества.

Практические рекомендации: диагностика

Феномен «no-reflow» можно диагностировать при недостаточной миокардиальной перфузии (MBG 0-3) на фоне полностью восстановленного кровотока (TIMI 3) [1]. О неэффективной реперфузии также свидетельствует снижение сегмента ST на протяжении 4 ч после процедуры реваскуляризации менее чем на 70%, хотя, опираясь только на клинические и электрокардиографические данные, нельзя сделать точных выводов о том, стала ли причиной тому неуспешная реваскуляризация (TIMI 0-2) или же феномен «no-reflow» (P. Sorajja et al., 2005) [1].

Для более точной диагностики «no-reflow» в научных исследованиях могут использоваться различные методы визуализации миокарда (сцинтиграфия, контрастная эхокардиография, магнитно-резонансная томография с контрастированием, позитронно-эмиссионная томография, допплер-ультрасонографическое исследование коронарных сосудов, интраваскулярная ультрасонография и т.д.), однако для рутинной практики эти методы пока не доступны. Особое значение имеет контрастная эхокардиография, внедрение которой позволило совершить значительный прогресс в нашем понимании феномена «no-reflow». В настоящее время этот метод исследования считается «золотым стандартом» оценки перфузии миокарда. Контрастная эхокардиография отличается высокой негативной прогностической ценностью, то есть позволяет с большой достоверностью (>90%) исключить «no-reflow», если по данным исследования нет признаков нарушения перфузии миокарда.

В случае прогрессирующего расширения зоны некроза может быть усугубление болевого синдрома, падение артериального давления, повторный (дополнительный) подъем сегмента ST, появление (увеличение) зубца Q после процедуры реваскуляризации. Это также может косвенно указывать на «no-reflow». Если «no-reflow» сохраняется на протяжении нескольких суток, практически неизбежно ухудшение систолической функции левого желудочка и развитие различных осложнений.

Практические рекомендации: лечение и профилактика

Подходы к борьбе с «no-reflow» в настоящее время опираются на весьма ограниченную доказательную базу, хотя определенные достижения уже имеются.

Наиболее изученными способами лечения уже развившегося «no-reflow» пока являются такие методы, как интракоронарное введение вазодилататоров венечных артерий (верапамила, аденозина, нитропруссида натрия) во время процедуры ЧКВ или операции аортокоронарного шунтирования. В ряде исследований было показано, что эти препараты могут улучшить не только эпикардиальный ток крови в более крупных артериях, но и микрососудистую перфузию. К сожалению, не была подтверждена способность вазодилататоров предупреждать «no-reflow».

Так, аденозин в ряде экспериментальных и небольших клинических исследований продемонстрировал свою способность не только непосредственно индуцировать механизм ишемического прекондиционирования, но и уменьшать риск развития «no-reflow». Например, в исследовании AMISTAD-II (2005) введение высоких доз аденозина внутривенно было ассоциировано с уменьшением размеров инфаркта, хотя при этом и не было обнаружено достоверного влияния на клинические исходы. В исследованиях T.A. Fischell et al. (1998) и S. Sdringola et al. (2000) была продемонстрирована способность аденозина устранять «no-reflow» у более чем 90% пациентов при интракоронарном введении.

Похожие данные были получены для интракоронарного введения верапамила. В исследованиях R.N. Piana et al. (1994), B.M. Kaplan et al. (1996), G.S. Werner et al. (2002) верапамил, введенный интракоронарно, улучшал перфузию миокарда у большинства пациентов с «no-reflow».

В небольшом, но проспективном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании K. Vijayalakshmi et al. (2006) у больных ОКС сравнивалась эффективность интракоронарного введения верапамила и аденозина по время ЧКВ. Полученные результаты подтвердили, что и верапамил, и аденозин достоверно улучшают результативность реперфузии по сравнению с плацебо, хотя статистически значимые различия между группами аденозина и верапамила отсутствовали.

Существуют также некоторые доказательные данные, указывающие на возможность использования с этой целью дилтиазема (F.J. Weyrens et al., 1995), нитропруссида натрия (W.B. Hillegass et al., 2001; H.J. Wang et al., 2004), никардипина (M.D. Fugit et al., 2000; R.I. Huang et al., 2006), никорандила (A. Tsubokawa et al., 2002; T. Miura, T. Miki, 2003; H. Ono et al., 2004; S.Y. Lim et al., 2004) и некоторых других вазодилататоров. Однако все эти препараты требуют проведения адекватных клинических исследований, а до тех пор не могут быть рекомендованы для практической кардиологии.

Для уменьшения риска микроэмболизации тромботическими массами рациональной представляется активная антиагрегантная терапия. С этой целью исследуются ацетилсалициловая кислота (АСК), тиклопидин, ингибиторы IIb/IIIa гликопротеиновых (ГП) рецепторов тромбоцитов, гепарин.

В частности, многообещающие результаты были получены в исследованиях, в которых изучались результаты интракоронарного введения ингибиторов IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов. В исследованиях J.A. de Lemos et al. (2000) и A.S. Petronio et al. (2003) было подтверждено, что абсиксимаб улучшает как кровоток в основном стволе инфарктобусловившей коронарной артерии, так и перфузию на уровне ткани, снижая риск развития «no-reflow». В субисследовании EPIC (K.H. Mak et al., 1997) введение абсиксимаба перед ЧКВ было ассоциировано со снижением частоты «no-reflow» на 87% по сравнению с плацебо (2 vs 18%, p=0,017), при этом была отмечена недостоверная,но заметная тенденция к снижению риска крупного не-Q-ИМ (2 vs 12%, p=0,165). Другие препараты группы ингибиторов IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов пока изучены хуже, хотя есть основания полагать, что они будут оказывать схожие эффекты.

Учитывая эти данные, в руководство ESC по ведению больных ИМ с подъемом ST (2008) введена рекомендация о целесообразности использования абсиксимаба (0,25 мг/кг болюсно + 0,125 мкг/кг/мин инфузионно на протяжении 12-24 ч) для профилактики феномена «no-reflow» у больных, которым проводится реваскуляризация коронарных сосудов (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности В) [1].

Учитывая мультифакториальность природы «no-reflow», по всей видимости, наиболее рационально продолжать поиски в различных направлениях, изучая комбинации разных средств и методов, действие которых направлено на борьбу с разными механизмами.

Для отечественного здравоохранения этот вопрос не менее актуален, чем для развитых стран мира. Украинские врачи пока могут проводить весьма ограниченное количество реперфузий, но именно поэтому особенно велико желание хотя бы у этого небольшого количества больных, которым можно выполнить тромболизис, ЧКВ или аортокоронарное шунтирование в наших условиях, добиться наилучшего эффекта, предупредить возможные осложнения с наибольшим эффектом.

1. Van de Werf F., Bax J., Betriu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008; 29: 2909-2945.

2. Ito H. No-reflow phenomenon and prognosis in patients with acute myocardial infarction. Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine 2006; 3: 499-506.

3. Eeckhout E., Kern M.J. The coronary no-reflow phenomenon: a review of mechanisms and therapies. European Heart Journal 2001; 22: 729-739.

4. Fischell T.A. Pharmaceutical Interventions for the Management of No-Reflow. J Invasive Cardiol 2008; 20 (7): 374-379.

5. Lee K.W., Norell M.S. Management of ‘no-reflow’ complicating reperfusion therapy. Acute Card Care 2008; 10 (1): 5-14.

6. Valero S.J., Moreno R., Reyes R.M. et al. Pharmacological approach of no-reflow phenomenon related with percutaneous coronary interventions. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem 2008; 6 (2): 125-9.

7. van Gaal W.J., Banning A.P. Percutaneous coronary intervention and the no-reflow phenomenon. Expert Rev Cardiovasc Ther 2007; 5 (4): 715-31.

8. Bolognese L., Falsini G., Liistro F. et al. Epicardial and microvascular reperfusion with primary percutaneous coronary intervention. Ital Heart J 2005; 6 (6): 447-52.

Источник

Этой проблеме посвящено множество публикаций, тем не менее она остается в значительной мере недооцененной. Кроме того, феномен активно изучается и доказательная информация по этому вопросу стремительно устаревает, особенно та, что касается лечения и профилактики «no-reflow», поэтому очень важно регулярно обновлять свои знания относительно этой сложной клинической проблемы. В нашем обзоре подобраны наиболее современные на данный момент представления о феномене «no-reflow» и рекомендуемые авторитетными экспертами подходы к диагностике, лечению и профилактике этой патологии.

Но несмотря на более чем 40-летнюю историю исследовательских работ в этой области, и на сегодняшний день патофизиология феномена «no-reflow» остается недостаточно изученной. Очевидно только, что она имеет мультифакторную природу и не может быть описана с помощью какого-либо одного механизма.

Поэтому любые манипуляции, направленные на реканализацию коронарных артерий (тромболитическая терапия, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), аортокоронарное шунтирование), сами по себе увеличивают вероятность микроэмболизации за счет травматизации сосудов, повреждения бляшки, фрагментирования тромба (механического или фармакологического).

Например, при баллонной ангиопластике происходит механическое раздавливание атеросклеротической бляшки. Баллонная дилатация оттесняет фрагменты атеросклеротической бляшки в мышечный слой сосудистой стенки, что приводит к расширению внутреннего диаметра сосуда. Однако некоторая часть атероматозных масс может не перемещаться в глубокие слои стенки, а фрагментироваться в просвете сосуда. Эти фрагменты бляшки, как и тромботические наслоения, служат источником микроэмболизации дистальных сосудов, что в настоящее время признано одной из ведущих причин «no-reflow».

Феномен «no-reflow» сложно отделить от реперфузионного повреждения миокарда, поскольку перфузия тканей обычно частично все же восстанавливается, но в связи с воспалительными, отечными, гиперкоагуляционными и другими изменениями она имеет неадекватный характер и в ряде случаев развивается классическое реперфузионное повреждение («оглушение» миокарда, реперфузионные аритмии и др.). Поэтому многие авторы относят «no-reflow» к формам реперфузионного повреждения миокарда, хотя патофизиологически он представляет собой просто отсутствие адекватной реперфузии на уровне тканей.

Распространенность феномена «no-reflow» в точности не известна, прежде всего потому, что разные авторы в своих исследованиях используют различные методики диагностики этого феномена, а также разнородные исходные клинические условия (метод реваскуляризации, сроки оценки успешности реваскуляризации и реперфузии, сопутствующая терапия, разные когорты больных и т.д.).

По данным разных авторов у больных с ОКС, которым проводится тромболизис, ЧКВ или аортокоронарное шунтирование, риск развития «no-reflow» составляет около 30% и более (K.M. Abbo et al., 1995; H. Ito et al., 1996; T. Porter et al., 1998; T.A. Fischell, A. Maheshwari, 2004). Это обозначает, что не менее чем у трети всех больных с успешной реваскуляризацией отмечается недостаточная реперфузия на уровне тканей. Согласно результатам некоторых исследований «no-reflow» может встречаться вдвое чаще и достигать 66% от общего числа успешных реваскуляризаций инфарктобусловившей артерии (L. Galiutano et al., 2003). В руководстве Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) по ведению больных ИМ с подъемом сегмента ST (2008) указано, что «no-reflow» встречается в 10-40% случаев реваскуляризации по поводу ИМ с подъемом ST [1]. Это очень впечатляющие показатели, которые подчеркивают необходимость активизации усилий ученых и клиницистов в изучении феномена «noreflow» и борьбе с ним.

В случае плановых эндоваскулярных вмешательств частота «no-reflow» по разным данным составляет от 0,3 до 2%, что объясняется меньшим риском микроэмболизации (при плановых операциях бляшка обычно целостна, более плотная и стабильная, тромботические наслоения чаще отсутствуют или минимальны), отек и воспаление ишемизированной ткани также не характерны в отличие от ургентных вмешательств при ОКС.

Больные ОКС с продолжающейся ишемией миокарда после реваскуляризационного вмешательства представляют собой одну из наиболее сложных категорий пациентов. Феномен «no-reflow» ассоциируется с возобновлением или усилением болевого синдрома, появлением неблагоприятных изменений на электрокардиограмме и при визуализационных методах обследования. Эти изменения свидетельствуют о распространении некроза и апоптоза, невзирая на проходимый инфарктобусловивший сосуд.

Предрасположенность к развитию «no-reflow» может формироваться целым рядом локальных и системных факторов. Играют роль характер бляшки (ее уязвимость, рыхлость, насыщенность холестерином, наличие разрыва покрышки, расслаивающего поражения подлежащей артериальной стенки), локализация окклюзии, морфология пораженных фрагментов коронарных артерий, их диаметр (феномен «no-reflow» более характерен для лиц с большим диаметром инфарктобусловившего сосуда) (A. Tanaka et al., 2002, и др.). Так, в исследовании J. Henriques et al. (2002) дистальная эмболизация при хорошей проходимости основного ствола инфарктобусловившей артерии чаще регистрировалась у больных с передней локализацией ИМ, на фоне повторного ИМ, а также в случае многососудистого поражения.

Чем сложнее морфология пораженных коронарных артерий, на которых проводится вмешательство, а также чем больше атероматозных и тромботических масс у стенки окклюзированного фрагмента, тем больше вероятность возникновения «no-reflow» после восстановления нормальной проходимости сосуда (по данным ангиографии).

Ряд системных факторов также имеет большое значение. A. Tanaka et al. (2002) показали также, что, кроме особенностей морфологии и состава бляшки, риск «no-reflow» возрастает при общей гиперхолестеринемии. В небольшом исследовании D. Karila-Cohen et al. (1999) было продемонстрировано, что к «no-reflow» предрасполагает отсутствие в анамнезе предынфарктной стенокардии (что может объясняться меньшей «тренированностью» миокарда к ишемии с помощью феномена ишемического прекондиционирования). Другими авторами изучались роль пожилого возраста пациентов, особенности клиники ИМ (например, низкое артериальное давление на момент госпитализации), наличие сопутствующей патологии (сахарный диабет, артериальная гипертензия). Так, доказанным фактором риска ухудшения результативности реваскуляризации, в том числе проявления «no-reflow», является наличие сахарного диабета. Причем отмечено, что чем выше гипергликемия, тем больше риск возникновения феномена «no-reflow» (K. Malmberg et al., 1999; K. Iwakura et al., 2003).

К сожалению, этот весьма интересный вопрос остается малоизученным. Несомненно, он требует большего внимания, поскольку знание основных факторов риска позволит выявить пациентов, для которых профилактика «no-reflow» будет иметь наибольшие преимущества.

Практические рекомендации: диагностика

Феномен «no-reflow» можно диагностировать при недостаточной миокардиальной перфузии (MBG 0-3) на фоне полностью восстановленного кровотока (TIMI 3) [1]. О неэффективной реперфузии также свидетельствует снижение сегмента ST на протяжении 4 ч после процедуры реваскуляризации менее чем на 70%, хотя, опираясь только на клинические и электрокардиографические данные, нельзя сделать точных выводов о том, стала ли причиной тому неуспешная реваскуляризация (TIMI 0-2) или же феномен «no-reflow» (P. Sorajja et al., 2005) [1].

Для более точной диагностики «no-reflow» в научных исследованиях могут использоваться различные методы визуализации миокарда (сцинтиграфия, контрастная эхокардиография, магнитно-резонансная томография с контрастированием, позитронно-эмиссионная томография, допплер-ультрасонографическое исследование коронарных сосудов, интраваскулярная ультрасонография и т.д.), однако для рутинной практики эти методы пока не доступны. Особое значение имеет контрастная эхокардиография, внедрение которой позволило совершить значительный прогресс в нашем понимании феномена «no-reflow». В настоящее время этот метод исследования считается «золотым стандартом» оценки перфузии миокарда. Контрастная эхокардиография отличается высокой негативной прогностической ценностью, то есть позволяет с большой достоверностью (>90%) исключить «no-reflow», если по данным исследования нет признаков нарушения перфузии миокарда.

В случае прогрессирующего расширения зоны некроза может быть усугубление болевого синдрома, падение артериального давления, повторный (дополнительный) подъем сегмента ST, появление (увеличение) зубца Q после процедуры реваскуляризации. Это также может косвенно указывать на «no-reflow». Если «no-reflow» сохраняется на протяжении нескольких суток, практически неизбежно ухудшение систолической функции левого желудочка и развитие различных осложнений.

Практические рекомендации: лечение и профилактика

Подходы к борьбе с «no-reflow» в настоящее время опираются на весьма ограниченную доказательную базу, хотя определенные достижения уже имеются.

Наиболее изученными способами лечения уже развившегося «no-reflow» пока являются такие методы, как интракоронарное введение вазодилататоров венечных артерий (верапамила, аденозина, нитропруссида натрия) во время процедуры ЧКВ или операции аортокоронарного шунтирования. В ряде исследований было показано, что эти препараты могут улучшить не только эпикардиальный ток крови в более крупных артериях, но и микрососудистую перфузию. К сожалению, не была подтверждена способность вазодилататоров предупреждать «no-reflow».

Так, аденозин в ряде экспериментальных и небольших клинических исследований продемонстрировал свою способность не только непосредственно индуцировать механизм ишемического прекондиционирования, но и уменьшать риск развития «no-reflow». Например, в исследовании AMISTAD-II (2005) введение высоких доз аденозина внутривенно было ассоциировано с уменьшением размеров инфаркта, хотя при этом и не было обнаружено достоверного влияния на клинические исходы. В исследованиях T.A. Fischell et al. (1998) и S. Sdringola et al. (2000) была продемонстрирована способность аденозина устранять «no-reflow» у более чем 90% пациентов при интракоронарном введении.

Похожие данные были получены для интракоронарного введения верапамила. В исследованиях R.N. Piana et al. (1994), B.M. Kaplan et al. (1996), G.S. Werner et al. (2002) верапамил, введенный интракоронарно, улучшал перфузию миокарда у большинства пациентов с «no-reflow».

В небольшом, но проспективном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании K. Vijayalakshmi et al. (2006) у больных ОКС сравнивалась эффективность интракоронарного введения верапамила и аденозина по время ЧКВ. Полученные результаты подтвердили, что и верапамил, и аденозин достоверно улучшают результативность реперфузии по сравнению с плацебо, хотя статистически значимые различия между группами аденозина и верапамила отсутствовали.

Существуют также некоторые доказательные данные, указывающие на возможность использования с этой целью дилтиазема (F.J. Weyrens et al., 1995), нитропруссида натрия (W.B. Hillegass et al., 2001; H.J. Wang et al., 2004), никардипина (M.D. Fugit et al., 2000; R.I. Huang et al., 2006), никорандила (A. Tsubokawa et al., 2002; T. Miura, T. Miki, 2003; H. Ono et al., 2004; S.Y. Lim et al., 2004) и некоторых других вазодилататоров. Однако все эти препараты требуют проведения адекватных клинических исследований, а до тех пор не могут быть рекомендованы для практической кардиологии.

Для уменьшения риска микроэмболизации тромботическими массами рациональной представляется активная антиагрегантная терапия. С этой целью исследуются ацетилсалициловая кислота (АСК), тиклопидин, ингибиторы IIb/IIIa гликопротеиновых (ГП) рецепторов тромбоцитов, гепарин.

В частности, многообещающие результаты были получены в исследованиях, в которых изучались результаты интракоронарного введения ингибиторов IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов. В исследованиях J.A. de Lemos et al. (2000) и A.S. Petronio et al. (2003) было подтверждено, что абсиксимаб улучшает как кровоток в основном стволе инфарктобусловившей коронарной артерии, так и перфузию на уровне ткани, снижая риск развития «no-reflow». В субисследовании EPIC (K.H. Mak et al., 1997) введение абсиксимаба перед ЧКВ было ассоциировано со снижением частоты «no-reflow» на 87% по сравнению с плацебо (2 vs 18%, p=0,017), при этом была отмечена недостоверная,но заметная тенденция к снижению риска крупного не-Q-ИМ (2 vs 12%, p=0,165). Другие препараты группы ингибиторов IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов пока изучены хуже, хотя есть основания полагать, что они будут оказывать схожие эффекты.

Учитывая эти данные, в руководство ESC по ведению больных ИМ с подъемом ST (2008) введена рекомендация о целесообразности использования абсиксимаба (0,25 мг/кг болюсно + 0,125 мкг/кг/мин инфузионно на протяжении 12-24 ч) для профилактики феномена «no-reflow» у больных, которым проводится реваскуляризация коронарных сосудов (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности В) [1].

Учитывая мультифакториальность природы «no-reflow», по всей видимости, наиболее рационально продолжать поиски в различных направлениях, изучая комбинации разных средств и методов, действие которых направлено на борьбу с разными механизмами.

Для отечественного здравоохранения этот вопрос не менее актуален, чем для развитых стран мира. Украинские врачи пока могут проводить весьма ограниченное количество реперфузий, но именно поэтому особенно велико желание хотя бы у этого небольшого количества больных, которым можно выполнить тромболизис, ЧКВ или аортокоронарное шунтирование в наших условиях, добиться наилучшего эффекта, предупредить возможные осложнения с наибольшим эффектом.

1. Van de Werf F., Bax J., Betriu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008; 29: 2909-2945.

2. Ito H. No-reflow phenomenon and prognosis in patients with acute myocardial infarction. Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine 2006; 3: 499-506.

3. Eeckhout E., Kern M.J. The coronary no-reflow phenomenon: a review of mechanisms and therapies. European Heart Journal 2001; 22: 729-739.

4. Fischell T.A. Pharmaceutical Interventions for the Management of No-Reflow. J Invasive Cardiol 2008; 20 (7): 374-379.

5. Lee K.W., Norell M.S. Management of ‘no-reflow’ complicating reperfusion therapy. Acute Card Care 2008; 10 (1): 5-14.

6. Valero S.J., Moreno R., Reyes R.M. et al. Pharmacological approach of no-reflow phenomenon related with percutaneous coronary interventions. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem 2008; 6 (2): 125-9.

7. van Gaal W.J., Banning A.P. Percutaneous coronary intervention and the no-reflow phenomenon. Expert Rev Cardiovasc Ther 2007; 5 (4): 715-31.

8. Bolognese L., Falsini G., Liistro F. et al. Epicardial and microvascular reperfusion with primary percutaneous coronary intervention. Ital Heart J 2005; 6 (6): 447-52.

Источник