Ует1 и ует2 что это в услугах по омс
Приложение 7. Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое для обоснования объема и стоимости посещений при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях
Информация об изменениях:
Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое для обоснования объема и стоимости посещений при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях
С изменениями и дополнениями от:
Витальное окрашивание твердых тканей зуба
Определение индексов гигиены полости рта
Определение пародонтальных индексов
Описание и интерпретация рентгенографических изображений
Радиовизиография челюстно-лицевой области
Прицельная внутриротовая контактная рентгенография
Взятие образца биологического материала из очагов поражения органов рта
Получение соскоба с эрозивно-язвенных элементов кожи и слизистых оболочек
Инъекционное введение лекарственных препаратов в челюстно-лицевую область
Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях полости рта и зубов
Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского повторный
Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского
Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога повторный
Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога
Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта повторный
Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта
Прием (осмотр, консультация) зубного врача первичный
Прием (осмотр, консультация) зубного врача повторный
Диспансерный прием (осмотр, консультация) зубного врача
Прием (осмотр, консультация) гигиениста стоматологического первичный
Прием (осмотр, консультация) гигиениста стоматологического повторный
Введение лекарственных препаратов в пародонтальный карман
Аппликация лекарственного препарата на слизистую оболочку полости рта
Профессиональная гигиена полости рта и зубов*(1)
Сошлифовывание твердых тканей зуба
Применение метода серебрения зуба
Наложение лечебной повязки при заболеваниях слизистой оболочки полости рта и пародонта в области одной челюсти
Восстановление зуба пломбой I, II, III, V, VI класс по Блэку с использованием стоматологических цементов*(2)
Восстановление зуба пломбой I, II, III, V, VI класс по Блэку с использованием материалов химического отверждения*(2)
Восстановление зуба пломбой с нарушением контактного пункта II, III класс по Блэку с использованием стоматологических цементов*(2)
Восстановление зуба пломбой с нарушением контактного пункта II, III класс по Блэку с использованием материалов химического отверждения*(2)
Восстановление зуба пломбой пломбой IV класс по Блэку с использованием стеклоиномерных цементов*(2)
Восстановление зуба пломбой пломбой IV класс по Блэку с использованием материалов химического отверждения*(2)
Восстановление зуба пломбой из амальгамы I, V класс по Блэку*(2)
Восстановление зуба пломбой из амальгамы II класс по Блэку*(2)
Восстановление зуба пломбой I, V, VI класс по Блэку с использованием материалов из фотополимеров*(2)
Восстановление зуба пломбой с нарушением контактного пункта II, III класс по Блэку с использованием материалов из фотополимеров*(2)
Восстановление зуба пломбой IV класс по Блэку с использованием материалов из фотополимеров*(2)
Наложение временной пломбы
Снятие временной пломбы
Трепанация зуба, искусственной коронки
Пломбирование корневого канала зуба пастой
Пломбирование корневого канала зуба гуттаперчивыми штифтами
Наложение девитализирующей пасты
Пульпотомия (ампутация коронковой пульпы)
Временное шинирование при заболеваниях пародонта*(3)
Удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений в области зуба ручным методом*(4)
Избирательное полирование зуба
Ультразвуковое удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений в области зуба*(4)
Инструментальная и медикаментозная обработка хорошо проходимого корневого канала
Инструментальная и медикаментозная обработка плохо проходимого корневого канала
Временное пломбирование лекарственным препаратом корневого канала
Закрытый кюретаж при заболеваниях пародонта в области зуба*(4)
Распломбировка корневого канала, ранее леченного пастой
Распломбировка одного корневого канала, ранее леченного фосфат-цементом/резорцин-формальдегидным методом
Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-хирурга первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-хирурга повторный
Внутрикостное введение лекарственных препаратов
Наложение шины при переломах костей*(5)
Снятие шины с одной челюсти
Наложение иммобилизационной повязки при вывихах (подвывихах) суставов
Наложение иммобилизационной повязки при вывихах (подвывихах) зубов
Биопсия слизистой полости рта
Биопсия слизистой преддверия полости рта
Биопсия тканей губы
Пункция кисты полости рта
Бужирование протоков слюнных желез
Пункция слюнной железы
Пункция тканей полости рта
Биопсия слизистой ротоглотки
Пункция патологического образования слизистой преддверия полости рта
Биопсия слюнной железы
Наложение повязки при операции в челюстно-лицевой области
Наложение повязки при операциях в полости рта
Хирургическая обработка раны или инфицированной ткани*(6)
Сшивание кожи и подкожной клетчатки*(7)
Наложение шва на слизистую оболочку рта
Вскрытие и дренирование флегмоны (абсцесса)
Вправление вывиха сустава
Остановка луночного кровотечения без наложения швов методом тампонады
Остановка луночного кровотечения без наложения швов с использованием гемостатических материалов
Удаление временного зуба
Удаление постоянного зуба
Удаление зуба сложное с разъединением корней
Операция удаления ретинированного, дистопированного или сверхкомплектного зуба
Лоскутная операция в полости рта*(8)
Резекция верхушки корня
Вскрытие подслизистого или поднадкостничного очага воспаления в полости рта
Вскрытие и дренирование одонтогенного абсцесса
Отсроченный кюретаж лунки удаленного зуба
Вскрытие и дренирование абсцесса полости рта
Вскрытие и дренирование очага воспаления мягких тканей лица или дна полости рта
Цистотомия или цистэктомия
Коррекция объема и формы альвеолярного отростка*(9)
Открытый кюретаж при заболеваниях пародонта в области зуба*(4)
Пластика уздечки верхней губы
Пластика уздечки нижней губы
Пластика уздечки языка
Пластика перфорации верхнечелюстной пазухи
Закрытие перфорации стенки корневого канала зуба
Лечение перикоронита (промывание, рассечение и/или иссечение капюшона)
Промывание протока слюнной железы
Удаление камней из протоков слюнных желез
Иссечение свища мягких тканей
Снятие послеоперационных швов (лигатур)
Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта
Электрофорез лекарственных препаратов при патологии полости рта и зубов
Диатермокоагуляция при патологии полости рта и зубов
Ионофорез при патологии полости рта и зубов
Депофорез корневого канала зуба
Дарсонвализация при патологии полости рта
Флюктуоризация при патологии полости рта и зубов
Воздействие электрическими полями при патологии полости рта и зубов
Воздействие токами надтональной частоты (ультратонотерапия) при патологии полости рта и зубов
Воздействие токами ультравысокой частоты при патологии полости рта и зубов
Ультравысокочастотная индуктотермия при патологии полости рта и зубов
Гидроорошение при заболевании полости рта и зубов
Вакуум-терапия в стоматологии
Ультрафиолетовое облучение ротоглотки
Ультрафонофорез лекарственных препаратов на область десен
Прием (осмотр, консультация) врача-ортодонта первичный
Прием (осмотр, консультация) врача-ортодонта повторный
Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-ортодонта
Изготовление контрольной модели
Снятие оттиска с одной челюсти
Исследование на диагностических моделях челюстей
Коррекция съемного ортодонического аппарата
Припасовка и наложение ортодонтического аппарата
Ремонт ортодонического аппарата
Починка перелома базиса самотвердеющей пластмассой
Изготовление дуги вестибулярной с дополнительными изгибами
Изготовление дуги вестибулярной
Изготовление кольца ортодонтического
Изготовление коронки ортодонтической
Изготовление пластинки вестибулярной
Изготовление пластинки с заслоном для языка (без кламмеров)
Изготовление пластинки с окклюзионными накладками
Распил ортодонтического аппарата через винт
Профилактический прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога детского
Профилактический прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога
Профилактический прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта
Профилактический прием (осмотр, консультация) зубного врача
Глубокое фторирование эмали зуба
Местное применение реминерализующих препаратов в области зуба*(4)
Обучение гигиене полости рта
Запечатывание фиссуры зуба герметиком
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2021. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.
Рекомендации Минздрава России по способам оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статических групп болезней (КСГ)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ НА ОСНОВЕ ГРУПП ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП БОЛЕЗНЕЙ (КСГ)
для органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, медицинских организаций, страховых медицинских организаций
Рекомендации по формированию способов оплаты медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней разработаны во исполнение пункта 2 постановления Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. № 1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов».
В рекомендациях представлена краткая информация об использовании клинико-статистических групп болезней (КСГ) в оплате медицинской помощи в зарубежных странах, особенности формирования способов оплаты медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий в Российской Федерации на основе групп заболеваний, в том числе КСГ, при оплате стационарной, амбулаторной и стоматологической медицинской помощи.
Рекомендации подготовлены рабочей группой Министерства здравоохранения Российской Федерации (приказ Минздрава России от
12 октября 2012 г. № 412).
Состав рабочей группы: Н.Н.Стадченко, С.В.Долгих, Л.А.Габбасова,
О.В.Чумакова, Д.А.Ким, А.А.Ким, Г.А.Александрова, Н.Н.Михайлова,
Ф.Н. Кадыров, М.В.Пирогов, С.В.Козаченко, Е.М.Ахметов,
Н.Ф.Соковикова, И.А.Железнякова, С.Г.Кравчук, Н.В.Куликова,
Т.А.Солоненко, Н.И.Гришина, О.В.Обухова.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ
Диагностически связанная (сопряженная) группа (DRG) — группа заболеваний, схожих по этиологии и патогенезу, объединенных сходными диагностическими исследованиями и медицинскими вмешательствами, а также стоимостью лечения пациентов;
Под законченным случаем в амбулаторных условиях понимается объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар. Результат обращения отмечается в соответствующих позициях Талона амбулаторного пациента только при последнем посещении больного по данному поводу;
— зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;
— медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
— видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
— иного исходя из особенностей заболевания (состояния);
ВВЕДЕНИЕ
В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. № 1074 предусматриваются следующие способы оплаты медицинской помощи:
при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:
по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях;
при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях:
за законченный случай лечения заболевания;
за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);
при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации):
по подушевому нормативу финансирования;
за вызов скорой медицинской помощи;
по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.
В настоящее время накоплен достаточно большой мировой и отечественный опыт применения различных групп заболеваний: клинико-статистические группы (КСГ), клинико-затратные группы (КЗГ), диагностически связанные (сопряженные) группы (ДСГ или DRG) и т.д.
Внедрение в практику отечественного здравоохранения способов оплаты медицинской помощи на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней, должно быть направлено на обеспечение доступности и качества предоставляемой населению медицинской помощи, а также на достижение более полного учета различий в затратах на лечение различных заболеваний.
Формирование групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп заболеваний, позволяет:
— уменьшить число случаев искажения диагноза заболевания;
— упростить систему планирования и финансирования медицинской помощи;
Данные рекомендации разработаны на основе обобщения имеющегося опыта, а также с учетом появления новых нормативных документов, влияющих на особенности группировки. В частности, речь идет о приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая
2012 г. № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи», установившем новое соотношение профилей медицинской помощи и профилей коек.
Размер поправочного коэффициента стоимости КСГ или КПГ уточняется с учетом стоимости лечения заболеваний по стандартам медицинской помощи, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Кроме того, в отдельных случаях, учитывающих особенности течения заболеваний или состояние пациентов, для увеличения размера тарифа по оплате стационарной медицинской помощи предлагается учитывать коэффициент сложности курации пациента.
Для оплаты амбулаторной стоматологической медицинской помощи предлагается использовать условную единицу трудоемкости.
Поскольку субъекты Российской Федерации самостоятельно решают вопрос о выборе конкретных способов оплаты медицинской помощи в рамках ПГГ, способы оплаты медицинской помощи и тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников.
Поправочный коэффициент стоимости по профилям медицинской помощи и специальностям, а также соответствующие подходы к формированию способов оплаты медицинской помощи на основе групп заболеваний, в том числе КСГ, устанавливаются субъектами Российской Федерации с учетом рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования, и региональных особенностей.
КРАТКИЙ ОБЗОР МЕЖДУНАРОДНОГО ОПЫТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП БОЛЕЗНЕЙ (КСГ) КАК СПОСОБА ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В обзоре, включающем результаты более 300 исследований эффективности оказания стационарной медицинской помощи, был сделан вывод, что в среднем экономическая эффективность больницы составляет 85%. Это означает, что больницы могли бы оказать услуг на 15% больше при тех же самых затратах или оказать тот же объем услуг, снизив затраты на 15%. При этом не было отмечено существенной разницы между больницами США, Европы или других регионов.
Более эффективный механизм оплаты медицинской помощи в условиях стационаров предусматривает ту или иную форму оплаты за законченный случай, например, по методу оплаты случая лечения по группе однородных диагнозов, объединенных в диагностически связанные и клинические статистические группы (DRG/КСГ), которые объединяют различные заболевания в однородные по расходам группы с рассчитанной средней стоимостью лечения.
При этом в больницы поступает фиксированная оплата за пролеченного больного, независимо от интенсивности лечения или длительности пребывания пациента.
В целях предотвращения риска возможности больницы выписать пациента раньше, чем нужно, а затем повторно госпитализировать, чтобы получить дополнительную плату за новую госпитализацию по тому же поводу, применяется понижающий коэффициент за повторную госпитализацию.
Рис. 1 Деятельность по формированию законченного случая лечения в стационаре.
Многие страны и страховые фонды, причем не только в странах с высоким доходом, в целях контроля расходов и создания стимулов для повышения эффективности, используют при финансировании больниц ту или иную форму оплаты за законченный случай. В число этих стран входят Казахстан, Кыргызстан, Таиланд и Турция.
Проведенное в Швеции сравнение областей местного управления (графств), применяющих и не применяющих метод DRG/КСГ при финансировании больниц, показало, что этот метод позволяет экономить около 10% расходов. Сообщается, что в США средняя продолжительность пребывания в больнице при введении системы оплаты по DRG/КСГ снижается по сравнению с применением других систем оплаты.
Тем не менее, оплата с применением метода DRG/КСГ требует тщательного предварительного расчета затрат и постоянного мониторинга результатов.
Как альтернатива оплате фактических расходов по государственной программе Medicare (страхование лиц пожилого возраста) метод групповых экономических стандартов медицинской помощи был впервые внедрен в США в 1983 году. Исходной медико-экономической базой стали 467 клинико-статистических групп. В качестве критериев их выделения выбраны, во-первых, однородность заболеваний и однотипность лечебно-диагностических процедур, во-вторых, однородность объемов и состава использованных при лечении ресурсов.
Первоначальной целью применения этого метода было снижение стимулов для оказания «избыточного» количества медицинских услуг. Впоследствии во многих странах (например, в Великобритании и Дании) основной задачей стало создание системы финансирования, в которой «деньги следуют за пациентом», что должно было способствовать скорейшему внедрению такого направления реформирования здравоохранения, как увеличение свободы выбора поставщика медицинских услуг для пациентов.
Каждая КСГ имеет ряд стандартных параметров, таких как сроки лечения (средний и предельный) и относительная стоимость. Кроме того, стандартные параметры зачастую корректируются с учетом атипичных случаев лечения (сложность курации пациента) (в среднем до 6 % всей стационарной медицинской помощи). Например, в ряде стран учитываются возрастные группы (от 0 до 17 лет и 70 лет и старше), а также уровень сложности лечения пациентов, связанной с наличием сочетанных заболеваний, опасных для жизни состояний, осложнениями заболеваний, с созданием в отдельных случаях по медицинским показаниям особых условий наблюдения за пациентом.
Размер финансовых средств, выплачиваемых больнице за каждого пациента, является произведением двух величин: стандартизованной суммы в пересчете на один случай госпитализации и относительного поправочного коэффициента, присваиваемого данной КСГ. Чем выше значение поправочного коэффициента, тем больше размер платежа.
После десятилетних постепенных модификаций системы КСГ программа Medicare в 2007 году увеличила количество КСГ от 538 до 745 Medicare Severity DRG, включив версии КСГ, применяемые в коммерческом секторе здравоохранения.
Как показали исследования, в результате введения в Германии системы DRG произошло сокращение расходов на стационарное лечение до 40%. В то же время значительно увеличились расходы на амбулаторное лечение.
Несмотря на то, что метод КСГ показал свою экономическую эффективность, способствуя снижению необоснованных издержек на лечение, существуют определенные риски применения такой системы:
Медицинские услуги, оказываемые в стационарах, первоначально описывались достаточно лаконичным набором клинических данных (диагнозы и несколько хирургических манипуляций), демографических данных (пол, возраст) и определением используемых ресурсов (стоимость, продолжительность госпитализации). В дальнейшем в системах DRG, особенно австралийской и заимствованной из нее немецкой, а также во Франции и Нидерландах больше внимания стало уделяться всем видам процедур, проводимых во время госпитализации и тяжести состояния пациента. Группы в таких системах более точно можно определить не как диагноз-связанные группы, а как диагностически-терапевтические группы (именно так они называются в Нидерландах). В то время как в США существуют только дифференциация на уровне наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний, во Франции используется 4-уровневая градация по тяжести состояния, а в Германии даже используется около 9 уровней для каждого DRG.
В последнее десятилетие европеизация рынков медицинских услуг привела к повышению давления на национальные системы компенсаций стационарам. Повышение мобильности пациента приводит к растущей взаимосвязанности систем здравоохранения разных стран и в настоящее время в Евросоюзе начал действовать проект EuroDRG.
Проект EuroDRG тщательно изучает проблемы внедрения DRG. В первой части проекта основное внимание уделяется сложности случаев платежей в больницах в национальных контекстах. Особый акцент делается на выявление тех факторов, которые имеют решающее значение для расчета адекватных платежей случая лечения, справедливого сравнения эффективности больниц внутри стран и по всей Европе, и изучения взаимосвязи между затратами и качеством медицинской помощи, оказываемой в больницах. Проект направлен на проведение сравнительного анализа систем DRG, встроенных в системы здравоохранения 10 европейских стран (Австрия, Эстония, Финляндия, Франция, Германия, Нидерланды, Польша, Испания, Швеция, Ирландия, Великобритания).
Вторая часть проекта направлена на выявление общеевропейских проблем в оплате случаев больничной помощи. Особый акцент делается на определение путей для расчета платежей наиболее адекватным образом, для оценки эффективности больницы внутри и между европейскими странами, и выявление факторов, которые влияют на отношения между затратами и качеством стационарной помощи.
В научных и политических кругах многих стран признается, что внедрение DRG сильно влияет на поведение поставщиков медицинских услуг. Большая часть исследований, проведенных преимущественно в США в 1990-х годах, показали, что внедрение DRG привело к снижению средней продолжительности госпитализации и снижению расходов на пролеченный случай. Более современные международные данные о влиянии внедрения DRG в Центральной и Восточной Европе и Центральной Азии демонстрируют, что системы DRG и ретроспективной оплаты за оказанные услуги приблизительно одинаково влияли на расходы на здравоохранение в период между 1990 и 2004 годами.
Стратегии, применяемые в рамках КСГ и главные задачи метода
Несмотря на то, что зарубежный опыт может дать некоторые полезные уроки в отношении КСГ‚ обеспечение регулирования стоимости законченного случая лечения на основе КСГ для России представляет собой задачу более сложную во многих отношениях.
Рекомендации разработаны с учетом переходного периода к единому подходу к применению способов оплаты медицинской помощи в разных субъектах Российской Федерации, который в настоящее время сдерживается рядом факторов:
— отсутствием полных и достоверных данных о реальной ресурсной обеспеченности и разным уровнем готовности медицинских организаций;
— разнообразием методик учета и расчета фактических затрат при оказании медицинских услуг;
— отсутствием единых утвержденных методик расчета тарифов на медицинскую помощь, в том числе единых справочников средней стоимости различных видов материальных запасов.
Для совершенствования системы КСГ в России потребуется регулярно уточнять систему классификации групп заболеваний‚ а также корректировать взвешенные значения поправочных коэффициентов и тарифы оплаты.
Для больничных услуг можно использовать относительно простую систему классификации, охватывающую на первом этапе около 80% объемов больничной помощи. Так, например, в части хирургических вмешательств, всего шесть их наименований составляют по своему объему 81,0% всех операций в Российской Федерации (акушерские операции, операции на женских половых органах, операции на органах брюшной полости, операции на коже и подкожной клетчатке, операции на костно-мышечной системе, операции на органе зрения). Из основных профилей стационарной медицинской помощи по 14 профилям населению предоставляется 81,3% объема больничной помощи (психиатрические, терапевтические (общие), хирургические (общие), фтизиатрические, инфекционные, неврологические, педиатрические, гинекологические, кардиологические, травматологические, для беременных и рожениц, патологии беременности, онкологические).
Во-первых, внедрение КСГ позволит разрушить привязку к издержкам‚ специфичным для конкретного стационара. Во-вторых, медицинской организации будут предоставлены гораздо более мощные стимулы для управления расходами. В-третьих, применение принципа оплаты за каждого пролеченного пациента по укрупненным тарифам (а не за койко-дни) в сочетании со стандартизированными тарифами оплаты‚ сделает расходы и выплаты более предсказуемыми для плательщиков и для поставщиков медицинских услуг. В-четвертых, внедрение КСГ снимет заинтересованность медицинских организаций к «подгонке» диагнозов к наиболее выгодным нозологическим группам (что одновременно ведет к искажению статистических данных) по сравнению с методами оплаты по тарифам, рассчитанным по конкретным нозологическим группам.
Применение принципа оплаты за одного пациента по КСГ вместо оплаты за койко-дни означает, что стационарам станет невыгодно предоставлять излишние услуги или дольше держать больных в стационаре. Однако стационары могут отреагировать увеличением числа пациентов. Поэтому система КСГ должна быть нацелена на выявление случаев необоснованной госпитализации. Необходимо будет добиться того, чтобы вместо увеличения числа госпитализируемых пациентов‚ был обеспечен перенос медицинской помощи в амбулаторные условия и перепрофилированы неэффективно используемые и используемые не по назначению койки. Этому должны способствовать и решения создаваемых в субъектах Российской Федерации комиссий по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования. Данные комиссии должны распределять объемы медицинской помощи (в качестве предельных значений, подлежащих оплате) между стационарными медицинскими организациями по объемным показателям, выраженным не только в количестве койко-дней, но и количестве пролеченных пациентов. При формировании плановых заданий медицинским организациям, выполняющим территориальную программу ОМС, рекомендуется осуществлять детализацию плановых объемов профильного отделения перечнем КСГ или КПГ, указывая прогнозное долевое значение данных КСГ или КПГ, для проведения мониторинга фактической деятельности медицинской организации и принятия организационно-финансовых решений.
Стратегии, применяемые в рамках КСГ, направлены на выполнение нескольких главных задач:
— сокращение расходов на больничную помощь и уменьшение разброса фактических затрат между однотипными медицинскими организациями;
— обеспечение предсказуемости бюджетных обязательств;
— создание стимулов, обеспечивающих эффективное предоставление медицинской помощи, доступность и должный уровень качества предоставляемых медицинских услуг;
— обеспечение эффективной системы оплаты больничной помощи в условиях расширения хозяйственной самостоятельности медицинских организаций и одноканального финансирования.
Использование метода КСГ позволит:
— обеспечить условия для ограничения необоснованного роста расходов;
— скорректировать определённые на перспективу темпы изменений в структуре госпитализации‚ тяжести заболеваний‚ объёме больничной помощи, а также внедрение новых технологий и стандартов медицинской помощи;
— обеспечить стационары (в том числе в составе медицинских организации новых типов) стимулами для повышения эффективности расходов;
— предоставить в дальнейшем возможность включения в тариф таких услуг, оплата которых из средств системы ОМС в настоящее время не производится (таких как имплантация кардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора и других высокотехнологичных вмешательств);
— обеспечить корректировку платежей для стационаров, используемых в качестве клинической и учебной базы, а также расположенных в зонах с высоким уровнем заработной платы и стоимость ресурсов в территориях с установленными районными коэффициентами и надбавками к заработной плате за особые условия проживания.
— не должна создавать ни отрицательных финансовых стимулов в отношении предоставления надлежащей медицинской помощи‚ ни положительных стимулов для предоставления ненужной или излишней медицинской помощи; оплата должна сводить к минимуму побудительные стимулы к переводу медицинской помощи на другую основу с целью повысить размеры получаемой оплаты;
— система не должна включать в себя стимулы‚ ограничивающие доступ получателей к высокотехнологичной медицинской помощи;
— должна включать в себя минимально возможное число групп для того‚ чтобы способствовать простоте в административном отношении и ограничить возможности для постепенного изменения группы. Простота в административном отношении важна как для плательщиков, так и для поставщиков больничной помощи;
— должна давать поставщикам больничной помощи возможность с необходимой точностью прогнозировать размеры поступлений за предоставляемые услуги. Неуверенность приводит к плохому планированию и к появлению отрицательных стимулов‚ препятствующих результативному и эффективному с точки зрения затрат на оказание больничной помощи. Помимо этого‚ непредсказуемость может привести к возникновению проблем с доступом к помощи для её получателей;
— должна учитывать развитие территориальных систем планирования, оплаты и мониторинга медицинской помощи. К набору рекомендуемых КСГ,
а также при отсутствии рекомендуемых КСГ в КПГ, субъект Российской Федерации может самостоятельно устанавливать дополнительные КСГ и поправочные коэффициенты их стоимости в рамках КПГ.
В целом проведенный анализ зарубежного опыта показал, что в большинстве стран перспективность системы оплаты больничной помощи с использованием КСГ, КЗГ, ДСГ не подвергается сомнению. Система также выгодна для организаторов здравоохранения, поскольку позволяет сравнивать работу стационаров и потребление ими ресурсов. По мнению большинства зарубежных исследователей, система формирования групп заболеваний призвана стимулировать увеличение эффективности и препятствовать оказанию ненужных услуг, т.е. преодолеть некоторые недостатки традиционных систем оплаты стационарам.
Система оплаты и тарифы должны обеспечить должное вознаграждение учреждениям здравоохранения, способным показать высокую эффективность в предоставлении медицинской помощи. Система оплаты и тарифы должны повысить инициативность всех подразделений учреждений и стимулировать их на более качественное и менее затратное медицинское обслуживание населения. Решения этих задач можно добиться путем применения таких способов оплаты медицинской помощи, которые бы не только мотивировали медицинскую организацию к результативной работе, но и обеспечивали бы оптимальное сочетание рыночных сил и мер государственного регулирования, предпринимательских и некоммерческих форм организации медицинской помощи.
ОПЛАТА СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВЕ ГРУПП ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП БОЛЕЗНЕЙ (КСГ)
Предлагаемая модель финансового обеспечения стационарной медицинской помощи основана на формировании групп заболеваний по КСГ и КПГ.
На первом этапе медицинские услуги объединяются в стандарт медицинской помощи (набор медицинских услуг), а цены на каждую из них позволяют просчитать стоимость стандарта по лечению конкретного заболевания. Разрабатываемые и устанавливаемые Министерством здравоохранения Российской Федерации стандарты медицинской помощи охватывают около 85% всех заболеваний. Поэтому всегда необходимо учитывать, что будут заболевания, пусть и не часто встречающиеся, на которые стандарты не разрабатываются, а при объединении заболеваний в группы их надо учитывать.
На втором этапе заболевания объединяются в КСГ и рассчитываются поправочные коэффициенты стоимости КСГ. В дальнейшем КСГ объединены в КПГ на основе профилей стационарной медицинской помощи и к ним установлены поправочные коэффициенты, как средневзвешенные показатели КСГ. За базовую ставку финансирования при этом принят норматив стоимости единицы стационарной медицинской помощи. По отношению к базовой ставке финансирования рассчитаны поправочные коэффициенты КСГ и КПГ. Субъект Российской Федерации для определения размера базовой ставки финансирования использует установленный ТПГГ территориальный норматив стоимости единицы объема и подушевой норматив финансового обеспечения стационарной медицинской помощи.
Финансовое обеспечение стационарной медицинской помощи в субъекте Российской Федерации осуществляется исходя из количества пролеченных в стационарах пациентов преимущественно на основе КСГ, при этом оплата на основе КПГ может производиться в случае лечения заболевания, не входящего в КСГ.
Высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи, ее виды утверждаются Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Виды высокотехнологичной медицинской помощи не включены в КСГ, приведенные в приложении 1 рекомендаций, а их финансовое обеспечение осуществляется в разрезе профилей медицинской деятельности, с учетом ежегодно устанавливаемых нормативов финансовых затрат.
КСГ подразделяются на два раздела: хирургические клинико-статистические группы заболеваний (включающие операции) и терапевтические клинико-статистические группы заболеваний.
Перечень клинико-статистических групп заболеваний, в том числе количественное наполнение указанных групп, подготовлены с учетом предложений и замечаний субъектов Российской Федерации, в рамках работы, проводимой Федеральным фондом обязательного медицинского страхования
(приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13.09.2012 г. № 191).
Перечень КСГ и КПГ представлен в приложении 1 к настоящим рекомендациям.
Если при оказании медицинской помощи пациенту было выполнено хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по хирургической клинико-статистической группе заболеваний. Отнесение случая лечения к конкретной клинико-статистической группе заболеваний осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры.
Если в рамках одного случая лечения пациенту было оказано несколько хирургических вмешательств, оплата осуществляется по клинико-статистической группе заболеваний, которая имеет более высокий коэффициент затратности.
Для осуществления возможности отнесения случая к хирургической клинико-статистической группе заболеваний в субъекте Российской Федерации необходимо обеспечить осуществление медицинскими организациями учета выполненных хирургических вмешательств пациентам согласно Номенклатуре.
В том случае, если при оказании медицинской помощи пациенту не выполнялось хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по терапевтической клинико-статистической группе заболеваний. Отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10. В случае если пациенту оказывалось оперативное лечение, и затратоемкость хирургической группы, к которой был отнесен данный случай меньше затратоемкости терапевтической группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом МКБ-10, то оплата осуществляется по терапевтической группе.
В субъекте Российской Федерации в составе КСГ могут быть выделены отдельные подгруппы, и отдельные заболевания, на которые Министерством здравоохранения Российской Федерации установлены стандарты медицинской помощи, с расшифровкой в разрезе кодов МКБ-10 (для терапевтических подгрупп) или кодов Номенклатуры (для хирургических подгрупп). При этом оплата стационарной медицинской помощи может быть осуществлена по стоимости стандарта медицинской помощи.
Объем финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей стационарную медицинскую помощь, осуществляется по системе КСГ (КПГ) заболеваний на основе следующих экономических параметров:
— базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи;
— коэффициент относительной затратоемкости КСГ и КПГ;
— поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ с учетом:
коэффициента уровня оказания стационарной медицинской помощи;
коэффициента сложности курации пациента.
Базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи определяется исходя из следующих параметров:
1) общего объема средств на финансовое обеспечение стационарной медицинской помощи по нормативам, установленным территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2) частоты случаев госпитализации по каждой медицинской организации, каждой КСГ или КПГ, каждой возрастной группе;
Базовая ставка (БС) финансирования стационарной медицинской помощи (средняя стоимость одного случая госпитализации) устанавливается Тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации и рассчитывается по формуле:
Частота случаев госпитализации по каждой медицинской организации, каждой КСГ или КПГ, каждой возрастной группе определяется согласно статистическим данным в рамках персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляемого в соответствии с главой 10 Федерального закона Российской Федерации № 326-ФЗ.
Стоимость одного случая госпитализации в стационаре (ССсл) по КСГ или КПГ определяется по следующей формуле:
Поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ для конкретного случая рассчитывается с учетом коэффициентов оплаты, установленных в субъекте Российской Федерации по следующей формуле:
Размер финансового обеспечения медицинской организации (ФОмо) по системе КСГ или КПГ рассчитывается как сумма стоимости всех случаев госпитализации в стационаре:
Применение способа оплаты стационарной медицинской помощи по системе КСГ или КПГ возможно только после осуществления в субъекте Российской Федерации расчетов по прогнозированию размеров финансового обеспечения медицинских организаций при переходе на оплату медицинской помощи по данным группам заболеваний. В случае если уровень финансового обеспечения отдельных медицинских организаций отличается от размера их финансового обеспечения при применении ранее действующего метода финансирования более чем на 10 %, необходимо проведение анализа структуры госпитализации и принятие управленческих решений по оптимизации уровня и структуры госпитализации, в том числе утверждение на территории субъекта управленческого коэффициента и коэффициента уровня оказания стационарной медицинской помощи.
Управленческий коэффициент может устанавливаться Тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации для конкретной КСГ или КПГ, с целью мотивации медицинских организаций к повышению или снижению уровня оказания стационарной медицинской помощи при заболеваниях и состояниях, входящих в данную группу (для терапевтических групп), или стимулированию медицинской организации к внедрению конкретных методов хирургического лечения (для хирургических групп). Для стимулирования медицинских организаций к повышению уровня госпитализации значение управленческого коэффициента должно быть выше 1. Для снижения уровня госпитализации по данной клинико-статистической группе заболеваний значение управленческого коэффициента должно быть ниже 1. Управленческий коэффициент не может превышать уровень 1,5.
Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи может устанавливаться Тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, в случае, если при прогнозировании размеров финансового обеспечения медицинских организаций при переходе на оплату медицинской помощи по КСГ или КПГ, размер финансового обеспечения медицинских организаций по уровням оказания медицинской помощи (областные, городские, районные) отличается от размера их финансового обеспечения при применении ранее действующего метода финансирования более чем на 10 %. Данный коэффициент отражает разницу в финансовом обеспечении стационарной медицинской помощи на различных уровнях. При этом установление индивидуальных тарифов для отдельных медицинских организаций недопустимо. Коэффициент уровня стационара не может превышать уровень 1,5.
Анализ структуры госпитализации в разрезе медицинских организаций осуществляется с использованием среднего коэффициента затратоемкости стационара (СКЗст), который рассчитывается по формуле:
Средний коэффициент затратоемкости стационара для медицинских организаций, имеющих более высокий уровень оснащенности, должен иметь большее значение, чем для медицинских организаций имеющих более низкий уровень оснащенности.
Оплата прерванного случая лечения пациента в стационаре (пациент переведен в другую медицинскую организацию) осуществляется за количество проведенных им койко-дней в стационаре с учетом КПГ.
Для определения эффективности деятельности стационаров медицинских организаций субъектом Российской Федерации осуществляется оценка показателей рационального и целевого использования коечного фонда, рекомендованная Министерством здравоохранения Российской Федерации.
ОПЛАТА АМБУЛАТОРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВЕ ЗАКОНЧЕННОГО СЛУЧАЯ ЛЕЧЕНИЯ (ОБРАЩЕНИЕ)
В предлагаемой модели оплаты амбулаторной медицинской помощи по законченному случаю лечения заболевания за основу принимается обращение по поводу заболевания, как совокупность медицинских услуг (т.е. обращение является законченным случаем лечения). При этом заболевания, на которые установлены стандарты, а также заболевания, на которые стандарты не установлены, группируются в обращение по поводу заболевания по специальностям.
Поправочный коэффициент стоимости обращения определен с учетом кратности посещений в одном обращении и дифференцирован по основным специальностям. Кроме того, учтены и относительные коэффициенты стоимости одного посещения в зависимости от специальности.
Разовые посещения с профилактической целью не включаются в обращения и оплачиваются по тарифам на единицу объема амбулаторной медицинской помощи, установленным Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации. При этом допускается установление поправочных коэффициентов по уровню оказания амбулаторной медицинской помощи, а также по целям посещения (консультативная, диспансерное наблюдение, профилактическая, профессиональный осмотр, реабилитационная, прочие).
По данным официальной статистической отчетности («Талон амбулаторного пациента») за предыдущий год анализируются частота обращений по заболеванию и посещений с профилактической целью по основным классам болезней в разных возрастно-половых группах, по врачебным специальностям, а также по целям посещения. Группировка зарегистрированных случаев обращений с лечебно-диагностической целью и посещений с профилактической целью проводится по основным классам болезней, отдельным специальностям и периодам времени.
В перспективе представляется важным найти соотношение числа посещений в случае обращения по заболеванию, что позволит разработать и внедрить КСГ и КПГ для оплаты амбулаторной медицинской помощи. Субъекты Российской Федерации, в зависимости от готовности и имеющегося опыта в данной сфере могут самостоятельно внедрять эффективные способы оплаты амбулаторной медицинской помощи на основе КСГ и КПГ.
Для получения числа посещений в одном обращении пациента в амбулаторно-поликлиническое учреждение, врачебной специальности и диагноза следует обобщить следующие параметры «Талона амбулаторного пациента»:
— код врача, начавшего и закончившего выполнение цели;
— цель (повод) обращения;
— место обслуживания (поликлиника, на дому);
— число посещений по месту обслуживания;
— код диагноза согласно МКБ-10;
— код законченности (незаконченности) обращения.
Анализ накопленного статистического материала позволит получить информацию, касающуюся кратности числа посещений в каждом случае обращения по классам болезней, специальностям, по заболеваниям.
Факторами, влияющими на показатель кратности посещений в обращении, являются:
— недостатки в организации работы врачей поликлиники, низкая укомплектованность врачебными кадрами, высокие нагрузки на специалистов;
— возрастно-половой состав пациентов;
— уровень и структура заболеваемости населения.
Министерством здравоохранения Российской Федерации обобщены данные ряда крупных территорий и представлена структура обращений по поводу заболеваний к основным специалистам по взрослым и детям. Субъекты Российской Федерации, учитывая региональные особенности, вправе корректировать показатели и рассчитывать структуру обращений к специалистам, при этом могут расширять перечень специальностей.
Структура обращений по поводу заболеваний к специалистам амбулаторно-поликлинических учреждений (репрезентативная выборка, взрослые, дети, %)