розувастатин или аторвастатин что лучше при диабете 2 типа

Статины и сахарный диабет: незнание — не аргумент

Исследования показывают, что статины достоверно уменьшают сердечно-сосудистые осложнения сахарном диабете 2-го типа. Гидрофильные статины правастатин и розувастатин считаются самыми безопасными в отношении возможной дезрегуляции углеводного обмена, особен

The studies show that statins are sure to reduce cardiovascular complications under 2nd type diabetes mellitus. Hydrophil statins- pravastatin and rozuvostatin are considered the safest with respect to possible dysregulation of carbohydrate metabolism, especially under diabetes mellitus.

Незнание – не аргумент.
Спиноза

Назначение статинов при сахарном диабете (СД) 2-го типа является одним из основополагающих принципов современной антидиабетической терапии. Ее очевидная польза, выражающаяся в снижении сердечно-сосудистых осложнений и сердечно-сосудистой смертности при применении статинов для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 2-го типа многократно доказана и не вызывает каких-либо серьезных сомнений. Вполне естественно, что отдельные статины различаются между собой по эффективности воздействия на частоту развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (рис. 1).

Именно статины рассматриваются как средства первого выбора при гиполипидемической терапии у больных СД 2-го типа в рекомендациях Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association, ADA) и Европейской ассоциации исследования диабета (European Association for the Study of Diabetes, EASD) [1] и в Алгоритмах лечения сахарного диабета Российской диабетической ассоциации [2]. Российские рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (IV пересмотр, 2009 год) в целом не противоречат вышеуказанным рекомендациям, но в главе 12.1.4.1. «Предостережения и противопоказания к назначению статинов» отмечают, что «статины назначают с осторожностью лицам с … неконтролируемым СД и …» [3]. Загадочная фраза. Неясно, что имеют в виду авторы под неконтролируемым диабетом и почему при этом статины должны назначаться с осторожностью и в чем эта осторожность должна проявляться.

И в то же время постоянно подчеркивается, что частота назначений статинов лицам, имеющим показания к их применению, далека от идеальной. При этом применяемые дозы статинов зачастую слишком малы, чтобы обеспечить достижение целевых уровней общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности, рекомендуемых для больных СД 2-го типа [2].

В связи с этим по мнению большинства экспертов необходимо всеми средствами способствовать увеличению частоты применения статинов и повышению используемых доз для достижения целевых уровней липидов крови.

Многолетний клинический опыт применения статинов показал, что степень снижения липидов в крови в значительной мере зависит от дозы применяемого лекарственного средства (табл. 1) [4] и от конкретного типа применяемого статина (табл. 2).

В результате применение высоких и максимальных доз статинов стало достаточно популярным средством для достижения целевых уровней липидов крови, в том числе у больных СД 2-го типа.

Доказательства, полученные в резуль­тате клинических исследований, создали статинам общепринятую репутацию эффективных и безопасных гиполипидемических препаратов, несмотря на наличие таких побочных эффектов, как повышение печеночных ферментов и явления рабдомиолиза.

Повышенная частота фатального рабдомиолиза, обнаруженная при применении церивастатина по сравнению с другими статинами, продемонстрировала очевидный факт того, что клиническая эффективность и безопасность не одинакова у различных препаратов, относящихся к классу статинов [5]. Совсем недавно официально было отмечено и повышение нежелательных побочных явлений при применении высоких доз симвастатина. В июне 2011 года в США Управление по контролю качества продуктов и лекарств (Food and Drug Administration, FDA) рекомендовало ограничить использование симвастатина в дозе 80 мг в сутки в связи с риском повреждения мышечных тканей (миопатии и рабдомиолиза). Были пропорционально снижены (на 50% и более) максимальные безопасные дозы симвастатина при его применении с лекарственными средствами, способными увеличить сывороточные концентрации статина (вследствие лекарственного взаимодействия).

Оказалось, однако, что рабдомиолиз не единственный побочный эффект статинов, который необходимо учитывать при выборе препаратов этой группы, особенно у лиц с наличием СД или высокого риска его развития.

Последние несколько лет стали достаточно настойчиво обсуждаться случаи неблагоприятного воздействия статинов на показатели углеводного обмена как у больных СД, так у лиц, не страдающих ранее этим заболеванием. При этом наиболее часто их связывают с использованием аторвастатина.

Уже экспериментальные данные отметили особое влияние аторвастатина на показатели углеводного обмена [6]. Было обнаружено, что введение аторвастатина в течение 6 месяцев крысам с стрептозоцин-индуцированным диабетом значительно ухудшает у них показатели перорального глюкозотолерантного теста.

Клинические результаты применения аторвастатина при этом оказались достаточно не однородными.

В 2003 году, сразу же после начала клинического применения аторвастатина, независимые группы японских исследователей описали случаи декомпенсации СД при применении этого препарата [7]. По крайней мере восемь подобных клинических случаев были доложены на медицинских выступлениях в Японии [8]. Был описан также случай СД, который развился после приема аторвастатина [9]. Тогда возникшая гипергликемия была купирована при применении инсулина и отмены аторвастатина, однако гипергликемия вновь появилась при применении правастатина.

Другая группа японских исследователей оценила 3-месячное влияние аторвастатина в дозе 10 мг/сут на показатели углеводного обмена у 76 больных СД 2-го типа [10]. По данным этих исследователей у больных, получавших аторвастатин, случайный уровень глюкозы крови возрос со 147 ± 50 мг/дл до 177 ± 70 мг/дл. Соответственно изменения концентрации гликированного гемоглобина (HbA1c) в крови при приеме аторвастатина составили с 6,8 ± 0,9% до 7,2 ± 1,1%. Отмеченное повышение показателей было статистически достоверным.

В исследовании J-CLAS (1999) [11], оценивающем влияние аторвастатина в дозе 5–20 мг/сут на показатели углеводного обмена у 287 больных с уровнем холестерина > 220 мг/дл было отмечено нарастание повышения уровня глюкозы в крови выше нормы, особенно в первый год проведения терапии. При этом было отмечено также повышение уровня HbA1c в крови.

В 2010 году были опубликованы данные рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования, в котором оценивалось влияние 2-месячной терапии аторвастатином в дозах 10, 20, 40 и 80 мг/сут на уровень инсулина, глюкозы, гликированного гемоглобина, липопротеинов и апопротеина В в плазме крови по сравнению с плацебо у больных с гиперхолистеринемией [12].

Аторвастатин в дозах 10, 20, 40 и 80 мг/сут значительно снижал уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (на 39%, 47%, 52% и 56% соответственно) и уровень аполипопротеина В (на 33%, 37%, 42% и 46% соответственно) как по сравнению с исходным уровнем (все p 6,0% при исходном HbA_1c

Ан. А. Александров*, **, доктор медицинских наук, профессор
М. Н. Ядрихинская*, кандидат медицинских наук
С. С. Кухаренко*, кандидат медицинских наук
О. А. Шацкая*, кандидат медицинских наук
И. И. Чукаева**, доктор медицинских наук, профессор

*ФГБУ ЭНЦ Минздравсоцразвития России,
**ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва

Источник

Статины, снижающие уровень холестерина, как первичная профилактика диабета 1 и 2 типа

» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/10/statiny-snizhajushhie-uroven-holesterina-kak-pervichnaja-profilaktika-diabeta-1-i-2-tipa-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/10/statiny-snizhajushhie-uroven-holesterina-kak-pervichnaja-profilaktika-diabeta-1-i-2-tipa.jpg» title=»Статины, снижающие уровень холестерина, как первичная профилактика диабета 1 и 2 типа»>

Ольга Яковлева, эндокринолог. Редактор А. Герасимова

Сердечно-сосудистые заболевания, как инфаркт, так и инсульт, приводят к увеличению смертности, а также к риску серьезных поздних последствий, таких как сердечная недостаточность, аритмии, паралич и когнитивные расстройства. поэтому, людям с диабетом назначается профилактическое лечение.

Последние рекомендации предлагают назначать терапию статинами всем людям с диабетом в возрасте 40-80 лет без известных сердечно-сосудистых заболеваний, если холестерин ЛПНП превышает 2,5 ммоль/л или когда высок общий риск развития подобных патологий.

В качестве первого выбора рекомендуется аторвастатин 20 мг или симвастатин 40 мг в качестве начальной дозы для людей с диабетом типа 1 или 2. Лечение статинами также следует рассматривать у пациентов младше 40 лет с очень высоким риском.

Рекомендации по лечению

Особенно важно лечение статинами для людей

Дозировка и корректировка дозы

Для людей с диабетом типа 1 или 2 рекомендуется аторвастатин (C10AA05) 20 мг в качестве первого выбора или, возможно, 40 мг симвастатина (C10AA01) в качестве начальной дозы. Однако следует рассматривать усиленное лечение (группа высокого риска), если холестерин ЛПНП остается выше 2,5–3,0 ммоль/л.

Следует рассмотреть более низкую начальную дозу (10 мг) у пациентов, принимающих препараты, которые могут усиливать действие статинов (циклоспорин, ингибиторы протеазы ВИЧ, кларитромицин и т. д.), а также при хронической почечной недостаточности с рСКФ

Следует также рассмотреть более низкую начальную дозу для людей, родом из Южной Азии.

Перед началом лечения следует проверить исходный липидный профиль и провести тесты функции печени, а значения рекомендуется проверять через 3 и 12 месяцев. Если печеночные трансаминазы в 3 раза превышают верхний предел референсных значений и остаются на этом уровне, рекомендуется снижение дозы или прекращение терапии статинами.

Цели лечения при первичной профилактике менее важны, главное, чтобы пациенты получали лечение статинами.

Побочные эффекты

Побочные эффекты с мышечными заболеваниями у пациентов, принимающих статины, не редкость, но рандомизированные исследования терапии статинами показывают, что примерно такой же процент больных сообщает о боли в мышцах при приеме плацебо, как и при терапии статинами. У пациентов, с мышечной болью следует взять анализ на креатинкиназу, и если результат в 5 раз превышает верхнее контрольное значение, терапию статинами следует прекратить.

Многие пациенты считают, что при терапии статинами может развиться деменция, но результаты обсервационных исследований и рандомизированных исследований не показали таких побочных эффектов.

Если у больных наблюдаются побочные реакции на терапию статинами, следует обсудить следующие стратегии:

Если больной вообще не переносит статины, и у пациента высок риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, следует рассмотреть возможность лечения эзетимибом.

Преимущества и недостатки профилактической терапии статинами людей с диабетом

О серьезных побочных эффектах рабдомиолиза сообщается редко, поэтому дать значимую оценку риска для этого препарата невозможно. Миопатия встречается примерно в 3 случаях на 1000, а плохие анализы печеночных проб – в 4 на 1000.

Важно учитывать, что лечение статинами увеличивает риск развития диабета у людей без диабета, и соответственно может влиять на регуляцию диабета у людей с этим диагнозом. У пациентов с диабетом лечение статинами по сравнению с плацебо показало умеренное увеличение HbA1c на 0,12% через 3,5 года. Недавнее обсервационное исследование показало повышенный риск развития катаракты. Но, по мнению специалистов, в целом преимущества этой меры перевешивают возможные недостатки.

Достоверность исследований

Терапия статинами была всесторонне протестирована на пациентах с диабетом и без него, и в большинстве исследований и метаанализов она показывает устойчивые результаты. Данные для пациентов с диабетом без известных сердечно-сосудистых заболеваний обобщены метаанализом de Vries (de Vries FM, 2012) и др. И подтверждают эту картину.

Что касается исходов серьезных сердечно-сосудистых событий и сердечных приступов, ученые имеют достаточную уверенность в оценках эффекта, чтобы дать рекомендации применять профилактическое лечение статинами при рисках развития таких патологий у пациентов от 40 до 80 лет.

О терапии статинами у пациентов в возрасте до 40 лет имеются очень ограниченные научные данные (нижний возрастной предел для включения в CARDS и HPS составлял 40 лет), поэтому ученые установили в общей рекомендации нижний предел – 40 лет. Но в то же время, рабочая группа специалистов пришла к выводу, что разумно экстраполировать результаты, полученные на пожилых пациентах, на пациентов в возрасте до 40 лет, которые имеют значительно повышенный риск.

Также имеется мало документации о пациентах старше 80 лет, но первичная профилактика в этой возрастной группе не актуальна.

В отношении общей смертности доказательная база менее определена, поскольку оценки эффекта пересекают черту без эффекта. Это может быть связано с несколькими факторами, в том числе с причинами смерти, отличными от сердечно-сосудистых, и с тем, что исследования имеют слишком короткий период наблюдения.

Качество документации, на которой основаны оценки эффективности лечения статинами диабета 1 типа, низкое. Однако имеющиеся данные означают, что эти пациенты также получают аналогичные эффекты, что и больные с диабетом 2 типа. Поэтому ученые считают, что рекомендации для диабета типа 1 и типа 2 должны быть общими.

Выводы

Сердечно-сосудистые заболевания приводят к увеличению смертности и повышают риски серьезных осложнений – сердечной недостаточности, аритмии, паралича, когнитивных расстройств. Таким образом, в целом, люди с диабетом должны быть заинтересованы в профилактическом лечении, которое тем необходимее, чем выше абсолютный риск.

Поскольку пациенты имеют значительно повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, первичная профилактика статинами обычно рекомендуется при уровне холестерина ЛПНП> 2,5 ммоль / л.

Для людей с хорошо контролируемым диабетом без осложнений и благоприятным профилем риска польза от профилактического приема статинов может показаться незначительной, особенно если лечение связано с побочными эффектами.

И наоборот, уязвимые группы, даже в молодом возрасте, получат большую пользу от раннего начала лечения. Но таких пациентов нужно проинформировать о преимуществах лечения по сравнению с побочными эффектами, которые чаще всего проявляются в легкой и умеренной степени.

Источник

Что лучше – Аторвастатин или Розувастатин

Повышенная концентрация плохого холестерина в крови представляет опасность для жизни и здоровья человека. Она может явиться причиной заболеваний, приводящих к летальному исходу. Наиболее эффективным медикаментозным способом снижения уровня холестерина в крови является прием статинов. В связи с этим интерес представляет вопрос относительно того, что лучше – Розувастатин или Аторвастатин.

Что общего у препаратов

Чтобы понять, в чем разница и какой препарат лучше – Розувастатин или Аторвастатин, необходимо провести сравнительный анализ. Оба рассматриваемых препарата являются представителями статинов нового поколения. Необходимо подобрать такой из них, чтобы наряду с ощутимым лечебным действием он оказывал минимальные побочные эффекты.

Механизм их действия примерно одинаков, но имеются небольшие отличия. Если понимать разницу между ними, то можно скорректировать лечение конкретного пациента, что значительно улучшит прогноз на его выздоровление. Общим между Розувастатином и Аторвастатином является то, что оба препараты имеют двойное действие – снижают уровень плохого и повышают содержание хорошего холестерина.

Также общим для этих двух препаратов является то, что они:

Оба препарата имеют общие показания к применению. Поскольку они относятся к статинам последнего поколения, их можно назначать не только для лечения заболеваний, но и для их профилактики, что было затруднительно со статинами первого и второго поколения ввиду множества побочных эффектов от них.

Поэтому рассматриваемые лекарственные средства рекомендуется применять пациентам, у которых повышенный риск развития ишемической болезни сердца. К факторам, повышающим этот риск, относятся:

Аторвастатин и Розувастатин не назначаются для лечения детей и подростков, в период кормления грудью и беременности, при острой стадии заболевания печени. Их применяют с осторожностью, если пациент страдает алкоголизмом, предрасположен к миопатии или в анамнезе имеется почечная недостаточность.

Максимальный лечебный эффект от приема статинов нового поколения достигается через 4 недели от начала приема. Если лекарство принимает женщина, сохранившая репродуктивные возможности, то ей и рекомендуется наряду со статинами позаботиться о надежных средствах контрацепции.

Оба препарата оказывают минимальное количество побочных эффектов, поэтому имеют хорошую переносимость пациентами. Их можно принимать независимо от поглощения пищи и без привязки к определенному времени суток.

В чем разница

Сравнение препаратов Аторвастатин и Розувастатин выявило, что несмотря на некоторую их схожесть они принадлежат к статинам разного поколения. Розувастатин – это новейшая разработка, а Аторвастатин предшествует ему. Преимуществом последнего поколения является то, что можно снизить дозировку препарата, поскольку он обладает высокой эффективностью.

В отличие от Аторвастатина 90% Розувастатина выводится из организма через органы пищеварения, а 5% – через мочу. Кроме того, если сравнить между собой лекарственные средства по показателю снижения холестерина низкой плотности, то Аторвастатин немного уступает Розувастатину.

Первый снижает максимум на 54%, а второй – на 63%. Они отличаются также периодом полувыведения. Если для Аторвастатина этот промежуток времени занимает от 15 до 30 часов, то для Розувастатина – 19 часов.

Препарат новейшего поколения отличается более высоким показателем биодоступности. Это означает, что он лучше усваивается организмом. Но разница между ними не столь существенная: Аторвастатин – 12% а Розувастатин – 20%.

Чем отличаются эти препараты еще, так это характером растворимости. Так, Розувастатин является гидрофильным препаратом, а Аторвастатин – липофильным. Это означает, что Аторвастатин растворяется в жирах, а Розувастатин – в воде. Если предстоит сделать выбор между Аторисом и Розувастатином, то необходимо иметь в виду, что Аторис является разновидностью Аторвастатина, поэтому сходства и отличия будут примерно те же.

По степени безопасности оба рассматриваемых препарата примерно одинаковы. Но, например, при диабете 2 типа предпочтение следует отдать Розувастатину, поскольку он меньше оказывает влияние на углеводный обмен.

Если сравнивать эти препараты по стоимости, то в общем цена Аторвастатина значительно ниже, чем стоимость Розувастатина. В этом смысле значение имеет дозировка препарата и количество таблеток в упаковке. Например, 90 таблеток по 20 мг Аторвастатина будет стоить около 800 руб., в то время как за такую же упаковку Розувастатина придется заплатить больше 1000 руб.

Особенности Аторвастатина

Препарат Аторвастатин относится к категории статинов третьего поколения. Лекарственное средство выпускается в различных дозировках – по 10, 20, 40 и 80 мг. В аптечной сети представлены 2 вида этого препарата – российского (Аторвастатин) и израильского производства (Аторвастатин-Тева). Активным действующим веществом Аторвастатина является аторвастатин кальций тригидрат.

Препарат снижает концентрацию липопротеинов низкой плотности и одновременно увеличивает содержание липопротеинов высокой плотности. Также эффективен при семейных и гомозиготных гиперхолестеринемиях. Эффективность лекарства проявляется через 2 недели регулярного приема. Уже через 30 дней достигается максимальный эффект антихолестеринового средства, который сохраняется в течение всего времени лечения.

Прием Аторвастатина необходимо сочетать с соблюдением диеты. Согласно диете, пациент должен исключить из рациона продукты, богатые животными жирами, а также блюда, приготовленные посредством жарки. Пить таблетки можно независимо от времени приема пищи. Дозировка подбирается индивидуально лечащим врачом по результатам липидограммы.

Начальная дозировка –10 мг, в последующем по необходимости ее можно увеличивать до 80 мг в сутки. Пациенты, страдающие почечной или печеночной недостаточностью, принимают Аторвастатин все время в этой начальной дозировке. Показаниями к назначению Аторвастатина является комплексное лечение высокого уровня общего холестерина и ЛПНП и повышение уровня триглицеридов.

На фоне приема Аторвастатина могут развиться следующие побочные реакции:

Аторвастатин не назначают к применению при повышенной активности печеночных ферментов, почечной недостаточности, в период беременности и кормления грудью, при индивидуальной непереносимости компонентов препарата, тяжелых патологиях печени. Лекарственное средство также противопоказано пациентам, не достигшим 18 лет.

Особенности Розувастатина

Розувастатин является гиполипидемическим средством и назначается для нормализации уровня триглицеридов и фосфолипидов и липопротеинов в крови. Основным активным действующим веществом является розувастатин. Его назначают для лечения и профилактики гиперхолестеринемии, атеросклероза и его осложнений, тромбоза вен.

Розувастатин снижает высокую концентрацию холестерина низкой плотности, общего холестерина, триглицеридов, аполипротеина. При этом способствует повышению уровня липопротеинов высокой плотности. На фоне приема этого препарата снижается индекс атерогенности. Такой эффект указывает на нормализацию липидного профиля.

Показания для назначения этого препарата следующие:

Поскольку Розувастатин не метаболизируется в печени, его влияние на этот орган минимально. После 90% препарата выводится через кишечник с калом, остальная часть через почки с мочой. Препарат не назначают лицам младше 18 лет, пациентам с непереносимостью лактозы, женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

Он противопоказан пациентам на острой стадии заболеваний печени, больным с миопатией, при индивидуальной непереносимости компонентов препарата. Комбинация Розувастатина с Циклоспорином недопустима. Во время лечения этим статином врачи рекомендуют соблюдать антихолестериновую диету. При назначении препарата в дозировке больше 40 мг лечащий врач учитывает абсолютные и относительные показания к этому.

Оба препарата – и Аторвастатин и Розувастатин – имеют хорошие отзывы пациентов. Поскольку данные медикаменты имеют схожее действие, они являются взаимозаменяемыми. Но выбор конкретного из них должен определяться врачом в соответствии с диагнозом и индивидуальными особенностями.

Источник

К вопросу о безопасности статинов. Факты, комментарии

Сусеков Андрей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор:

— Позвольте мне, оставаясь в регламенте, предложить слово для следующего доклада. Доклад интересный. К вопросу о безопасности статинов. Факты, комментарии. Пожалуйста, Оксана Михайловна.

Пока она начинает моя короткая реплика, насколько мы готовы обсуждать безопасность статинов. По-прежнему готовы. В феврале 2012-го года, когда весь мир активно лечит, наверное, есть такая необходимость.

Драпкина Оксана Михайловна, исполнительный директор интернет-сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

— Да, если это востребовано, значит, есть такая необходимость.

Герои современности. Это люди, исторические личности. Это большой адронный коллайдер, который разгоняет частицы до каких-то совершенно неимоверных темпов. Это все еще вешенка обыкновенная, из которой и получен первый статин.

Я не буду говорить о том, что смертность высока, что люди умирают от сердечно-сосудистых осложнений, что это практически каждый второй житель России. Статины нужны, статины продлевают жизнь, улучшают ее качество. Это неоспоримо.

Вопрос безопасности. Когда применяются статины (мы прекрасно знаем этот механизм), то посредством ряда превращений снижается продукция мевалоната. Но для нас самое главное – цель. Основная цель – снижение уровня общего холестерина (ХС). Но не все так просто.

На пути к этой цели мы параллельно делаем очень много дел по ходу. Мы снижаем изопреноиды, убихинон, липид-связанные белки, стероидные и половые гормоны. Немножко изменяется, модифицируется синтез витамина D-гормона, желчные кислоты и так далее. В этой цепи есть побочные продукты. Эти побочные продукты, в основном, служат теми площадками, на которых могут формироваться нежелательные эффекты статинов.

Какие? Мы знаем (клиницисты), к нам приходили пациенты, которые жаловались, например, на фоне высоких доз разных статинов на проблемы со стороны мышц. Где искать причину этих проблем. Возможно, в снижении убихинона.

Заметьте, уважаемые коллеги, что все у меня стоит под знаком вопроса, потому что точных доказательств этому нет. Повышение уровня трансаминаз и влияние на повреждение печени – возможно, эта разгадка строится в снижении уровня глутатиона, ХС. Это, по-видимому, лежит в основе некоторых когнитивных дисфункций. Хотя многие исследования говорят, что когнитивная функция не фоне статинов улучшается.

Нарушение функции поджелудочной железы, сексуальная дисфункция. Последнее время вопрос инсулинорезистентности наиболее актуален, потому что здесь еще очень много вопросов. Хотя последние исследования говорят, что некоторое повышение инсулинорезистентности на фоне применения статинов есть.

Я остановлюсь на основных из предложенных проблем. Попытаюсь дать литературный обзор того, что сейчас известно по поводу: первое – статины и поперечно-полосатые мышцы. Я внедряюсь в область статина и миопатии. Мне не хочется употреблять слово «рабдомиолиз», потому что это редкое осложнение. Тем не менее, про это надо нам знать и говорить.

Рабдомиолиз, который связан с приемом статинов, возникает очень редко. Если говорить о статистике, менее одного случая на миллион. Миопатии, то есть с повышением уровня КФК, но то, что еще не привело к рандомиолизу, в различных литературных источниках частота разная. В среднем, можем сказать, один на 10 тысяч. Чаще это возникает на больших дозах.

Дальше я скажу, что статин, особенно «Симвастатин» («Simvastatin») в дозе 80 мг – это доза, которая вызывает чаще всего изменения со стороны поперечно-полосатых мышц. В связи с этим FDA не рекомендует нам применять «Симвастатин» 80 мг.

Как нам предотвратить возможные последствия и возможность этого нежелательного явления. В основном это наблюдается у пожилых, худощавых пациентов. У пациентов с высокой дозой статинов. Тут опять я больше могу сказать о том, что доказано – это симва 80.

Клиническая диагностика рабдомиолиза возможна ранняя. Надо обратить всего лишь особое внимание на боли в мышцах без повышения КФК. Провести пробы или физические тесты, которые мы проводим у пациентов при остеопорозе. Простой тест вставания со стула. Простой тест, который называется «wake up and go» («встань и пойди»).

Возможна оценка динамики мышечной силы у пациентов. В 2010-м году пересмотрены инструкции «Симвастатина». Мы должны понимать, что тому виной были некоторые исследования. В частности, FDA ссылалось на исследование «Search», где применялся симва в дозе 80 мг. Здесь миопатия развивалась несколько чаще. К этой дозировке мы относимся с небольшим недоверием.

Не знаю, согласятся ли со мной мои уважаемые председатель нашего симпозиума профессор Сусеков, профессор Гуревич. Никогда мы не можем назначить дозу 80 мг «Симвастатина»на сегодняшний момент или все-таки есть ситуации, когда мы это сделаем?

Андрей Сусеков: Если я инструкцию правильно вспомнил, там такая фраза: «Те пациенты, которые идут на 80 мг, они могут продолжить. Но новые назначения желательно убрать».

Кроме того, мы понимаем, что это исследование, в дизайне которого заложена большая группа на 80-ти мг «Симвастатина», продолжается. Следовательно, дополнительный опыт накапливается.

Наверное, вы абсолютно правы. Я полагаю, что для высоких доз остались два статина – «Аторвастатин» («Atorvastatin») 80 мг и «Розувастатин» («Rosuvastatin») 40 мг.

Оксана Драпкина: Я думаю, что Виктор Савельевич в конце лекции, когда у нас будет дискуссия, тоже выскажет свое мнение по этому поводу.

Я продолжу свою лекцию. Мы рассмотрели вопрос миотоксичности. Факторы, которые предрасполагают к развитию миопатии, ассоциированной с применением статинов, это:

Но иногда в периоперационный период есть такие данные, когда уровень ХС стрессово или по каким-то другим причинам резко снижается. Появляются публикации, когда дать, несмотря на низкий уровень ХС, или не дать, подождать. Я предлагаю во время дискуссии это обсудить:

Казалось бы, вкусный безобидный, на первый взгляд, коктейль «Пача Монако», любимый многими, если его применять с регулярностью, может невольно стать причиной увеличения концентрации любого препарата. В том числе и статина. Грейпфрут вызывает посредством влияния на цитохром Р-450, такие прохолистатические проявления в печени, что и бывает иногда при применении статинов («Верапамила» («Verapamil») и так далее).

Может быть, причина в том, что снижается естественная выработка убихинона, Ко-энзима Q10, который служит главным митохондриальным антиоксидантом. Он особенно необходимо мышцам. Мышцы особенно чувствительны к недостатку Ко-энзима Q10.

Снижение концентрации убихинона в крови происходит параллельно дозе статина. Вопрос остается открытым, стоит ли добавлять Ко-энзим Q10, не стоит. В каких дозах и какие должны быть предпосылки для этого назначения.

Открыты и новые механизмы миотоксичности. Это ингибирование пренилирования белков, запускающее апоптоз миоцитов. Это иммуно-опосредованные некротизирующие миопатии, то есть черты полимиозита. Или индукция атрогина-1. Он служит основным фактором дефицита убихинона белков мышц. Это приводит к атрофии. Такие явления тоже наблюдаются.

Что делать. Принципы ведения больных с миопатией различны. Для обсуждения в качестве затравки:

Следующий вопрос. Статины и нарушение углеводного обмена. Ранние исследования показали преимущества в группе больных сахарным диабетом (СД) на фоне терапии статинами. Я сошлюсь или снова привлеку ваше внимание к прошлому.

Это исследование, в котором применялся «Правастатин» («Pravastatin») 40 мг по сравнению с плацебо. Там не было точно повышения. В случае с СД, напротив, было продемонстрировано снижение риска развития новых случаев СД.

Мета-анализ, в который вошло практически 40 тысяч пациентов, тоже не выявил практически риска повышения СД. Но здесь надо сказать, что в этот мета-анализ не вошли результаты исследования «Jupiter», в котором впервые достаточно точно и четко было показано повышение частоты развития СД у пациентов, применяющих «Розувастатин».

Я напомню исследование «Jupiter». В нем принимали участие здоровые мужчины и женщины без факторов риска. Единственный упор был сделан на уровень высокочувствительного С-реактивного белка, который был более 2 мг/л. Эти практически здоровые мужчины и женщины получали «Розувастатин» 20 мг или плацебо в течение практически двух лет.

Результаты были очень впечатляющими. Снизился уровень ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Снизился уровень С-реактивного белка. Это косвенно говорит о плейотропных или антивоспалительных эффектах статинов.

Совершенно точно была продемонстрирована полная безопасность «Розувастатина» 20 мг в этом исследовании. Если сравнить и посмотреть, как это выглядело, то на плацебо было 1377 случаев неких побочных эффектов, а на «Розувастатине» 20 мг было 1352 случая.

Статистически достоверной значимости, конечно, не было в пользу «Розувастатина», но это очень хороший результат. По сравнению с плацебо в плане режима безопасности не хуже.

«Розувастатин» стал идти и распространяться широко. Всегда бывает, когда статин хорош, когда он доказал свою эффективность, появляются качественные дженерики. Мы сегодня говорим, что есть такой дженерик.

Почему мы можем говорить о качестве. Есть данные, которые говорят о биоэквивалентности оригинального «Розувастатина». Это препарат «Мертинил» («Mertinil»). Хотя мы нуждаемся в накоплении опыта по применению этого дженерического препарата. Пока начало многообещающее. Но дальше надо смотреть, что будет и как это будет доказано.

Мы возвращаемся к вопросу СД, впервые возникшего на фоне применения «Розувастатина». После того как обсчитали результаты исследования, оказалось, что разница между двумя группами: плацебо и группой, применяющей «Розувастатин», была статистически достоверна.

Только ли на «Розувастатине» это было? Нет, не только. Первый раз заговорили о повышении СД на «Аторвастатине». Эти данные были и на фоне применения «Симвастатина».

Таким образом, мы можем заключить, что все-таки это класс эффект-статинов, который не меняется в зависимости от местоположения в мембране и гидро- или липофильности статина, метаболизма. Некоторые статины метаболизируются посредством различных изоформ цитохрома Р-450 либо 3А4, либо 2С19. Не зависит от активности и периода полу-жизни того или иного статина.

Механизмы развития СД довольно сложны. Возможные нарушения метаболизма глюкозы на фоне статина. Это клетка поджелудочной железы. Глюкоза поступает в бета-клетку поджелудочной железы через транспортер Глют-2. Дальше она фосфолирируется глукокиназой до глюкозы-6-фосфата. Затем претерпевает каскад реакций, которые заканчиваются в митохондриях выделением АТФ.

Выделение АТФ приводит к тому, что открывается АТФ-зависимый калиевый канал. Калий выходит из летки. Это приводит к открытию кальциевого канала. Кальций входит в клетку. В присутствии кальция происходит секреция инсулина. Когда статины баллотируют этот путь, секреция инсулина уменьшается.

Следующий механизм. Его конечной точкой тоже служит снижение продукции АТФ. Но к этому снижению продукции АТФ статины проходят по другому пути, влияя на убихинон – важнейший компонент митохондриальной цепи переноса электронов.

Опять та же схема. Снижается продукция АТФ. В условиях снижения продукции АТФ происходит уменьшение секреции инсулина бета-клетками.

Переносчики в адипоцитах глюкозы Глют-4 – тоже происходит изменение при применении статинов. Есть данные, которые говорят, что статины подавляют экспрессию генов-транспортеров глюкозы Глют-4 в адипоцитах.

Почему? Если мы вспомним, как они действуют на каскад синтеза ХС, то количество изопреноидов тоже снижается при применении статинов. Это и служит изменением экспрессии генов-транспортеров глюкозы Глют-4 в адипоцитах.

Последняя схема. Мы разобрали нижнюю часть бета-клетки поджелудочной железы. Оказывается, ХС сам по себе отрицательно влияет на глюкокиназу на фермент, который опосредует весь каскад механизмов, заканчивающийся открытием АТФ-зависимого калиевого канала. Это несколько снижает секрецию инсулина.

Описаны возможные дискуссии, такие эффекты, как окисление ХС ЛПНП. Они приводят к активации внутриклеточного иммунного ответа. Запускается воспалительный каскад. Есть данные о цитокин-опосредованной гиперпродукции оксида азота, которая стимулирует апоптоз бета-клеток через активацию кальций-зависимой протеазы.

Вот что удалось мне найти на сегодняшний день. Но значит ли это, что мы не будем применять статины, боясь инсулинорезистентности. Конечно, нет. Статины при уже развившемся СД – это абсолютно необходимая компонент-терапия. Когда посчитали риск и пользу, оказалось, что надо применять в течение 4-х лет статины у 255-ти человек, чтобы только у одного развился СД. При этом предупреждается большое количество случаев смерти или инфарктов миокарда.

Таким образом, мнение экспертов однозначное. Эффективность статинов выше, чем риск. Преимущества статинов по сравнению с риском поддается соотношению 9:1. Статины мы будем применять, зная, что необходимо мониторировать уровень глюкозы и гликозилированного гемоглобина.

Последнее, на чем мне надо остановиться. Слово «гепатотоксичность» зачеркнуто. Мы должны сказать: «Влияние статинов на функцию печени». Здесь я буду краткой.

Статины применяются при хронических заболеваниях печени уже практически без осторожности. Это неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) как новый предиктор сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), меняя кинетику тромба и служа предиктором ССЗ.

Как говорит мой учитель академик Ивашкин: «Что хорошо для сердца, то хорошо и для печени». Я эту фразу слышала уже в течение 10-ти лет. Тогда еще никто не мог предположить про статины, что это будет хорошо для печени.

Сейчас этому есть подтверждение практических на всех этапах. На этапе молекулярных механизмов – влияние на метаболизм гена, который ответственен за прогрессирование фиброза и репаративный механизм. На уровне клиники после очень элегантной работы Калазани, который распределил больных на три группы. Доказал, что применение статинов защищало печень от повышения уровня АЛТ и АСТ.

После этого было очень много работ. Сошлюсь только на одну. Повышение сывороточной трансаминазы у пациентов, которые защищали свою печень статинами, отмечалось достоверно реже по сравнению с теми, кто не защищал печень статинами.

Этим не ограничивается применение статинов при хронических заболеваниях печени. Статины не противопоказаны в лечении хронического гепатита С. Речь не идет об остром гепатите. Статины снижают риск развития гепатоцеллюлярной карциномы. Тоже есть много публикаций. Они даже могут быть полезны при трансплантации печени в виду возможного снижения риска развития инфекционных осложнений, которые поражают желчевыводящие пути.

Острая печеночная недостаточность при приеме статинов – это крайне редкая ситуация.

Гидрофильность «Розувастатина» важна в плане безопасности.

Исследование «Корона». Одному пациенту был 101 год даже с сердечной недостаточностью. Они принимали «Розувастатин». Частота побочных эффектов тоже была сравнима с плацебо в этом исследовании.

Даже у беременных уже есть исследования, которые говорят о применении статинов во время первого триместра беременности. Не было никаких побочных эффектов. Не было показано развитие дефектов у плода.

Таким образом, высший рейтинг безопасности, наверное, статины еще не достигли. Самый высокий рейтинг безопасности в машинах был присужден Американским Страховым Институтом Дорожной Безопасности машине «Volvo XC 90».

Люди, которые занимаются производством этих машин и усовершенствованием системы безопасности, все время тестируют и тестируют новые гипотезы.

Я думаю, что мы тоже не должны от этого отставать. Вопрос безопасности статинов будет изучаться.

Источник