Узурпация плечевого сустава что это такое
Импиджмент-синдром плечевого сустава
Автор статьи
Механизм развития
Механизм развития
Плечевой сустав является одной из самых сложных структур опорно-двигательной системы человека. Суставная впадина образована ключицей и акромиальным отростком лопатки, в ней находится головка плечевой кости.
Шарообразная форма сустава обеспечивает значительный объем движений верхней конечности в различных плоскостях, включая вращение (ротация плеча). Увеличение глубины суставной впадины и повышение стабильности плечевого сустава обеспечивается губой из соединительной ткани, локализующейся вокруг впадины, а также манжетой, сформированной из плечелопаточных связок и мышц, обеспечивающих вращение плеча (ротаторы).
Под акромиальным отростком лопатки локализуется мышца, которая является одной из наиболее уязвимых структур плеча. Результатом ее повреждения является синдром сдавления ротатора плеча или импинджмент синдром.
Причины
Субакромиальный импинджмент синдром является полиэтиологическим патологическим состоянием. Это означает, что к сдавливанию субакромиальной мышцы плечевого сустава может приводить воздействие значительного количества провоцирующих факторов, к которым относятся:
После определения фактора, который провоцирует синдром сдавления ротатора плеча, лечение обязательно включает мероприятия, направленные на устранение его последующего воздействия.
В зависимости от преимущественной локализации сдавливания субакромиальной мышцы выделяют 2 основных вида импинджмент синдрома:
При развитии патологического процесса на фоне изначального изменения анатомического соотношения структур плеча имеет место первичное заболевание. Если сдавливание мышцы ротатора произошло на фоне перенесенной травмы или патологического процесса, то диагностируется вторичный субакромиальный синдром.
Симптомы
Субакромиальный синдром плечевого сустава имеет достаточно характерную клиническую симптоматику, которая включает несколько симптомов:
В дальнейшем субакромиальный импинджмент синдром плечевого сустава проявляется истончением (атрофия) мышц и связок плеча с выраженным снижением их тонуса и прочности.
Диагностика
Достоверная диагностика факта наличия импинджмент синдрома, а также его вида, характера и выраженности сдавливания субакромиальной мышцы проводится при помощи современных методик визуализации внутренних структур плеча, к которым относятся:
Диагностика
Дополнительно для выявления заболевания и его дифференцирования от других патологических состояний проводится импинджмент-тест Neer, суть которого заключается во введении в сумку субакромиального отростка лидокаина. При наличии синдрома сдавливания болевые ощущения после инъекции снижаются.
Как лечить импинджмент синдром плечевого сустава?
Лечение патологического сдавливания мышцы ротаторной манжеты является комплексным. Оно включает проведение консервативной терапии, хирургического вмешательства, а также последующую реабилитацию пациента для полного восстановления нормального функционального состояния плеча. Выбор направления и объема терапевтических мероприятий врач проводит на основе результатов клинического обследования и методик дополнительной диагностики.
Импинджмент синдром плечевого сустава – лечение без операции
Консервативная терапия назначается при небольших изменениях в структурах плеча и невыраженном сдавливании субакромиальной мышцы. Она включает несколько мероприятий, к которым относятся:
Консервативное лечение может назначаться в качестве монотерапии или для подготовки пациента к выполнению хирургического вмешательства.
Импинджмент синдром плечевого сустава – операция
Хирургическое вмешательство назначается врачом при выраженном сдавливании субакромиальной мышцы или в случае отсутствия необходимого эффекта после проводимой в течение 4-х месяцев консервативной терапии. Основной целью операции является освобождение ущемленной мышцы (субакромиальная декомпрессия), для чего выполняется пластика (акромиопластика) тканей и структур плечевого сустава.
Данный вид хирургического вмешательства проводится при помощи использований 2-х основных методик:
операция
В современных медицинских клиниках артроскопия является методикой выбора, так как не приводит к значительной травматизации тканей. Это сокращает длительность реабилитационного периода, а также сводит к минимуму возможность развития осложнений.
Реабилитация
Длительность периода реабилитации, необходимого для восстановления функционального состояния плечевого сустава, зависит от выраженности патологических изменений, а также от используемой методики хирургического вмешательства.
После выполнения артроскопической операции восстановительный период значительно меньше, что сокращает время пребывания пациента в стационаре. Дальнейшая реабилитация (нормализация функционального состояния плеча) тоже проходит быстрее.
Адгезивный капсулит
Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория движения” помогут в восстановлении функций опорно-двигательного аппарата
Среди многочисленных ортопедических проблем, вызывающих болезненность и ограничение движений в плече, самой «неизъяснимой» является адгезивный капсулит. Клинический феномен с медленным, но неуклонным течением, неизбежно завершается наступлением скованности. Несмотря на то, что в отдельных случаях болевые симптомы проходят самостоятельно, рука уже не способна двигаться в обычном объеме. И только комплексное лечение и поэтапная реабилитация дают реальный шанс на полное восстановление двигательной активности.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 24 Июня 2021 года
Дата проверки: 30 Ноября 2021 года
Содержание статьи
Причины возникновения плечевого синдрома
Адгезивный капсулит, более известный, как синдром «замороженного плеча» — это хроническое воспаление фиброзного слоя капсулы плечевого сустава. Оно может быть первичным (идиопатическим), возникающим без определенной причины, и вторичным. Вторичный воспалительный процесс ассоциируется со следующими факторами:
«Эффект замороженного плеча» не зависит от интенсивности физической активности. Он более типичен для пациентов зрелого возраста (50-70 лет), чаще встречается у женщин пременопаузального и менопаузального периода.
Симптомы адгезивного капсулита
Самым характерным признаком воспаления является упорная ноющая боль, усиливающаяся в состоянии покоя и чуть ослабевающая при движении. Болевой очаг локализуется в области правого или левого соединения плечевой кости с лопаткой и не распространяется на другие участки. В ходе осмотра обнаруживается характерная припухлость. Из-за укорочения мышц заметна несимметричность плеч (одно выше другого).
При адгезивном капсулите болевые ощущения никак не связываются с конкретными движениями. Боль усиливается в ночное время, или при лежании на больной стороне. По окончании острого периода наступает анкилозирование (неподвижность). При этом болевые ощущения проходят, но остается чувство скованности и физического препятствия выполнению полного объема привычных движений. Далее подвижность постепенно восстанавливается. Однако у многих пациентов, из-за сформировавшихся контрактур, плечо так и остается «прикованным» к лопатке, что существенно ограничивает двигательную функциональность сустава.
Стадии
Адгезивный капсулит плеча имеет трехфазное течение:
При отсутствии лечения симптомы адгезивного капсулита плечевого сустава напоминают о себе в течение 1,5-2-х, а иногда и 4-х лет.
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании субъективных жалоб, данных патологического анамнеза и клинического осмотра с использованием специальных тестов. Для исключения других заболеваний, имеющих схожее течение, дополнительно назначается лабораторная и инструментальная диагностика:
Самым информативным методом визуализации, позволяющим обнаружить характерное утолщение суставной капсулы, исключить разрыв сухожилия, является МРТ. Безопасная и безболезненная технология применяется в сложных ситуациях, для окончательного решения о выборе наиболее оптимальной лечебной тактики.
К какому врачу обратиться
Лечение адгезивного капсулита плечевого сустава находится в компетенции ортопеда-травматолога.
Лечение плечевого сустава
Плечо – это сложный сустав, составленный из четырех анатомических образований, движения которых в сумме обеспечивают его обширную подвижность. В течение развития стабильностью пожертвовали в пользу подвижности.
В плечевом суставе возможны три направления движения: сгибание и разгибание в сагитальной плоскости, отведение и приведение во фронтальной плоскости, а также наружняя и внутренняя ротации.
Повреждения вращательной манжеты
К повреждению сухожилий вращательной манжеты могут приводить несколько причин:
Дегенеративные изменения связаны с нарушением кровообращения сухожилий вращательной манжеты, процессом старения и износом тканей, а также с качественными изменениями коллагеновых волокон в составе сухожилий.
Сужение пространства между акромионом и головкой плечевой кости (импинджмент-синдром) возникает на фоне особого строения акромиального отростка или после получения травмы. Сухожилие надостной мышцы, проходящее в данном пространстве, попадает как бы в тиски и постепенно сдавливается.
Характерными травмами являются падение на область плечевого сустава или на вытянутую вперед руку, резкое поднятие тяжести, резкое отведение руки в сторону.
Частые микротравмы области плечевого сустава возникают у людей тяжелого физического труда и бросающих атлетов. К типичным профессиям можно отнести и тех, у кого работа связана с длительным положением руки на уровне 90 0 и выше. Это, к примеру, парикмахеры, стоматологи, электрики, плотники, маляры.
Симптомы разрыва вращательной манжеты.
Во время осмотра можно выявить снижение силы мышц травмированной конечности. Болевые ощущения ограничивают объем движений в плечевом суставе и приводят к развитию контрактуры (тугоподвижности).
Частичные повреждения сухожилий вращательной манжеты могут быть со стороны суставной поверхности, со стороны акромиона или внутри сухожилия. Лечение целесообразно начать с консервативных методов. Основная задача – устранить причину возникновения патологического процесса и купировать воспаление. Пациенту необходимо снизить свои физические нагрузки. Врачом назначаются противовоспалительные препараты, физиотерапия, лечебная физкультура. При отсутствии подтверждения полнослойного разрыва возможно введение субакромиально кортикостероидных препаратов с целью обезболивания и уменьшения воспаления.
В последнее время большое внимание уделяется возможности регенерации тканей. Как современный альтернативный метод безоперационного укрепления мягкотканных структур плеча применяется внутрисуставное введение обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) в комбинации с ударно-волновой терапией (УВТ). Консервативное лечение также рассматривается в качестве подготовительного этапа перед хирургическим вмешательством.
Полнослойный разрыв может затрагивать как одно сухожилие, так и несколько. Массивные повреждения вращательной манжеты в ряде случаев характеризуются, как невосстановимые и требуют открытых операций с целью пластического замещения дефектов сухожилия или перемещения других мышц в зону разрыва.
Биодеградируемые импланты Титановые импланты
Для основной массы разрывов применяются современные технологии артроскопического шва. Артроскопия выполняется под эндотрахеальным наркозом, который может сочетаться с проводниковой анестезией нервов плечевого сплетения. На операционном столе уже под анестезией пациент укладывается в положение «пляжного кресла». Артроскопическое вмешательство подразумевает выполнение 4-5 проколов по 5мм по периметру плечевого сустава, в который вводится камера и микрохирургические инструменты. С их помощью производится декомпрессия сухожилия, очистка и расширение субаромиального пространства. Шов сухожилия выполняется после установки в головку плечевой кости специальных винтов (якорей) с прикрепленными к ним нерассасывающимися нитями. За счет нитей сухожилия прошиваются и фиксируются в головке плечевой кости.
Наилучшие результаты оперативного лечения разрыва вращательной манжеты прослеживаются в сроки до 3 месяцев с момента травмы.
Привычный вывих плеча
Одно из ошибочных утверждений, что вывих лучше, чем перелом. Последствия первичного вывиха могут быть достаточно серьезными и приводить к повторению травмы.
Предрасположенностью к вывиху является дисплазия – врожденное нарушение развития соединительной ткани, при котором суставы обладают повышенной подвижностью (гипермобильность).
Во время вывиха происходит резкое перемещение головки плечевой кости, как будто выходит из сустава. В результате повреждаются удерживающие элементы: фиброзная губа и связки. С увеличением количества вывихов, смещение происходит с меньшим сопротивлением. Мягко-тканные структуры не оказывают должной поддержки суставу и постепенно начинают повреждаться соприкасающиеся кости, которые при этом стираются. Нестабильность плечевого сустава со временем прогрессирует и вывихи могут происходить даже во сне.
Основным методом восстановления стабильности плечевого сустава считается хирургическое лечение. Наиболее щадящей методикой является артроскопия (операция Банкарта). При неповрежденной костной ткани и наличие фиброзной губы хорошего качества выполняется рефиксация фиброзной губы с помощью специальных якорных рассасывающихся имплантов. Вся операция производится через 3-4 прокола кожи по 5-6 мм. Через первый прокол в полость сустава вводится камера и изображение передается на монитор. Сустав осматривается изнутри, находится разрыв фиброзной губы. Через другие проколы она мобилизуется специальными мини-инструментами, поверхность лопатки зачищается от рубцов. В лопатке рассверливаются каналы и в них вводятся якорные (анкерные) фиксаторы и закрепляются в кости. Нитями из этих имплантов фиброзная губа прошивается и притягивается к зачищенной поверхности лопатки. Стабилизация мягко-тканных структур, таким образом, восстанавливает утраченную при вывихе анатомию. Для приживления фиброзной губы требуется время, поэтому после операции рука повещается в мягкую поддерживающую повязку сроком на 4 недели.
Операция Латарже
При нестабильности плечевого сустава на фоне дефицита костной ткани лопатки рекомендована транспозиция клювовидного отростка лопатки – операция Латарже.
Операция также применяется при плохом состоянии связочного аппарата плечевого сустава, повторении вывиха после операции Банкарта, отсутствии фиброзной губы. Во время операции отсекается фрагмент клювовидного отростка (2х1см). С прикрепленными к нему мышцами он переносится сквозь подлопаточную мышцу на переднюю поверхность суставной впадины лопатки (гленоид). После подготовки и правильного расположения он фиксируется 2 винтами.
Операция обеспечивает восстановление костного дефекта гленоида за счет переноса клювовидного отростка и поддерживающий эффект из-за перемещенных мышц ближе к головке плечевой кости.
Восстановление и возврат к прежним нагрузкам возможно уже через 3 месяца после операции.
Повреждение SLAP
Установление диагноза SLAP – повреждения до недавнего времени представляло большую сложность. С развитием МРТ диагностики и совершенствования артроскопических технологий данная патология стала обязательной в практике плечевой хирургии.
SLAP (superior labrum anterior posterior) характеризуется отрывом фиброзной губы от гленоида в верхнем ее сегменте с распространением кпереди и кзади. В данной локализации от фиброзной губы начинается сухожилие длинной головки бицепса, что является основным вектором тяги во время травмы.
Консервативное лечение редко приводит к полноценному восстановлению, т.к. возврат к специфическим нагрузкам провоцирует повторение болей и прогрессирование разрыва.
Однако у пациентов без тяжелых физических и спортивных нагрузок комплексная терапия надолго избавляет от болевого синдрома. В первую очередь обеспечивается покой для плечевого сустава путем фиксации руки на поддерживающей повязке. Назначаются противовоспалительные нестероидные препараты. Для уменьшения воспалительной реакции и уменьшения боли обязательно используется физиотерапевтические процедуры, такие как фонофорез с лекарственными препаратами, лазер высокой интенсивности (HILT), ударно-волновая терапия (УВТ), массаж, тейпирование. Стимулирование регенерации достигается за счет приема хондропротекторов и внутрисуставного введения обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP). После снятия воспаления и завершения этапа покоя важным фактором восстановления функции будет правильная реабилитация под контролем врача лечебной физкультуры.
Артроскопическая фиксация фиброзной губы по аналогии с привычным вывихом плеча является наиболее рациональным методом лечения, т.к. обеспечивает точное восстановление анатомических структур. Малотравматичная операция сокращает время реабилитации. Под контролем камеры в суставную впадину лопатки устанавливают анкерные фиксаторы и с помощью нерассасывающихся нитей фиброзная губа возвращается на свое место.
Патология сухожилия длинной головки бицепса
Патология сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (бицепса) часто сопровождает другие состояния, такие как: SLAP-повреждение, импиджмент-синдром, разрывы сухожилия надостной и подлопаточной мышц. Однако, даже изолированное нарушение целостности сухожилия бицепса может приводить к нарушению функции верхней конечности и требует хирургического лечения.
Двуглавая мышца человека состоит из длинной головки, фиксирующейся к верхнему сегменту суставной поверхности лопатки и короткой головки, которая крепится к клювовидному отростку лопатки. Основную нагрузку на себе несет короткая головка, а длинная – придает характерный контур руке. При полном разрыве сухожилия длинной головки бицепса возникает характерная клиническая картина. Длинная головка опускается вниз, в результате деформируется контур плеча. Данный симптом назван в честь знаменитого мультяшного героя Popeye (Попай) из-за сходства с руками моряка.
Стойкий болевой синдром поддерживается частичным повреждением целостности сухожилия, развитием хронического тендинита, нестабильности сухожилия в межбугорковой борозде. Пациенту трудно совершать ротационные движения в плечевом суставе, отжиматься и подтягиваться. Болевые ощущения, локализованные в переднем отделе сустава, зачастую сопровождаются щелчками.
Лечение начинается с консервативных методов по аналогии с повреждениями SLAP. Для быстрого снятия воспаления нередко применяется лечебная блокада. В область сухожилия
Производится инъекция раствора анестетика с Дипроспаном под контролем УЗИ. Эффект достигается достаточно быстро, однако с целью предотвращения рецидива необходимо соблюдение лечебного режима и физиотерапевтическое лечение.
При неэффективности консервативного лечения ставится вопрос о хирургическом вмешательстве. Развитие технологий не оставило места в данном вопросе открытой хирургии – все манипуляции производятся под контролем артроскопа через проколы.
Используемые методики разнообразны и комбинируются в процессе операции: дебридмент сухожилия (т.е. его шлифовка и окружающих тканей), коррекция сопутствующей патологии, субакромиальная декомпрессия. Молодым активным пациентам, спортсменам рекомендуется выполнение тенодеза сухожилия длинной головки бицепса. Производится данная манипуляция на разных уровнях межбугорковой борозды с применением артроскопических имплантов. После фиксации к головке плечевой кости внутрисуставная часть сухожилия иссекается. Для пациентов пожилого возраста методом выбора является тенотомия – отсечение сухожилия от места прикрепления к лопатке. Это более простой способ, но не менее эффективный. Однако в послеоперационном периоде может развиться симптом Попая, о чем обязательно пациент предупреждается заранее.
При полноценном разрыве у молодого пациента в первую очередь стоит думать о хирургическом лечении. Суть операции в выделении оторванного сухожилия и фиксации его к передней поверхности головки плечевой кости (тенодез) в межбугорковой борозде. Выполнить операцию можно как артроскопически, так и с помощью разреза.
Проблемы восстановления после вывихов плечевого сустава:
Не дай Бог, конечно, повредить себе не только плечо, но и любую другую часть тела. Очень больно, когда просто мышцы простужаешь, а о травме и говорить нечего.
Прочитал статью и понял, что плечевой сустав это очень сложная штуковина и оно имеет огромный функционал, а травма сустава может вести к различным проблемам для всего организма! Частой травмой плеча является вывих, предрасположенностью к вывиху является дисплазия – врожденное нарушение развития соединительной ткани. Статья очень интересная и познавательная! Я много нового узнал из неё!
Какой сложный сустав. Без знаний анатомии не разобраться. Скажите пожалуйста, в отсутствие явных травм в прошлом, какова причина «щелчка» в плечевых суставах, после того как лежишь на правом или левом боку соответственно?
Доверять следует только специалистам. У нас любая кость в организме так или иначе влияет на самочувствие. В течение жизни мы часто нагружаем именно плечевые суставы: носим сумки, тяжести, силовые тренировки. Поэтому следить за их здоровьем тоже необходимо.
Я мучилась болью в плече почти год, травмы вроде не было. Ходила на консультацию к хирургу, сделали снимок и назначили уколы в сустав. Было очень страшно, но все обошлось и теперь боли не мучают. Хотя лечение было без операции, но поняла что суставы надо беречь и прислушиваться к словам знающих людей.
Добрый день. После 15-ти летних мучений решилась на открытую операцию Латарже. 27.07.2021 была проведена операция. Подскажите кто уже сталкивался. Находясь в косыночной повязке вот уже две недели, испытываю резкую боль в районе битцепса, а по ночам, видимо от каких то непроизвольных движениях резкая боль в самой кости руки. Заранее благодаорю за ответ.
30.08.2021г. фанис гафиятулли
С интересом прочитал статью, оказывается плечо и сустав очень сложная форма организма, и судя какие могут быть последствия, очень не хотелось бы вообще в жизни повреждений. А так конечно если что то беспокоит то лучше обращаться к специалистам. Молодцы что на такие темы вопросы и ответы затрагиваете.
Я и не знала что вывих оказывается может различаться по типам, очень подробно и понятно написана статья. Я даже понятия не имела, что нужно делать при подозрении на вывих и как можно оказать первую помощь пострадавшему, а это же очень важно. Теперь буду знать, ведь у меня подрастают два сыночка, и они очень активные. Ну как говорится предупрежден, значит вооружен!
упал на плечо, сильный ушиб, не могу 3й месяц поднять руку в сторону(от себя влево). Лечение таблетками, блокада дипроспаном не дали ощутимых результатов.
Что делать? МРТ? Операция?
Комментариев 10, Страницы 1
ООО «СПОРТМЕДКОНСАЛТ»
Тамазян
Вартан Олегович
травматолог-ортопед
Дизайн и создание сайта
дизайн-студия Website-it
Н.А.Хитров
ФГУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации,
Москва
Больной с длительно протекающим болевым синдромом в области плеча обходит всех специалистов и в итоге становится… «беспризорным».
П.А.Бадюл, 1951 г.
Разнообразие форм ППС связано с особенностями развитого параартикулярного аппарата плечевого сустава, осуществляющего в нем движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение, вращение и круговое движение. Движения в плечевом суставе обеспечивают мобильные функции руки и являются максимальными в сравнении с другими суставами человека.
Анатомия
Сверху плечевой сустав защищен сводом, образованным клювовидным отростком лопатки (processus coracoideus), акромионом (acromion) и клювовидно-акромиальной связкой (lig. coracoacromiale). Укрепляет плечевой пояс плоский синовиальный акромиально-ключичный сустав (articulatio acromioclavicularis), позволяющий ключице совершать движения по акромиальному отростку. Стабильность акромиально-ключичного сустава обеспечивается акромио-ключичной (lig. acromioclaviculare) и клювовидно-ключичной (lig. coracoclaviculare) связками (рис. 1) [4].
Причины ППС
Причины развития разных вариантов ППС до конца не ясны. Факторами риска могут быть прямая и непрямая травма, хроническая микротравматизация структур плечевого сустава. Нередко заболевание возникает после физических нагрузок, связанных с профессиональной работой или спортом, когда пациент длительно выполняет стереотипные движения в плечевом суставе. Причиной ППС могут служить врожденные особенности строения сустава и связочно-мышечного аппарата, такие как слабость коротких ротаторов плеча и нарушение центровки головки плечевой кости в суставе. В патогенезе ППС имеют значение как дегенеративно-дистрофические процессы, так и воспалительные. Инфекционные процессы, нарушение метаболических, нейротрофических и до конца еще не изученных иммунных механизмов лежат в основе ППС. Отмечена связь между поражением внутренних органов и ППС. В основе ППС могут играть определенную роль острые нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, поражения легких и плевры, патология желчного пузыря и другие заболевания внутренних органов [2, 3, 5].
При энтезопатии надостной мышцы больному трудно отводить и поднимать руку вверх во фронтальной плоскости. При пальпации плеча отмечается боль в верхнелатеральной части большого бугорка.
При энтезопатии подлопаточной мышцы пациенту трудно завести руку за спину, при этом отмечаются боль и локальная болезненность при пальпации в области малого бугорка плечевой кости.
Некоторые авторы относят к ППС альгодистрофический синдром «плечо-кисть», описанный в 1947 г. O.Steinbrocker. Заболевание характеризуется резкой каузалгией и выраженными вазомоторными и нейродистрофическими изменениями в кисти (диффузный холодный отек, цианоз, атрофия мышц, остеопороз). Необходимо помнить о синдроме Зудека, при котором отмечаются отек, напряженность мягких тканей руки, изменение температуры и цвета кожных покровов. Кожа кисти истончена, глянцевита, впадины и складки ее сглажены. Движения ограничены и болезненны. Заболевание характеризуется гипер- или гипалгезией и трофическими нарушениями в виде гипергидроза, гипертрихоза, гиперкератоза, уплотнения ладонного апоневроза, регионального пятнистого остеопороза.
Сложен в диагностическом плане, а также в лечении и прогнозе капсулит. Он характеризуется изолированным поражением фиброзной части суставной капсулы, сопровождается ее избыточным утолщением, натяжением, стягиванием (ретракцией) и уменьшением объема полости сустава. Синовиальная оболочка при этом не изменена, воспалительный компонент не выражен. Уменьшение внутрисуставного пространства, потеря растяжимости капсулы и за счет этого сглаживание ее физиологических заворотов устанавливаются при магнитно-резонансной томографии (МРТ), контрастной артрографии и артроскопии плечевого сустава. Заболевание, как правило, одностороннее, возникает чаще у женщин среднего возраста после перенесенных травм, переломов, альгодистрофий, периартритов, инфарктов миокарда. Боль сопровождается ограничением как активных, так и пассивных движений в суставе во всех направлениях. Данное состояние укладывается в понятие «замороженное плечо». Прогноз заболевания достаточно серьезный, однако возможно уменьшение и исчезновение симптомов на фоне терапии умеренными дозами преднизолона (30-40 мг со снижением в течение 1 мес) [1, 2, 9].
Рентгенологические находки при ППС обычно скудны и малоинформативны. На рентгенограммах плечевого сустава определяют остеопороз головки плечевой кости, кистовидную перестройку костной ткани большого бугорка, периостит, кальцификаты в мягких тканях. Тем не менее проведение рентгенологического исследования необходимо для исключения патологии самого плечевого сустава (артроз, артрит, травма) и поражения акромиально-ключичного сустава [12].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) тканей плечевой области дает возможность дифференцировать перечисленные патологические состояния. Метод позволяет оценить особенности формы головки плечевой кости, капсулы сустава, состояние и структуру суставного хряща, наличие жидкости в полости сустава и в параартикулярных сумках, наличие и характер остеофитов. С помощью УЗИ возможна оценка состояния связочно-мышечного аппарата плечевого сустава. Метод позволяет выявить воспалительные и дегенеративные изменения сухожилий и мышц вращающей манжеты плеча, в том числе и в местах энтезисов, проявляющихся при сонографии нарушением их эхопрозрачности, отеком или, наоборот, истончением структур, полной или частичной прерывистостью их контуров, наличием включений, в том числе фиброзов и кальцинатов в них (рис. 2) 15.
В сложных случаях дифференциальной диагностики МРТ и артроскопия помогают уточнению диагноза. Перечисленные методы обследования наравне с сонографией особенно важны для точной оценки местоположения кальцинатов при дифференциальной диагностике кальцифицирующего бурсита с кальцифицирующими и оссифицирующими миозитами, тендинозами и энтезопатиями мышц, составляющих вращательную манжету плеча [17].
Течение ППС
Длительность ППС зависит от клинических вариантов. Заболевание протекает от нескольких недель с возможным самопроизвольным выздоровлением до хронического на протяжении нескольких лет перманентного или рецидивирующего течения с сомнительным прогнозом. ППС может начинаться медленно и постепенно прогрессировать с годами. С другой стороны, заболевание может быть быстропрогрессирующим с ранними нарушениями функции сустава, дистрофией сухожильно-связочного аппарата и гипотрофией мышц. Более длительное течение процесса является причиной и следствием частого двустороннего поражения плечевых суставов. Одной из причин поражения II сустава является его механическая перегрузка при компенсаторном выполнении функций за оба сустава.
Для больных пожилого возраста характерны сглаженность клинических проявлений, атипичность, ареактивность. Нарушение кровоснабжения периферических тканей при сердечной недостаточности, нарушениях ритма сердца при атеросклеротическом кардиосклерозе, пороках сердца, нейротрофические и двигательные расстройства на фоне атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии, старческая слабость, мышечная дистрофия, нарушения психики затрудняют распознавание суставной патологии. Прогрессирующий характер дегенеративно-дистрофических изменений суставов и параартикулярных тканей связан как со снижением и извращением процессов метаболизма, так и с недостаточностью кровоснабжения тканей из-за органического поражения сосудов (атеросклеротический, диабетический и др.) [5].
Дифференциальная диагностика
Дифференцируется ППС с тромбозом ключичной артерии. Заболевание характеризуется сильными болями, вегетотрофическими расстройствами в руке и требует срочной консультации сосудистого хирурга.
Остеоартроз редко поражает собственно плечевой сустав, который, как правило, является «суставом исключения». Тем не менее акромиально-ключичные и грудино-ключичные суставы часто подвержены артрозу. Остеоартроз плечевого сустава характеризуется рентгенологическими находками преимущественно в виде остеофитов по краям головки плечевой кости и суставной впадины лопатки.
Двусторонним ППС может дебютировать ревматоидный артрит, которому сопутствуют слабость, потеря массы тела, лихорадка, утренняя скованность, множественное симметричное поражение суставов и характерная картина крови с воспалительными изменениями в ней.
У пожилых пациентов симптоматика, сходная с ППС, отмечается при ревматической полимиалгии и нередком ее сочетании с гигантоклеточным височным артериитом (болезнь Хортона). Для ревматической полимиалгии характерны слабость, лихорадка, похудание, болезненность при пальпации мышц плечевого и тазового пояса, возможные периферические артриты, ускоренная СОЭ. На болезнь Хортона указывают головная боль, слабость, лихорадка, боль при пальпации височных областей, особенно контурируемых височных артерий, ускоренная СОЭ. При отсутствии лечения височного артериита адекватными дозами глюкокортикоидов (ГК) поражение сосудов глаз может привести к потере зрения.
Опасен синдром Пенкоста, когда боли в плечевом суставе возникают на фоне опухолевого поражения верхних долей легких и купола диафрагмы. ППС при этом рассматривается как «симптом на отдалении» основного заболевания и требует от врача особой настороженности и тщательного исследования внутренних органов.
Акценты лечения
Ведущими методами лечения ППС являются щадящий ограничительный двигательный режим, вплоть до иммобилизации плечевого сустава в течение нескольких недель, и локальная инъекционная терапия, прежде всего ГК. Но пожилой возраст, системный остеопороз, сахарный диабет, артериальная гипертензия, локальные нарушения гемодинамики и другие ограничивают инъекции ГК, особенно повторные, из-за высокой степени риска развития асептического некроза головки плеча [18, 19]. Местные анестетики: новокаин, лидокаин и тому подобные часто применяются при ППС, но действие их непродолжительное и не несет патогенетических основ лечения [20, 21].
Клиническое исследование
Сверху плечевой сустав защищен сводом, образованным клювовидным отростком лопатки (processus coracoideus), акромионом (acromion) и клювовидно-акромиальной связкой (lig. coracoacromiale). Укрепляет плечевой пояс плоский синовиальный акромиально-ключичный сустав (articulatio acromioclavicularis), позволяющий ключице совершать движения по акромиальному отростку. Стабильность акромиально-ключичного сустава обеспечивается акромио-ключичной (lig. acromioclaviculare) и клювовидно-ключичной (lig. coracoclaviculare) связками (рис. 1) [4].
Причины ППС
Причины развития разных вариантов ППС до конца не ясны. Факторами риска могут быть прямая и непрямая травма, хроническая микротравматизация структур плечевого сустава. Нередко заболевание возникает после физических нагрузок, связанных с профессиональной работой или спортом, когда пациент длительно выполняет стереотипные движения в плечевом суставе. Причиной ППС могут служить врожденные особенности строения сустава и связочно-мышечного аппарата, такие как слабость коротких ротаторов плеча и нарушение центровки головки плечевой кости в суставе. В патогенезе ППС имеют значение как дегенеративно-дистрофические процессы, так и воспалительные. Инфекционные процессы, нарушение метаболических, нейротрофических и до конца еще не изученных иммунных механизмов лежат в основе ППС. Отмечена связь между поражением внутренних органов и ППС. В основе ППС могут играть определенную роль острые нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, поражения легких и плевры, патология желчного пузыря и другие заболевания внутренних органов [2, 3, 5].
При энтезопатии надостной мышцы больному трудно отводить и поднимать руку вверх во фронтальной плоскости. При пальпации плеча отмечается боль в верхнелатеральной части большого бугорка.
При энтезопатии подлопаточной мышцы пациенту трудно завести руку за спину, при этом отмечаются боль и локальная болезненность при пальпации в области малого бугорка плечевой кости.
Сложен в диагностическом плане, а также в лечении и прогнозе капсулит. Он характеризуется изолированным поражением фиброзной части суставной капсулы, сопровождается ее избыточным утолщением, натяжением, стягиванием (ретракцией) и уменьшением объема полости сустава. Синовиальная оболочка при этом не изменена, воспалительный компонент не выражен. Уменьшение внутрисуставного пространства, потеря растяжимости капсулы и за счет этого сглаживание ее физиологических заворотов устанавливаются при магнитно-резонансной томографии (МРТ), контрастной артрографии и артроскопии плечевого сустава. Заболевание, как правило, одностороннее, возникает чаще у женщин среднего возраста после перенесенных травм, переломов, альгодистрофий, периартритов, инфарктов миокарда. Боль сопровождается ограничением как активных, так и пассивных движений в суставе во всех направлениях. Данное состояние укладывается в понятие «замороженное плечо». Прогноз заболевания достаточно серьезный, однако возможно уменьшение и исчезновение симптомов на фоне терапии умеренными дозами преднизолона (30-40 мг со снижением в течение 1 мес) [1, 2, 9].
Рентгенологические находки при ППС обычно скудны и малоинформативны. На рентгенограммах плечевого сустава определяют остеопороз головки плечевой кости, кистовидную перестройку костной ткани большого бугорка, периостит, кальцификаты в мягких тканях. Тем не менее проведение рентгенологического исследования необходимо для исключения патологии самого плечевого сустава (артроз, артрит, травма) и поражения акромиально-ключичного сустава [12].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) тканей плечевой области дает возможность дифференцировать перечисленные патологические состояния. Метод позволяет оценить особенности формы головки плечевой кости, капсулы сустава, состояние и структуру суставного хряща, наличие жидкости в полости сустава и в параартикулярных сумках, наличие и характер остеофитов. С помощью УЗИ возможна оценка состояния связочно-мышечного аппарата плечевого сустава. Метод позволяет выявить воспалительные и дегенеративные изменения сухожилий и мышц вращающей манжеты плеча, в том числе и в местах энтезисов, проявляющихся при сонографии нарушением их эхопрозрачности, отеком или, наоборот, истончением структур, полной или частичной прерывистостью их контуров, наличием включений, в том числе фиброзов и кальцинатов в них (рис. 2) 14.
В сложных случаях дифференциальной диагностики МРТ и артроскопия помогают уточнению диагноза. Перечисленные методы обследования наравне с сонографией особенно важны для точной оценки местоположения кальцинатов при дифференциальной диагностике кальцифицирующего бурсита с кальцифицирующими и оссифицирующими миозитами, тендинозами и энтезопатиями мышц, составляющих вращательную манжету плеча [17].
Течение ППС
Длительность ППС зависит от клинических вариантов. Заболевание протекает от нескольких недель с возможным самопроизвольным выздоровлением до хронического на протяжении нескольких лет перманентного или рецидивирующего течения с сомнительным прогнозом. ППС может начинаться медленно и постепенно прогрессировать с годами. С другой стороны, заболевание может быть быстропрогрессирующим с ранними нарушениями функции сустава, дистрофией сухожильно-связочного аппарата и гипотрофией мышц. Более длительное течение процесса является причиной и следствием частого двустороннего поражения плечевых суставов. Одной из причин поражения II сустава является его механическая перегрузка при компенсаторном выполнении функций за оба сустава.
Для больных пожилого возраста характерны сглаженность клинических проявлений, атипичность, ареактивность. Нарушение кровоснабжения периферических тканей при сердечной недостаточности, нарушениях ритма сердца при атеросклеротическом кардиосклерозе, пороках сердца, нейротрофические и двигательные расстройства на фоне атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии, старческая слабость, мышечная дистрофия, нарушения психики затрудняют распознавание суставной патологии. Прогрессирующий характер дегенеративно-дистрофических изменений суставов и параартикулярных тканей связан как со снижением и извращением процессов метаболизма, так и с недостаточностью кровоснабжения тканей из-за органического поражения сосудов (атеросклеротический, диабетический и др.) [5].
Дифференциальная диагностика
Дифференцируется ППС с тромбозом ключичной артерии. Заболевание характеризуется сильными болями, вегетотрофическими расстройствами в руке и требует срочной консультации сосудистого хирурга.
Остеоартроз редко поражает собственно плечевой сустав, который, как правило, является «суставом исключения». Тем не менее акромиально-ключичные и грудино-ключичные суставы часто подвержены артрозу. Остеоартроз плечевого сустава характеризуется рентгенологическими находками преимущественно в виде остеофитов по краям головки плечевой кости и суставной впадины лопатки.
Двусторонним ППС может дебютировать ревматоидный артрит, которому сопутствуют слабость, потеря массы тела, лихорадка, утренняя скованность, множественное симметричное поражение суставов и характерная картина крови с воспалительными изменениями в ней.
У пожилых пациентов симптоматика, сходная с ППС, отмечается при ревматической полимиалгии и нередком ее сочетании с гигантоклеточным височным артериитом (болезнь Хортона). Для ревматической полимиалгии характерны слабость, лихорадка, похудание, болезненность при пальпации мышц плечевого и тазового пояса, возможные периферические артриты, ускоренная СОЭ. На болезнь Хортона указывают головная боль, слабость, лихорадка, боль при пальпации височных областей, особенно контурируемых височных артерий, ускоренная СОЭ. При отсутствии лечения височного артериита адекватными дозами глюкокортикоидов (ГК) поражение сосудов глаз может привести к потере зрения.
Опасен синдром Пенкоста, когда боли в плечевом суставе возникают на фоне опухолевого поражения верхних долей легких и купола диафрагмы. ППС при этом рассматривается как «симптом на отдалении» основного заболевания и требует от врача особой настороженности и тщательного исследования внутренних органов.
Акценты лечения
Ведущими методами лечения ППС являются щадящий ограничительный двигательный режим, вплоть до иммобилизации плечевого сустава в течение нескольких недель, и локальная инъекционная терапия, прежде всего ГК. Но пожилой возраст, системный остеопороз, сахарный диабет, артериальная гипертензия, локальные нарушения гемодинамики и другие ограничивают инъекции ГК, особенно повторные, из-за высокой степени риска развития асептического некроза головки плеча [18, 19]. Местные анестетики: новокаин, лидокаин и тому подобные часто применяются при ППС, но действие их непродолжительное и не несет патогенетических основ лечения [20, 21].
Результаты
На фоне курсового лечения алфлутопом у значительного большинства пациентов улучшилось самочувствие, что выражалось в повышении настроения, уменьшении раздражительности и нормализации сна, прежде всего за счет уменьшения приступов ночных болей.
По окончании лечения алфлутопом боли в плечевом суставе по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) достоверно (р