ринглар или туджео что лучше
Туджео и Тресиба – новые базальные инсулины. Как они работают, чем отличаются от инсулина Лантус?
Алена Герасимова (Dalles) Разработчик сайта, редактор
Лантус, Левемир, Абасаглар, а теперь Туджео и Тресиба – список аналогов инсулина длительного действия, доступных в Европе, становится все длиннее. Любопытство диабетиков особенно вызывают последние препараты – Туджео и Тресиба, еще не так широко используемые, но уже часто рекомендуемые ведущими эндокринологами.
Что нужно о них знать? Чем они отличаются от аналога инсулина Лантус?
Туджео и Тресиба – инсулины длительного действия
Туджео и Тресиба – два новых аналога инсулина пролонгированного действия, которые могут назначаться пациентам с диабетом типа 1 и типа 2 для поддержания нормального уровня глюкозы в крови между приемами пищи и ночью.
Пациенты с диабетом типа 1 должны сочетать этот тип инсулина с инсулином, рекомендуемым для введения при приеме пищи – чаще всего с аналогичным коротким действием. Пациенты с диабетом типа 2 могут принимать пролонгированный инсулин вместе с пероральными препаратами, снижающими уровень сахара в крови.
Роль базального инсулина
Зачем нужен инсулин между приемами пищи и ночью, когда организм не снабжается углеводами?
На уровень сахара в крови влияет не только пища. Ночью и в длительных промежутках между приемами пищи печень выделяет в кровь глюкозу, которая необходима для работы мозга. Гормоны, противодействующие инсулину – гормон роста, кортизол, адреналин, глюкагон – работают круглосуточно, эффективно повышая гликемию. Поэтому инсулин нужен независимо от того, что мы едим.
Именно так работает здоровая поджелудочная железа – она выделяет инсулин в очень небольших количествах в течение дня. А когда уровень сахара в крови начинает расти при приеме пищи, она выбрасывает большое количество инсулина.
Цель инсулиновой терапии у людей с диабетом состоит в том, чтобы воссоздать этот режим. То есть нужно вводить инсулин и поддерживать нормогликемию в голодный период и при приеме пищи. Для этой цели используются человеческие инсулины промежуточного действия или аналоги длительного действия, а во время еды – быстродействующие инсулины NPH или аналоги короткого действия.
Туджео и Тресиба – новые базальные инсулины
Требования к базальному инсулину
Идеальный базальный инсулин должен, прежде всего, быть стабильным, что означает, что в течение всего периода его активности он должен снижать уровень сахара в крови с одинаковой интенсивностью, и даже не понижать его, а «контролировать». Главные преимущества аналогов инсулина длительного действия, таких как Лантус и Левемир, – беспиковый профиль активности и время активности в организме – до 24 часов.
На момент их появления на рынке это была революция по сравнению с ранее доступным человеческим инсулином длительного действия. Старые препараты были активными максимум до 18 часов, и поэтому должны были вводиться два раза в день. Также они имели четкий пик действия, наступающий через 8 часов после инъекции, что повышает риск развития гипогликемии в ночное время. Туджео и Тресиба, как и Лантус, – инсулины с ровным профилем действия.
Инсулин Туджео – кто может его использовать и почему?
Инсулин Туджео – не что иное, как хорошо известный диабетикам Лантус, только гораздо более концентрированный. Это означает, что его можно вводить в меньшем объеме. Стандартно Лантус выпускается в концентрации 100 единиц на 1 мл, в случае Туджео концентрация составляет 300 единиц на 1 мл. Таким образом, можно сказать, что Туджео – это концентрированный Лантус.
Что это значит для пациентов? Во-первых, они могут вводить себе меньшие дозы базального инсулина. Для людей с сахарным диабетом 1-го типа это не имеет большого значения. Однако среди пациентов с ожирением, страдающих диабетом 2 типа и высокой инсулинорезистентностью, есть те, кому требуется более 100 единиц базального инсулина в день. В этом случае объем вводимой дозы имеет большое значение.
Меньшие дозы вызывают незначительное повреждение подкожной клетчатки. Более того, было обнаружено, что объем дозы также влияет на действие самого инсулина. Исследования, сравнивающие инсулины Туджео и Лантус, показали, что более концентрированная форма инсулина гларгин (активный ингредиент обоих препаратов) характеризуется большей стабильностью действия, несет меньший риск гипогликемии и меньший риск увеличения веса. Эти преимущества были особенно отмечены у пациентов с ожирением, получавших высокие дозы инсулина.
Подводя итог, можно сказать, что Туджео – это концентрированная форма инсулина гларгина, доступная в более низкой степени в Лантусе или в биоподобном инсулине Абасаглар. Это инсулин, который действует в течение 22-24 часов. Но важно следить за временем введения. Если пациент, который обычно вводит базальный инсулин в 9 часов вечера, забывает об инъекции и дает ее, например, с опозданием на три часа, у него, скорее всего, разовьется гипергликемия.
Тресиба – аналог сверхдлительного действия
Тресиба – это новый аналог человеческого инсулина, имеющий сверхдлительное действие. Время его активности в организме превышает 42 часа. Активным веществом в Тресиба является инсулин деглудек. Наиболее важные различия в отношении инсулина Лантус касаются его гибкого введения. В этом случае нет необходимости придерживаться стандартного времени введения базального инсулина, за исключением того, что его не следует применять чаще, чем каждые 8 часов.
Инсулин деглудек имеет очень стабильный и предсказуемый профиль действия. Это лекарство, которое действует не сразу, создавая своего рода инсулиновые отложения в подкожной клетчатке. Этот депозит постепенно попадает в кровоток.
После начала инсулиновой терапии этим препаратом полный спектр его действия виден через 8 дней регулярного применения. Только по истечении этого времени отложение инсулина в подкожной клетчатке достаточно стабилизируется, чтобы можно было, например, оценить, правильно ли выбрана доза препарата. Это, конечно, не означает, что Тресиба не работает в первый день введения. Но для того чтобы он работал на полную мощность, он должен успеть «акклиматизироваться» в организме. Это следует иметь в виду при начале и завершении инсулинотерапии этим препаратом. В этих случаях также нужно около недели.
Исследования показали, что использование Тресиба оказывает такое же влияние на уровень гликозилированного гемоглобина, как и лечение с помощью Лантуса. Но у пациентов, использующих аналог сверхдлительного действия, в более 50% случаев наблюдалась менее тяжелая гипогликемия (включая ночной период) и примерно в 40% реже гипогликемия.
В то же время исследования показали, что риск развития сердечно-сосудистых событий с использованием инсулинов Тресиба и Лантус сопоставим, хотя он зависит от частоты и тяжести эпизодов гипогликемии. Тресиба обычно требует меньших доз инсулина, чем Лантус, поэтому при смене препарата рекомендуется снизить дозировку на 20%.
Инсулин Тресиба доступен во флаконах и в виде одноразовой ручки. Он позволяет вводить до 160 единиц инсулина в одном болюсе, что полезно для людей с очень высокой инсулинорезистентностью, которым приходится вводить очень большие болюсы инсулина за один раз.
«Лучше куплю на свои». Диабетиков переводят на российские инсулины
Больным сахарным диабетом в разных регионах России стали выдавать инсулин отечественного производства вместо привычных европейских препаратов. Диабетики первого типа бьют тревогу: замена оригинального инсулина на биоаналог без наблюдения врача может привести к тяжелой аллергии и развитию осложнений. Больные поставлены перед выбором: решиться на бесконтрольный эксперимент над здоровьем или покупать инсулин за свой счет, тратя огромные деньги.
У части оригинальных инсулинов, таких как Лантус (международное непатентованное наименование – инсулин Гларгин), Хумалог (инсулин Лизпро), закончилась патентная защита. У Новорапида (инсулин Аспарт) патентная защита заканчивается летом следующего года. Это значит, что любой фармпроизводитель вправе создавать свою версию – так называемый биосимиляр. Полноценные клинические испытания биосимиляры не проходят.
Российская компания «Герофарм» уже производит биоаналоги Гларгина и Лизпро – Ринглар и Ринлиз. Летом «Герофарм» готов выпустить на рынок биоаналог Новорапида (инсулин Аспарт) – инсулин Ринасп.
Проблема в том, что, в отличие от дженериков (аналогов препаратов, синтезируемых химическим путем), биосимиляр невозможно сделать полностью идентичным оригиналу. Это медицинская биотехнология – метод производства лекарства из живых клеток (бактерий, вирусов, грибов), где условия производства оказывают существенное влияние на эффективность препарата. Именно поэтому, считают ученые, «сокращенная процедура регистрации, принятая для дженериков, неприемлема для биосимиляров».
Однако региональные министерства и комитеты по здравоохранению закупают препараты по международному непатентованному наименованию, то есть уже сейчас инсулинозависимым пациентам может достаться не привычный оригинальный препарат, а новый биосимиляр. И если смотреть в закупках, то, например, в Саратовской области биосимиляр Гларгин производства Уфы уже вытеснил оригинальный Лантус.
Хумалога не будет?
В конце ноября в саратовское сообщество родителей детей, больных сахарным диабетом, обратился Алексей Пустовалов из Воронежа: его сыну перестали выписывать инсулин Хумалог. Говорили – на складе нет и в ближайшее время не появится.
– Запас Хумалога (это ультракороткий инсулин, который мы колем сыну «на еду») мы собирали по сообществам диабетиков по всей стране, – объясняет Алексей. – Слава богу, люди в помощи не отказывают – теперь у нас сформирован запас на ближайшие полгода. Впрочем, это нас не спасёт. Воронежские эндокринологи говорят, что после Нового года Хумалога больше не будет, станут закупать его биоаналог российского производства. Поэтому по совету врачей будем переводить сына на Новорапид.
В Карелии биоаналог Хумалога – инсулин Ринлиз российской компании «Герофарм» – больным сахарным диабетом выдают с октября этого года. Ольга Охотникова, чья девятилетняя дочь болеет сахарным диабетом уже пять лет, ведет «ВКонтакте» группу «ДИА Петрозаводск».
– В Карелии, видимо, решили поставить эксперимент: малышей переводят на российские инсулины, – говорит она. – В октябре детям стали выдавать Ринлиз. Родители отказываются. Предпочитают покупать оригинальные препараты за свой счет.
В Саратовской области и Алтайском крае вместо Лантуса – инсулина продленного действия – родителям детей-диабетиков начали выдавать его биоаналог Гларгин, производства компании «УфаВИТА».
– Я, конечно, его брать не стала, – говорит Юлия Новохатняя из Алейска, Алтайского края. – Хотя в аптеке объясняли, что Лантус и Гларгин – это одно и то же. Стала звонить в крайздрав. Там сказали: надо пройти врачебную экспертизу. Эндокринолог должен написать заключение, почему не подходит именно этот инсулин. А для этого его нужно попробовать, «может быть, подойдет». Но я не хочу экспериментировать на ребенке.
В Саратовской области эндокринологи советуют отказываться от препарата отечественного производства, если в выписке из стационара указано не действующее вещество, а торговое наименование препарата.
Травма головы от смены инсулина
Татьяна Петрова из Саратова уверена, что переход с инсулина на инсулин должен происходить под контролем врача. Её сын заболел сахарным диабетом первого типа 13 лет назад. С инсулином Новорапид удалось наладить хорошую компенсацию и избежать серьезных гипогликемий (низкого сахара в крови, чреватого потерями сознания и даже комой. – Прим. РС). Единственный раз мальчик вынужденно сменил препарат, и это закончилось травмой.
– У моего ребенка есть особенность – у него инсулин «разворачивается» (начинает действовать. – Прим. РС) очень быстро, – объясняет Татьяна. – Он вводит препарат после того, как поест. Однажды в Саратове долгое время не было Новорапида. И нам посоветовали попробовать Хумалог. Отличительная особенность этого инсулина – он действует быстрее. Мой ребенок подстраховался – выдержал паузу после того как поел, подколол инсулин. Стоит, нормально со мной разговаривает. И вдруг в один момент выгнулся назад дугой и рухнул на пол. Хумалог и после еды умудрился загнать его в тяжелую гипогликемию. Результат – травма головы и выбитый палец на правой руке. С тех пор я зареклась – никаких экспериментов, лучше куплю за свои.
Татьяна уверена, что нельзя просто заменить оригинальный препарат на его биоаналог. С научными статьями в руках она доказывает, что биосимиляр по своему воздействию может здорово отличаться от оригинала.
– Собрать любую молекулу вещества не трудно, – говорит она. – Вопрос в степени очистки субстанции – сколько там останется белковых «хвостов», провоцирующих аллергию, и от того, какие будут применяться консерванты, которые тоже могут вызывать реакцию. Чем ниже степень очистки, тем дешевле производство.
– У меня вопрос: почему наши биоаналоги почти в два раза дешевле оригиналов? – задается вопросом Дина Доминова из Москвы, диабетик с 23-летним стажем. – На чем производители экономят и не выйдет ли эта экономия мне боком? Я имею право это знать.
Никто из диабетиков в глаза не видел клинических исследований российских биоаналогов инсулинов, отмечает Дина. А без клинических испытаний невозможно прогнозировать, как будет работать биосимиляр.
– Если по Хумалогу, Новорапиду, Апидре и другим оригинальным инсулинам результаты клинических испытаний есть в открытом доступе, то по биоаналогам, произведенным в России, их нет, – объясняет Дина Доминова. – Кроме того, у меня инсулиновая помпа. Исследования этих препаратов на помпе не проводились в принципе.
– Но какая разница, если это по сути один и тот же инсулин – Лизпро меняют на Лизпро, а Гларгин на Гларгин? Почему важен производитель?
– После введения санкций у нас в России есть продукты, которые называются «сыр» и «хлеб». Но похож ли этот «сыр» на нормальный сыр? Инсулин – это не еда, это препарат, от наличия и качества которого зависят мои здоровье и жизнь.
«Мы с биосимилярами не работали»
– Я, честно говоря, пока ничего не могу сказать о биосимилярах, – говорит детский эндокринолог, доктор медицинских наук Надежда Райгородская из Саратова. – Мы с ними не работали, информации и опыта применения у нас пока нет. Но несколько лет назад была похожая ситуация с гормоном роста Ростан. До его появления мы назначали гормоны роста европейских производителей. Когда появился отечественный препарат, к нему было настороженное отношение. Но его применение широко обсуждали, в клинических испытаниях участвовали и наши пациенты. Прошло несколько лет, прежде чем настороженность пропала, и пациенты стали применять его без опасений. Он себя зарекомендовал как хороший препарат – дети от него растут, побочных эффектов мы не наблюдаем. Конечно, есть и те, кто хотел бы использовать европейские препараты. Но сейчас выписывают только Ростан.
История с гормоном роста – любимый аргумент сторонников импортозамещения в фармацевтике. Но диабетиков он убеждает не вполне.
– На дне диабета в Доме ученых в Москве выступала Валентина Петеркова (академик РАН, специалист по детскому диабету. – Прим. РС), – говорит Дина Доминова. – Она вежливо нам сказала, что мы такое уже проходили с гормоном роста, когда всех в нем нуждающихся переводили на отечественный препарат. Много было возмущений, но тем не менее всех на него перевели. Была ли альтернатива, спросили мы. Нет, альтернативы не было. Импортные гормоны просто перестали завозить в Россию. Когда у тебя выбор – колоть хоть какой-то препарат или никакого, понятно, что ты выберешь хоть какой-нибудь. Далее она сказала, что, если вы обнаружили у себя аллергию на биосимиляр, приезжайте к нам в Эндокринологический научный центр (ЭНЦ), будем разбираться. То есть, положим, ребенок или взрослый из Владивостока, с Сахалина, должен сначала получить направление, подождать очередь месяца три, прилететь в Москву и начать обследование. А что делать эти три месяца, что ты ждешь очереди? Колоть препарат, на который у тебя аллергия? Или покупать за свои?
О том, что должна быть свобода выбора препаратов, говорят все без исключения диабетики: и те, кто готов попробовать перейти на российские инсулины, и те, кого это пугает.
– Для нас, диабетиков, важна компенсация, – говорит диабетик и инстаграм-блогер Нюра Шарикова. – У кого-то может быть аллергия и на импортный инсулин (как биопрепарат, любой инсулин вызывает иммунную реакцию организма. – Прим. РС). У меня, например, на многие инсулины аллергия. Так что я за то, чтобы мы пробовали, но только под присмотром врачей. И чтобы был выбор – остаться на своем препарате, если новый тебе не подошел.
– То, что начали выпускать российские инсулины, – это хорошо, – говорит Татьяна Петрова. – На случай всеобъемлющих санкций или, не дай бог, войны, когда не до жиру, быть бы живу, отечественный препарат будет спасением. В критической ситуации все средства хороши, лишь бы выжить. А вот когда пациент месяцами или годами налаживал компенсацию, вычислил на своём инсулине все дозы, коэффициенты и паузы, опытным путём на каждый продукт, и тут получает другой инсулин, на котором всё нужно сначала начинать – радости мало.
Проблема в том, что система госзакупок уже практически закрыта для оригинальных инсулинов европейского или американского производства. В 2015 году в рамках «антикризисного плана» правительство РФ выпустило постановление №1289, которое гласит, что если в тендере участвуют два российских препарата отечественного производства, то препарат зарубежный к конкурсу уже не допускается.
Карельские родители уже покупают своим детям инсулин за свой счет. С проблемами сталкиваются даже в столице.
– В этом году в Москве очень плохо с Хумалогом, – объясняет Дина Доминова. – Весной, когда по рецептам я получить препарат не могла, я покупала его самостоятельно. Упаковка обошлась мне в 2700 рублей. На месяц таких упаковок мне нужно две. Так как у меня третья группа инвалидности, то мне положена пенсия – она составляет 5400 рублей.
Для того, чтобы добиваться хорошей компенсации, и соответственно как можно дольше жить без осложнений, Дина только на обслуживание диабета тратит 20 тысяч в месяц. В эту сумму входят покупка тест-полосок, обслуживание непрерывного мониторинга глюкозы крови, покупка расходных материалов для инсулиновой помпы. И хотя с 2019 года расходники к помпе должен оплачивать федеральный бюджет, далеко не все диабетики на помповой терапии стали получать её в начале года.
– Многим из нас первые расходники выдали только в ноябре, – говорит Дина. – Если к этому добавятся еще и инсулины, то сумма только на диабет будет 25 тысяч рублей. А ведь нужно еще проходить регулярное обследование – проверять глаза, почки. При всем моем уважении к бесплатной медицине, она находится на низком уровне. Стоимость консультации у простого доктора в ЭНЦ 2500 рублей. Чем выше у доктора звание, тем выше цена за прием. А потом, если появляются осложнения, то лечение тоже стоит денег. Сколько средств у меня уходит на то, чтобы поддерживать организм в сносном состоянии, я подсчитать затрудняюсь. Но выбора у меня нет.
В связи с политической обстановкой
Впрочем, впадают в панику далеко не все диабетики. В ноябре Нюра Шарикова, опубликовала в своем инстаграм-блоге @dia_status несколько постов на тему внедрения биоаналогов инсулинов, произведенных российскими компаниями.
«Российские инсулины производителей «Герофарм», «Медсинтез», «Фармстандарт» прошли успешные клинические испытания. Минздрав выдал на них регистрационные удостоверения, и они были внесены в государственный реестр лекарственных средств. Во многих регионах уже производится закупка российских инсулинов. Зачастую исключительно только их, без их зарубежных аналогов. ВАЖНО ЗНАТЬ! Российские инсулины соответствуют стандартам GMP. Это означает, что препарат надлежащего качества (соответствует требованиям стандарта), соответствует аналогам и его можно применять. GMP – это серьезный стандарт. Паниковать рано, да и бесполезно: от паники никому никогда лучше не становилось. Сначала следует во всем разобраться», – написала она.
– Российский инсулин все равно будет, бороться против его появления бесполезно, да и не нужно, – объясняет она свою позицию. – Им будут обеспечивать диабетиков. И это хорошо. Хорошо, что есть компания «Герофарм», которая занимается научными разработками и производством инсулинов. Все знают, какая у нас сейчас политическая ситуация. Не сегодня-завтра объявят очередные санкции, и могут – это вполне возможно – на вообще все зарубежные лекарства или же на какой-то компонент инсулина наложить запрет. И мы, диабетики, будем вынуждены или умирать, или переходить на быстро-быстро подготовленный, непроверенный препарат. Выбора у нас уже не будет. Поэтому я за то, чтобы отечественный инсулин был, чтобы в любой ситуации мы были обеспечены лекарством.
По мнению блогера, ситуация вокруг отечественных инсулинов нагнетается из-за того, что фармакологические компании отказываются публиковать результаты клинических испытаний. Сейчас Нюра и несколько её друзей добиваются встречи с представителями компании «Герофарм» и ответа на вопрос по проведенным клиническим испытаниям. Пока «Герофарм» ответа не дает.
УЗ «Могилевская городская больница скорой медицинской помощи»
Тема 12. Подбор дозы базального инсулина
Врач может назначить Вам одну или две инъекции продленного инсулина в сутки (утром и вечером).
Сколько инъекций (1 или 2) будет назначено, зависит от времени действия конкретного препарата инсулина (действует он сутки или меньше) и от инсулина, который вводится на еду.
Часто днем фон обеспечивается за счет «хвостов» пищевого инсулина, а длинный инсулин вводится только на ночь.
При схеме, при которой дневной фон поддерживается за счет пищевого инсулина, следует помнить, что если Вы будете пропускать прием пищи и не вводить короткий инсулин, то Вам днем не хватит фонового инсулина.
Потребность в базальном инсулине может меняться в течение суток. Но в целом, правильно подобранная доза базального инсулина в обычном режиме (без острых заболеваний и пр.) меняется редко. Не надо без причины каждый день изменять дозу базального инсулина. Регулировать колебания глюкозы крови в результате приема пищи надо коротким инсулином.
Доза базального инсулина адекватна, если глюкоза крови в пределах целевого уровня утром натощак, ночью и в период пропусков пищи.
Базальный ночной инсулин должен «держать» тот уровень глюкозы, который был перед сном. Т.е. если доза базального инсулина подобрана правильно, то с каким сахаром Вы легли спать, с таким и должны встать.
Какие существуют требования к базальным инсулинам?
Основное требование – отсутствие пика действия. Инсулин должен действовать максимально ровно. Иначе на пике действия возможны гипогликемии. Все генно-инженерные базальные инсулины (протамин, хумулин Н, базал, генсулин Н, протафан и др.) являются пиковыми (имеют пик действия) и это их существенный недостаток. Профиль действия этих инсулинов такой: начало — через 1-2 часа с момента подкожного введения; «пик» — 5-8 часов; общая продолжительность действия — 16-18 часов (изначально была заявлена 24 часа).
Аналоги сверхдлительного действия (лантус, гларгин, левемир, туджео, тресиба) являются беспиковыми инсулинами (инсулины «плоского» действия) и это их огромное преимущество.
Как правильно подобрать фоновый инсулин?
При диабете 2 типа часто инсулинотерапия начинается с инъекции инсулина на ночь («подколка»). При диабете 1 типа базальный инсулин также часто вводится 1 раз вечером.
Оценивать дозу вечернего базального инсулина необходимо по уровню глюкозы крови ночью и утром.
Ночью и утром уровень глюкозы крови находится в пределах целевого уровня, значит, доза инсулина подобрана правильно.
Часто на практике увеличение дозы ночного базального инсулина осуществляется по уровню глюкозы натощак. Если глюкоза крови утром выше целевых значений, просто увеличивается доза ночного инсулина. Это не совсем верный подход. Необходимо сначала разобраться, почему утром высокий уровень глюкозы.
Утренняя гипергликемия – одна из самых сложных проблем в лечении сахарного диабета.
Причиной высокого уровня гликемии утром могут быть:
В этом перечне не перечислены такие технические причины, как неисправность шприц-ручки, загиб канюли, испорченный инсулин, введение в места липодистрофий и др.
Чтобы проверить дозу базального ночного инсулина, надо правильно поужинать. Ужин должен быть не позднее, чем за 4 часа до сна. Также ужин должен быть необильным и «легким». При проверке базы на ужин нельзя есть макароны, гречку, перловку, сложные продукты (пельмени, блины, плов и пр.), творог и продукты из него (сырники, запеканка и др.), жирные продукты. Можно: пшенную кашу, геркулес, отварную картошку, отварные и свежие овощи, отварное мясо, отварная рыба, хлеб. Смысл раннего ужина: если поужинать поздно и соответственно поздно ввести короткий инсулин, то действие короткого инсулина наслоится на действие базального инсулина и нельзя будет правильно оценить дозу базального инсулина. Смысл «легкого» ужина: продукты должны усвоиться организмом до того, как человек ляжет спать, т.е. еда должна быть «быстрой». Если поужинать «медленной» едой, она «вылезет» ночью и всю ночь будет повышать уровень глюкозы крови.
Следующий момент – замеры глюкозы. Если нет мониторинга, замеры надо делать как минимум 5 раз: перед сном; в 00.00; в 03.00; в 06.00 и перед завтраком. Для этого заводится будильник (или спящему пациенту измеряет другой человек). Еще лучше измерять каждые 2 часа. Желательно (многие считают, что обязательно) такую проверку проводить не одну ночь, а три ночи, что исключить случайные колебания. Если четко вырисовывается проблемный участок, на нем надо провести замеры каждый час.
Какие возможны варианты
1) Глюкоза ночью и утром в пределах целевого уровня – оптимальная доза базального инсулина.
На мониторинге мы видим, что глюкоза крови с 01.00 непрерывно растет, значит надо увеличивать дозу базального инсулина. Но, если на ужин ели «тяжелую» пищу (пельмени, макароны, много мяса и др.), то это может «вылезать» еда!
Что можно сделать в таком случае:
а) сместить время инъекции на более позднее время;
б) попробовать увеличить дозу инсулина – если нет тенденции к низкому уровню глюкозы;
в) вводить инсулин в более «медленное» место (ногу);
г) заменить инсулин на аналог.
4) Низкий уровень глюкозы ночью, а утром высокий. Такая ситуация говорит об избытке базального инсулина.
В такой ситуации мы видим, что ночью глюкоза находится в целевом диапазоне, но с 4-5 утра начинается резкий рост. Борьба с «зарей» непроста. Если человек на помпе, на это время выставляется большая доза введения инсулина. Если нет, «зарю» надо «скалывать» коротким инсулином. И часто «скалывать» надо на предупреждение (т.е. путем мониторинга или частых замеров четко определяется, в какое время начинается заря, и короткий инсулин вводится до этого времени, т.к. когда «заря» развернулась, «сколоть» ее непросто).
6) Рост уровня глюкозы после пробуждения («стресс пробуждения», феномен «ноги на пол»).
Ситуация похожа с «утренней зарей», но возникает после того как человек проснулся. Т.е. человек проснулся с нормальным уровнем глюкозы крови, получает базальный инсулин суточного действия, не завтракает и не вводит инсулин короткого действия. Казалось бы, глюкоза крови не должна расти (еды нет, базальный инсулин есть). Однако нередко, чем дольше не ест человек, тем больше растет глюкоза и плохо «скалывается» коротким инсулином. Это печень начинает Вас «кормить», раз не хотите есть сами. В такой ситуации надо ввести привычку завтракать вскоре после пробуждения.
В целом, ситуации с утренней зарей, передозировкой или нехваткой инсулина бывает очень сложно дифференцировать.
Проверка базального инсулина в течение дня осуществляется пропуском пищи. Чтобы оценить базу с утра до обеда, утром не вводится короткий инсулин, до обеда ничего не есть, измерять глюкозу каждый час. Чтобы оценить участок с обеда до ужина, между завтраком и ужином должно пройти не менее 4 часов, в обед не вводится короткий инсулин, пропускается обед, измеряется глюкоза каждый час. Аналогично – участок от ужина до сна. На протяжении всего проверяемого периода не должно быть перекусов, введения дополнительных доз инсулина.
Способ проверки базы пропуском еды не подходит, если дневной фон обеспечивается за счет «хвостов» короткого инсулина (т.е. инсулин длительного действия с продолжительностью действия менее 12 часов вводится 1 раз в сутки на ночь). Проверка базы должна в отсутствие физической активности, острых заболеваний, стрессов. Нельзя проверять базу после перенесенной гипогликемии.