Фенестрация перикарда что это
Фенестрация перикарда что это
Прежде чем приступить к изложению общепринятой хирургической техники при ранениях сердца, необходимо остановиться на дискуссионном вопросе о необходимости предоперационной пункции перикарда при явлениях тампонады сердца.
Установлено, что ведущим фактором для развития синдрома острой тампонады сердца является не объем патологического содержимого в полости сердечной сорочки (в данном случае — крови), а скорость его накопления.
Если же тампонада возникла при большой ране левого желудочка, то эвакуация 200-300 мл крови из полости перикарда путем пункции при нестабильной гемодинамике может изменить ситуацию на несколько минут, не более, так как кровотечение из раны сердца, замедлившееся вследствие уравнивания давления в левом желудочке и полости перикарда, мгновенно возобновляется и снова приводит к синдрому острой тампонады.
Вскрытие сердечной сорочки (а) и ушивание ран миокарда (б, в)
Мы полагаем, что попытки пункции перикардиальной полости в таких условиях приводят только к потере времени, затраченного на эту манипуляцию, которую надо проводить под предварительной местной анестезией. Кроме того, сама по себе пункция перикарда является небезопасной процедурой, особенно если хирург не очень часто ее выполнял.
Наконец, в большом проценте случаев в полости сердечной сорочки образуется множество крупных свертков крови, эвакуировать которые через иглу невозможно, а попытки продвигать иглу в поисках жидкой крови в конечном итоге приводят к ятрогенному повреждению миокарда. В то время как левосторонняя переднебоковая торакотомия в пятом межреберье, занимая несколько минут, полностью обеспечивает весь объем хирургической помощи.
После вскрытия плевральной полости и разведения ранорасширителем торакотомной раны из плевральной полости электроотсосом эвакуируют жидкую кровь, которую затем используют для реинфузии, а также наиболее крупные свертки крови. При наличии гемоперикарда полость сердечной сорочки приобретает форму шара, а кровь, просвечивающаяся сквозь тонкий листок перикарда, придает ему синюшный оттенок. Пульсация сердца при этом резко ослаблена либо совсем не определяется.
Прием Бека при большой ране миокарда:
а — наложение держалок; б — перекрещивание держалок с их натяжением
Для того чтобы избежать такого осложнения, кпереди от диафрагмального нерва хирург накладывает на перикард 2 шва — держалки и на протяжении 15 см рассекает перикард в продольном направлении, держась от ствола диафрагмального нерва на расстоянии 1,5-2 см (рис. а).
Ассистент с помощью наложенных швов-держалок широко разводит рану перикарда, а хирург скользит пальцами по поверхности сердца, определяя локализацию раны. Ее находят по пульсирующей струе крови, хотя при небольших размерах раны и образовании тромба кровотечения на момент ревизии может и не быть.
Такие инородные тела, как отломки ножей, фиксированные в толще миокарда, тампонируют рану, и как только это инородное тело будет извлечено, наступает сильное кровотечение, к которому надо быть готовым. Мелкие инородные тела, в том числе и пули, при нестабильной гемодинамике и угрозе жизни пострадавшего можно не удалять, так как они не наносят явного вреда, находясь в толще миокарда в фиксированном состоянии. Мелкие инородные тела, свободно лежащие в камерах сердца, следует удалять в отсроченном порядке, под прикрытием искусственного кровообращения.
Небольшую рану сердца хирург прикрывает вторым пальцем левой кисти (рис. б), при размере раны более 1 см — первым пальцем левой кисти, заведя ладонь сзади сердца (рис. в). Хирургу необходимо следить за тем, чтобы палец, прикрывший рану сердца, не препятствовал сокращению миокарда, а следовал бы за движениями стенки сердца.
При любом, даже очень большом, размере раны сердца наиболее удобным и эффективным методом временного гемостаза является прием Бека; по обе стороны от раны миокард грубо прошивают двумя швами-держалками (рис. я), перекрещивая и осторожно натягивая которые, легко добиваются остановки кровотечения (рис. б). Этот прием, кроме того, облегчает наложение швов на рану сердца, в то время как при тампонаде раны пальцем накладывать швы приходится под пальцем.
Предложенный некоторое время назад такой способ временного гемостаза, как проведение в рану сердца катетера Фолея с раздуванием баллона в полости желудочка, распространения не получил, возможно, из-за проблемы наложения в таких случаях швов на миокард.
Наконец, в качестве крайней меры остановки кровотечения из обширной раны сердца предложено использовать быстрое пережатие обеих полых вен, однако для этого приема необходимо расширить доступ за счет поперечной стернотомии, а в некоторых случаях — и дополнительной торакотомии справа. Ясно, что такой обширный и сложный доступ выполнить быстро нереально.
Методика наложения швов на миокард:
а — использование прокладок; б — схема вертикального шва вблизи коронарной артерии
Рану миокарда ушивают узловыми или П-образными швами нерассасывающейся синтетической нитью 3/0 на круглой атравматической игле. Вкол и выкол делают на 0,6-0,8 см от края раны, прошивая миокард на всю толщу. Лигатуры затягивают до прекращения просачивания крови, не допуская при этом прорезывания швов. Некоторые хирурги рекомендуют при наложении первичного шва концы нитей не срезать, а использовать их как держалки, слегка за них потягивая в моменты последующих вколов и выколов иглы.
При наложении швов на рану предсердия следует использовать более тонкий шовный материал и лучше накладывать кисетный шов. Раны ушка предсердия не ушивают, а накладывают на ушко окончатый зажим Люера и нерассасывающейся лигатурой перевязывают ушко под зажимом.
Наличие дряблой стенки миокарда (что хорошо видно на операционном столе) не является редкостью в настоящее время из-за распространеного алкоголизма, перенесенного миокардита и других факторов. В таких случаях велика опасность прорезывания швов, что создает громадные трудности для исправления ситуации. Поэтому у такого рода пациентов лучше сразу идти на применение прокладок под швы, чаше всего — кусочков, аккуратно вырезанных из перикарда.
Используя прием Бека, сделать это можно вполне спокойно (рис. а). Некоторые хирурги рекомендуют для этих целей использовать кусочки большой грудной мышцы, межреберных мышц, диафрагмы. В любом случае этот материал не должен быть синтетическим, так как при этом возрастает риск возникновения гнойно-воспалительного процесса в стенке миокарда с последующим аррозионным смертельным кровотечением. К сожалению, мы располагаем одним наблюдением такого рода. Накладывать узловые швы на такие тонкостенные структуры, как правый желудочек и тем более предсердия, спокойнее при использовании прокладок.
Для того чтобы избежать развития инфаркта миокарда при опасной близости раны к ветвям коронарных артерий, необходимо использовать специальную методику наложения швов с обходом коронарной артерии (рис. б).
Иногда во время операции возникает ателектаз легкого (при нарушении проходимости левого главного бронха из-за смещения интубационной трубки в правый бронх или сознательного выключения левого легкого). Тогда сердце западает глубоко в рану и становится менее доступным. В таких случаях ситуацию можно исправить, осторожно подтягивая за держалки края вскрытого перикарда.
После наложения швов на передние отделы сердца в обязательном порядке следует осмотреть заднюю стенку миокарда. Для этого хирург осторожно приподнимает сердце на ладони, не допуская перегиба магистральных сосудов (в первую очередь полых вен), а анестезиолог следит за достаточно глубоким уровнем обезболивания, состоянием сердечной деятельности и центральной гемодинамики.
При обнаружении раны задней стенки миокарда (это встречается не так уж редко) хирург столь же осторожно ушивает эту рану, не допуская грубого вывихивания сердца, что может быстро привести к асистолии. Если это смертельное осложнение все же произошло, рекомендуется быстро закончить наложение швов, затем применить прямой массаж сердца, а при отсутствии эффекта — дефибрилляцию.
Однако чаще причиной нарушений ритма сердечных сокращений и остановки сердца является критическая степень кровопотери еще до операции. В таких случаях прямой массаж сердца может оказаться неэффективным из-за недостаточной наполненности полостей сердца. Поэтому анестезиологическая бригада должна приложить максимум усилий для восполнения дефицита ОЦК.
Методика прямого массажа сердца хорошо известна. Следует лишь еще раз подчеркнуть, что беспорядочные и лихорадочные сжатия сердечной мышцы и толчки никогда не приводили к хорошему результату. В литературе известно наблюдение, когда хирург, массируя сердце, первым пальцем кисти перфорировал стенку дряблого миокарда.
В связи с этим следует согласиться с положительным опытом применения R. A. Read и соавт. прямого массажа сердца двумя ладонями. Методика заключается в том, что хирург соединяет вместе запястья обеих рук и помещает остановившееся сердце между ладонями. Схождение и расхождение ладоней обеспечивает сжатие желудочков от верхушки к основанию сердца, что эффективно восстанавливает сердечную деятельность и является атравматичной процедурой.
Если при прямом массаже сердца не удается поднять артериальное давление выше 70 мм рт. ст., для обеспечения коронарной перфузии необходимо применить последнее средство — пережатие грудной аорты зажимами Сатинского или Де Бейки. Легче и быстрее эту манипуляцию выполнить ниже уровня корня левого легкого.
Для этого легкое отодвигают ретрактором вверх и вперед, медиастинальную плевру длинными ножницами вскрывают в продольном направлении и хирург тупым путем быстро, резким движением пальцев обходит вокруг аорту, отделяя ее от стенки пищевода и предпозвоночной фасции. По проделанному тоннелю быстро проводится аортальный зажим и перекрывается просвет аорты. Манипуляция занимает несколько секунд.
При восстановлении деятельности сердца зажим с аорты снимают и занимаются гемостазом в тех случаях, если при этих реанимационных мероприятиях были повреждены межреберные артерии. Однако эта эффективная и, казалось бы, простая манипуляция порождает ряд проблем, которые, если их не решить, могут привести к катастрофе.
Во-первых, зажим с аорты необходимо снять немедленно после возобновления работы сердца и появления системного артериального давления. При пережатой аорте появление объемной нагрузки приведет к острому расширению левого желудочка и повторной, уже окончательной, остановке сердца.
Во-вторых, снятие зажима с аорты включает механизм реперфузии. Вымывание продуктов метаболизма, и в первую очередь окислительных радикалов, приводит к вторичной сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, что требует интенсивной инотропной поддержки.
В редких случаях ранение сердца и крупных венозных стволов осложняется воздушной эмболией в полости сердца и в коронарные сосуды. Если это произошло, для прекращения дальнейшего поступления воздуха необходимо быстро наложить сосудистый зажим на полую вену или корень легкого и удалить воздух из правого желудочка путем пункции его верхушки толстой иглой, соединенной со шприцем емкостью 20 мл.
На заключительном этапе хирургического лечения ранения сердца полость перикарда промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия и осуществляют тщательный гемостаз с помощью электрокоагуляции прежде всего мелких сосудов перикарда, кровотечение из которых из-за высокого в них давления спонтанно не останавливается. Затем на задней стенке перикарда иссекают участок диаметром 2-2,5 см, формируя так называемое окно, которое открывается в левую плевральную полость, а на переднюю стенку перикарда накладывают редкие узловые швы викрилом для предупреждения вывихивания сердца и ущемления его в широкой ране перикарда.
Полноценность гемостаза оценивают только после нормализации артериального давления. При достижении гемостаза и нормализации сердечной деятельности приступают к ревизии прилежащих магистральных сосудов, в особенности при наличии в области их расположения гематом.
Предложенная J. К. Trinkle субксифоидная фенестрация перикарда (см. рис. б) заключается в использовании субксифоидного доступа. Выполняют вертикальный разрез по средней линии от мечевидного отростка до середины расстояния от этого отростка до пупка. Мечевидный отросток приподнимают острым крючком или резецируют, обеспечивая визуализацию перикардо-диафрагмальной связки, на которую накладывают два боковых шва-держалки. Потягивая за них, рассекают на протяжении 2 см стенку перикарда и эвакуируют жидкую кровь и сгустки из полости сердечной сорочки.
При необходимости доступ может быть расширен путем продольной стернотомии для наложения швов на рану сердца в тех случаях, когда хирург убежден в отсутствии других повреждений груди.
Этот миниинвазивный метод как диагностический в течение нескольких десятилетий был широко распространен среди американских хирургов, пока в последние годы не был вытеснен эхокардиографией.
Операция может быть выполнена под местной анестезией и является спасительной в тех случаях, когда необходимо выиграть время, а выполнить торакотомию нет возможности. В нашей стране этот вид операций может быть использован в отдаленных регионах, когда возникают сложности с немедленной доставкой раненого в ЦРБ. Это вмешательство продляет жизнь, ликвидируя острую тампонаду сердца, но не решает основной проблемы — окончательного гемостаза.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что такое перикардит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Вишнева Е. М., кардиолога со стажем в 26 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Перикардит (Pericarditis) — это воспаление околосердечной сумки (перикарда). Заболевание зачастую проявляется острой болью в груди, которая ослабевает в положении сидя с наклоном вперёд. Также перикардит может сопровождаться одышкой и болью в груди в положении лёжа.
При перикардите в полости околосердечной сумки часто накапливается жидкость — выпот. Такую форму болезни называют экссудативным перикардитом.
Распространённость перикардита
Причины перикардита
Все причины поражения перикарда можно разделить на инфекционные и неинфекционные.
Острым инфекционным перикардитом чаще болеют в холодное время года. Заболеванию обычно предшествуют желудочно-кишечные или гриппоподобные симптомы: тошнота, нарушение глотания, икота, лихорадка до 38,0 °C, мышечная слабость и ломота в теле.
К другим неинфекционным причинам перикардита относятся аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Стилла, развившаяся у взрослых, системная склеродермия, синдром Шегрена, дерматомиозит, полимиозит, системные васкулиты. Также к перикардиту может привести первичный аутоиммунный и послеоперационный гипотиреоз, терминальная хроническая болезнь почек, лучевая терапия при раке органов грудной клетки, первичные и вторичные новообразования перикарда.
Лекарственные перикардиты встречаются редко. К ним может привести длительный приём больших доз Прокаинамида, Гидралазина, Метилдопы, Изониазида, Фенитоина, пенициллинов и антинеопластических средств.
Классические представления о триаде основных причин перикардита: туберкулёзе, ревматизме и уремии — утратили своё значение. Сейчас разработаны эффективные меры профилактики, диагностики и лечения этих болезней, поэтому к перикардиту они приводят редко.
Симптомы перикардита
Перикардит может протекать без симптомов. В таких случаях болезнь выявляют на рентгено- или эхокардиограмме, выполненных по другому поводу, например при диспансеризации, профосмотре или плановом обследовании при других заболеваниях.
Характерным признаком перикардита при умеренных выпотах является одышка при нагрузке вплоть до ортопноэ — затруднённого дыхания в положении лёжа. Для прекращения ортопноэ пациенту приходится сесть и наклониться вперёд.
Другой частый симптом — это боль за грудиной и/или в области передней стенки грудной клетки, которая ощущается как распирание или наполнение.
В некоторых случаях симптомы перикардита проявляются только на этапе осложнений, например при развитии тампонады сердца. У пациента нарастает одышка, учащается сердцебиение, снижается артериальное давление, замедляется пульс, бледнеет кожа, выступает холодный липкий пот, кружится голова и возникает предобморочное состояние.
Патогенез перикардита
Выделяют три основных пути повреждения перикарда:
В начале заболевания перикард чаще всего воспаляется вдоль задней стенки левого желудочка. Воспаление может завершиться выздоровлением либо прогрессировать и приобрести экссудативный (выпотной) характер, распространившись на все отделы перикарда.
Классификация и стадии развития перикардита
Перикардит бывает первичным и вторичным. Первичный, или изолированный, перикардит встречается редко и имеет вирусное происхождение.
Согласно распространённой отечественной классификации, в зависимости от течения болезни перикардит может быть трёх видов:
Острый перикардит может быть сухим (фибринозным) и выпотным. Хронический перикардит подразделяют на адгезивный (со спайками), констриктивный (с отложением солей кальция) и выпотный (со скоплением жидкости из-за воспаления или сердечной недостаточности).
Стадии перикардита
В первой фазе заболевания воспаление начинается с висцерального листка в области основания сердца. Небольшой выпот всасывается обратно в кровоток, на листках перикарда откладывается белок фибрин. При сухом перикардите блестящая и гладкая поверхность серозной оболочки перикарда становится мутной и шероховатой. Постепенно объём фибринозных масс увеличивается, они срастаются с подлежащей тканью или образуются тяжи фибрина между листками перикарда и наружным листком перикарда с плеврой, диафрагмой, грудиной, капсулой печени и другими прилежащими органами.
Во второй фазе в воспалительный процесс интенсивно вовлекаются листки перикарда, из-за чего жидкость плохо всасывается обратно. Основными жалобами на этой стадии становятся тяжесть и ноющие боли в грудной клетке. При инфекционном процессе возникает лихорадка, озноб и интоксикация.
Из-за того, что жидкость плохо всасывается, в полости перикарда образуется выпот. Он может быть нескольких видов:
Осложнения перикардита
Перикардит может привести к миоперикардиту — воспалению и дегенеративным изменениям в прилегающих к выпоту слоях миокарда. За счёт развития рубцовой ткани миокард сращивается с близлежащими органами, грудной клеткой и позвоночником (медиастиноперикардит).
Перечисленные осложнения проявляются следующими симптомами: набухают вены на шее, возникает стойкая тахикардия и парадоксальный пульс, развивается гидроторакс и асцит (выпот в полость плевры и брюшную полость), отекают руки и ноги.
Диагностика перикардита
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, для диагностики острого перикардита необходимо выявить как минимум два из четырёх критериев:
Лабораторная диагностика
Изменение основных биохимических показателей крови: креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ, общего билирубина, белка и их фракций, электролитов — может указывать на вторичный перикардит и возникшие осложнения. Изменения в коагулограмме отражают осложнения со стороны свёртывающей системы крови.
К дополнительным лабораторным исследованиям, позволяющим установить причины перикардита, относятся:
Инструментальная диагностика
Электрокардиография (ЭКГ) — доступный метод, позволяющий оценить работу сердечно-сосудистой системы. Он заключается в регистрации биопотенциалов, возникающих в сердце. Изменения на ЭКГ зависят от того, насколько в воспалительный процесс вовлечён висцеральный листок перикарда и прилегающие к нему участки миокарда.
Изменения на ЭКГ могут быть диффузными или локализованными. Характерные признаки наблюдаются приблизительно в 60 % случаев всех перикардитов.
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) с допплерографией — обязательный и часто единственный метод визуализации заболеваний перикарда. Это неинвазивное и безопасное исследование, которое не требует специальной подготовки. При ЭхоКГ пациент ложится на спину или левый бок, и врач с помощью ультразвукового датчика осматривает сердце.
Перикардит следует дифференцировать с первичными опухолями перикарда, синдромом сдавления органов средостения, ожирением перикарда и водянкой сердца.
Лечение перикардита
Медикаментозная терапия
Противовоспалительная терапия — ведущий метод лечения острого перикардита. Применяется ацетилсалициловая кислота (АСК), Ибупрофен и Колхицин. Они признаны основными препаратами для лечения острого перикардита, не связанного со специфическими инфекциями, например туберкулёзом. Предпочтительным препаратом считается АСК. При её непереносимости принимают Ибупрофен.
Для лечения рецидивирующего перикардита также используются НПВП. Кроме Ибупрофена, применяют противовоспалительный препарат Индометацин. Дозировку лекарств и продолжительность приёма определяет лечащий врач.
НПВП увеличивают риск развития желудочно-кишечных кровотечений, поэтому, начиная с первых часов лечения острого перикардита, обязательно принимают лекарства, защищающие желудок от эрозий и язв.
Глюкокортикостероиды (ГКС) применяют для лечения острого перикардита, если АСК и НПВП противопоказаны, недостаточно эффективны или по специфическим показаниям (например, при перикардите, вызванном аутоиммунными заболеваниями). ГКС, в частности Преднизолон в низких дозах, уменьшают риск развития рецидива, осложнений после лечения и других побочных эффектов.
Терапия ГКС быстро устраняет симптомы перикардита. Чтобы уменьшить риск рецидивов и тем более при рецидивирующем перикардите дозу ГКС снижают медленно. При рецидиве нужно приложить все усилия, чтобы не увеличивать дозу препарата или не возобновлять кортикостероидную терапию.
Приём ГКС часто вызывает стероидную зависимость, которая проявляется воспалением даже при небольшом снижении доз. К побочным эффектам ГКС относятся задержка жидкости, отёки и нарушение баланса электролитов.
Внутривенное введение иммуноглобулина широко применяется при лечении аутоиммунных заболеваний. Препарат достаточно безопасен, но эффект от терапии непродолжителен, при перикардите он применяется редко.
Специфическое антимикробное лечение показано при гнойном перикардите. Это редкое заболевание опасно для жизни, но при адекватной терапии большинство пациентов выздоравливает. Внутривенная антимикробная терапия до получения результатов посевов назначается эмпирически, т. е. в зависимости от реакции организма на терапию. Чтобы предотвратить появление замкнутых «карманов» в полости перикарда (часто встречается при гнойном перикардите), необходимо своевременно дренировать полость перикарда.
На ранних стадиях перикардита проводится внутриперикардиальный тромболизис — это медикаментозная терапия, которая позволяет предотвратить развитие констриктивного перикардита.
Хирургическое лечение
Во многих случаях операция становится единственным подходящим методом лечения, но её проводят по строгим показаниям: если перикардит влияет на внутрисердечное кровообращение, при констриктивном перикардите и обызвествлении перикарда («панцирном» сердце).
Перикардэктомия (удаление перикарда) может быть рекомендована пациентам с хроническим рецидивирующим экссудативным перикардитом при одышке, боли в груди и невозможности бытовых нагрузок. Также её проводят при выраженной боли в груди, которая не ослабляется медикаментозной терапией.
Прогноз. Профилактика
Долгосрочный прогноз при остром перикардите в большинстве случаев благоприятный. Идиопатический и вирусный перикардит редко приводят к осложнениям, хуже поддаются лечению бактериальный и неопластический перикардиты.
Риск развития констриктивного перикардита (т. е. утолщения перикарда и сдавления сердца):
Профилактика перикардита
Чтобы уменьшить риск развития перикардита, нужно своевременно лечить инфекционные заболевания.
После перенесённого перикардита следует ежегодно посещать кардиолога, при ухудшении состояния к доктору необходимо обратиться немедленно. Также нужно избегать переохлаждения, заражения вирусными инфекциями и своевременно устранять очаги инфекции.