Фамотидин при коронавирусе чем
«У нас нет пациентов на ИВЛ». Врачи Киришской больницы снижают тяжесть пневмонии «древним» препаратом
В Киришской районной больнице в отделении интенсивной терапии 100 коек. Их занимают тяжелые и средне-тяжелые пациенты с вирусной пневмонией. Болезнь развивается непредсказуемо, и ежедневно 5-6 из них становятся претендентами на перевод в реанимацию. Однако за последнюю неделю на ИВЛ не перевели ни одного человека.
Как говорит главный врач Киришской больницы Станислав Серафимов, из отделений, в том числе интенсивной терапии, за неделю ни один пациент не переведен на ИВЛ, нет ни одной смерти. «Доктор Питер» обратился к нему с просьбой рассказать о лечении, которое так обнадеживают теперь и врачей, и их пациентов.
— В чем заключается компенсация?
— Компенсация определяется по потребности в кислороде. Как известно, при инфицировании новым коронавирусом, в легких образуются так называемые мертвые зоны, которые не воспринимают кислород, из-за этого и развивается дыхательная недостаточность – человек задыхается. В обычном состоянии отягощение пациента выглядит так: сегодня ему требуется 3 литра кислорода в минуту, завтра – 5 литров, потом 10 и эта потребность может доходить до 15 литров кислорода в минуту. Чем она больше, тем выше вероятность попадания пациента в реанимацию и в необходимости ИВЛ. Этой потребности не возникает в течение последней недели. Ежедневно мы госпитализируем 15-20 человек и всех лечим по новому протоколу. Опыт у нас маленький, но мы уже видим, что на 2-3 сутки исчезает потребность в увеличении объемов кислорода, более того, она даже уменьшается.
— В чем отличие вашего нового протокола лечения от того, что использовался прежде?
— Мы исходили из того, что бороться надо с механизмом, который запускается вирусом, – повреждение эндотелия, которое он провоцирует, приводит к массивному тромбозу, от которого люди и погибают. В первые дни заболевания есть надежда на то, что сработают противовирусные препараты. Но проблема в том, что у них есть серьезные побочные эффекты и многим пациентам они противопоказаны. Кроме того, когда мы начинаем эту терапию, еще не знаем, поможет ли она конкретному пациенту или нет. В итоге приоритетом в лечении мы выбрали два направления: предупреждение развития «цитокинового шторма» и борьба с коагулопатией.
Читайте также
— Как вы объясняете себе этот результат?
— Его пока никто не может объяснить. «Фамотидин» – препарат из прошлого века, давно уже не используется в клинической практике. Его механизм действия при патологии, развивающейся под воздействием коронавируса, не изучен. А обнаружился он случайно. Дело в том, что для профилактики развития стрессорной язвенной болезни желудка в стационарных условиях применяются ингибиторы протонной помпы. Американский доктор, который работал в Ухане в разгар эпидемии, обнаружил, что богатые китайцы, применявшие дорогие препараты для профилактики язвенной болезни (медицинская помощь в Китае платная), болели тяжелее, чем бедные, которые использовали копеечный «Фамотидин». Он посчитал, что этот препарат действует на вирус, и предложил использовать гипердозы «Фамотидина», в 9 раз превышающие стандартную терапевтическую дозу, для его подавления. Но он, скорее всего, ошибся.
Ученый понял, что на фоне приема этого препарата снижается потребность в интубации и смертность. Но он борется не с вирусом, а с последствиями воздействия вируса на эндотелий – не позволяет образоваться тромбам. Его коллеги в Америке начали применять этот препарат, как и мы, увеличив лишь в два раза терапевтическую дозировку. В комбинации с так называемым сухим гепарином («Ксарелто») увидели, что эффект есть. Сегодня наши коллеги из Нью-Йорка говорят, что у них реанимации пустые. То есть пациенты поступают, лечатся, но не переходят «реанимационную грань». Возможно, это связано с тем, что препарат вошел в стандарт лечения.
— Вы говорите, что препарат, предназначенный для лечения язвенной болезни желудка, борется с последствиями воздействия вируса на организм. Но как вы это определяете?
— При повреждении эндотелия вирусом высвобождается в большом количестве протромбин, который и способствует массивному внутрисосудистому свертыванию крови. Мы сейчас видим, что «Фамотидин» блокирует выработку протромбина – его уровень в крови уменьшается, из-за этого блокируется переход фибриногена в фибрин – клейкий белок крови, который формирует тромбы. Это четко видно в лабораторных исследованиях, потому что происходит и снижение количественного показателя D-димера, который показывает распад белка фибрина. Параллельно в крови увеличивается плазмин, который растворяет внутрисосудистые тромбы. Таким образом, происходит эндогенный тромболизис.
Поразительно, но при этом обнаружено и значительное снижение уровня IL-6 –интерлейкина, ответственного за «цитокиновый шторм».
На прошлой неделе на фоне низкомолекулярного гепарина мы начали применять «Фамотидин» по нашему протоколу тяжелым пациентам, зависимым от кислорода, с низкой сатурацией, состояние которых уже говорило о возможной потребности в искусственной вентиляции легких, – внутривенные инъекции. И они не попали ни в реанимацию, ни на ИВЛ.
Фамотидин при коронавирусе чем
В рамках упоминаемого клинического испытания фамотидин вводится парентерально в дозах, семикратно превышающих используемую для лечения гастропатий. В исследование не включаются пациенты с почечной недостаточностью, поскольку у них высокие дозы фамотидина могут вызывать побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы. Исходно планировалось оценивать изолированый эффект фамотидина, однако с тех пор в США применение гидроксихлорохина вошло в протоколы лечения пациентов с COVID-19, так что фактически сравнивается монотерапия гидроксихлорохином против комбинации фамотидина и гидроксихлорохина. На 25 апреля в исследование было включено 187 пациентов с COVID-19 в критическом состоянии (всего запланировано включить 1174 пациента). Промежуточный анализ результатов запланирован после включения 391 пациента.
Возвратившись с США, Callahan обратился к специалистам по «компьютерной фармакологии», использующим компьютерные симуляции и методы искусственного интеллекта для быстрой идентификации разрешенных к использованию препаратов, которые могут быть «перепрофилированы» для лечения новой коронавирусной инфекции.
В качестве мишени исследователи выбрали вирусный фермент «папаино-подобная протеаза», который используется вирусом для репликации. Для того, чтоб понять, какие лекарства могли бы на него воздействовать, требовалось идентифицировать его трехмерную структуру (которая к тому моменту не была известна). С помощью компьютерного моделирования эту структуру предсказали, основываясь на структуре этого белка у вируса SARS и сравнения последовательностей РНК вирусов SARS-COV2 и SARS.
Затем был проведен анализ взаимодействия 2600 препаратов с этой структурой, на основании которого было выявлено всего три препарата, которые теоретически способны ингибировать эту протеазу. Одним из этих трех препаратов оказался фамотидин.
Клиническое исследование фамотидина в ходу, однако есть отдельные сообщения об успешном применении больших доз пероральных форм фамотидина в лечении отдельных пациентов с COVID-19 (в основном, это персонал больниц). После распространения данной информации исследователями гастроэнтерологической клиники Columbia University Medical Center было выполнено ретроспективное исследование с включением 1620 пациентов, госпитализированных в связи с COVID-19, продемонстрировавшее эффективность фамотидина (публикация запланирована в Annals of Internal Medicine).
Фамотидин таблетки : инструкция по применению
Описание
Состав
Фармакотерапевтическая группа
Н2-гистаминовых рецепторов блокатор. Код ATX: А02ВА03.
Блокатор Н2-гистаминовых рецепторов III поколения. Подавляет базальную и стимулированную гистамином, гастрином и ацетилхолином продукцию соляной кислоты. Одновременно со снижением продукции соляной кислоты и увеличением pH снижается и активность пепсина.
Повышает резистентность слизистой оболочки желудка за счет увеличения образования желудочной слизи, секреции гидрокарбоната, синтеза гликопротеинов и простагландинов, способствует заживлению ее повреждений (в т.ч. рубцеванию стрессовых язв). Практически не влияет на активность цитохрома Р450 в печени.
После приема внутрь действие начинается через 1 ч, достигает максимума в течение 3 ч и продолжается от 12 ч до 24 ч. Однократная доза (10 мг и 20 мг) подавляет секрецию на 10-12 ч.
Всасывание: фамотидин абсорбируется быстро. Системная биодоступность около 40-45 % от принятой пероральной дозы. Степень абсорбции повышается при приеме пищи и снижается на фоне антацидных средств.
Максимальная концентрация фамотидина в плазме пропорциональна дозе и достигается в течение 1-3,5 ч после приема внутрь.
Распределение: связывание с белками плазмы приблизительно 16 %. Объем распределения составляет 1,2 л/кг. Фамотидин проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры.
Метаболизм: метаболизируется в печени с образованием сульфоксида.
Элиминация: время полувыведения 2,5-3,5 ч. Выделение из организма осуществляется через почки посредством канальной экскреции. 25-30 % дозы, принятой внутрь, выводится с мочой в неизменном виде. При наличии тяжелой почечной недостаточности время полувыведения может увеличиваться на 20 ч.
Показания к применению
язвенные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (доброкачественные);
профилактика язвенной болезни 12-перстной кишки;
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит);
Противопоказания
Гиперчувствительность к фамотидину или любому компоненту препарата.
Повышенная чувствительность к другим блокаторам Н2-гистаминовых рецепторов в анамнезе (в связи с наличием перекрестной чувствительности к данному классу соединений).
Беременность, период лактации, печеночная недостаточность, детский возраст.
Способ применения и дозы
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: однократно 40 мг вечером перед сном в течение 4-8 недель.
Профилактическое лечение с целью предотвращения рецидивов язвы: по 20 мг один раз в сутки перед сном в течение 4-6 недель.
Синдром Золлингера-Элиссона: по 20 мг каждые 6 часов. Некоторым пациентам может потребоваться более высокая стартовая доза. Дозы должны быть приспособлены к индивидуальной переносимости, и лечение должно продолжаться до тех пор, пока существует клиническая необходимость.
Некоторым взрослым пациентам с тяжелым синдромом Золлингера-Эллисона могут потребоваться дозы до 160 мг каждые 6 часов. Продолжительность курса определяется лечащим врачом.
При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, связанной с наличием эрозии пищевода или язвы рекомендуемая доза составляет 40 мг 2 раза в день в течение 6-12 недель.
Больные с почечной недостаточностью: у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина
Побочное действие
Препарат переносится хорошо и редко дает побочные реакции.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Нет данных о нежелательных и других взаимодействиях. Не влияет на энзиматическую систему цитохрома Р450, поэтому не влияет на эффект лекарственных средств (варфарин, теофилин, фенитоин, диазепам, аминопирин, антипирин и др.), которые метаболизируются посредством этой системы.
При одновременном применении вместе с кетоконазолом возможно уменьшение степени резобции последнего, так как она определяется величиной желудочного pH. Кетоконазол следует применять за 2 ч до приема фамотидина.
Совместный прием с высокими дозами антацидных лекарственных средств уменьшает абсорбцию фамотидина и других Н2-гистаминоблокаторов на 10-33 %. AUC и максимальная плазменная концентрация уменьшаются приблизительно на 20 %, что приводит к уменьшению эффективности фамотидина. В этой связи рекомендуется принимать антацидные лекарственные средства по истечении 1-2 ч после приема фамотидина.
Изменение pH желудочного содержимого может влиять на биодоступность некоторых лекарственных средств, например: приводит к уменьшению поглощения атазанавира.
Совместное применение с теофиллином повышает плазменные концентрации теофиллина, что может вызвать развитие побочных реакций (тошнота, рвота, сердцебиение, судороги).
Совместное применение с пробенецидом повышает AUC и максимальные плазменные концентрации фамотидина вследствие механизма подавления почечной активной тубулярной секреции. Следует избегать совместного применения пробенецида и фамотидина.
Передозировка
Симптомы: рвота, двигательное возбуждение, тремор, снижение артериального давления, тахикардия, коллапс.
Упаковка
10 таблеток в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой. 2 контурные ячейковые упаковки вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона (№ 10×2).
Условия хранения
В защищенном от света и влаги месте, при температуре не выше 25 °C.
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности
Не использовать после окончания срока годности, указанного на упаковке.
Лечение коронавируса: рекомендации Минздрава
Вспышка пандемии COVID-2019 в прошлом году поставила перед медицинскими работниками непростые задачи, связанные с диагностикой и лечением больных с новой инфекцией. Не исключение и Минздрав, который регулярно создает, редактирует и перевыпускает рекомендации направленные на борьбу с COVID-19.
Почему рекомендации постоянно обновляются?
Когда врачи столкнулись с инфекцией впервые, у них было недостаточно знаний о коронавирусе и мало опыта в лечении пациентов, заразившихся COVID-19. Симптомы болезни сходны с ОРВИ, что затрудняло в первое время диагностику. Также было мало информации о протекании заболевания у детей и беременных женщин.
Как изменился протокол лечения?
В обновленном документе прописаны новые схемы лечения коронавируса, которые позволяют лечить больных в амбулаторных условиях при наличии необходимых условий. Лечиться дома разрешается взрослым пациентам, находящимся в состоянии средней тяжести.
Рентгенография или КТ не являются обязательными процедурами перед выпиской.
Препараты, рекомендованные для лечения
Единой методики лечения COVID сегодня не существует. В первую очередь терапия направлена на предупреждение развития таких грозных осложнений, как пневмония, сепсис, ОРДС.
В зависимости от тяжести состояния и выраженности симптомов, назначают препараты:
Основу терапии составляют противовирусные средства. За время пандемии врачи использовали разные препараты этой группы, но нет оснований говорить о том, что какой-то из этих препаратов действительно эффективен.
В США началось клиническое исследование фамотидина при коронавирусной инфекции
В Нью-Йорке стартавало клиническое исследование фамотидина при COVID-19, в которое планируется вовлечь до 1200 участников. Препарат применяется внутривенно и в большей дозировке, чем для лечения язвенных заболеваний.
В Нью-Йоркской больничной сети Northwell Health проходит клиническое исследование фамотидина для лечения коронавирусной инфекции. С 7 апреля первые пациенты с COVID-19 получают препарат внутривенно, в дозировке, которая в разы превышает необходимую при изжоге, пишет Science.
Как отмечает издание, фамотидин является действующим веществом безрецептурного в США препарата, применяющегося при изжоге. Исследование держалось в секрете, чтобы не создавать дефицита препарата и необоснованного использования, как это случилось с гидроксихлорохином, отмечает доктор Кевин Трейси (Kevin Tracey), который возглавляет исследования в Northwell Health. По его мнению, предварительных результатов следует ожидать в течение нескольких недель.
К 25 апреля в испытание включены 187 пациентов с COVID-19 в критическом состоянии, многие из которых находятся на искусственной вентиляции легких. В исследование планируется вовлечь около 1200 участников. Все пациенты в испытании получают гидроксихлорохин, который стал местным стандартом лечения коронавирусной инфекции. Половина участников будет также получать фамотидин, другая – только гидроксихлорохин.
Первым внимание к потенциалу фамотидина при COVID-19 привлек специалист по инфекционным болезням Массачусетской больницы общего профиля, доктор Майкл Каллахан (Michael Callahan). Во время вспышки коронавирусной инфекции он отправился в очаг эпидемии – китайский город Ухань.
В ходе анализа свыше 6 тыс. китайских пациентов с COVID-19 доктору Каллахану и коллегам удалось выявить, что вылечившиеся часто страдали от хронической изжоги и получали терапию чаще фамотидином, чем омепразолом. По предварительным результатам, летальность у госпитализированных с COVID-19 и принимающих фамотидин пациентов составила 14%, у пациентов, которые не получали препарат, — 27%.