рейтингом называется в медицине
Рейтингом называется в медицине
Чем позже было посещение, тем весомее для рейтинга будет отзыв. Например, клиника в один день получила два отзыва:
— один о посещении, которое было полгода назад;
— второй о посещении, которое было три дня назад.
Большее влияние на рейтинг окажет второй отзыв.
Если в отзыве дата посещения не указана, то при расчёте рейтинга вместо этого параметра учитывается день, в который пациент оставил отзыв.
Влияние отдельного отзыва на рейтинг со временем становится всё меньше. Отзыв полностью перестаёт влиять, если со времени посещения прошло 15 лет.
Новые отзывы, оставленные сразу после посещения, оказывают самое большое влияние на рейтинг.
Авторизованность пользователя
На ПроДокторов есть отзывы от авторизованных пользователей и от неавторизованных. Пользователи могли оставлять отзывы как гости портала, т.е. без авторизации, до 2019 года. Сейчас публикуются только те отзывы, авторы которых подтвердили свой номер телефона. При этом отзывы от гостей всё ещё остаются на портале.
Что в итоге:
Рейтинг врача будет расти, если как можно больше пациентов будут оставлять отзывы с высокими оценками по всем критериям сразу после посещения.
Рейтинг клиники будет расти, если как можно больше пациентов будут оставлять отзывы о самой клинике и о её врачах сразу после посещения и ставить высокие оценки по всем критериям.
Опыт доктора складывается из стажа работы, квалификационной категории и учёной степени. Чем выше эти показатели, тем выше рейтинг доктора.
При этом максимальное количество звёзд в рейтинге за опыт доктора – 2,5.
Например, если у врача 25 лет стажа, высшая категория и степень доктора наук, это даст ему не 4 звезды, а 2,5 звезды – максимальная составляющая в рейтинге за опыт.
В рейтинге врача
Отзывы пациентов и опыт врача влияют на его рейтинг в равной мере.
Т.е. 2,5 звезды отводятся для показателя отзывов, другие 2,5 для показателя опыта.
В рейтинге клиники
Звёздный рейтинг клиники устроен сложнее, чем рейтинг врача. При формировании звёздного рейтинга сначала рассчитывается народный рейтинг. Его значение отображается на странице клиники в баллах по шкале от 1 до 100.
Если в клинике 100 и больше врачей, то при большом количестве отзывов с высокими оценками о самой клинике и о её врачах её рейтинг будет высоким.
Если в клинике 5 врачей, то даже с большим количеством положительных отзывов у неё не будет слишком высокого рейтинга.
Клиники часто сталкиваются с такой ситуацией: у клиники «А» в городе показатели по отзывам немного выше, чем у клиники «Б», а рейтинг при этом ниже. Дело в том, что у клиники «А» на ПроДокторов 5 врачей, а у клиники «Б» – 10 врачей. Именно из-за количества врачей рейтинг клиники «Б» будет выше. Клинике «А» нужно добавить на ПроДокторов больше врачей. Если пациенты будут оставлять о них положительные отзывы, рейтинг клиники повысится.
Основные термины и понятия медицинской статистики
В данной статье мы приведем некоторые ключевые понятия статистики, актуальные при проведении медицинских исследований. Более подробно термины разбираются в соответствующих статьях.
Вариация
Определение. Степень рассеяния данных (значений признака) по области значений
Вероятность
Определение. Вероятность(probability) – степень возможности проявления какого – либо определённого события в тех или иных условиях.
Пример. Поясним определение термина на предложении «Вероятность выздоровления при применении лекарственного препарата Aримидекс равна 70%». Событием является «выздоровление больного», условием «больной принимает Аримидекс», степенью возможности – 70% (грубо говоря, из 100 человек, принимающих Аримидекс, выздоравливают 70).
Кумулятивная вероятность
Определение. Кумулятивная вероятность выживания (Cumulative Probability of surviving) в момент времени t – это то же самое, что доля выживших пациентов к этому моменту времени.
Пример. Если говорится, что кумулятивная вероятность выживания после проведения пятилетнего курса лечения равна 0.7, то это значит, что из рассматриваемой группы пациентов в живых осталось 70% от начального количества, а 30% умерло. Другими словами, из каждой сотни человек 30 умерло в течение первых 5 лет.
Время до события
Определение. Время до события – это время, выраженное в некоторых единицах, прошедшее с некоторого начального момента времени до наступления некоторого события.
Пояснение. В качестве единиц времени в медицинских исследованиях выступают дни, месяцы и годы.
Типичные примеры начальных моментов времени:
начало наблюдения за пациентом
проведение хирургического лечения
Типичные примеры рассматриваемых событий:
Выборка
Определение. Часть популяции, полученная путем отбора.
По результатам анализа выборки делают выводы о всей популяции, что правомерно только в случае, если отбор был случайным. Поскольку случайный отбор из популяции осуществить практически невозможно, следует стремиться к тому, чтобы выборка была по крайней мере репрезентативна по отношению к популяции.
Зависимые и независимые выборки
Определение. Выборки, в которые объекты исследования набирались независимо друг от друга. Альтернатива независимым выборкам – зависимые (связные, парные) выборки.
Гипотеза
Двусторонняя и односторонняя гипотезы
Сначала поясним применение термина гипотеза в статистике.
Для предания строгости исследования, проверяемое утверждение выражают математически. Например, если А – это количество лет, которое проживёт пациент, принимающий Аримидекс, а Т –это количество лет, которое проживёт пациент, принимающий Тамоксифен, то проверяемую гипотезу можно записать как А>Т.
Определение. Гипотеза называется двусторонней (2-sided), если она состоит в равенстве двух величин.
Пример двусторонней гипотезы: A=T.
Определение. Гипотеза называется односторонней (1-sided),если она состоит в неравенстве двух величин.
Примеры односторонних гипотез:
Дихотомические (бинарные) данные
Определение. Данные, выражаемые только двумя допустимыми альтернативными значениями
Доверительный интервал
Обозначение. Очень часто используются сокращение: ДИ 95 % (CI 95%) – это доверительный интервал с уровнем доверия 95%.
Достоверность, статистическая значимость (P – уровень)
Определение. Статистическая значимость результата – это мера уверенности в его «истинности».
Любое исследование проходит на основе лишь части объектов. Исследование эффективности лекарственного препарата проводится на основе не вообще всех больных на планете, а лишь некоторой группы пациентов (провести анализ на основе всех больных просто невозможно).
Предположим, что в результате анализа был сделан некоторый вывод (например, использование в качестве адекватной терапии препарата Аримидекс в 2 раза эффективнее, чем препарата Тамоксифен).
Вопрос, который необходимо при этом задавать: «Насколько можно доверять этому результату?».
Представьте, что мы проводили исследование на основе только двух пациентов. Конечно же, в этом случае к результатам нужно относиться с опасением. Если же были обследовано большое количество больных (численное значение «большого количества» зависит от ситуации), то сделанным выводам уже можно доверять.
Так вот, степень доверия и определяется значением p-уровня (p-value).
Более высокий p- уровень соответствует более низкому уровню доверия к результатам, полученным при анализе выборки. Например, p- уровень, равный 0.05 (5%) показывает, что сделанный при анализе некоторой группы вывод является лишь случайной особенностью этих объектов с вероятностью только 5%.
Другими словами, с очень большой вероятностью (95%) вывод можно распространить на все объекты.
Во многих исследованиях 5% рассматривается как приемлемое значение p-уровня. Это значит, что если, например, p= 0.01, то результатам доверять можно, а если p=0.06, то нельзя.
Исследование
Проспективное исследование – это исследование, в котором выборки выделяются на основе исходного фактора, а в выборках анализируется некоторый результирующий фактор.
Ретроспективное исследование – это исследование, в котором выборки выделяются на основе результирующего фактора, а в выборках анализируется некоторый исходный фактор.
Если мы набираем 2 выборки, в одной – матери моложе 20 лет, в другой – старше, а затем анализируем массу детей в каждой группе, то это проспективное исследование.
Если мы набираем 2 выборки, в одной – матери, родившие детей легче 2,5 кг, в другой – тяжелее, а затем анализируем возраст матерей в каждой группе, то это ретроспективное исследование (естественно, такое исследование можно провести, только когда опыт закончен, т.е. все дети родились).
Исход
Определение. Клинически значимое явление, лабораторный показатель или признак, который служит объектом интереса исследователя. При проведении клинических испытаний исходы служат критериями оценки эффективности лечебного или профилактического воздействия.
Клиническая эпидемиология
Определение. Наука, позволяющая осуществлять прогнозирование того или иного исхода для каждого конкретного больного на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения больных для обеспечения точности прогнозов.
Когорта
Определение. Группа участников исследования, объединенных каким-либо общим признаком в момент ее формирования и исследуемых на протяжении длительного периода времени.
Контроль
Контроль исторический
Определение. Контрольная группа, сформированная и обследованная в период, предшествующий исследованию.
Контроль параллельный
Определение. Контрольная группа, формируемая одновременно с формированием основной группы.
Корреляция
Определение. Статистическая связь двух признаков (количественных или порядковых), показывающая, что большему значению одного признака в определенной части случаев соответствует большее – в случае положительной (прямой) корреляции – значение другого признака или меньшее значение – в случае отрицательной (обратной) корреляции.
Пример. Между уровнем тромбоцитов и лейкоцитов в крови пациента обнаружена значимая корреляция. Коэффициент корреляции равен 0,76.
Коэффициент риска (КР)
Определение. Коэффициент риска (hazard ratio) – это отношение вероятности наступления некоторого («нехорошего») события для первой группы объектов к вероятности наступления этого же события для второй группы объектов.
Пример. Если вероятность появления рака лёгких у некурящих равна 20%, а у курильщиков – 100%, то КР будет равен одной пятой. В этом примере первой группой объектов являются некурящие люди, второй группой – курящие, а в качестве «нехорошего» события рассматривается возникновение рака лёгких.
Интерпретация значения величины. Очевидно, что:
1) если КР=1, то вероятность наступления события в группах одинаковая
2) если КР>1, то событие чаще происходит с объектами из первой группы, чем из второй
3) если КР 1, то вероятность наступления события больше вероятности того, что событие не произойдёт;
3) если Шанс 1, то шанс для первой группы больше шанса для второй группы
Стадии рака: классификация онкологических заболеваний
Стадия онкологического заболевания дает информацию о том, насколько велика опухоль и распространилась ли она по организму. Это помогает врачам определять прогноз пациента и план лечения.
С помощью врача-онколога, резидента Высшей школы онкологии Сергея Югая разбираемся, как врачи устанавливают стадии рака и что каждая из них означает.
На что влияет стадия онкологического заболевания?
Стадирование нужно, чтобы спрогнозировать, какие у пациента шансы на выздоровление, а также чтобы определить, какой метод лечения будет наиболее эффективен в конкретном случае, — поясняет Сергей Югай.
Все начинается с медицинского осмотра и обследований — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и других методов в зависимости от вида рака. Затем врач берет кусочек опухоли — биопсию или удаляет опухоль целиком во время операции, а после отправляет материал на гистологический анализ, чтобы поставить диагноз.
Стадии рака по TNM-классификации
Стадии онкологического процесса описывают разными способами — это зависит от вида опухоли. Один из самых распространенных способов — стадирование с помощью TNM-классификации.
Т характеризует первичную опухоль, ее размеры и вовлечение окружающих структур в опухолевый рост, например, прорастание в стенку кишки или желудка. N говорит о наличии в лимфоузлах метастазов и количестве пораженных лимфоузлов, а М — о наличии отдаленных метастазов (во внутренних органах, костях, ЦНС или лимфоузлах, которые расположены далеко от первичной опухоли), — объясняет Сергей Югай.
Индекс Т принимает значения от 0 до 4. 0 означает, что первичная опухоль не обнаружена, 1 — опухоль маленькая, а 4 — опухоль проросла в прилегающие ткани. Таким образом, чем больше цифра рядом с Т, тем ситуация сложнее. При некоторых видах рака N принимает значение 0 или 1, при других — 0, 1 или 2, а иногда — 0, 1, 2 и 3. 0 означает, что опухоль не проникла в ближайшие лимфоузлы, а 3 — что поражено множество лимфоузлов. M0 показывает, что метастазов нет, а 1 — что метастазы есть.
Онкологи выставляют стадию по TNM клинически — до операции или когда операция не планируется и патоморфологически — при изучении удаленной во время операции опухоли, — объясняет Сергей.
Клиническая стадия обозначается буквой «c», например, cT2. Патоморфологическая — буквой «p», например, pN1.
От правильной стадии зависит тактика лечения. Например, пациент — мужчина с раком желудка и стадией cT1N0M0. Это значит, что опухоль прорастает в слизистую и подслизистый слой стенки желудка. В этом случае пациенту показана операция. Если же стадия выше (cT2N1M0, например), то есть опухоль пациента прорастает в мышечный слой, и есть метастазы в лимфоузлах, то может понадобиться химиотерапия перед операцией, которая позволит улучшить результаты лечения, — добавляет Сергей.
Стадию рака могут обозначать с помощью цифр — 0, I, II, III, IV. Что это значит?
Клинические стадии (0, I, II, III, IV) тесно связаны с системой TNM. Как правило, одна клиническая стадия включает в себя несколько вариантов стадирования по TNM. Эти варианты характеризуются схожими прогнозом и подходом к лечению. Например, стадии T1N3M0, T2N3M0, T3N2M0 рака легкого объединяются в IIIВ стадию, так как при любой из этих ситуаций пациент будет иметь примерно одинаковый прогноз и тактику лечения. В этом конкретном примере необходима химиолучевая терапия, а не операция, — комментирует Сергей Югай.
Меняется ли стадия после лечения, при прогрессировании заболевания?
Нет, стадия выставляется один раз. Но есть нюансы:
Например, мы хотим посмотреть, как опухоль ответила на лечение, чтобы понять, можно ли делать операцию. После лечения опухоль уменьшилась, и мы добавляем к стадии новые данные. При прогрессировании опухолевого процесса первоначальная стадия также остается прежней, но, к сожалению, прогноз будет менее благоприятный. Например, у человека II стадия рака желудка. Он прооперирован, и прогноз у него хороший. Через 2 года врачи обнаруживают у пациента метастазы в легких. Стадия остается II, но рак у пациента уже метастатический, что очень усложняет положение, — говорит Сергей.
Бывает, что люди сравнивают свою ситуацию с историями других пациентов. Если речь идет о разных онкологических заболеваниях, то такие сравнения некорректны — это заболевания с разными прогнозами и схемами лечения:
Например, с нейроэндокринным раком поджелудочной железы люди могут жить десятилетиями, а при метастатической стадии рака поджелудочной железы — полгода или год, — объясняет врач-онколог.
Что может повлиять на прогноз людей с одинаковой стадией и одним видом рака?
Сергей Югай выделяет три фактора:
Как делаются рейтинги
Два-три раза в году медицинское сообщество бывает ошарашено: появился очередной рейтинг, характеризующий состояние медицины в стране, но понять, почему его результаты оказались именно такими, трудно. К тому же данные разных рейтингов противоречат друг другу.
Вероятно, самыми известными сегодня являются рейтинги, составленные негосударственными структурами – Институтом экономики здравоохранения Высшей школы экономики, Высшей школой организации и управления здравоохранением, фондом «Здоровье». Они публикуют сводные данные, а иногда и научные статьи с обоснованием используемых методов. Эти организации называют свои оценки независимыми и сообщают, что не получают денег за работу с рейтингами.
Существуют и официальные оценки, но они, как правило, не общедоступны. Главный, подробнейший рейтинг амбулаторного звена «Независимая оценка качества условий оказания услуг медицинскими организациями» в течение ряда лет ведет Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ) Минздрава России. Его данные учитывают и используют федеральные и региональные органы управления здравоохранением.
Портал Medvestnik.ru попытался выяснить, чем руководствуются составители рейтингов. Но методы их оценочной работы оказались настолько несхожими, что прямое сравнение результатов оказалось невозможным. Несравнимы даже оценки состояния дел в здравоохранении регионов. Тем более не удастся выстроить «рейтинг рейтингов». На этом поле не существует ни рынка, ни конкуренции: единственным заказчиком выступает государство, а исполнители не готовы предложить ему сопоставимые продукты своей работы. Не сложились единые критерии отбора данных и выстраивания систем оценки, не хватает исходных статистических и социологических данных: их тоже собирают, а затем проверяют в основном государственные органы.
Поэтому мы предпочли дать слово самим исследователям, предложив описать, чем отличаются их принципы работы от принципов коллег.
«Наши рейтинги ни на что ни влияют»
Лариса Попович, директор Института экономики здравоохранения ВШЭ
– Кто и зачем составляет рейтинги состояния здравоохранения? Учитывают ли их в системе здравоохранения?
– С системной точки зрения рейтинги – это инструмент либо информирования, либо управления. Они могут быть ориентированы на организаторов работы, тогда в их основу закладывают критерии, связанные с теми элементами, которые управленцы хотят улучшить.
В управленческих рейтингах есть четкая ориентация на целевые задачи государства. Например, важно повысить доступность медицинской помощи, снизив время доставки пациента до приемного отделения. Смотрим, каким оказывается это время в расчете на 100 км пути, кто отстает, кто лидер. Выясняем, почему так происходит и что нужно исправить. Есть международные управленческие рейтинги – сравнение стран по разным элементам организации помощи пациентам: например, смотрят, в каких странах врачи лучше объясняют пациентам ход лечения или как быстро попадает пациент к узкому специалисту. То же может делаться по регионам внутри страны, по медицинским учреждениям. Например, сейчас есть рейтинг вежливости регистратур, рейтинг доступности медпомощи.
Основным федеральным рейтингом управленческого характера является «Независимая оценка качества медицинской помощи», которая пока используется Министерством здравоохранения в основном в пиаровских целях. Формально она должна была стать управленческим рейтингом: здесь оцениваются и потребительские характеристики, и некоторые статистические данные. Но в результате здесь смешаны разные критерии, объективные и субъективные. Именно поэтому его сложно использовать для управления.
Есть рейтинги, которые выстраивают партии, общественные организации, СМИ. У них свои цели. Например, рейтинг регионов фонда «Здоровье»: сравнивалось отличие между тем, что запланировано в программе развития субъекта РФ, и тем, что достигнуто. Получалось, что те, кто планировал улучшение показателей относительно достигнутых, оказались в конце, а те, кто запланировал достичь того, что уже достигнуто, – в лидерах. Конечно, с точки зрения методологии оценки это неудачный рейтинг. Но с точки зрения оценки честности планирования – есть что обсуждать Народному фронту.
А еще есть потребительские рейтинги, включающие критерии, которые значимы для пациентов. Например, в Англии самым популярным оказывается рейтинг чистоты туалетов в больницах или рейтинг готовности персонала больниц помогать с питанием, когда пациент не может обслужить себя самостоятельно.
В России с 2005–2006 гг. используется рейтинговая система Федеральной службы охраны (ФСО), касающаяся удовлетворенности населения жизнью в регионе, хотя ее материалы в последнее время не предаются огласке. Она основана на опросах населения. Президенту все время сообщают об уровне удовлетворенности – правда, учитывается не только здравоохранение, но сфера социальных услуг вообще. Рейтинг по здравоохранению ведется постоянно, и удовлетворенность никогда не бывает выше 40%. Этот рейтинг скорее политический, потому что нельзя оценивать медицинское учреждение по ответу на вопрос: «Удовлетворены вы или нет?» Непонятно, что стоит за этим словом: попал пациент к врачу, не попал, ждал, не ждал… Но оценка региону уже выставлена.
– Есть ли отличия в задачах и методах, которые ставят перед собой составители рейтингов?
– Главное в любом рейтинге – понимать, для кого он предназначен и чего вы хотите достичь с его помощью. Если, например, вы выстраиваете врачей по росту и платите им зарплату в зависимости от этого, самые маленькие начнут носить платформы, чтобы казаться выше. Если ранжируете сотрудников клиник по уровню вежливости, они станут вежливыми с проверяющими – конечно, если вы будете это чем-то подкреплять. Если не подкрепить, толку от рейтинга не будет – ну да, посмотрели на свои результаты, пять минут позора, и пошли дальше.
– Что означает сформулированная Институтом экономики здравоохранения ВШЭ задача «постепенной гармонизации рейтинговых оценок в системе здравоохранения с мировыми практиками»? Насколько велик разрыв между российскими и мировыми подходами?
– Первый критерий любого межстранового рейтинга – стандартизация по международным показателям. У нас никто по ним не стандартизирован. Поэтому мы изначально не входим в эти рейтинги.
В мире много критериев оценки медорганизаций – например, по оснащенности. Есть рейтинг оснащенности хирургических отделений определенного направления, например урологического. Первые 200 отделений непременно имеют такое-то оборудование, следующие могут иметь иное. Сюда же добавляется число квалифицированных врачей, в том числе сертифицированных, показатель смертности, сложность операций… В международных рейтингах множество позиций; можно выбрать клинику из определенной страны и узнать, например, на каком месте находится хирургическое или неврологическое отделение, выбрать, где лечиться.
Балльная оценка рейтинга зависит от критериев, которые задает потребитель. Например, ему важно, чтобы в палате был телевизор, могли находиться родственники. Главное, что внутри каждого потребительского рейтинга есть критерии, по которым человек сам может менять весовые коэффициенты.
Россию показывают на последних местах в рейтингах эффективности, уровня здоровья, например у Bloomberg, а в рейтинге ООН она на 119-м месте из 184 стран.
Даже по уровню финансирования мы для международной статистики даем только интегральные показатели, а в мире используют детальный анализ и по направлениям расходов, и по источникам, и по результативности. При такой разнице в методологии всегда можно опустить Россию в любом рейтинге. Мы готовы работать над синхронизацией и показать, что нужно сделать. Уже проанализировали, что необходимо поменять, чтобы хотя бы для самих себя понять, где на самом деле находится Россия с точки зрения результативности и эффективности здравоохранения, в чем она проваливается. Надеюсь, что эта работа пригодится Минздраву, если он захочет ею воспользоваться.
– На что влияют рейтинги? Сказываются ли они на финансировании, процессе реорганизации и так называемой оптимизации сети государственных медучреждений?
– К сожалению, наши рейтинги ни на что не влияют. Они должны были бы влиять, например, на выбор пациента, но не определены целевая задача рейтинга, фокусные группы, а следовательно, не выверена методика.
На финансирование медицинских организаций рейтинги влияют только отчасти: если в учреждение обратится больше пациентов, то, по идее, оно получит больше средств. В России принят принцип: деньги следуют за пациентом, больше пациентов – больше денег.
На перечислении регионам средств из Федерального фонда ОМС рейтинговые оценки не сказываются вообще, потому что основная его задача – выравнивать финансовые условия в регионах. Кроме того, в Бюджетном кодексе и нормативных документах ФОМС нет обусловленного финансирования по принципу: если дело идет хорошо, денег будет больше, если плохо – меньше. Сейчас пытаются внедрить эффективный контракт, но он не может быть оценен на основе рейтингов: здесь слишком много субъективных оценок.
Рейтинги не проводятся, когда оценивается финансовая рентабельность медорганизаций. Бывает великолепная маленькая больничка или родильный дом, который всем нравится, есть замечательные результаты, работают прекрасные медсестры, нет инфекций – но его закрывают, потому что рядом построен большой перинатальный центр, и никого не волнует результативность медицинской организации. К сожалению, у нас рейтинги – формальный, а не рабочий инструмент.
«Рейтинг – это инструмент работы губернаторов и правительства»
Николай Прохоренко, проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ)
– Какие рейтинговые исследования наиболее точно отражают ситуацию в здравоохранении по регионам России?
– В начале 2000-х годов начали появляться нормативные акты, которые должны были создать систему оценки показателей жизни людей и деятельности исполнительной власти в регионах. К 2009 году было сформулировано несколько сотен показателей по различным направлениям деятельности. По здравоохранению один из списков включал более 50 показателей, а расширенный перечень – около 150. Эти рейтинги и начальные таблички по регионам публиковало Минэкономразвития. Но после 2010 года все стало меняться. И оценка деятельности губернатора, по последнему нормативному акту, исходит всего из полутора десятков показателей. Из них к медицине относятся всего два, и то не прямо: уровень младенческой смертности и ожидаемая продолжительность жизни.
Самая большая беда большинства рейтингов – отсутствие нормальной статистики. К сожалению, сейчас в свободном доступе оказывается все меньше цифр: ФОМС и Минздрав не публикуют детальной отчетности. У нас и клиническая эпидемиология в загоне, и данные по оперативной деятельности здравоохранения за семью печатями. Вероятно, потому что можно сделать слишком много выводов… Безусловно, в Министерстве здравоохранения ведется подробная отчетность по форме № 30 (Сведения о медицинской организации – Прим. ред.), в системе ОМС собирают данные по всем регионам по форме № 62 (Сведения о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи), но все эти данные тоже закрыты напрочь, посмотреть их экспертам невозможно. А будь эти данные в свободном доступе, выявилось бы, например, что больницы с одинаковым спектром оказываемых услуг и одинаковой численностью сотрудников могут тратить на единицу медицинской помощи средства, различающиеся почти кратно. Не удается найти подробных данных о льготном лекарственном обеспечении. Отдельные цифры есть, но чаще – проценты, а анализ по одним относительным показателям делать невозможно. Поэтому мы работаем с теми данными, которые публикует Росстат.
– В чем особенность ваших методов?
– В нашем понимании, рейтинг основан на аналитике, он должен содержать новое знание и быть экспертным продуктом, который отражает динамику нескольких показателей. По такому пути идет агентство Bloomberg. Оно исходит из того, что от здравоохранения зависит не все. В развитом обществе ожидаемая продолжительность жизни и ее динамика зависят от медицины на 10–15%, а в развивающихся странах с не слишком сильной, как у нас, инфраструктурой – процентов на 30–40. Другие факторы, от которых зависит продолжительность жизни, – объем средств, направляемых в здравоохранение, общее социально-экономическое благополучие, экология и факторы риска. Ожидаемая продолжительность жизни стала интегральным показателем, а его зависимость от различных факторов агентство учитывает по финансированию систем здравоохранения, доле валового продукта на душу населения и распространенности вредных привычек – алкоголя и курения.
Мы несколько адаптировали этот подход: взяли ВРП как один из показателей, объем средств, которые тратятся в системе здравоохранения каждого региона в расчете на душу населения, влияние алкоголя и ожидаемую продолжительность жизни. Такой подход позволяет судить, как деньги, которые направлены или потенциально могли быть направлены в здравоохранение, превращаются в показатели ожидаемой продолжительности жизни и каким образом на нее может влиять алкоголь – основной фактор риска.
Когда мы выясняем удовлетворенность населения качеством медицинской помощи, наш опросник занимает семь страниц, в нем больше 60 вопросов. Например, удовлетворен ли человек санитарно-эпидемическим состоянием больниц, а дальше спрашиваем о чистоте и качестве уборки палат, отделений, смене белья, наличии бумаги в туалете, раковины, сушилки для рук или салфеток, о том, протирают ли ручки и перила. Тогда человек вполне понимает, чего от него хотят. И есть другие опросы, очень краткие, проводимые ФСО: доволен человек или нет. Они ложатся в основу официальной оценки удовлетворенности. Это дает возможность руководству страны понять общую динамику изменений в отрасли по регионам. Глобальный вопрос о медицине, глобальный о дорогах, о ЖКХ – и сразу видно, не происходит ли по всем вопросам опасного смещения ситуации и надо ли воздействовать на губернатора. Но сказать, например, о качестве санитарно-эпидемиологической работы с таким опросником ничего нельзя.
Мы пытаемся адаптировать к России методику Bloomberg. У коллег другие подходы: берутся, например, экономические показатели. Трудно сравнивать эти рейтинги – они просто разные. Но на основе всех рейтингов экспертное сообщество должно прийти к пониманию того, что действительно является главным, как выстроена система ключевых показателей – и сделать экспертное предложение о мониторинге определенных параметров, которые дают представление о деятельности здравоохранения. Гарантией чистоты рейтинга должна быть совместная работа нескольких экспертных групп.
– Учитывают ли результаты рейтингов минздравы регионов?
– Наш рейтинг неофициальный, но это хорошее подспорье для губернаторов, чтобы с иной точки зрения посмотреть на деятельность своих министров здравоохранения и оценить свою деятельность, потому что некоторые богатые регионы выделяют на здравоохранение в расчете на душу населения меньше средств, чем бедные. Может быть, у какого-то губернатора при просмотре рейтинга что-то шевельнется: если более бедная область выделяет на медицину больше средств, надо и нам добавить! Он вызовет министра, и тот предложит, например, помочь первичному звену и расширить программу льготного обеспечения лекарствами.
– Такое действительно было?
– Да. Я не могу назвать регионы, но мы встречаемся с губернаторами, и в ряде случаев приватные беседы с участием министров здравоохранения заканчивались поручениями: «Посчитай мне, что там надо, может, наскребем».
Руководитель ВШОУЗ Гузель Улумбекова на вопросы губернаторов: «Как же так, мы оказались ниже, неужели ничего нельзя сделать?» всегда отвечает: «Сделать можно, но не исправлением рейтинга, а работой; мы можем приехать и рассказать, как».
– Влияют ли рейтинги на методы управления в здравоохранении?
– Самая большая беда в том, что у нас слабые управленцы, об этом говорят все: управление подчинено отчетности и выполнению требований, поступающих «сверху». Если «наверху» обеспокоились какой-то сферой, все силы кидают на нее, а те, за которые не спрашивают каждый день, начинают «тухнуть» и через год-другой становятся проблемными. Вот у нас выросла продолжительность жизни, но со смертностью трудоспособного населения, прежде всего с предотвратимыми смертями, у нас беда: ожидаемая продолжительность жизни трудоспособного населения совершенно не изменилась. Нужно менять парадигму управления, смотреть на систему целиком.
Рейтинг – это инструмент работы губернатора и правительства. А министру здравоохранения рейтинг нужен для обоснования связи плохого социально-экономического положения и недостаточного выделения средств на его сферу. Если Минздрав не использует такую возможность, это, по большому счету, его проблема.
«Охватить всю Россию под силу только крупному институту»
Юлия Михайлова, первый заместитель директора ЦНИИОИЗ
– Ваш рейтинг составляется для Минздрава – что это значит на практике?
– Рейтинг медорганизаций имеет значение только в том случае, если он базируется на независимой оценке качества и доступности медицинской помощи. Сегодня этот официальный рейтинг касается только амбулаторного сектора. Независимая оценка выполняется ежегодно в течение последних пяти лет в соответствии с постановлением Правительства РФ и приказом Минздрава, согласно которому проводить ее поручено нашему институту.
Сплошным методом мы охватываем всю Россию: более 3600 учреждений оцениваются по 29 параметрам, которые характеризуют, во-первых, ресурсную базу первичного звена (в том числе кадровую), материально-техническое оснащение, лечебно-диагностический процесс и результативность медорганизаций. Оценка ориентирована и на выявление рака I и II стадий. Во-вторых, это вопросы смертности, в том числе число умерших на дому и умерших от сердечно-сосудистых заболеваний граждан трудоспособного возраста. И в-третьих – вопросы диспансеризации и ее оценки. Кроме того, учитывается наличие жалоб. В целом получается более миллиона взаимодействующих значений, которые анализируются в автоматизированном режиме. Важно, что каждому показателю экспертным путем был присвоен «весовой коэффициент», т.е. его значимость, что и позволяет оценивать деятельность амбулаторных учреждений в целом.
Рейтинг не публикуется, эта информация собирается для принятия решений на уровне министра здравоохранения России и региональных министров.
– Насколько достоверны данные, которые вы получаете от медучреждений?
– Мы работаем только с абсолютными показателями – в этом случае соврать трудно. Например, учитывается число умерших трудоспособного возраста, выявленных случаев рака. Кроме того, мы создали шестиступенчатую систему контроля достоверности данных, которой нет у составителей известных нам других рейтингов. Не зря говорят, что есть маленькая ложь, большая ложь и статистика. Когда мы только начали заниматься независимой оценкой, то обалдели, увидев, как легко соврать: иногда просто не поставив запятую.
То же касается рейтингов территорий – их начали составлять еще при президенте Борисе Ельцине: в многочисленные показатели для оценки губернаторов включались и вопросы здравоохранения. Представить в тот период недостоверные данные было очень легко. Минздрав дал нам целый год на отработку системы оценки достоверности данных. Это было одной из самых трудных задач. Сегодня наши сотрудники, которые занимаются проверкой информации, сразу видят недостоверные данные, понимают, что так не может быть. Мы связываемся со специалистами, которые прислали цифры, они извиняются и присылают уже исправленные.
– Независимая оценка и рейтинг, которыми вы занимаетесь, – это фактически госзаказ?
– Да. Оценка независимая, так как ни одна медицинская организация не находится в нашем подчинении. Сейчас мы планируем подать заявку в Минздрав на проведение независимой оценки качества онкологической помощи и деятельности учреждений онкологического профиля.
В первые два года оценки амбулаторных учреждений нас критиковали справа и слева, обвиняя в необъективности. Сегодня уже никто не критикует, потому что мы подключили к оценке объективности показателей специалистов разных уровней, в том числе участковых врачей, специалистов по информатике, статистике, экономистов, профессиональные ассоциации – и сообща выработали критерии.
– Оцениваете ли вы работу негосударственных клиник?
– Нет. Ассоциация частных клиник была за рейтинг, но сами частные учреждения не согласились – видимо, боятся, что при негативной оценке к ним не пойдут пациенты, это угрожает их доходам. Частные структуры были готовы к участию только в том случае, если мы поверим на слово их информации, т.е. будем принимать присылаемые данные без проверки и уточнения.
– Следите ли вы за другими, негосударственными, рейтингами в здравоохранении, согласны ли с их методиками?
– В 2013 году постановлением правительства работа по оценке и формированию рейтингов была отдана Высшей школе экономики, однако впоследствии передана нашему институту. Возможно, это связано с тем, что там не было необходимого числа сотрудников медицинского профиля. Отношусь к коллегам с большим уважением, но их Институт здравоохранения в составе ВШЭ – слишком маленький для такой масштабной работы. Наверное, охватить всю Россию под силу только крупному профильному институту. Кроме того, ЦНИИОИЗ – головная организация для региональных Медицинских информационно-аналитических центров (МИАЦ).
– Влияют ли рейтинговые оценки на систему управления здравоохранением?
– Мы даем объективную информацию для принятия решений, что позволяет министерству изнутри видеть все здравоохранение России через призму первичного сектора. Также каждый региональный министр может получать толстенную папку с анализом хорошего и плохого в его области по амбулаторной помощи.
Некоторые регионы, в том числе Московская область, проводят более глубокую оценку первичного здравоохранения. Результаты региональный министр использует при заключении контрактов с главными врачами.
Важно, что наши результаты могут быть использованы в федеральной программе по онкологии.
– Вы работаете с амбулаторным звеном. Возьметесь ли и за оценку госпитального?
– Пока мы будем предлагать Минздраву оценку онкологической службы. А уже потом – стационаров. Это очень трудоемкая работа.