Узлы в легких что это может быть
Рекомендации общества Fleischner 2017
Введение
При выполнении КТ грудной полости легочные узелки визуализируются довольно часто.
Роль радиолога заключается в том, чтобы данные находки отдифференцировать между доброкачественным и злокачественным процессом, а также определить дальнейшую тактику ведения пациента.
В данной статье изложены основные принципы тактики ведения пациентов с легочными узлами, рекомендованные обществом Фляйшнер (Fleischner).
Узел/узелок
Узлы/узелки представлены на КТ овальными или неправильной формы структурами, хорошо или плохо отграниченными.
В зависимости от строения выделяют следующие типы легочных узлов/узелков:
В зависимости от размеров, наиболее широко в зарубежной литературе используется следующая терминология:
Рекомендации Fleischner 2017
В 2017 году обновились рекомендации Fleischner. В 2005 году поменялись рекомендации в отношении солидных узлов/узелков, а в 2013 в отношении суб-солидных узлов/узелков. Современные рекомендации направлены на снижение количества ненужных повторных исследований, регламентируя их четкими критериями.
На КТ оценивать узел/узелок лучше при срезах ≤1,5 мм так, как солидный узел/узелок при более толстых срезах будет визуализироваться, как частично солидный узел/узелок или узел/узелок по типу матового стекла, что обусловлено частичным объемным эффектом.
Солидные узлы/узелки
Солидные узлы/узелки – это узлы/узелки с солидным содержимым.
Этиология солидных узлов/узелков различна. Ниже представлены основные причины:
Узлы/узелки, расположенные по ходу плевры, чаще всего являются внутрилегочными лимфоузлами и являются доброкачественными. Данные узлы/узелки не нуждаются в дальнейшем наблюдении. Материал об узлах/узелках данного типа разобран в конце статьи.
Субсолидные узел/узелки
Большинство субсолидных узлов/узелков являются транзиторными, и их присутствие связанно либо с перенесенной инфекции, либо кровоизлиянием.
Однако, при персистирующем субсолидном узле/узелке в первую очередь думают об аденокарциноме.
Дифференциацию между доброкачественным и злокачественным узлом/узелком возможно провести радиологически так, как большинство исследований доказало, что большие размеры и солидный компонент в узле/узелке в большей степени соответствует злокачественному процессу.
По сравнению с солидными узлами/узелками персистирующий субсолидный узел растет более медленными темпами, но при этом имеет более высокий риск малигнизации,
В исследовании Henschke и соавторов частично солидные узлы/узелки малигнизировались в 63%, узлы/узелки по типу матового стекла в 18%, а солидные узлы/узелки лишь в 7% [4].
У вас нашли узелок в легком – что нужно делать?
Известие о том, что у вас есть узел или очаг в легком, может звучать устрашающе. Многие люди сразу думают, что это рак, хотя очаги могут быть вызваны множеством не связанных с раком заболеваний.
Иногда узелки в легких обнаруживаются во время скрининга рака, или случайно, когда КТ или рентген грудной клетки сделаны по другой причине.
Что делать пациентам, если обнаружены легочные узелки?
Пациентам, проходящим скрининг на рак, сообщают, какие конкретные последующие шаги необходимо предпринять. Пациенты скорой помощи или больницы, которые прошли компьютерную томографию по другим причинам, могут получить звонок, что у них есть очаг в лёгком. Часто люди могут не знать, что делать дальше.
Некоторые пациенты обращаются к своему семейному врачу. Однако, трудно сразу определить, какие узелки являются злокачественными, а какие нет. Вот почему имеет смысл пройти обследование в онкологическом центре.
Каждому пациенту назначается многопрофильная группа по уходу, в которую входит медицинский онколог, пульмонолог, торакальный хирург, медсестринский персонал и патологи.
Как правило, сначала проводится КТ, при необходимости проводится другое обследование, биопсия или операция. В большинстве случаев нужна биопсия для подтверждения диагноза. Также необходимо знать, изменился ли узелок после первого КТ. Если это злокачественная опухоль, оценивается ее тип и генетический профиль, чтобы назначить лечение.
Необходимо оценить, является ли рак легких новым проявлением или следствием другого рака, поскольку лечение рака легких будет отличаться от лечения рака, распространяющегося в легкие из других областей.
Как делается биопсия легкого?
В настоящее время высококвалифицированные врачи проводят бронхоскопию, которая может обеспечить более раннюю и более точную диагностику узелков в легких. Особенно если они маленькие или находятся в труднодоступных местах. Ручной контроллер используется для направления небольшого гибкого эндоскопа в легкое с помощью компьютерной навигации.
Врачи непрерывно наблюдают за легкими в течение всей процедуры, которая основана на трехмерных моделях легких пациента. Крошечные образцы ткани берут из узлов. Лимфатические узлы также рассматриваются. Весь процесс обычно занимает около 4-6 часов, а сама бронхоскопия длится менее часа.
Результаты биопсии обычно готовы через 3-5 дней, в течение которых патологи тщательно готовят и осматривают ткани, чтобы поставить точный диагноз.
Воспаление лимфоузлов в легких
Лимфатические узлы – это своего рода биологическая фильтрующая система, через которую проходит и очищается лимфа, поступающая от всех органов и частей тела человека. Лимфатическая система состоит из 150 регионарных групп лимфоузлов. Лимфоузлы – это органы, которые реагируют на появление инфекции первыми, увеличение лимфоузла и боль в лимфоузлах являются симптомом воспалительного процесса в органах.
При первых признаках воспалительного процесса в лимфатических узлах следует обратиться в больницу. Увеличенный лимфатический узел может быть симптомом многих тяжелых заболеваний, с лечением которых нельзя медлить. В Юсуповской больнице пациент при увеличении лимфатических узлов может пройти диагностику заболевания. В больнице работает инновационное диагностическое оборудование, которое помогает быстро и точно определить причину патологии.
На пораженный воспалительным процессом орган указывает расположение воспаленного лимфатического узла. Если боль и дискомфорт ощущаются в подмышечных лимфоузлах – это может указывать на заболевание органов грудной клетки, молочной железы. Инфекция в полости рта, носоглотке, опухоли мозга, заболевания органов в области шеи проявляются воспалением шейных лимфоузлов. Воспаление лимфатических узлов в области паха может указывать на развитие патологического процесса мочеполовой системы, венерическое заболевание, опухоль.
Что такое воспаление лимфы легкого
Лимфатические мелкие и крупные сосуды легких выполняют функцию по всасыванию и отведению белковой жидкости, возвращая ее в круг кровообращения. Находящиеся в жидкости различные вещества и микроорганизмы проходят через биологический фильтр, могут вызывать в лимфатическом узле различные реакции. При пневмонии происходит вовлечение в воспалительный процесс сосудистой и лимфатической системы, лимфатических узлов средостения. Пневмония характеризуется воспалительным процессом не только в областных лимфоузлах, также патологический процесс может захватить внегрудные и отдаленные лимфатические узлы.
Воспалительный процесс распространяется на лимфоузлы вдоль бронхов и трахеи. Увидеть увеличение определенных групп лимфоузлов удается не всегда из-за их расположения. Рентгенологическое исследование может не показать увеличение гилюсных, бронхолегочных узлов, которые часто перекрываются ветвями легочной артерии или тенью сердца, для определения патологического состояния бифуркационных лимфоузлов рентгенологическое исследование проводят в боковой проекции. Для определения воспалительного процесса в лимфатических узлах легких рентгенологическое исследование проводят в косой, сагиттальной и боковой проекции.
Чем опасно воспаление лимфоузлов в легких
Лимфатические узлы играют большую роль при пневмонии. Во время воспалительного процесса возникает реакция лимфатического узла на патогенные микроорганизмы – в результате спазма, закрытия лимфатического сосуда начинает развиваться воспалительный отек. Такая реакция останавливает патогенные микроорганизмы в месте воспалительного процесса и мешает проникновению микробов в кровяное русло круга кровообращения. При пневмонии наблюдается развитие перилимфатических очагов, которые располагаются по ходу лимфоузлов.
Такие изменения также отмечаются при лимфогенном карциноматозе (происходит распространение опухолевых клеток по лимфатическим сосудам) и саркоидозе (системное заболевание, характеризующееся поражением органов и систем организма, поражением лимфоузлов). Может произойти закрытие лимфатического сосуда, нарушение дренажной, очищающей функции лимфатических узлов, прогрессирует инфекционный процесс. Увеличение и болезненность лимфатических узлов грудной полости наблюдаются при туберкулезе; увеличение шейных, внутрибрюшных, внутригрудинных, подмышечных лимфоузлов характерно для больных ВИЧ-инфекцией.
Как лечить воспаление лимфатических узлов легких
Воспаление лимфатических узлов может быть последствием различных заболеваний. В Юсуповской больнице пациент направляется на исследования крови, мочи, сдает тесты на антитела для определения возбудителя воспалительного процесса в легких, пациент получает помощь других специалистов – инфекциониста, онколога, пульмонолога. Записаться на консультацию врача можно по телефону клиники.
Одиночный легочный узел
Только одна треть одиночных легочных узлов являются злокачетвенными образованиями: бронхогенной карциномой, метастазами (20%) или карциноид.
Современные статистические исследования, проведённые в США, показали интересную картину: одиночный легочный узел определяется в 1 случаe из 500 рентгенограмм ОГК или в 1 исследовании из 100 КТ грудной полости. В районах эндемичных по грибковым заболеваниям (например, штат Огайо), это цифры в 2 раза выше.
Стандартным методом для оценки подозрительных одиночных легочных узлов (т.е. узлов без неоспоримых признаков доброкачественности) является КТ.
КТ является несомненным определяющим методом который позволяет объективно оценить узел, выявить наличия жира, кальцификатов, дополнительных признаков, играющих определяющую роль в оценке добро- или злокачественного потенциала исследуемого образования. КТ исследование рутинно можно выполнять без в/в контрастирования. Но, болюсное введение контраста может понадобится при динамическом КТ исследовании узлов с высоким риском злокачественности.
Критерии оценки одиночного легочного узла
Локализация:
доброкачественные узелки могут распологаться в любых отделах лёгких, без специфических предпочтений. Злокачественные узлы имеют тенденцию к локализации в верхних долях, справа > чем в левом лёгком. Аденоkарцинома тяготеeт к периферическому расположению, тогда как плоскоклеточный рак больше находят в центральных/медиальных отделах.
Размер:
размер узла не является определяющим критерием оценки добро- или злокачественности образования. В общем, чем крупнее образование, тем более оно подозрительно на злокачественность. Но, доброкачественные образования также могут доростать до приличных размеров. И наоборот, если мы видим узелок размером 2-3 мм, это не означает, что это не рак.
Структура:
Kрая узлов являются очень важным признаком. Образование с чёткими, ровными и хорошо очерченными краями типичны для доброкачественных узелков. Наличие неровных, бугристых краёв с спикулами, весьма подозрительны на злокачеcтвенный характер.
Отдельно надо выделить узлы не солидной структутры, а по типу GGO (ground glass opacities) матового стекла. «Чистые» GGO узлы могут быть как воспалительного генеза, так и злокачественными. Узлы смешанного характера, особенно если центр представлен солидным мягкотканным компонентом, а периферия в виде ауры по типу матового стекла, характерны для неоплазии (аденокарциномы бронхоальвеолярного типа).
Кальцинаты: очень важный и «любимый» критерий оценки. Если кальцинаты в узле есть, это ещё не означает что образование доброкачественное! Необходимо оценить расположение кальцинатов в узле. Диффузные, ламинированные, центрально расположенные (мишень), по типу периферического кольца, концентрические и кальцинаты в виде поп-корна являются критерием доброкачественности. Последний тип (поп-корн) характерен для гамартромы. Экцентрически расположенные кальцинаты подозрительны на наличие злокачественного образования. При раке также могут встречаться аморфные, точечные микрокальцинаты. Не надо забывать о метастазах муцинпродуцирующих карцином, при которых могут быть диффузные, «пунктирные» кальцинаты. Костеобразующие метастазы таких опухолей как остеосаркома и хондросаркома также могут имитировать кальцинаты.
Хочется сказать: хорошо, что метaстазы весьма редко бывают единичными
Наличие центральной гиподенсной зоны: неспецифический признак, может встречаться при раке и при воспалительных процессах за счёт некроза. Это суждение также относится к признаку воздушной бронхограммы и кавитациям (воздушным полостям). Бронхограммы встречаются в 50% случаев бронхоальвеолярных карцином.
Динамическое контрастное усиление:
хорошая методика для оценки узелков без специфических признаков, с которыми сложно определиться: добро- или зло-. Принято считать: если усиление в узле 15 H.U. связывают с 50% злокачественных образований. Существуют методики последовательного динамического сканирования через определённые интервали через зону интереса (узла) с последующим вычислением кривой контрастного усиления и вымывания контраста из исследуемого узла/образования.
ПЭТ КТ (PET; PET CT):
очень неплохой метод для оценки одиночного легочного узла; специфичность до 83-97%, а чувствительность по разным данным колеблется от 70 до 100%. Но необходимо помнить; этот метод работает при размере узла от 8-10 мм и выше. Ложно-положительные результаты часто связаны с активным воспалительным процессом или инфекцией. Ложно-отрицательный результат фиксировался в случае низкой метаболической активности узла, что иногда наблюдается при бронхоальвеолярных раках, карциноидах и реже, аденокарциномах.
Тактика:
Покончив с описательной частью, перед радиологом встаёт закономерный вопрос. Что делать дальше? Какую рекоммендацию необходимо написать в протоколе? В журнале European Radiology, номер за февраль 2007 года, была обширная статья на данную тему, где чётко было расписано, как необходимо поступать в том или ином случае. Полностью статью вы можете посмотреть в вложениях; в конце вы найдeте таблицу с протоколом действий.
Наряду с радиологическими данными необходимо учитывать анамнез и клинические данные, включая стаж курения, наличие специфических жалоб и т.д. Существуют специальные автоматизированные программы для расчёта риска.
Подробней о тактике ведения одиночных легочных узлов обнаруженных виде случайной находки вне скрининга рака легкого читайте в отдельной публикации.
Дифференциальный диагноз
Существует множество причин одиночного легочного очага, в том числе:
Узелки в лёгких: что это, чем опасны и когда пора обращаться к врачу
Каждый пятый узелок в легких – это злокачественное образование. И наоборот: 12-20% всех обнаруженных случаев рака легких первый симптом – небольшие узелки. Вероятнее всего, сами вы не почувствуете никаких симптомов, а заметить из сможет только врач – обнаружив небольшие затемнения на рентгеновском снимке. Рассказываем, что это такое, откуда берутся узелки в легких и чем они опасны.
Что такое узелки в лёгких?
Наши легкие – это две большие губки, которые состоят из маленьких воздушных мешочков и кровеносных сосудов. Узелок – это небольшое уплотнение, которое развивается на поверхности или внутри «губки». В 80% случаев такого рода новообразования – доброкачественные, но остальные 20%, к сожалению, могут быть опасны.
Почему образуются узелки в лёгких?
По мнению врачей, причин образования узелков может быть несколько:
Как определить узелки в лёгких?
Как правило, узлы, образующиеся в легких, слишком маленькие, чтобы вызвать какие-либо заметные симптомы – например, затруднения дыхания или боль в груди. Самый надежный способ диагностики – рентгеновское или компьютерное исследование грудной клетки. На рентгеновских снимках узелки могут выглядеть как небольшое пятно круглой или овальной формы.
Это опасно?
Как уже говорилось выше, в большинстве случаев узелки – это доброкачественное образование. Причем чем меньше узелок, тем он безобиднее: образования, диаметр которых меньше 6 мм, почти наверняка безопасны, а вот узелки, диаметр которых превышает 1 см, являются злокачественными с вероятностью 80%.
У меня диагностировали узлы в лёгких – что дальше?
Если узелки небольшие, врачи будут наблюдать их. Если они не растут, вероятнее всего, опасности для жизни и здоровья нет. Если узелки большие, вам сделают биопсию новообразования. Но даже если анализ подтвердит, что это злокачественная опухоль, есть и хорошее новости: вероятнее всего, болезнь удалось поймать на самой ранней стадии. В этом случае шансы на удачную терапию намного выше.