У ребенка расширены желудочки головного мозга чем грозит
Инновационные подходы к лечению гидроцефалии
Гидроцефалия представляет собой избыточное скопление спинномозговой жидкости в полости черепа, в результате которого увеличиваются размеры субарахноидальных пространств, базальных цистерн, желудочков мозга. Для лечения пациентов с гидроцефалией в Юсуповской больнице созданы все условия. В клинике неврологии работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Неврологи обладают знаниями и опытом, позволяющие быстро диагностировать заболевание и проводить адекватную терапию.
Причины возникновения гидроцефалии
Гидроцефалия развивается вследствие накопления цереброспинальной жидкости в ликворной системе головного мозга в случае выработки избыточного количества спинномозговой жидкости, нарушения всасывания или расстройства циркуляции ликвора. В случае воздействия повреждающих факторов на мозг плода во время внутриутробного развития возникает врождённая гидроцефалия. Приобретенная гидроцефалия развивается под влиянием различных патологических механизмов после рождения ребёнка.
Известны следующие причины врождённой гидроцефалии:
Приобретенная гидроцефалия возникает в результате воспалительных процессов головного мозга и его оболочек, черепно-мозговых травм, острых и хронических сосудистых нарушений. Гидроцефалия у взрослых часто развивается на фоне коллоидной кисты III желудочка и внутримозговых опухолей (герминомы, астроцитомы, ганглионевромы), прорастающих в желудочки мозга или сдавливающих ликворные пути, нарушая нормальную циркуляцию спинномозговой жидкости и её отток из полости черепа.
Виды гидроцефалии у взрослых
Различают открытую (сообщающуюся), закрытую (окклюзионную) и заместительную гидроцефалию. Открытая гидроцефалия головного мозга у взрослых предполагает свободное сообщение пространств, по которым циркулирует ликвор. Она развивается при нарушении баланса продукции и обратного всасывания спинномозговой жидкости. Выделяют гиперпродукционную, арезорбтивную и смешанную формы гидроцефалии.
Заместительная гидроцефалия может быть следствием физиологического старения организма или развиваться при патологических состояниях центральной нервной системы, сопровождающихся атрофическими изменениями (болезнь Альцгеймера, болезнь Крейтцфельдта-Якоба). Эта форма заболевания не относится к истинной гидроцефалии, обусловленной нарушением ликвородинамики, а возникает в результате заполнения спинномозговой жидкостью «свободных» пространств внутри черепа.
В соответствии с расположением расширенных ликворных пространств по отношению к мозговой ткани различают следующие виды гидроцефалии у взрослых: внутренняя (внутрижелудочковая), наружная (субарахноидальная) и смешанная. В зависимости от уровня внутричерепного выделяют гипертензивную и нормотензивную гидроцефалию. В функциональном и клиническом аспектах различают прогрессирующую (нарастающую), стабилизировавшуюся (не изменяющуюся с течением времени) и регрессирующую (уменьшающуюся) гидроцефалию. Прогрессирующая гидроцефалия может быть декомпенсированной или субкомпенсированной.
При острой гидроцефалии от момента первых симптомов заболевания до грубой декомпенсации проходит не более трёх суток. Подострая прогредиентная гидроцефалия развивается в течение одного месяца с начала заболевания, а хроническая формируется в сроки от 3 недель до 6 месяцев.
Симптомы гидроцефалии у взрослого
Накопление избыточного количества спинномозговой жидкости в ограниченном пространстве черепной коробки приводит к повышению внутричерепного давления, что обуславливает наиболее типичные признаки гидроцефалии: не снимающаяся анальгетиками интенсивная головная боль, тошнота и рвота, чувство давления на глазные яблоки.
Указанные симптомы гидроцефалии у взрослого пациента могут возникнуть остро или нарастать постепенно, имея в начале заболевания преходящий характер. Заместительная гидроцефалия зачастую протекает без признаков повышения внутричерепного давления. Её неврологи Юсуповской больницы выявляют лишь при дополнительном обследовании пациента. Гидроцефалия головного мозга у взрослого на фото имеет характерные признаки: увеличение объёма головы и лобной кости.
В большинстве случаев гидроцефалия у взрослых сопровождается неврологической симптоматикой. Она обусловлена как сдавлением мозговых структур расширенными ликворными пространствами, так и основным заболеванием, которое является причиной развития гидроцефалии. При гидроцефалии отмечаются вестибулярные нарушения: неустойчивость походки, головокружение, шум в ушах и голове, нистагм. Нарушается зрительная функция: наблюдается значительное снижение остроты зрения и выпадение определенных участков полей зрения. Во время офтальмоскопии офтальмологи выявляют застойные диски зрительных нервов. При длительном течении гидроцефалии развивается атрофия зрительных нервов.
Гидроцефалия у взрослых может протекать с нарушениями двигательной и чувствительной сферы:
Окклюзионная гидроцефалия, обусловленная нарушением циркуляции цереброспинальной жидкости в области задней черепной ямки, характеризуется симптомами мозжечковой атаксии: изменением почерка, крупноразмашистыми несоразмерными движениями, нарушением походки и координации.
У пациентов, страдающих гидроцефалией, со временем развиваются психические расстройства, проявляющиеся нарушениями эмоционально-волевой сферы: неврастенией, эмоциональной неустойчивостью, беспричинной эйфорией с быстрым переходом к состоянию апатии. При резком увеличении ликворного давления пациенты начинают вести себя агрессивно.
Диагностика гидроцефалии
Неврологи Юсуповской больницы проводят комплексное обследование пациентов с гидроцефалией. Доминирующие положение среди методов диагностики гидроцефалии в настоящее время занимает компьютерная томография. Процедуру проводят для определения размеров и формы желудочков, выявления аномалий развития и новообразований, кист.
Магнитно-резонансная томография позволяет определить форму и выраженность гидроцефалии. С помощью этого диагностического метода уточняют причину возникновения водянки головного мозга. Нейросонография помогает оценить степень расширения желудочков мозга. Процедура применяется только при диагностике заболевания у детей с открытым родничком, поскольку череп блокирует ультразвук. С помощью нейросонографии проводят внутриутробную диагностику гидроцефалии.
Цистернография – метод исследования, при котором в спинномозговую жидкость вводят радиоактивное вещество. Его применяют для уточнения вида гидроцефалии и определения направления тока ликвора. Во время ангиографии контрастное вещество вводят в артерии, снабжающие кровью головной мозг. Через некоторое время выявляют аномалии на уровне кровеносных сосудов и патологические процессы. Врачи Юсуповской больницы применяют инновационные методы диагностики заболеваний церебральных сосудов – магнитно-резонансную ангиографию, не требующую введения контрастных веществ. Нейропсихологическое обследование заключается в проведении опроса, позволяющего выявить отклонения в работе головного мозга.
Лечение гидроцефалии
Неврологи Юсуповской больницы дифференцировано подходят к лечению пациентов с гидроцефалией. При регрессировавшей форме заболевания медикаментозную терапию не применяют. Для снижения ликворного давления пациентам назначают мочегонные препараты: диакарб, маннитол, лазикс. Улучшают функциональную активность головного мозга ноотропы, венотоники и ангиопротекторы.
При прогрессирующей гидроцефалии нейрохирурги в клиниках-партнёрах Юсуповской больницы выполняют шунтирующие операции. В случае наличия препятствия для оттока ликвора удаляют объёмное образование или рассекают спайки. При наличии гематомы её удаляют хирургическим путём.
Инновационным методом лечения гидроцефалии являются эндоскопические операции:
Эндоскопические операции обладают рядом преимуществ по сравнению с шунтирующими вмешательствами: восстанавливают физиологический ток ликвора, малотравматичные, улучшают качество жизни пациента.
Лечение эндоскопическими методами
Эндоскопическое лечение гидроцефалии, или водянки головного мозга, является приоритетным направлением в нейрохирургии, так как данное заболевание распространено как среди детей, так и среди взрослых. Гидроцефалия головного мозга возникает вследствие нарушения всасывания спинномозговой жидкости в венозную систему.
Эндоскопическая операция
Эндоскопические вмешательства при гидроцефалии головного мозга применяются для снижения внутричерепного давления. Операции при водянке наиболее эффективны в сравнении с медикаментозными методами терапии, которые помогают замедлить прогрессирование болезни, но не устраняют ее. Эндоскопическая операция при гидроцефалии, стоимость лечения которой определяется тяжестью болезни, подразделяется на несколько видов:
Наиболее широкое применение получила эндоскопическая вентрикулоцистерностомия дна третьего желудочка. Основной задачей хирурга при данной методике является создание путей оттока спинномозговой жидкости из желудочков в цистерны мозга, через которые ликвор всасывается в сосудистые стенки, как у здорового человека.
Преимущества эндоскопических операций
Эндоскопическая операция может быть эффективной только при условии, что проводит ее хороший специалист. Одно неправильное движение хирурга при вмешательстве на головном мозге может привести к непоправимым тяжелым последствиям. При установке шунтов довольно часто наблюдается их закупорка сгустками крови, опухолевыми клетками и пр. При эндоскопии никакие инородные предметы в организме не остаются, соответственно, развитие подобных осложнений исключается.
В тяжелых случаях пациентам устанавливают дренажи головного мозга. Такое мероприятие очень опасно, поскольку по дренажу инфекция может легко проникнуть в головной мозг. При эндоскопическом вмешательстве этого осложнения не происходит.
Шунтирование
Многие люди, у которых обнаружено заболевание, задумываются, где лечить гидроцефалию: в государственном медицинском учреждении или современной клинике. Юсуповская больница оснащена новейшим оборудованием. Врачи регулярно повышают свою квалификацию и осваивают новые методы лечения. Персонал клиники обеспечивает комфортное пребывание пациентов.
Шунтирование при гидроцефалии у взрослых, цена которого варьируется в зависимости от особенностей течения болезни, проводится безопасно и качественно в Юсуповской больнице. Установка шунтирующей системы обеспечивает выведение спинномозговой жидкости. Длительность процедуры составляет около 90 минут, она проводится под общим наркозом у больных любого возраста.
Шунтирование является безопасным вмешательством, но при его использовании существуют определенные риски, о которых пациента информирует врач-невролог. Например, возможна реакция на анестезию или развитие кровотечения. Шунтирование позволяет восстановить у больного нормальное функционирование головного мозга.
Гидроцефалия
Гидроцефалия (другое название – водянка головного мозга) — это увеличение количества ликвора в субарахноидальном пространстве спинного и головного мозга и/или желудочках головного мозга, приводящее к повышению внутричерепного давления.
При отсутствии лечения эта проблема может привести к отставанию в нервно-психическом развитии ребенка, что в дальнейшем скажется на ухудшении социально-трудовой адаптации ко взрослой жизни. Поэтому каждый родитель должен знать признаки гидроцефалии.
Содержание:
Причины возникновения гидроцефалии
Головной и спинной мозг окружены ликвором – цереброспинальной жидкостью, которая снабжает данные отделы нервной системы питательными веществами, защищает от воздействия инфекции, предупреждает механические повреждения путем амортизации, а также выводит продукты метаболизма.
Ликвор циркулирует в субарахноидальном пространстве (между мягкой и паутинной оболочками мозга) и в желудочковой системе головного мозга. Желудочковая система состоит из двух парных боковых желудочков и двух непарных – Ⅲ и Ⅳ желудочков, в которых имеются сосудистые сплетения, непосредственно продуцирующие спинномозговую жидкость. Все желудочки соединены между собой отверстиями для равномерного распространения ликвора и поддержания стабильного внутричерепного давления. Отток цереброспинальной жидкости от боковых желудочков в Ⅲ желудочек происходит через межжелудочковое отверстие Монро, оттуда ликвор через водопровод головного мозга проникает в полость Ⅳ желудочка, из которого, в свою очередь, жидкость перемещается в подпаутинное пространство головного и спинного мозга через боковые отверстия Люшки и срединное отверстие Мажанди. В течение суток происходит постоянный кругооборот ликвора, он всасывается оболочками головного мозга и вырабатывается снова сосудистыми сплетениями, обеспечивая регулярную жизнедеятельность нервных клеток.
Когда циркуляция спинномозговой жидкости нарушается, увеличивается внутричерепное давление, нарастает сдавление мозговой ткани, что ведет к ее постепенной атрофии и возникновению очаговых неврологических симптомов.
В детской практике наиболее часто гидроцефалия возникает вследствие:
Микроорганизмы, тропные к нервной ткани, могут повреждать ее на самых ранних стадиях формирования центральной нервной системы эмбриона. Токсоплазмоз, вирус герпеса, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, сифилис или паротит часто приводят к врожденным аномалиям головного и спинного мозга у плода. Одним из осложнений внутриутробного инфицирования является гидроцефалия.
Органические отклонения в структуре головного мозга, приводящие к повышенной секреции ликвора, плохому оттоку или невозможности обратного всасывания, могут также возникать в результате тератогенного воздействия химических (токсические вещества, лекарства) или физических (лучевая терапия, ионизирующие излучение) факторов на организм беременной, при наследственной предрасположенности, дефиците фолиевой кислоты в первом триместре гестации. Плод наиболее подвержен патологическому влиянию именно в первые три месяца жизни, когда происходит закладка нервной трубки и других органов и систем.
Эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, внутрижелудочковые кровоизлияния, травматические поражения ткани мозга могут привести к нарушению оттока ликвора. К группе риска относятся недоношенные и крупные дети, рожденные на фоне стремительных или затяжных родов, осложненного течения беременности (инфицирование, гипоксия, гестоз)
Энцефалиты и менингиты приводят к ухудшению всасывания цереброспинальной жидкости. При этом ее выработка продолжается, что усугубляет процесс.
К ним относят внутричерепные опухоли и разрывы аномальных мозговых сосудов (аневризмы, артериовенозные соединения, мальформации). Эти причины более характерны для подростков и детей старшей возрастной группы.
К основным порокам центральной нервной системы, приводящим к гидроцефалии, можно отнести:
Виды гидроцефалии
По механизму возникновения гидроцефалия бывает двух типов:
По уровню поражения водянка головного мозга бывает трех видов:
Существует также заместительная гидроцефалия. Этот тип болезни возникает в результате компенсации, когда объем мозговой ткани уменьшается, а ее место занимает ликвор. Деструкция нервных клеток возможна вследствие разных причин (инфекция, разрыв сосудов, кисты и др.). Компенсаторная форма очень опасна, так как может долго себя не проявлять.
Симптомы гидроцефалии
Главным признаком гидроцефалии является увеличение черепа. Проявляется у детей до двух лет, поскольку их кости еще не полностью срослись, деформируясь под влиянием высокого внутричерепного давления.
Многие симптомы видны невооруженным глазом. Резкое несоответствие лицевого и мозгового черепа, выпученные глаза, выбухание родничков, расхождение черепных швов, выступающие и пульсирующие вены на голове должны насторожить родителей.
Настроение детей ухудшается, они становятся плаксивыми, плохо едят, часто срыгивают, по ночам не могут уснуть.
У ребенка с гидроцефалией нарушается нормальное развитие. Он не проявляет любознательности, слабо реагирует на игрушки, поздно начинает ходить и выговаривать звуки, со временем ухудшается зрение, вплоть до слепоты.
В старшем возрасте, когда кости черепа срастаются, появляются симптомы повышенного внутричерепного давления, поскольку спинномозговая жидкость из-за блокады ликвороносных путей накапливается в большом количестве внутри и не находит выхода. Поэтому на первый план выходит головная боль, судорожные припадки и рвота. Эти симптомы возникают в результате сдавливания мозговых структур.
Диагностика гидроцефалии
Для полноценной диагностики необходимо тщательно изучить все жалобы ребенка, а также выяснить, не было ли осложнений во время беременности у матери. Уже при первом осмотре новорожденного выявляются признаки гидроцефалии. Для уточнения диагноза применяются лабораторные и инструментальные методы исследования.
Измерение окружности головы. Простой и быстрый способ выявить гидроцефалию путем сравнения результата с нормальными размерами.
УЗИ. Ультразвуковая методика диагностики изначально применяется как плановое скрининговое исследование для выявления аномалий развития будущего ребенка во время беременности. С помощью УЗИ у плода можно определить размеры головы, увидеть участки ишемии, пороки развития ЦНС, подтвердить наличие водянки головного мозга.
Нейросонография. Это ультразвуковое сканирование внутренних структур черепа у детей первого года жизни, которое возможно провести благодаря наличию у маленьких пациентов на своде черепа неокостеневших участков соединительной ткани – родничков. Поскольку кости плохо пропускают высокочастотные волны, исследование происходит через передний родничок. Метод достоверно определяет чрезмерное увеличение желудочков и накопление ликвора в субарахноидальном пространстве, грубые врожденные пороки, воспалительные процессы, онкологические и сосудистые заболевания. Информативность нейросонографии в целом уступает КТ или МРТ, однако исследование проводится намного проще, абсолютно безопасно и фактически не имеет противопоказаний.
С помощью рентгенографии визуализируются кости черепа, определяется их толщина и наличие изменений внутренней поверхности по типу «пальцевых вдавлений». Данные признаки в сочетании с истончением костей и расхождением швов между ними говорят в пользу гидроцефалии.
Лучевые методы диагностики – КТ и МРТ – позволяют врачу получить наибольший объем информации не только о наличии водянки головного мозга, но и о ее причине. Сосудистые мальформации, врожденные аномалии, опухоли или гематомы легко визуализируются, благодаря чему можно быстро определить тактику лечения.
Лечение гидроцефалии
В большинстве случаев гидроцефалия требует хирургического лечения. Консервативная терапия используется для уменьшения симптомов компенсированной водянки головного мозга лишь при минимальном увеличении количества цереброспинальной жидкости и умеренном течении болезни. С этой целью назначают мочегонные средства или глюкокортикостероиды.
Закрытая гидроцефалия требует срочного оперативного вмешательства, так как ликвор быстро накапливается и существует риск смещения ствола головного мозга с вдавливанием его в большое затылочное отверстие. При этом повреждаются жизненно важные отделы, отвечающие за дыхание и кровообращение. Наступает остановка дыхательной и сердечной деятельности.
Экстренная операция проводится с целью декомпрессии полости черепа. Самый простой метод – резекционная трепанация. Ребенку первого года жизни можно провести пункцию боковых желудочков головного мозга через роднички, что способствует быстрому снижению внутричерепной гипертензии. При закрытой гидроцефалии применяют дренирование, которое намного эффективнее вентрикулопункции, особенно у детей с аномалиями развития. В желудочек мозга вводят силиконовый катетер, который сообщается другим концом со стерильной емкостью. В ряде случаев необходимо проводить двухстороннее дренирование. В нейрохирургической практике также применяются разгрузочные люмбальные проколы. Вышеперечисленные методы оказывают временный эффект и являются подготовительными этапами для более сложной операции.
Хирургия окклюзионной гидроцефалии направлена на удаление препятствия оттоку мозговой жидкости. После устранения барьера циркуляция возобновляется, и ребенок идет на поправку. Но иногда эту процедуру невозможно проделать полноценно, поэтому хирург ищет обходные пути для сброса лишнего ликвора путем шунтирования.
Открытая водянка мозга долгое время была неизлечима. С внедрением новых материалов нейрохирургия успешно решила эту проблему. Полость желудочков головного мозга посредством дренажных клапанных систем соединяется с другими органами, где ликвор впитывается и не накапливается. В основном применяются два вида шунтирования – вентрикулоперитонеостомия и вентрикулоатриостомия. В первом случае катетер внедряется в брюшную полость. Это самый эффективный и распространенный способ. Но если существуют преграды к его осуществлению, тогда применяется второй, в ходе которого шунт соединяется с предсердием.
Последствия гидроцефалии
Осложнения гидроцефалии очень серьезные, поэтому с лечением не стоит затягивать. Нервно-психическое развитие ребенка, его интеллект, моторика, зрение и даже жизнь зависят от правильно поставленного диагноза. Во многих случаях гидроцефалия становится следствием более серьезной проблемы, например, опухоли головного мозга.
Чтобы предупредить негативные последствия болезни, родителям рекомендуется регулярно обследовать своего ребенка у педиатра и невролога. Плановые осмотры помогут выявить патологию на ранней стадии. В клинике Into-Sana работают лучшие специалисты, которые заботятся о здоровье каждого пациента. Здесь Вам окажут квалифицированную помощь европейского уровня.
Перинатальные поражения у недоношенных детей (ВЖК, ПВЛ): причины и диагностика. Стенограмма прямого эфира с доктором медицинских наук Мариной Викторовной Нароган.
Нароган Марина Викторовна – доктор медицинских наук, врач-неонатолог, врач ультразвуковой диагностики, ведущий научный сотрудник в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей Национального центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени Кулакова, профессор кафедры Первого медицинского университета.
Прямой эфир с Мариной Викторовной Нароган состоялся в январе 2020 года в социальных сетях фонда “Право на чудо”. Запись эфира доступна на YouTube.
Сегодня речь пойдет о перинатальных поражениях центральной нервной системы. Нужно понимать, что это только часть заболеваний, которые могут проявиться у ребенка. Существует огромное количество врожденных и генетических заболеваний нервной системы, которые могут появляться в любом возрасте – от внутриутробного периода до взрослого состояния. Также существуют заболеваний нервной системы, которые ребенок может приобретать уже в процессе своей жизни. Поэтому не нужно каждый симптом со стороны нервной системы связывать с группой перинатальных поражений. Хотя, конечно, на первом году жизни наиболее часто встречаются именно перинатальные поражения центральной нервной системы, о которых мы сегодня и поговорим.
В слове перинатальный есть две части: натальный – эта часть связана с процессом рождения или родов, и частица -пере – то есть вокруг. Значит, перинатальные поражения центральной нервной системы – это заболевания, связанные с периодом вокруг рождения, вокруг родов. То есть процессы, которые происходили в этот временной период и привели к заболеванию нервной системы у ребенка.
Перинатальные поражения ЦНС могут быть как у доношенных, так и у недоношенных детей. Однако, у доношенных и недоношенных детей они разные. И одни перинатальные заболевания чаще встречаются у доношенных детей, а другие перинатальные заболевания в большей степени характерны для недоношенных детей. Мы сегодня будем говорить о заболеваниях, которые характерны именно для недоношенных. Они разные, потому что центральная нервная система у недоношенных детей еще очень незрелая. Процесс родов протекает у недоношенных детей по-другому, и к рождению недоношенных детей приводят определенные причины – весь этот комплекс причин, связанных с недоношенностью, и приводит к специфическим проблемам, связанным с нервной системой, которые характерны для недоношенных детей.
Наиболее часто заболевания нервной системы у недоношенных детей проявляются в виде внутрижелудочковых кровоизлияний и перивентрикулярной лейкомаляции. Именно эти две болезни наиболее характерны для недоношенных детей.
Головной мозг состоит из белого и серого вещества. Но, кроме того, в головном мозге находится еще пространство, которое содержит спинномозговую жидкость – мы ее еще называем ликвор. Внутренние пространства, которые находятся внутри мозга называются желудочки. Они содержат спинномозговую жидкость (или ликвор). Мы различаем боковые желудочки – правый и левый, третий желудочек и четвертый желудочек. Очень близко к стенкам желудочков, в основном около боковых желудочков, находится очень специфическая ткань. Эта ткань состоит из крайне хрупких сосудов. Эти сосуды очень важны во внутриутробном периоде. Они выполняют очень важные функции по развитию головного мозга, поэтому у плода в начале третьего триместра вот эта ткань, которая особенная вокруг желудочков, она очень хорошо развита. На медицинском языке мы эту ткань называем герминативный матрикс. В третьем триместре эта ткань начинает потихоньку исчезать, и уже к сроку 38-40 недель, к сроку, когда должен родиться доношенный ребенок, герминативный матрикс практически полность исчезает у большинства детей.
Почему я остановилась на этой ткани? Дело в том, что именно эта ткань – герминативный матрикс – область очень хрупких, тонких сосудов, и становится источников кровотечений у недоношенных детей, поскольку она находится очень близко к желудочкам, прямо рядом со стенкой желудочков. То очень часто кровоизлияние помимо того, что оно случилось внутри этой ткани, прорывается внутрь желудочков, и так и возникают внутрижелудочковые кровоизлияния недоношенных детей. Они относятся к травматическим кровоизлияниям, то есть на них не влияет родовая травма. А связаны они именно с такой незрелостью и наличием вот этой особой ткани, хрупких сосудов. Из этого понятно, что чем больше степень недоношенности, тем в большей степени сохранилась еще эта ткань, и тем чаще бывают внутрижелудочковые кровоизлияния. Чем больше степень недоношенности, чем выше риск внутрижелудочковых кровоизлияний, и чем чаще мы сталкиваемся с именно этим перинатальным поражением у недоношенных детей.
Почему происходит такое? Потому что хрупкие сосуды, которые внутриутробно совершенно хорошо себя чувствуют, во внеутробных условиях начинают испытывать несвойственные для них нагрузки. Ребенок начинает дышать, это может быть искусственная вентиляция легких, у ребенка колеблется артериальное давление, он начинает питаться, изменяется газовый состав крови, по-другому работает сердце – происходит масса изменений в организме ребенка во внеутробной жизни, для которой эти сосуды не приспособлены. И особенно если у ребенка есть какие-то серьезные проблемы – искусственная вентиляция легких, изменения со стороны артериального давления, инфекционные проблемы, то в таких случаях сосуды просто не выдерживают, и происходит внутрижелудочковое кровоизлияние у ребенка.
Диагностика и степени ВЖК
Диагностика внутрижелудочковых кровоизлияний основывается на ультразвуковом исследовании головного мозга. Мы это называем нейросонография. По нейросонографии определяется степень внутрижелудочковых кровоизлияний. Старая классификация учитывает три степени. Современная классификация учитывает четыре степени внутрижелудочковых кровоизлияний.
Первая степень внутрижелудочковых кровоизлияний – это фактически когда кровоизлияние произошло только на уровне герминативного матрикса. И только может быть маленькое количество крови попало в желудочек, практически на УЗИ не видно. В основном это локальные небольшие кровоизлияния. Если на этом все закончилось, то есть больше кровотечения нет, и все ограничилось только первой степенью внутрижелудочкового кровоизлияния, то такие кровоизлияния не дают каких-либо неблагоприятных проявлений, и будущем тоже эти кровоизлияния не влияют на развитие ребенка. Лечения они не требуют. То есть, фактически ребенок с первой степенью справляется самостоятельно, и справляется очень успешно.
Вторая степень кровоизлияния – когда часть крови попадает в желудочек, и это более выраженная степень кровоизлияний, но она также относится в основном к благоприятным. В большинстве случаев дети справляются и с этой степенью, у некоторых детей могут быть судороги, у некоторых могут умеренно расширяться желудочки. Но в целом в большинстве случаев ребенок справляется и с этой степенью тоже.
Третья и четвертая степень кровоизлияний – это уже тяжелые степени, здесь имеются клинические симптомы. Ребенок может находится в очень тяжелом состоянии: нарушение дыхания, артериального давления, часто бывают судороги. И последствия, к сожалению, тоже бывают часто. Среди последствий в дальнейшем это может быть гидроцефалия, которая может потребовать и нейрохирургического вмешательства, то есть шунтирования. Это могут быть эпилепсия – то есть судороги, которые не купировались в неонатальном периоде и требуют длительной противосудорожной терапии. И, к сожалению, может быть исход в детский церебральный паралич. То есть третья и четвертая степень требуют серьезного наблюдения и в дальнейшем – реабилитации.
До какого возраста может произойти ВЖК?
90% ВЖК случаются в первые три дня жизни. 10% ВЖК могут случиться позднее, и мы иногда видим так называемые поздние ВЖК – и в 10 дней, и в 14 дней, и в 1,5 месяца. Но чем позднее они случаются, тем обычно бывает меньше степень. В 1,5 месяца – это обычно ВЖК 1 степени.
Следующее заболевание – это перивентрикулярная лейкомаляция. Это второе перинатальное поражение, которое характерно для недоношенных детей. Что касается термина: перивентрикулярная. Вентрикуло – желудочек. Пери – это значит вокруг желудочка. Лейко – это белое вещество. И маляция –это гибель. То есть под перивентрикулярной лейкомаляцией мы понимаем очень тяжелое повреждение белого вещества, которое находится вокруг желудочков.
Это тяжелое заболевание, потому что в этом месте перивентрикулярное белое вещество представлено нервными проводниками, которые идут к конечностям и многим мышцам – мимическим, мышцам рук, ног. Поэтому если это вещество серьезно повреждено (а при перивентрикулярной лейкомаляции оно погибает) – к сожалению, эти проводники необратимо погибают.
Почему происходит перивентрикулярная лейкомаляция? Опять-таки к этому есть анатомические предпосылки, связанные с незрелостью. У некоторых недоношенных детей в этой перивентрикулярной области еще недоразвиты сосуды. К сроку доношенности, к 38-40 неделе, в этой области сосуды становятся более крупными, налаживается кровоток. У недоношенных детей кровоток и сосуды в перивентрикулярной области еще недостаточно развиты, поэтому при любых неблагоприятных факторах может возникнуть недостаток кровотока. Недостаток кровотока на медицинском языке называется ишемия. Поэтому это ишемические повреждение, связанное с недостатком кровотока.
Если у ребенка были выраженные дыхательные нарушения, он страдал от тяжелой гипоксии, если у ребенка был тяжелый сепсис или инфекции с тяжелым состоянием, если были серьезные изменения со стороны артериального давления – эти все состояния могут приводить к ишемии перивентрикулярной области, к тому, что незрелые сосуды не справляются, и, к сожалению, происходят повреждения проводников, то есть белого вещества.
Диагностика ПВЛ и прогноз
Диагностируется ПВЛ также по нейросонографии. На нейросонографии возникают очень характерные изменения. То есть, они появляются не сразу – это не первые, не третьи сутки жизни, а это начиная с 14 дня до пятой недели жизни. На УЗИ возникают изменения, на основании которых выставляется диагноз. Эти изменения связаны с характерными кистами. Множественные локальные кисты в перивентрикулярной области. Они очень характерны, все УЗИ-специалисты знают, как диагностировать это заболевание. В плане проявления ПВЛ, к сожалению, если это распространенные кисты, двусторонние, в таких случаях можно говорить о исходе в дальнейшем в ДЦП. Такой ребенок обязательно требует наблюдения и реабилитации для того, чтобы уменьшить степень двигательных нарушений. Если кисты локальные, единичные, односторонние, ребенок тоже обязательно требует наблюдения и реабилитации, в таком случае другие области могут компенсировать, и ребенок может выйти без таких тяжелых последствий.
Другие состояния, связанные с перинатальными поражениями
ВЖК и ПВЛ – это два основных перинатальных заболевания у недоношенных детей. Но мы конечно в раннем периоде и на первом году жизни и потом, когда дети пойдут в школу, можем сталкиваться и другими симптомами со стороны нервной системы, которые не укладываются в какие-то известные заболевания в неврологии. Что это за состояния? Это состояния, связанные с недоношенность. Для них на сегодняшний день нет диагноза. Для них во врачебной среде появляются такие рассуждения, что скорее всего это заболевание можем называть энцефалопатия недоношенных. понятно, если ребенок родился на 25-28 неделе гестации, был на ИВЛ, получал массы антибиотиков по поводу инфекции, парентеральное питание, разные другие виду питания, которые заменяют естественное питание, которое должно было быть у плода, этот ребенок раньше времени испытывает на себе влияние свет, звука – внутриутробно он должен испытывать совершенно другие стимулы. Он испытывает много боли за счет того, что он переносит много инвазивных процедур, много беспокойства – его перекладывают, пеленают, меняют памперс, зонд – плод не должен испытывать всех этих действий. А недоношенному ребенку некуда деваться – он испытывает агрессивное для него влияние внутриутробной среды. И понятно, что нервная система принимает на себя эти воздействия, и поэтому когда мозг крайне незрелый (25-28 недель гестации), плюс испытывает на себе эти агрессивные факторы, это не может пройти абсолютно бесследно. Какие-то особенности развития у этих детей безусловно есть.
Но на сегодняшний день точного диагноза, чтобы мы сказали, например, что это энцефалопатия недоношенных, или назвали бы еще как-то это – такого диагноза, который описывает эти особенности развития недоношенных детей, на сегодняшний день нет. Но это не перинатальные поражения, связанные с лейкомаляцией, или ВЖК – это такая особеность недоношенных детей, которую мы пока на сегодняшний день в диагнозе не можем правильно назвать. Может быть, лет через 10-20 какие-то термины появятся. Но это не значит, если нет диагнозов или терминов, недоношенные дети не требуют наблюдения и реабилитации. Эти дети, безусловно, требуют наблюдения, необходимо следить за их развитием и вовремя подключать реабилитацию – каждый раз это индивидуальные подходы в зависимости о того, что наблюдается у ребенка, где есть задержка, проблема.
Это основное, что я хотела бы рассказать по перинатальным поражением у недоношенных детей. И сейчас мы попробуем ответить на вопросы. Но сразу скажу, что это не консультативный прием – не видя ребенка, не разговаривая с мамой, естественно какие-то четкие рекомендации я не могу дать. Я могу отвечать в общем – описать проблему и направление этой проблемы.
— Невролог в поликлинике с момента первого посещения поставил диагноз энцефалопатия неуточненная. Ребенку два года, диагноз так и стоит. О чем говорит этот диагноз? Ощущение, что его ставят всем подряд.
— Действительно, вы правы, большинству недоношенных детей в нашей стране пытаются поставить какие-то диагнозы, за неимением других терминов. Очень часто мамы недоношенных детей сталкиваются с тем, что неврологи недоношенным детям практически всем ставят какие-то неврологические диагнозы. К сожалению, это реальность нашей страны. Энцефалопатия неуточненная – само по себе название неуточненная говорит о том, что невролог видит симптомы, но не знает, с чем они связаны. Если у вас в 2 года все хорошо, можно надеяться, что никаких серьезных проблем на сегодняшний день у ребенка нет, и просто нужно обратить внимание врачей, что возможно нужно этот диагноз убрать. Если действительно для этого есть основания, и ребенок развивается хорошо.
— Какие показания существуют для назначения ноотропных препаратов?
— Ноотропные – само по себе название говорит о том, что эти препараты должны стимулировать сознание, функции концентрации внимания, функции памяти, то есть сознательные функции, когнитивные. Когнитивные – это функции обучения. Когда нарушена концентрация внимания, память, когда ребенок плохо обучается, тогда ему могут рекомендовать препараты, которые направлены на стимуляцию функций обучения, улучшения внимания, памяти. То есть это явно не период новорожденности, когда ребенок еще не имеет проявления этих нарушений – у него еще эти функции просто не оцениваются. Они оцениваются гораздо позднее. Поэтому назначение ноотропных препаратов относится к более позднему периоду – школьному и более позднему, но никак не к периоду первых месяцев жизни.
— Насколько целесообразно применять ребенку ноотропные препараты, если были неонатологические судороги?
— Нужно знать, что за судороги, чем ребенок лечился, какая ЭЭГ, сколько сейчас ребенку лет, по какому поводу назначаются ноотропы. Ответив на эти вопросы, можно говорить о целесообразности. Если неонатальные судороги были в 2-3 дня, в сейчас ребенку 6 лет и судорог нет, и врач видит проблемы – это одна ситуация. А если неонатальные судороги были, а ребенку месяц, то тогда ноотропные препараты ему не показаны. Здесь нужно смотреть индивидуально.
— Есть ли какая-либо реабилитация ребенка с эпи-активностью на ЭЭГ. 26 недель, ВЖК 2 степени, ПВЛ, кисты.
— Безусловно, но смотря какой возраст у ребенка. Не зная возраста ребенка, соматического состояния – что у него с сердцем, легкими, есть ли у него дыхательная, сердечная недостаточность, я не могу ответить.
— Пожалуйста, скажите ваше мнение о нейропротекторах.
— Вообще нейропротекторы – это слово ни о чем. Есть ноотропные препараты, которые применяются для улучшения когнитивных функций, функций обучения. Есть сосудистые препараты, которые влияют на кровоток. Есть различные витамины, которые могут улучшать метаболические процессы. Что имеется в виду под нейропротекторным препаратом? Такой группы, которой защищает мозг, как таковой нет. Это сленг. Определитесь, про какую группу препаратов вы хотите спросить.
— Как быть: один невролог назначил ребенку “Пантогам”, а другой отменил и назначил “Актовегин”. Ребенку 4 месяца.
— Я не могу комментировать назначения моих коллег. Единственное, на что вы обратите внимание наверное – “Актовегин” вам назначили внутримышечно или в таблетках? Если говорить о внутримышечных введениях, то для болевого введения должны быть очень серьезные показания. Как неонатолог я только это могу сказать.
— Как вы относитесь к необходимости МРТ мозга маленького ребенка?
— Если МРТ мозга нужно для точной диагностики заболевания, или точной диагностики осложнения, то безусловно мы МРТ используем. Какая цель МРТ? Если цель стоит точная, четкая – безусловной, мы МРТ проводим.
— Расскажите про диагноз мышечная дистония? Чем грозит в последующем?
— Мышечная дистония – это не диагноз, это симптом. Когда врач проверяет тонус у ребенка, то данный мышечный тонус то повышается, то снижается. Это симптом. Он может быть даже в норме. Когда ребенок рождается, если это доношенный ребенок, у него наблюдается поза с приведенными ручками и ножками. Если ребенок недоношенный, у него гипотония, к 40 неделям он приобретает позу доношенного ребенка. Затем тонус начинает постепенно исчезать. Он не исчезает раз – и исчез. Он исчезает постепенно, через дистонию. Поэтому в определенном возрасте дистония может быть даже нормой. Важно к чему врач приписывает этот симптом – к норме или другому заболеванию, и вот заболевание дальше уже может говорить про прогноз.
— Гипотонус легкой степени как нужно лечить?
— То же самое. Гипотонус – это симптом. Важно его с чем-то связать. Гипотонус может быть даже связан с соматическими проблемами. Рахит, ребенок не доел или наоборот дети, которые иногда бывают крупные, которые слишком много прибавляют в массе, иногда бывают слегка гипотоничны – это может быть для них норма. Симптомы как таковые мы не лечим, мы лечим болезнь. К какой болезни относится данный симптом нужно понять.
— Перинатальные поражения – всегда ли это гипоксия?
— Нет, не всегда. Это может быть колебание артериального давления у незрелого ребенка. Это могут быть метаболические нарушения: колебания глюкозы, электролитов, то есть далеко не всегда это гипоксия. Бывают ли они у доношенных?
Да, есть перинатальные поражения у недоношенных и доношенных детей. И они по частоте разные. О доношенных мы сегодня не говорим – это тоже большая тема.
— Ребенку 31-32 недели, родился 2200, 4-5-6 по Апгар. Сейчас ребенку 7,5 месяцев, он постоянно плачет, если его оставить на кроватке или на полу. Постоянно просится на руки. Как понять, какие обследования необходимо пройти, чтобы исключить головную боль.
— Вы пишите, что у ребенка стоял диагноз гидроцефалия. Поэтому в любом случае, но тем более при наличии данного диагноза, ребенку нужно провести УЗИ головного мозга и посмотреть, в каком состоянии пространство, которое содержит ликвор. Желудочки мозга и есть еще наружные пространства. Тогда можно исключить влияние гидроцефалии на плач. Это первое, что нужно сделать – нейросонография.
— [29:40] Какие заболевания ЦНС могут манифестировать у недоношенного ребенка в течение первого года жизни?
— Их огромное количество. Огромные тома написаны по нервным болезням. Не надо думать о том, какие болезни могут проявиться в нашей жизни. Их просто не счесть. Нужно действовать по настоящему моменту, радоваться хорошему, любить друг друга и делать все, что нужно в настоящий момент. А если мы начнем думать что может быть, к сожалению, только испортим настроение.
— Ребенок родился на 32 неделе, сейчас ему 7 месяцев. При выписке церебральная ишемия 2 степени, синдром угнетения. Не набирает вес, практически не ест уже 4 месяца – только во сне. Врачи ссылаются на поставленные диагнозы, может ли это быть взаимосвязано, какие меры нужно предпринять для улучшения состояния?
— У вас необычная ситуация. В общем-то это нехарактерно для церебральной ишемии, чтобы ребенок ел только во сне. Это не связано по всей видимости с церебральной ишемией, возможно это связано с генетическими проблемами или какими-то выраженным особенностями данного ребенка. Вам нужно обратиться в специализированный центр, где есть специалисты, занимающиеся проблемами метаболических заболеваний, проблемами поражений нервной системы у детей раннего возраста. Это не банальная ситуация, это не характерно для обычных перинатальных поражений.
— Всем ли недоношенным нужно делать электроэнцефалографию?
— Совершенно не всем. Электроэнцефалография делается при подозрении на судороги – это основное.
— Ребенок родился на 33 неделе, диагноз – церебральная ишемия, перевернулся в 8 месяцев, в 9 сел и пополз. Сейчас 1,6, ходит только за руку. Говорят, церебральная ишемия не влияет на ходьбу. Подскажите, так ли это? Может ли такая задержка быть связана с ишемией? Есть ли еще время, чтобы ребенок пошел?
— Для того, чтобы ответить, могли ли это быть связано с проблемой перинатального периода, мен надо посмотреть вашу выписку – что именно с ребенком было в перинатальном периоде, насколько он тяжелый был. Потому что просто диагноз перинатальная ишемия 2 степени ставится практически всем недоношенным детям в нашей стране. И на основании только этого диагноза я не могу оценить насколько тяжелый ребенок был в неонатальном периоде. Если он был очень тяжелый, нервная система серьезно пострадала, то это может влиять на задержку развития. Еще есть время, чтобы ребенок пошел – дети могут пойти и позже. Если он в 1,5 года не ходит, это не значит, что он не пойдет вообще. Но здесь важно оценить качество походки – есть ли так называемые парезы, параличи. Они бывают в виде гипертонуса – то есть спастические формы, ибо дискоординация выраженная, либо наоборот гипотонические формы. Нужно понять, насколько у ребенка изменен тонус, есть ли спастика, и что с координацией движений. И дальше реабилитировать ребенка с учетом нарушений тонуса либо координации. Когда при осмотре выявляется та или иная причина, в реабилитации работать над этой причиной, и есть все возможности, чтобы ребенок скомпенсировался и пошел.
— Вопрос по поводу срыгиваний: если у ребенка выраженные срыгивания, нужно понять, как он прибавляет в массе, как он растет. Если на фоне срыгиваний ребенок нормально прибавляет в весе – это одна ситуация, значит, он компенсирует, и срыгивания не настолько для него страшны. Если у ребенка нет прибавки в весе на фоне срыгиваний, значит это действительно серьезные срыгивания, которые влияют на развитие ребенка и безусловно требуют внимания. В первую очередь, необходимо исключить проблемы с ЖКТ, хирургические проблемы – синдром Ледда, незавершенный поворот кишечника и так далее. Срыгивания могут быть связаны с нервной системы. Насколько серьезно относиться к срыгиваниям, связано с развитием ребенка. Если он прибавляет в массе хорошо, и сильно на качество жизни это не влияет, то можно подождать, и возможно с возрастом ребенок справится с этими срыгиваниями. Если он плохо прибавляет в массе, то тогда это возможно серьезно, и требует действительно обследования, особенно исключения хирургической патологии, потому что есть масса заболеваний кишечника, которые при УЗИ можно не увидеть – для этого нужно более специальные исследования или специальное УЗИ, когда специалисты глубоко знают хирургическую патологию. Некоторые проблемы с кишечником могут быть на УЗИ вообще не видны, тогда показано рентгенологическое исследование.
— Как сейчас лечат перинатальные поражения?
— Это зависит от того, какое перинатальное поражение. Есть кровоизлияния, есть лейкомаляции. У доношенных детей свои перинатальные поражения. Симптомы, степени у всех детей разные. Течение зависит от характера болезни, степени и индивидуальных симптомов, которые проявляет ребенок.
— Ребенку 10 месяцев, рожден в 27 недель. Задержка окостенения ядер ТБС. Углы ТБС расположены правильно. Ортопед сказал ничего не делать, ждать.
— Все правильно. Это недоношенный ребенок. Созревание костей у них происходит очень медленно – это связано с глубокой недоношенностью. Можно рекомендовать только правильное питание по возрасту, чтобы ребенок хорошо развивался. Прогулки, массаж всегда хорошо с ЛФК, гимнастикой, потому что это стимулирует, улучшает состояние костной ткани.
— Перенесли менингоэнцефалит. МРТ было сделано при рождении, на первом месяце жизни. Как часто можно делать МРТ маленьким детям?
— МРТ делается только по показаниям. Ставится какая-то цель: либо диагностировать заболевание, либо предполагаем, что у ребенка есть осложнения – от этого будет зависеть наша тактика – тогда делаем МРТ. Просто так МРТ не делается, это не нужно. Оцените цель данного исследования.
— [40:00] Как часто проблемы недоношенности связаны с генетическими поломками? Назначаете ли вы исследования секвенирования генома?
— Такая проблема есть, но она не настолько сильно распространена, чтобы мы могли рекомендовать такое серьезное исследование как секвенирование. В человеческой клетке огромное количество генов. И найдя какие-то изменения при секвенировании, мы должны это связать с клинической картиной. То есть вам могут выдать результат, который никто объяснить не сможет. Мы все изменения, которые находим, должны связать с клинической картиной. И поэтому когда назначается секвенирование гена, врач – клинический генетик – обычно уже что-то подозревает, и ищет что-то конкретное Вы не думаете, что мы сделаем полное секвенирование и все узнаем. Ничего подобного. Мы получим больше вопросов. Потому что там будут поломки, там будут мутации, изменения. Это все надо связать с клинической картиной – что с ребенком. Просто так делать такие серьезные исследования не нужно, их нужно правильно интерпретировать.
— В какой период недоношенного ребенка с ВЖК и ПВЛ можно начинать прививать?
— После выписки из стационара ребенок дома адаптируется, и если у него нет острых заболеваний – ОРВИ, тяжелого падения гемоглобина, то его можно прививать. Если у ребенка были судороги и тяжелое перинатальное поражение – ВЖК, ПВЛ, нужно быть все-таки осторожным с коклюшной вакциной, и нашу обычную российскую АКДС нашим детям делать крайне нежелательно. Лучше делать генно инженерные вакцины, где коклюшный компонент представлен в более щадящем виде.
— [43:30] Мы проходим реабилитацию раз в 2 месяца. Не вредно ли так часто?
— Ребенок должен воспринимать реабилитацию. Если ребенок хорошо реагирует на реабилитацию, если есть эффект, если ребенок не устал, не перегружен, значит ваша реабилитация идет на пользу. Если вы ребенка перегрузили реабилитацией, ему плохо, он устает, эмоционально у него плохое состояние (как мы если перетренируемся – нам же плохо) – значит, ваша реабилитация идет во вред. Поэтому взвешивайте. Потому что конечно если очень часто проводить реабилитацию, много требовать от ребенка, можно привести к перегрузке ребенка и получить обратный эффект.
— Ребенок родился на 26 неделе, нам ставят диагноз БЛД. Это очень страшно или все это пройдет?
— Тема по БЛД у нас была в прошлый раз, мы подробно останавливались на этом вопросе. Чтобы ответить на ваш вопрос, мне нужно минут 15, рассказать о степенях тяжести о БЛД, понять какая степень у вашего ребенка и сопутствующие проблемы.
Маргарита, ведущая эфира: У нас есть в группе ВКонтакте в папке видео есть папка Прямой эфир со специалистом. Вы можете там посмотреть прямые эфиры и собственно прямой эфир по БЛД (эфир доступен также на YouTube).
— Родились в 30 недель, гидроцефалия, шунтирована. БЛД, ретинопатия. Хотелось бы узнать, когда нам можно начинать прикорм. Нам 5,5 месяцев, на искусственном вскармливании.
— Вы можете начинать прикорм, с 6 месяцев можно начинать.
— Расскажите как определить достаточно ли питания у ребенка? По внешним признакам можно?
— По питанию мы хотели провести в следующий раз прямой эфир. По внешнему виду врач может оценить признаки достаточного питания. Для этого нужен опытный взгляд. Если речь идет о глубоко недоношенных детях – он сможет оценить основные признаки о достаточности питания.
— На основании чего ставят диагноз гипоксически-ишемическая энцефалопатия? На основе УЗИ?
— Нет, на основе критериев. Есть определенные критерии – что с ребенком происходило, какая у него оценка по шкале Апгар, какие у него газы крови, потому что если это гипоксия, это должно быть доказано по газам крови – в крови должно быть низкое количество кислорода и высокого углекислого газа. По УЗИ могут быть поставлены только тяжелые степени, 1 и 2 степени по УЗИ не видны, и они ставятся только по клиническим критериям.
— [48:05] Если на консультации у сурдолога 2,5 месяца левое ушко не прошло. Правое прошло. В роддоме оба ушка прошли. Какова вероятность, что в левом ушке проснутся все функции? Родились на 31 неделе, 6-7 по Апгар.
— Это сложный вопрос, то что касается слуха. Бывают неожиданности, что в роддоме все прекрасно, а потом через какое-то время выявляются проблемы. Иногда бывают на это генетические причины, иногда причины, связанные с тем, что ребенок недоношенный или с тем, что ребенок тяжело болел. Эти проблемы проявились позже. Что касается слуха, здесь нужно наблюдать. Безусловно, есть вероятность что эта проблема уйдет. Потому всех детей, у которых есть какие-то изменения при оценке слуха, их обязательно наблюдают повторно. Но 100% никто вам не ответит на этот вопрос. Потому что это все индивидуально, и встречается самое разное.
— [49:40] Ребенок 26 недель, расширены немного боковые желудочки, задние рога. Было ВЖК 1, ПВЛ бескистозная форма, гидроцефального синдрома нет. Развиваемся на срок гестации. Какие ожидать последствия?
— Вы не пишите когда выявлены расширения боковых желудочков – это важно. Это может быть с рождения или появилось в месяц-два. ПВЛ бескистозная форма – такая форма по ультразвуку не ставится, даже по МРТ такую форму поставить очень сложно. Раз кист не было, значит ПВЛ как таковой скорей всего не было. Если говорить схематично, то у ребенка слегка расширены боковые желудочки, и было ВЖК 1 степени, то это минимальные изменения, с которыми ребенок должен справиться. Можно надеяться, что не должно быть никаких тяжелых последствий.
— [51: 40] Всегда ли точно определяется степень ВЖК? Есть дети с ВЖК 2 степени, и в 4 года они сложнее, чем с ВЖК 3-4 степени. Кисты по 6 мм в теменных областях как следствие ВЖК 3-4: рассасываются ли они?
— Если грамотный специалист посмотрел на УЗИ или МРТ, то степень ВЖК определяется всегда точно, потому что есть четкие критерии. От чего зависят исходы, чтобы ребенок со 2 степенью был хуже чем 4-й? Это не характерно абсолютно, 3-4 степень – это тяжелые дети. Но ребенок с ВЖК 2 степени тоже может оказаться очень тяжелым, но это редкие ситуации, и нужно разбираться, с чем это связано. Может, не с ВЖК 2 степени, а с другими проблемами. Кисты 6 мм – это небольшие кисты, если ребенку год-полтора, могут и не рассосаться, это остаточные.
— ПВЛ возникает вследствие ВЖК? Или эти диагнозы никак не связаны?
— ПВЛ возникает из-за нарушения кровотока в перивентрикулярной области. ПВЛ может возникать самостоятельно без ВЖК, может возникать и вместе с ВЖК. Когда есть и кровоизлияние, и ишемия в перивентрикулярной области, которая привела к ПВЛ. Может быть 2 диагноза: ВЖК и ПВЛ. И, к сожалению, ВЖК тяжелой степени может способствовать развитию ПВЛ, потому что при ВЖК идет давление на перивентрикулярные области, что ухудшает ситуацию с кровотоком.
— Какова статистика по прогнозам после ВЖК 2 без ПВЛ?
— Об этом я говорила, что в большинстве случаев дети справляются с ВЖК 2 без серьезных последствий и серьезных методов лечения, за исключением реабилитации. Реабилитация нужна.
— [54:30] С чем может быть связано усиление сосудистого рисунка на висках и синюшный цвет носогубного треугольника?
— Смотря что за ребенок и в каком возрасте. Мы должны знать, какой возраст ребенка, вес, чем он болел. Потому что в первые сутки, в третьи, в 25 дней, в 3 месяца – это все разные дети. Сами по себе эти симптомы могут быть вообще ни с чем не связаны. Это зависит от того, какой ребенок.
— Можно ли делать УФО при БЛД?
— А зачем? Какой смысл ультрафиолетового облучения? На сегодняшний день УФО в общем-то – не нужна процедура, она ничего не дает ни при каком диагнозе.
— Эффективен ли пульмикорт при БЛД?
— Об этом мы в прошлый раз говорили.
— Ребенок родился недоношенным, 34 недели. Сейчас ему 5 лет. Врачи сказали, что ноотропы уже не эффективны. Делаем только массаж, плавание. Речь в норме. Уровень развития интеллекта в норме. Но тонус в ногах – в одной сильнее ходит на цыпочках при возбуждении.
— Ноотропы влияют на функции обучения. Как раз они назначаются тогда, когда есть проблемы обучения. В основном это школьный период и дальше. У вас проблема с тонусом. Здесь основное – это реабилитация. Вы правильно обращаете внимание на физическое развитие. Есть и другие методики, связанные с Войта, кинезиотерапия. Вам нужно обратиться в центр, где реабилитируют детей с двигательными нарушениями, со спастикой. Ноотропы в вашем случае действительно будут не эффективны, потому что ноотропы влияют не на двигательные нарушения, а на функции обучения. Возможно, вам потребуются и другие препараты, но не из группы ноотропов. Я не невролог, поэтому вам нужно обратиться в специализированные центры, которые работают именно с этими детьми. Есть препараты, которые влияют на мышечный тонус, меняют мышечный тонус. Иногда вплоть до операции, но в вашем случае наверное рано еще об этом говорить. Вам здесь нужно в специализированном центре работать.
— Есть ли какие-то рекомендации при пониженных тромбоцитах?
— Опять таки что за ребенок? Какой возраст ребенка? Какой диагноз? Потому что пониженные тромбоциты – это огромное количество заболеваний и состояний. Мы не лечим анализы, мы лечим болезнь.
— С какого возраста можно увидеть первые признаки ДЦП?
— С разного возраста. Тогда, когда начинает проявляться спастика – если мы говорим о спастических формах. Обычно это 5-8 месяц жизни, если мы говорим о недоношенных детях. С возрастом признаки, спастика нарастает – в руках, ногах. Если это гипотония, то тоже в этом же возрасте, когда полный выраженный гипотонус, когда ребенок как тряпочка, тоже в районе 4-5 месяцев. Хотя считается, что ДЦП ставится в год.
*статья подготовлена при поддержке Фонда Президентских грантов