при поносе можно пить фестал

Диарея при заболеваниях органов пищеварения

В пра­к­ти­ке га­ст­ро­эн­те­ро­ло­га ди­а­рея – один из наи­бо­лее рас­про­стра­нен­ных сим­пто­мов, ко­то­рый мо­жет быть при­зна­ком мно­гих раз­лич­ных патологических состояний

В пра­к­ти­ке га­ст­ро­эн­те­ро­ло­га ди­а­рея – один из наи­бо­лее рас­про­стра­нен­ных сим­пто­мов, ко­то­рый мо­жет быть при­зна­ком мно­гих раз­лич­ных па­то­ло­ги­че­ских со­сто­я­ний. С точ­ки зре­ния су­ще­ст­ву­ю­щих ди­аг­но­сти­че­ских кри­те­ри­ев ди­а­рея – па­то­ло­ги­че­ское со­сто­я­ние, ко­то­рое под­ра­зу­ме­ва­ет из­ме­не­ние как фор­мы ка­ла, так и ча­с­то­ты де­фе­ка­ций. Пре­ж­де все­го это уча­ще­ние сту­ла (бо­лее 3 раз за су­тки), кро­ме то­го, вы­де­ле­ние жид­ких ка­ло­вых масс (во­дя­ни­стых или ка­ши­це­об­раз­ных) объ­е­мом бо­лее 200 мл.

Раз­ли­ча­ют ост­рую и хро­ни­че­скую ди­а­рею. Сим­пто­мы ост­рой ди­а­реи мо­гут про­яв­лять­ся от не­сколь­ких дней до 4 нед. В боль­шин­ст­ве слу­ча­ев эпи­зо­ды ост­рой ди­а­реи свя­за­ны с ви­рус­ной, ба­к­те­ри­аль­ной или па­ра­зи­тар­ной ин­ва­зи­ей. При хро­ни­че­ской ди­а­рее сим­пто­мы на­блю­да­ют­ся бо­лее 4 нед.

За­бо­ле­ва­ния ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния, как пра­ви­ло, со­про­во­ж­да­ют­ся хро­ни­че­ской ди­а­ре­ей. К ним от­но­сят­ся: ат­ро­фи­че­ские га­ст­ри­ты со сни­жен­ной се­к­ре­тор­ной функ­ци­ей же­луд­ка, по­стга­ст­ро­ре­зек­ци­он­ные и по­ства­го­то­ми­че­ские рас­строй­ства, хро­ни­че­ский пан­кре­а­тит с внеш­не­се­к­ре­тор­ной не­до­с­та­точ­но­стью под­же­лу­доч­ной же­ле­зы, би­ли­ар­ные ди­с­функ­ции и по­стхо­ле­ци­стэ­к­то­ми­че­ский син­дром, хро­ни­че­ские за­бо­ле­ва­ния пе­че­ни, па­то­ло­гия тон­кой киш­ки, со­про­во­ж­да­ю­ща­я­ся раз­ви­ти­ем син­дро­ма маль­аб­сорб­ции, ба­к­те­ри­аль­ная кон­та­ми­на­ция тон­кой киш­ки, яз­вен­ный ко­лит и бо­лезнь Кро­на, опу­хо­ли тон­кой и тол­стой киш­ки, ише­ми­че­ский и псев­до­мем­б­ра­ноз­ный ко­ли­ты, функ­ци­о­наль­ные за­бо­ле­ва­ния ки­шеч­ни­ка, гор­мо­наль­но­а­к­тив­ные опу­хо­ли же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го тра­к­та (ЖКТ).

Раз­ли­ча­ют че­ты­ре па­то­ге­не­ти­че­ских ва­ри­ан­та ди­а­реи.

До­с­та­точ­но ча­с­то хро­ни­че­ская ди­а­рея яв­ля­ет­ся кли­ни­че­ским признаком син­дро­ма маль­аб­сорб­ции. Этот тер­мин уже мно­гие го­ды ши­ро­ко при­ме­ня­ет­ся в за­ру­беж­ной ли­те­ра­ту­ре. Син­д­ром маль­аб­сорб­ции ха­ра­к­те­ри­зу­ет­ся рас­строй­ством вса­сы­ва­ния в тон­кой киш­ке пи­та­тель­ных ве­ществ и на­ру­ше­ни­ем об­мен­ных про­цес­сов. В ос­но­ве раз­ви­тия данного син­дро­ма ле­жат не толь­ко мор­фо­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния сли­зи­стой обо­лоч­ки тон­кой киш­ки, но и на­ру­ше­ния фер­мент­ных си­с­тем ЖКТ, дви­га­тель­ной функ­ции ки­шеч­ни­ка, а так­же рас­строй­ства спе­ци­фи­че­ских транс­порт­ных ме­ха­низ­мов.

В оте­че­ст­вен­ной кли­ни­че­ской пра­к­ти­ке ча­ще при­ме­ня­ют тер­мин «хро­ни­че­ский эн­те­рит». Од­на­ко ги­с­то­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние у боль­шин­ст­ва та­ких боль­ных хро­ни­че­ско­го вос­па­ле­ния не вы­яв­ля­ет.

Синдром мальабсорбции может быть обу­сло­в­ле­н по­ра­же­ни­ем любого из сло­ев стен­ки тон­кой киш­ки. Нарушения всасывания бы­ва­ют ча­с­тич­ны­ми (затрудняется абсорбция от­дель­ных ну­т­ри­ен­тов) или об­щи­ми (за­труд­не­на аб­сорб­ция всех про­ду­к­тов пе­ре­ва­ри­ва­ния пи­щи).

Раз­ли­ча­ют пер­вич­ную и вто­рич­ную маль­аб­сорб­цию. В основе пер­вич­ной маль­аб­сорб­ции лежат фер­мен­то­па­тии, на­след­ст­вен­но обу­сло­в­лен­ные из­ме­не­ния стро­е­ния аб­сор­бтив­но­го эпи­те­лия (глю­те­но­вая бо­лезнь, не­пе­ре­но­си­мость ди­са­ха­ри­дов, кол­ла­ге­но­вая спру, тро­пи­че­ская спру).

Вто­рич­ная маль­аб­сорб­ция обусловлена по­вре­ж­де­ниями раз­лич­ных сло­ев стен­ки тон­кой киш­ки, а так­же дру­гих ор­га­нов (бо­лезнь Уип­п­ла, Кро­на, хро­ни­че­ский эн­те­рит, ре­зек­ция киш­ки, па­то­ло­гия под­же­лу­доч­ной же­ле­зы, ре­зек­ция же­луд­ка, от­ра­в­ле­ния, лу­че­вые по­вре­ж­де­ния, ами­ло­и­доз, ин­фек­ци­он­ные и ви­рус­ные за­бо­ле­ва­ния, им­му­но­де­фи­цит­ные со­сто­я­ния).

На­пом­ним о функ­ци­о­наль­ной мор­фо­ло­гии тон­кой киш­ки. Она со­сто­ит из че­ты­рех обо­ло­чек: сли­зи­стой, под­сли­зи­стой, мы­шеч­ной и се­роз­ной.

Сли­зи­стая обо­лоч­ка об­ра­зу­ет спи­раль­ные или цир­ку­ляр­ные склад­ки, за счет ко­то­рых вса­сы­ва­ю­щая по­верх­ность воз­рас­та­ет в 2–3 раза. Кро­ме то­го, цир­ку­ляр­ное рас­по­ло­же­ние скла­док спо­соб­ст­ву­ет пе­ре­ме­ши­ва­нию хи­му­са и за­держ­ке его в об­ра­зу­ю­щих­ся ни­шах. На по­верх­но­сти сли­зи­стой рас­по­ло­же­но мно­же­ст­во вор­си­нок. Они пред­ста­в­ле­ны вы­пя­чи­ва­ни­я­ми соб­ст­вен­ной пла­стин­ки, по­кры­ты­ столб­ча­тым эпи­те­ли­ем, бо­ка­ло­вид­ны­ми клет­ка­ми, од­но­слой­ным ка­ем­ча­тым эпи­те­ли­ем, 90% его со­ста­в­ля­ют эн­те­ро­ци­ты со ще­точ­ной ШИК-по­ло­жи­тель­ной ка­ем­кой, об­ра­зо­ван­ной ми­к­ро­вор­син­ка­ми. На по­верх­но­сти ка­ж­до­го эн­те­ро­ци­та рас­по­ло­же­но 1500–2000 ми­к­ро­вор­си­нок, ко­то­рые уве­ли­чи­ва­ют вса­сы­ва­ю­щую по­верх­ность киш­ки в 30–40 раз (до 200 м2). Ще­точ­ная ка­ем­ка характеризуется вы­со­кой ак­тив­но­стью ще­лоч­ной фо­с­фа­та­зы. Сре­ди ка­ем­ча­то­го эпи­те­лия рас­по­ла­га­ют­ся бо­ка­ло­вид­ные клет­ки.

В ос­но­ва­нии крипт рас­по­ло­же­ны еди­нич­ные клет­ки с круп­ны­ми эо­зи­но­филь­ны­ми гра­ну­ла­ми. Это клет­ки Па­не­та, на­по­ми­на­ю­щие аци­нар­ные клет­ки под­же­лу­доч­ной же­ле­зы. Есть дан­ные, что клет­ки Па­не­та долж­ны ком­пен­си­ро­вать на­ру­шен­ную эк­зо­к­рин­ную функ­цию под­же­лу­доч­ной же­ле­зы (со­дер­жат трип­син, фо­с­фо­ли­па­зу, ин­ги­би­тор трип­си­на). Кро­ме то­го, клет­ки Па­не­та со­дер­жат ли­зо­цим, им­му­ног­ло­бу­лин А, т.е. вы­пол­ня­ют ба­к­те­ри­цид­ную функ­цию.

Эпи­те­ли­аль­ные клет­ки, по­кры­ва­ю­щие уча­ст­ки киш­ки, за­ня­тые пей­е­­ро­вы­ми бляш­ка­ми, от­ли­ча­ют­ся по стро­е­нию и функ­ции; их на­зы­ва­ют мем­б­ра­ноз­ны­ми клет­ка­ми (М-клетками). Ми­к­ро­вор­си­нок на них ма­ло, ак­тив­ность фер­мен­тов ни­же. М-клет­ки за­хва­ты­ва­ют и транс­пор­ти­ру­ют ан­ти­ге­ны из про­све­та киш­ки к лим­фо­ид­ной тка­ни. Кро­ме то­го, в тон­кой киш­ке мно­го эн­до­к­рин­ных кле­ток.

При мальабсорбции наб­лю­да­ют­ся сим­пто­мы, свя­зан­ные с де­фи­ци­том элек­т­ро­ли­тов, ми­к­ро­эле­мен­тов, ви­та­ми­нов. Мо­жет раз­ви­вать­ся плю­риг­лан­ду­ляр­ная не­до­с­та­точ­ность (ги­по­фи­зар­но-над­по­чеч­ни­ко­вая, по­ло­вые рас­строй­ства, сни­же­ние функ­ции щи­то­вид­ной же­ле­зы). На­про­тив, функ­ци­о­наль­ные за­бо­ле­ва­ния ки­шеч­ни­ка ни­ко­гда не со­про­во­ж­да­ют­ся об­мен­ны­ми на­ру­ше­ни­я­ми, об­щее со­сто­я­ние боль­но­го не стра­да­ет. Од­на­ко по­ста­нов­ка ди­аг­но­за функ­ци­о­наль­но­го рас­строй­ства (СРК, функ­ци­о­наль­ной ди­а­реи) – все­гда очень от­вет­ст­вен­ная и серь­ез­ная за­да­ча, тре­бу­ю­щая ис­клю­че­ния ор­га­ни­че­ской па­то­ло­гии ки­шеч­ни­ка, ин­фек­ци­он­ных и гли­ст­ных за­бо­ле­ва­ний. В диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­аг­но­сти­ке сле­ду­ет ис­клю­чить так на­зы­ва­е­мые «сим­пто­мы тре­во­ги» (по­те­ря ве­са, ли­хо­рад­ка, кровь в ка­ле, ане­мия, отя­го­щен­ный се­мей­ный анам­нез по ра­ку тол­стой киш­ки, ле­че­ние ан­ти­био­ти­ка­ми). Су­ще­ст­ву­ют ди­аг­но­сти­че­ские кри­те­рии, по­з­во­ля­ю­щие диф­фе­рен­ци­ро­вать СРК и ор­га­ни­че­ские за­бо­ле­ва­ния ЖКТ:

Сов­ре­мен­ная ди­аг­но­сти­ка за­бо­ле­ва­ний ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния, ас­со­ци­и­ро­ван­ных с ди­а­ре­ей, до­с­та­точ­но слож­на и вклю­ча­ет в се­бя по­ми­мо кли­ни­че­ских боль­шой пе­ре­чень ла­бо­ра­тор­ных и ин­ст­ру­мен­таль­ных ме­то­дов.

Пре­ж­де все­го это об­щеклинический ана­лиз кро­ви и мо­чи, ко­про­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние, био­хи­ми­че­ский ана­лиз кро­ви (об­щий бе­лок и белковые фрак­ции, глю­ко­за, ли­пи­ды кро­ви, элек­т­ро­ли­ты, сы­во­ро­точ­ное же­ле­зо, пе­че­ноч­ные пробы, пан­кре­а­ти­че­ские фер­мен­ты), ЭКГ, ми­к­ро­био­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние ка­ла для ис­клю­че­ния ин­фек­ци­он­но­го ге­не­за ди­а­реи, оп­ре­де­ле­ние эла­ста­зы-1 в ка­ле. Для оцен­ки ки­с­ло­то­про­ду­ци­ру­ю­щей функ­ции же­луд­ка про­во­дят рН-ме­т­рию. Рент­ге­но­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние вклю­ча­ет ис­сле­до­ва­ние же­луд­ка и пас­саж ба­рия по тон­кой киш­ке, при не­об­хо­ди­мо­сти – ир­ри­го­ско­пию.

В стан­дарт ди­аг­но­сти­ки при диарее вхо­дит и УЗИ ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния (пе­чень, би­ли­ар­ный тракт, под­же­лу­доч­ная же­ле­за, ки­шеч­ник). При хро­ни­че­ской ди­а­рее про­во­дит­ся эзо­фа­го­га­ст­ро­ду­о­де­но­ско­пия с био­пси­ей из ни­с­хо­дя­ще­го от­де­ла две­на­д­ца­ти­пер­ст­ной киш­ки или про­кси­маль­но­го от­де­ла то­щей киш­ки для ги­с­то­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния, ка­че­ст­вен­но­го оп­ре­де­ле­ния ак­тив­но­сти фер­мен­та ла­к­та­зы в био­пта­те, ба­к­те­рио­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния (для ди­аг­но­сти­ки ба­к­те­ри­аль­ной кон­та­ми­на­ции тон­кой киш­ки); для ис­клю­че­ния па­то­ло­гии тол­стой киш­ки – ко­ло­но­ско­пия с ос­мо­т­ром тер­ми­наль­но­го от­де­ла тон­кой киш­ки. В по­с­лед­ние го­ды для оцен­ки со­сто­я­ния ки­шеч­ни­ка (осо­бен­но тон­кой киш­ки) при­ме­ня­ют­ся ис­сле­до­ва­ния с по­мо­щью ви­део­кап­сул.

Ды­ха­тель­ный во­до­род­ный тест с по­мо­щью га­зо­ана­ли­за­то­ров по­з­во­ля­ет оп­ре­де­лять из­бы­точ­ный ба­к­те­ри­аль­ный рост (ба­к­те­ри­аль­ную кон­та­ми­на­цию) в тон­кой киш­ке, фер­мен­то­па­тии, мо­тор­ную функ­цию тон­кой киш­ки.

В на­сто­я­щее вре­мя по­я­вил­ся ды­ха­тель­ный уг­ле­род­ный тест с изотопом С 13 для оцен­ки функ­ци­о­наль­но­го со­сто­я­ния ге­па­то­ци­тов, внеш­не­се­к­ре­тор­ной функ­ции под­же­лу­доч­ной же­ле­зы, выявления фер­мен­то­па­тий, ба­к­те­ри­аль­ной кон­та­ми­на­ции тон­кой киш­ки и мо­тор­ной функ­ции ЖКТ. В труд­ных ди­аг­но­сти­че­ских слу­ча­ях для ис­клю­че­ния им­му­но­де­фи­цит­ных со­сто­я­ний про­во­дят оцен­ку им­мун­но­го ста­ту­са боль­но­го (ос­нов­ные суб­по­пу­ля­ции им­му­но­ком­пе­тент­ных кле­ток, им­му­ног­ло­бу­ли­ны в сы­во­рот­ке кро­ви). Для оцен­ки ме­ст­но­го им­му­ни­те­та в пер­фу­за­те тон­кой киш­ки оп­ре­де­ля­ют ост­ро­фаз­ные бел­ки, аль­бу­мин, α-1-ан­ти­трип­син, се­к­ре­тор­ный им­му­ног­ло­бу­лин А. Стан­дарт­ным ме­то­дом, ре­ко­мен­ду­е­мым ВОЗ для оцен­ки про­ни­ца­е­мо­сти ки­шеч­но­го барь­е­ра, яв­ля­ет­ся им­му­но­фер­мент­ный ме­тод с на­груз­кой оваль­бу­ми­ном ку­ри­но­го яй­ца.

В ди­аг­но­сти­ке глю­те­но­вой эн­те­ро­па­тии, по­ми­мо ги­с­то­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния био­пта­та сли­зи­стой тон­кой киш­ки, не­об­хо­ди­мо оп­ре­де­ле­ние в сы­во­рот­ке кро­ви ан­ти­тел к гли­а­ди­ну, тка­не­вой транс­глю­та­ми­на­зе и определение ан­ти­эн­до­ми­зи­аль­ных ан­ти­тел.

Оцен­ку мо­тор­ной функ­ции ки­шеч­ни­ка, по­ми­мо рент­ге­но­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния, мож­но про­во­дить и с по­мо­щью ра­дио­ну­к­лид­но­го ме­то­да по­с­ле зав­т­ра­ка с ра­дио­мет­кой Тс 99 (сцин­ти­гра­фия же­луд­ка, тон­кой и тол­стой киш­ки).

Ле­че­ние хро­ни­че­ско­го ди­а­рей­но­го син­дро­ма при за­бо­ле­ва­ни­ях ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния долж­но быть ком­п­лекс­ным, обес­пе­чи­вать нор­ма­ли­за­цию ну­т­ри­тив­но­го (тро­фо­ло­ги­че­ско­го) ста­ту­са па­ци­ен­та и раз­ви­тие адап­та­ци­он­но-ком­пен­са­тор­ных про­цес­сов, что спо­соб­ст­ву­ет улуч­ше­нию ка­че­ст­ва жиз­ни.

Пер­вым и ве­ду­щим долж­но быть на­зна­че­ние ди­е­то­те­ра­пии. Ле­чеб­ное пи­та­ние при ди­а­рее вклю­ча­ет на­зна­че­ние стан­дарт­ной ди­е­ты, при не­об­хо­ди­мо­сти – эли­ми­на­ци­он­ных ди­ет и сме­сей для эн­те­раль­но­го пи­та­ния.

Ва­ри­ант стан­дарт­ной ди­е­ты ха­ра­к­те­ри­зу­ет­ся по­вы­шен­ным со­дер­жа­ни­ем бел­ка (110–120 г), фи­зио­ло­ги­че­ской нор­мой жи­ров (90 г) и уг­ле­во­дов (300–350 г), ви­та­ми­нов и ми­не­раль­ных ве­ществ в су­точ­ном ра­ци­о­не. Энер­ге­ти­че­ская цен­ность со­ста­в­ля­ет 2500–2600 ккал. Пре­дус­ма­т­ри­ва­ет­ся ку­ли­нар­ная об­ра­бот­ка про­ду­к­тов, по­з­во­ля­ю­щая ма­к­си­маль­но ща­дить сли­зи­стую тон­кой киш­ки и за­мед­лять про­дви­же­ние пи­щи. Пи­та­ние дроб­ное, ис­клю­ча­ют­ся про­ду­к­ты с гру­бой клет­чат­кой, мо­ло­ко, кон­сер­вы, ост­рые и со­ле­ные блю­да, спирт­ные на­пит­ки.

Эли­ми­на­ци­он­ные ди­е­ты под­ра­зу­ме­ва­ют ис­клю­че­ние мо­ло­ка при ла­к­таз­ной не­до­с­та­точ­но­сти, на­зна­че­ние без­глю­те­но­вой ди­е­ты и ис­клю­че­ние про­ду­к­тов, со­дер­жа­щих «скры­тый» глю­тен (кон­сер­вы, кол­бас­ные из­де­лия, квас, джин, про­ду­к­ты с глю­тен­со­дер­жа­щи­ми ста­би­ли­за­то­ра­ми) при глю­те­но­вой эн­те­ро­па­тии.

На­зна­че­ние сме­сей для эн­те­раль­но­го пи­та­ния па­ци­ен­там с кли­ни­че­ски­ми про­яв­ле­ни­я­ми син­дро­ма маль­аб­сорб­ции, с де­фи­ци­том мас­сы те­ла не­об­хо­ди­мо во всех слу­ча­ях, ко­гда стан­дарт­ной ди­е­той не уда­ет­ся обес­пе­чить ну­т­ри­тив­ную под­держ­ку. При­ме­ня­ют стан­дарт­ные, по­лу­эле­мент­ные, мо­дуль­ные, им­му­но­мо­ду­ли­ру­ю­щие и спе­ци­аль­ные ме­та­бо­ли­че­ские сме­си для кор­рек­ции ме­та­бо­ли­че­ских на­ру­ше­ний, как аль­тер­на­ти­ва ле­кар­ст­вен­ным пре­па­ра­там (Ну­т­ри­зон, Кли­ну­т­рен, Бер­ла­мин Мо­ду­ляр, Уни­пит, Пеп­та­мен и др.).

Для кор­рек­ции об­мен­ных на­ру­ше­ний в ря­де слу­ча­ев при­ме­ня­ют за­ме­с­ти­тель­ную те­ра­пию, вклю­ча­ю­щую пе­ро­раль­ные ре­гид­ра­та­ци­он­ные рас­тво­ры (Ре­гид­рон, Га­ст­ро­лит, Глю­ко­са­лан и др.), па­рен­те­раль­ное вве­де­ние бел­ков, ами­но­кис­лот­ных сме­сей в со­че­та­нии с ана­бо­ли­че­ски­ми сте­ро­и­да­ми (Ре­та­бо­лил), глю­ко­зы, элек­т­ро­ли­тов, ви­та­ми­нов груп­пы В, ас­кор­би­но­вой ки­с­ло­ты, пре­па­ра­тов же­ле­за.

Для по­да­в­ле­ния ро­с­та па­то­ген­ной ми­к­роб­ной фло­ры в верх­них от­де­лах тон­кой киш­ки на­зна­ча­ют­ся ан­ти­ба­к­те­ри­аль­ные пре­па­ра­ты ши­ро­ко­го спек­т­ра дей­ст­вия – суль­фа­ни­ла­ми­ды (Би­сеп­тол, Фта­ла­зол, Ко­т­ри­мо­к­са­зол), про­из­вод­ные ни­т­ро­фу­ра­нов (Фу­ра­гин, Фу­ра­зо­ли­дон), хи­но­ло­ны (Ни­т­ро­ксо­лин), фтор­хи­но­ло­ны (Циф­ран) в сред­них те­ра­пев­ти­че­ских до­зах в те­че­ние 5–7 дней. Для по­да­в­ле­ния ро­с­та ана­э­роб­ных ба­к­те­рий при­ме­ня­ют ме­т­ро­ни­да­зол 0,5 г 3 раза в день в те­че­ние 7–10 дней. Эф­фе­к­тив­ны ки­шеч­ные ан­ти­сеп­ти­ки, име­ю­щие ши­ро­кий спектр дей­ст­вия: Ин­те­т­рикс по 1 кап­су­ле 3 раза в день – 7–10 дней, Эр­се­фу­рил по 200 мг 4 раза в день – 7 дней.

По­ми­мо это­го, в на­сто­я­щее вре­мя для де­кон­та­ми­на­ции тон­кой киш­ки ис­поль­зу­ют пре­па­ра­ты, об­ла­да­ю­щие про­би­о­ти­че­ским дей­ст­ви­ем: Эн­те­рол по 1 кап­су­ле 2 раза в день в те­че­ние 14 дней, Ба­к­ти­суб­тил по 1 кап­су­ле 2–3 раза в день в те­че­ние 3–4 нед, а так­же пре­па­ра­ты на ос­но­ве сен­ной па­лоч­ки (Спо­ро­ба­к­те­рин, Био­спо­рин, Ба­к­тис­по­рин).

Пос­ле про­ве­де­ния ан­ти­ба­к­те­ри­аль­ной те­ра­пии эф­фе­к­тив­но ис­поль­зо­ва­ние пре­би­о­ти­ков (Хи­лак фор­те – 40–60 ка­пель 3 раза в день в те­че­ние 2–4 нед; Дю­фа­лак в пре­би­о­ти­че­ской до­зе 5–10 мл в день в те­че­ние 1 мес) для вос­ста­но­в­ле­ния нор­маль­ной ми­к­ро­фло­ры ки­шеч­ни­ка. С этой же це­лью на­зна­ча­ют пре­па­ра­ты про­би­о­ти­че­ско­го дей­ст­вия (Ли­некс, Би­фи­дум­ба­к­те­рин фор­те, Про­би­фор, Би­фи­форм, Аци­лакт, Ко­ли­ба­к­те­рин в сред­них те­ра­пев­ти­че­ских до­зах в те­че­ние ми­ни­мум 4 нед), а так­же син­би­о­ти­че­ские био­ком­п­ле­к­сы (Нор­моф­ло­рин Л, Нор­моф­ло­рин Б, Нор­моф­ло­рин Д) кур­са­ми по 2–4 нед.

Одним из пробиотиков, широко применяемых в клинической практике, является Линекс — комбинированный препарат, в состав которого входят три вида бактерий: Bifidobacterium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophilus и нетоксигенный молочнокислый стрептококк группы Д Streptococcus faecium. Линекс отвечает современным требованиям: содержит комплекс живых микроорганизмов, играющих важную роль в поддержании кишечного биоценоза, все три штамма бактерий Линекса устойчивы к воздействию агрессивной среды желудка, что позволяет им беспрепятственно достичь всех отделов кишечника, не теряя своей биологической активности. Применение Линекса безопасно в любой возрастной группе пациентов. Микробные компоненты Линекса обладают высокой резистентностью, что позволяет принимать препарат одновременно с антибиотиками и химиотерапевтическими средствами. Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 2 капсулы 3 раза в сутки после еды. Курс лечения зависит от причин развития дисбиотических нарушений. В литературе не отмечено случаев побочных действий или передозировки Линекса.

В ле­че­нии ан­ти­био­ти­ко­ас­со­ци­и­ро­ван­ной ди­а­реи и псев­до­мем­б­ра­ноз­но­го ко­ли­та пре­па­ра­та­ми вы­бо­ра яв­ля­ют­ся ван­ко­ми­цин, ме­т­ро­ни­да­зол, Эн­те­рол. Па­ци­ен­там с бо­лез­нью Уип­п­ла на­зна­ча­ют те­т­ра­ци­к­лин в до­зе 1–2 г в день, Би­сеп­тол – 6 мг/кг мас­сы те­ла в течение 5–9 мес с по­с­ле­ду­ю­щим сни­же­ни­ем до­зы.

Ин­ги­би­то­ры ки­шеч­ной мо­то­ри­ки и се­к­ре­ции на­зна­ча­ют ко­рот­ки­ми кур­са­ми или, по тре­бо­ва­нию, в слу­ча­ях ост­рой ди­а­реи, при СРК.

С древ­но­сти вра­чи ис­поль­зо­ва­ли при ди­а­рей­ном син­дро­ме на­стой­ку опия. В на­сто­я­щее вре­мя на­зна­ча­ют ло­пе­ра­мид (Имо­ди­ум) для умень­ше­ния ча­с­то­ты сту­ла и ги­пер­се­к­ре­ции сли­зи в ки­шеч­ни­ке – по 1–2 кап­су­ле 1–4 раза в су­тки до по­я­в­ле­ния нор­маль­но­го сту­ла или от­сут­ст­вия де­фе­ка­ции бо­лее 12 ч. На­ря­ду с ло­пе­ра­ми­дом, к ре­гу­ля­то­рам мо­то­ри­ки ки­шеч­ни­ка от­но­сят пла­ти­фил­лин, гиосцина бутилбромид (Бу­с­ко­пан), дро­та­ве­рин (Но-шпа), ко­то­рые на­зна­ча­ют по 40–80 мг 3 раза в су­тки, Ме­тео­спаз­мил (1–2 кап­су­лы 3 раза в су­тки). При гор­мо­наль­но ак­тив­ных опу­хо­лях хо­ро­шим ан­ти­ди­а­рей­ным эф­фе­к­том об­ла­да­ют ана­ло­ги гор­мо­на со­ма­то­ста­ти­на (Ок­т­ре­о­тид, Сан­до­ста­тин).

Вя­жу­щие, об­во­ла­ки­ва­ю­щие сред­ст­ва сор­би­ру­ют жид­кость, из­бы­ток ор­га­ни­че­ских ки­с­лот, то­к­си­нов. К ним от­но­сят­ся пре­па­ра­ты, со­дер­жа­щие бе­лую гли­ну, та­нин, ви­с­мут; Не­оин­те­сто­пан, Тан­на­комп (об­ла­да­ю­щий вя­жу­щим, об­во­ла­ки­ва­ю­щим и ан­ти­ба­к­те­ри­аль­ным дей­ст­ви­ем), Аль­ма­гель, Сме­к­та, ко­то­рые на­зна­ча­ют на 5–7 дней.

В кли­ни­че­ской пра­к­ти­ке с этой це­лью ис­поль­зу­ют и ле­кар­ст­вен­ные рас­те­ния: чер­ни­ку, че­ре­му­ху, зве­ро­бой, ко­ру ду­ба, оль­хо­вые шиш­ки, ко­жу­ру пло­дов гра­на­та в ви­де от­ва­ров.

Эн­те­ро­сор­бен­ты пре­пят­ст­ву­ют воз­дей­ст­вию ба­к­те­ри­аль­ных и ви­рус­ных аген­тов, то­к­си­нов, осу­ще­ст­в­ля­ют ци­то­про­тек­цию. К ним от­но­сят Сме­к­ту, Эн­те­рос­гель, По­ли­фе­пан, Фильт­рум-СТИ, Не­оин­те­сто­пан, которые на­зна­ча­ют в сре­д­нем на 10–14 дней, в ин­тер­ва­лах ме­ж­ду при­е­ма­ми пи­щи. При хо­ле­ген­ной ди­а­рее эф­фе­к­тив­ны Хо­ле­сти­ра­мин, Би­лиг­нин.

Фер­мент­ные пре­па­ра­ты на­зна­ча­ют для оп­ти­ми­за­ции про­цес­сов по­ло­ст­но­го пи­ще­ва­ре­ния. При ла­к­таз­ной не­до­с­та­точ­но­сти у де­тей при­ме­ня­ют фер­мент Ла­к­та­за Бэ­би (1 кап­су­лу с ка­ж­дым корм­ле­ни­ем ре­бен­ка в возрасте до 1 го­да; де­тям до 7 лет – 2–5 кап­сул с пи­щей, со­дер­жа­щей мо­ло­ко). Взрос­лым па­ци­ен­там ре­ко­мен­ду­ют эли­ми­на­ци­он­ную ди­е­ту (с ис­клю­че­ни­ем мо­ло­ка). При вы­бо­ре фер­мент­ных пре­па­ра­тов, со­дер­жа­щих пан­кре­а­тин, не­об­хо­ди­мо от­да­вать пред­поч­те­ние сред­ст­вам, ха­ра­к­­те­ри­зу­ю­щим­ся вы­со­ким со­дер­жа­ни­ем ли­па­зы, а так­же об­ра­щать вни­ма­ние на фор­му вы­пу­с­ка (ми­ни­ми­к­ро­сфе­ры, ус­той­чи­вые к дей­ст­вию же­лу­доч­но­го со­ка) (Кре­он, Пан­ци­т­рат). Су­точ­ная до­за фер­мент­ных пре­па­ра­тов в ле­че­нии син­дро­ма маль­аб­сорб­ции долж­на со­ста­в­лять 30000–150000 ЕД (в пе­ре­сче­те на со­дер­жа­ние ли­па­зы).

Глю­ко­кор­ти­ко­сте­ро­ид­ные пре­па­ра­ты при­ме­ня­ют при тя­же­лых и сред­ней сте­пе­ни тя­же­сти фор­мах глю­те­но­вой эн­те­ро­па­тии (при сред­ней сте­пе­ни тя­же­сти 20–30 мг при пе­ре­сче­те на пред­ни­зо­лон, при тя­же­лых фор­мах — 50–70 мг в те­че­ние 2 нед с по­сте­пен­ным сни­же­ни­ем до­зы до пол­ной от­ме­ны).

Та­ким об­ра­зом, ди­а­рея мо­жет быть при­зна­ком мно­гих за­бо­ле­ва­ний ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния. Аде­к­ват­ные ди­аг­но­сти­че­ские ме­ро­при­я­тия при ди­а­рей­ном син­дро­ме по­з­во­ля­ют вра­чу на­зна­чать оп­ти­маль­ное ком­п­лекс­ное, этио­троп­ное и па­то­ге­не­ти­че­ское ле­че­ние.

Литература

И. Д. Ло­ран­ская, до­к­тор ме­ди­цин­ских на­ук, про­фес­сор
РМА­ПО, Мо­ск­ва

Источник

Фестал как базовый элемент в коррекции диспепсических расстройств

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Пищеварительные процессы, идущие в полости рта и желудке, при всей их значимости могут быть названы предварительными. Так, в полости рта пища в основном подвергается механической обработке, увлажняется, а углеводы пищи частично гидролизируются амилазой слюны, что приводит к расщеплению крахмала на декстрины и мальтозу. Далее, в желудке гидролиз углеводов тормозится кислой средой, продолжаются увлажнение, растворение пищевого содержимого, и начинается основной этап собственного полостного пищеварения.

В целом главная физиологическая роль желудка в предварительном пищеварении – депонирование принятой пищи, ее гомогенизация и медленная, дозированная эвакуация в двенадцатиперстную кишку (ДПК), а также предотвращение обратного заброса содержимого желудка в пищевод. Эта роль подтверждается многолетним опытом наблюдения за больными с оперированным желудком [1]. Известно также, что значительное снижение желудочного кислотообразования в течение длительного времени с помощью антисекреторных средств мало влияет на эффективность пищеварения в целом. Вместе с тем развитие мальдигестии связано не только с нарушением продукции соляной кислоты и пепсина в желудке или ферментов поджелудочной железы (ПЖ), например при атрофическом гастрите или хроническом панкреатите, но и cо вторичной ферментной недостаточностью, развивающейся за счет инактивации пищеварительных ферментов кишечной фазы пищеварения (избыточное закисление ДПК при гиперхлоргидрии, избыточный бактериальный рост). Причина также может крыться в разведении концентрации ферментов в просвете кишки, ускорении эвакуации пищи из желудка, быстром транзите кишечного содержимого, нарушении смешивания ферментов с химусом при дискинезиях желудка и тонкой кишки, дуоденостазе, билиарной недостаточности.
Большое значение для пищеварения имеют такие органы, как ПЖ и печень с системой желчевыделения. В ДПК, как на перекрестке, объединяются все основные пути пищеварительного механизма: желудочный, печеночный, панкреатический и собственно тонкокишечный. Функция всех органов, участвующих в пищеварении, взаимосвязана. Известно влияние ДПК на функции желудка, печени, желчного пузыря, ПЖ и дистальные отделы тонкой кишки.
ДПК в пищеварительном процессе играет исключительную роль, являясь центральным узлом, регулирующим секреторную и моторно-эвакуаторную деятельность всего ЖКТ. Здесь выделяется секретин, который возбуждает секреторную деятельность ПЖ и тормозит желудочную секрецию. В ДПК образуется также основной стимулятор функции желчеотделения – холецистокинин, влияющий и на ферментообразование ПЖ. В ДПК клетками, продуцирующими гормоны, регулируются многие физиологические процессы, в т.ч. пищеварительные и обменные.
Секреторная функция ДПК заключается в продукции и секреции дуоденального (кишечного) сока. Кишечный сок является продуктом функционирования железистого аппарата слизистой оболочки, имеет слабощелочную реакцию, содержит слизь, энтерогормоны и пищеварительные ферменты, участвующие в расщеплении белков, жиров и углеводов. Кроме того, в кишечном соке имеются различные ферменты и биологически активные вещества, являющиеся продуктами желез печени и ПЖ. Основными факторами, стимулирующими отделение кишечного сока, являются механические и химические раздражения желез ДПК пищевыми массами, продвигающимися по просвету органа.
Процесс пищеварения белков в полости ДПК осуществляется протеолитическими ферментами ПЖ (трипсин, химотрипсин, эластаза, карбоксипептидазы А и В). Одновременно панкреатическая α-амилаза расщепляет углеводы (крахмал, гликоген) с образованием в основном дисахаридов и небольшого количества глюкозы. Гидролиз жиров осуществляется липазой ПЖ при участии желчи, вырабатываемой печенью и поступающей в полость ДПК по желчевыводящим путям (ЖВП).
Функция пищеварения тесно связана с моторно-эвакуаторной функцией и построена по принципу обратной связи. Аппарат желчевыделения функционирует параллельно с ПЖ. После приема пищи возникает расслабление ДПК, сфинктера Одди и сокращение желчного пузыря. Это вызывает эвакуацию содержимого пузыря по общему желчному протоку в ДПК. В ДПК всасываются сахара, жиры, белки, вода, натрий, хлор, жирорастворимые витамины, витамины В1, В2, пантотеновая и никотиновая кислоты, кальций, калий, стронций, цинк, железо. Весь процесс пищеварения на кишечном этапе обычно занимает около 6 ч.
Таким образом, являясь частью ЖКТ, тонкой кишки, ДПК выполняет в целом пищеварительную программу, возложенную организмом на тонкий кишечник. Все пищеварение в данном отделе тонкой кишки можно представить, с одной стороны, как часть общего тонкокишечного гидролитического процесса, с другой – как частный, уникальный этап работы пищеварительного конвейера.
Нарушения пищеварительной функции ЖКТ наблюдаются при различных формах хронического гастрита, хронического дуоденита, язвенной болезни, функциональной патологии органов пищеварения (функциональная диспепсия (ФД), дискинезия ЖВП, синдром раздраженного кишечника), аномалиях развития и др.
Расстройство пищеварения клинически проявляется так называемой диспепсией, которая наряду с болевым синдромом составляет основную клинику поражения ЖКТ при любых его заболеваниях. Отдельно выделяются симптомокомплексы, свидетельствующие о нарушении пищеварительной функции желудка (желудочная диспепсия) или кишечника (кишечная диспепсия). В таблице 1 представлены основные симптомы диспепсии.
Особенно выражены расстройства пищеварения при длительном, хроническом течении заболевания, сопровождающегося атрофическим процессом в слизистой оболочке желудка, ДПК, тонкой кишки, вторичными изменениями в ПЖ, желудке, печени и билиарной системе. Наиболее тяжелые нарушения полостного пищеварения наблюдаются при заболеваниях ПЖ, сопровождающихся внешнесекреторной недостаточностью [2].
Панкреатическая недостаточность развивается в результате уменьшения функционирующей ткани ПЖ вследствие ее атрофии, фиброза, неоплазии либо нарушения оттока секрета в ДПК из-за блокирования протоков железы конкрементом, опухолью, густым секретом. Вторичная панкреатическая недостаточность развивается в связи с гиперсекрецией соляной кислоты и инактивацией ферментов в просвете ДПК и тощей кишки [3]. Нарушение внешнесекреторной функции ПЖ может развиваться вторично при снижении продукции панкреозимина, секретина и энтерокиназы в слизистой оболочке ДПК при атрофическом дуодените разной этиологии. Кроме того, снижение рН в просвете тонкой кишки ведет к инактивации энтерокиназы и панкреатических ферментов в ее полости. В свою очередь, активность энтерокиназы зависит от присутствия в полости кишечника желчных кислот, необходимых для переваривания жира. При отсутствии достаточного количества желчных кислот нарушается кишечное пищеварение [4]. Впоследствии возникает нарушение пристеночного пищеварения (синдром мальдигестии), а затем и всасывания (синдром мальабсорбции).
Нарушить пищеварение может и банальное переедание. Кроме того, явления мальдигестии могут быть связаны с неадекватной активизацией ферментов, в частности липазы ПЖ, при билиарной недостаточности (хронические гепатиты, холецистит, дисфункция ЖВП).
Механизмы нарушений пищеварения многообразны и определяются заболеваниями, лежащими в их основе (табл. 2) [5], но их итог один – та или иная степень ферментной недостаточности, требующая адекватной коррекции многими путями, в т.ч. и с помощью ферментной терапии. Поэтому ферментная терапия является необходимым элементом комплексного лечения многих заболеваний ЖКТ [2, 6].
Единственным субстратом, который не переваривается и не всасывается в желудке и тонкой кишке, являются пищевые волокна (целлюлоза, гемицеллюлаза А, В, лигнин, пектины, смолы, клейковина, инулин, фруктоолигосахариды, галактоолигосахариды). Несмотря на то, что пищевые волокна не имеют самостоятельной пищевой ценности, такие их свойства, как гидрофильность, растворимость, вязкость, абсорбционные свойства, способность к ферментации и др., влияют на процессы пищеварения и всасывания, а также выполняют и другие функции (энергетическая, сорбционная, защитная, противоопухолевая, функция пребиотика сапрофитной флоры и др.). Вместе с тем при определенных условиях, например избыточном бактериальном росте и преобладании в рационе растительной пищи, может появиться или усилиться диспепсический синдром с выраженным явлением метеоризма, развивающегося в ранний постпрандиальный период.
Принципиальное значение здесь имеет понижение желудочной секреции (атрофический гастрит, резецированный желудок), способствующее не только избыточному бактериальному росту, но и вызывающее нарушение переваривания соединительнотканных оболочек клеток растительной пищи. При этом заключенные в них углеводы становятся труднодоступными для ферментов ПЖ, но не для бродильной флоры, образующей большое количество органических кислот и газа, раздражающей ЖКТ, стимулируя его моторную функцию, вызывая выраженный метеоризм после приема пищи и диарею, характерную для мальабсорбции.
Примечательно, что и гиперхлоргидрия (хеликобактерный гастрит, дуоденит, язвенная болезнь) также нарушает процесс переваривания углеводов и способствует бродильным процессам. При гиперхлоргидрии соляная кислота быстро останавливает ферментное расщепление крахмала пищи, начавшееся в полости рта. Быстрая и торопливая еда усугубляет ситуацию, а закисление ДПК осложняет полноценное дальнейшее расщепление углеводов. Как правило, при гиперхлоргидрии характерные симптомы диспепсии появляются через 1 ч после еды и включают дискомфорт или боль в области живота, изжогу, тошноту, головокружение и учащение сердцебиения по типу демпинг-синдрома легкой степени, свидетельствующего о нарушении желудочной эвакуации по гипермоторному типу.
Нарушение желудочного пищеварения, гипохлоргидрия, отягощенная алиментарной перегрузкой белковой пищей, тем более трудноперевариваемой (баранина), при торопливой еде и нарушениях жевательного аппарата, а также при недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ могут привести к тому, что недопереваренные белковые продукты в избытке попадают в толстую кишку, где стимулируют рост гнилостной микрофлоры. Одновременно и в тонкой кишке при выпадении бактерицидной функции желудка наблюдаются явления избыточного бактериального роста с преобладанием гнилостных микроорганизмов. Ситуация может осложниться за счет увеличенной белковой секреции кишечным эпителием или даже появления экссудата при воспалении, на фоне раздражения бактериальными метаболитами и продуктами распада содержимого кишки. При этом наблюдаются явления гнилостного метеоризма и диареи, а также интоксикация организма за счет всасывания продуктов распада белка, в первую очередь аммиака и сероводорода.
Как уже было сказано, расстройство пищеварения нарушает нормальное развитие кишечной микрофлоры. Это происходит, во-первых, из-за наличия непереваренных пищевых субстратов в полости кишки; во-вторых, из-за дефицита желчных кислот, обладающих антимикробным действием; в-третьих, из-за снижения пула свободных жирных кислот, образующихся при гидролизе липидов и также обладающих бактерицидной функцией. Избыточный бактериальный рост усугубляет нарушение полостного пищеварения, характерное для экскреторной недостаточности ПЖ, т.к. бактериальные токсины повреждают панкреатические ферменты в полости кишки и пристеночном слое слизи. Кроме того, токсины снижают активность мембранных ферментов, т.е. страдает и мембранное пищеварение [7].
Учитывая важное значение питания в генезе диспепсических явлений, лечение синдрома диспепсии всегда должно начинаться с соответствующей диеты, которая имеет как общие, так и специфические черты в зависимости от ведущего синдрома. В остром периоде пища должна быть механически щадящей и содержать сбалансированное количество основных нутриентов. Из рациона исключают трудноусваиваемые жиры, сырые овощи и фрукты. Для коррекции нарушений процессов нарушенного всасывания в кишечнике необходим частый прием пищи небольшими порциями с исключением продуктов, усиливающих диарею (содержащие кофеин, клетчатку и др.). При необходимости проводят заместительную терапию недостающими нутриентами, в т.ч. витаминами и микроэлементами [8]. Медикаментозная терапия должна быть направлена на восстановление нарушений обмена, улучшение кишечного пищеварения, подавление патогенной микрофлоры и регулирование моторики.
Коррекция синдрома мальдигестии/мальабсорбции теми или иными ферментными средствами должна проводиться строго дифференцированно и зависит от конкретного вида, характера, выраженности и обратимости нарушений пищеварения. В соответствии с этим в каждой клинической ситуации необходим индивидуальный подбор полиферментного препарата с учетом его особенностей: формы выпуска, дозы и соотношения содержащихся в нем энзимов, наличия или отсутствия тех или иных дополнительных компонентов.
Полиферментные препараты представляют собой многокомпонентные лекарственные средства преимущественно животного происхождения, основным действующим веществом которых является экстракт ПЖ панкреатин, содержащий протеазы, липазу и амилазу. Протеазы расщепляют протеины и полипептиды на аминокислоты, липаза участвует в гидролизе триглицеридов, эмульгированных желчью, амилаза расщепляет внеклеточные полисахариды крахмал и гликоген. Комбинированные полиферментные препараты содержат также растительные энзимы, витамины, симетикон, желчные кислоты и гемицеллюлазу (Фестал). Указанные компоненты не только потенцируют эффекты панкреатина, но и существенно меняют фармакологическое действие содержащих их препаратов.
В настоящее время на фармацевтическом рынке России представлено огромное количество полиферментных препаратов, широко используемых в терапевтической, гастроэнтерологической, педиатрической и хирургической практике. Все ферментные препараты являются безрецептурными, широко рекламируются и активно используются больными и здоровыми людьми без назначения врача.
На первый взгляд все полиферментные средства имеют много общего. Мало отличаются и аннотации к таким препаратам, содержащие приблизительно одни и те же показания и противопоказания. Однако многие из полиферментных препаратов существенно отличаются по составу, дозе содержащихся в них ферментов, наличию или отсутствию тех или иных дополнительных компонентов, существенно влияющих на показания к их применению у разных категорий больных. Все это способствует частому нерациональному использованию указанных препаратов в клинической практике. В этих условиях практикующему врачу важно иметь точную информацию обо всех свойствах и особенностях данных лекарственных средств, а также о месте каждого препарата в лечении различных заболеваний органов пищеварения.
В целом основными показаниями для назначения полиферментных средств являются в первую очередь острые и хронические нарушения процессов пищеварения и всасывания в желудке и тонкой кишке, приводящие к развитию синдрома мальдигестии/мальабсорбции.
В ряде случаев предпочтительным является назначение комбинированных ферментных средств, содержащих, помимо панкреатина, желчь и гемицеллюлазу. К таким лекарственным препаратам относится препарат Фестал, являющийся настоящим пионером борьбы с диспепсией. Одно драже содержит 6000 ЕД панкреатической липазы, 192 мг панкреатина с ферментативной активностью, 4500 ЕД панкреатической амилазы, протеазы — 300 ЕД, 50 мг гемицеллюлазы, 25 мг экстракта желчи.
Наличие в составе Фестала желчных кислот существенно дополняет и изменяет его действие. Помимо собственно нормализации процессов пищеварения препарат стимулирует панкреатическую секрецию и желчеотделение, моторику кишечника и желчного пузыря.
Фермент гемицеллюлаза расщепляет полисахариды растительных оболочек, уменьшая газообразование и явления метеоризма. Наличие гемицеллюлазы в Фестале стимулирует:
– формирование гелеобразных структур, что улучшает опорожнение желудка (показано при дискинетическом варианте ФД и гастропарезе) и влияет на скорость всасывания в тонкой кишке и время прохождения через ЖКТ;
– способность удерживать воду (предотвращает образование каловых камней) меняет давление в полости органов пищеварительной системы, электролитный состав и массу фекалий, увеличивая их вес;
– способность адсорбировать желчные кислоты и таким образом влиять на их распределение вдоль ЖКТ и обратное всасывание их, что существенно отражается на потере стероидов с каловыми массами и обмене холестерина в целом. Это связано с участием гемицеллюлазы в кругообороте желчных кислот. При отсутствии ее поступления нарушается обмен не только желчных кислот, но и холестерин стероидных гормонов;
– влияние на среду обитания бактерий в кишечнике;
– переваривание 50% пищевых волокон, поступающих в кишечник, реализуется микрофлорой толстой кишки.
В целом комбинированные препараты, содержащие компоненты желчи и гемицеллюлазу, создают оптимальные условия для быстрого и полного расщепления белков, жиров и углеводов в ДПК и тощей кишке, способствуют расщеплению растительной клетчатки в просвете тонкой кишки и нормализации микрофлоры кишечника [9].
Положительное действие препарат Фестал оказывает и при диспепсии, причиной которой является развитие вторичной внешнесекреторной недостаточности ПЖ, развившейся вследствие:
– поражения слизистой тонкой кишки (снижение секреции холецистокинина и секретина);
– резекции желудка, гастрэктомии;
– гастриномы (кислотная инактивация ферментов ПЖ);
– недостаточности энтерокиназы.
При вторичной гепатогенной (хологенной) панкреатической недостаточности липаза не расщепляет триглицериды из-за дефицита желчных кислот или асинхронного их поступления в просвет ДПК с химусом и панкреатическим соком, что может вести к развитию стеатореи. Желчные кислоты, входящие в состав Фестала, эмульгируют нейтральный жир, создавая тем самым оптимальные условия для действия панкреатической липазы, всасывания желчных кислот и холестерина. Это делает Фестал препаратом выбора в коррекции нарушений полостного пищеварения у пациентов с признаками билиарного сладжа, органической (при хроническом бескаменном холецистите) и функциональной гипомоторной дискинезии желчного пузыря, холестатических заболеваниях печени, а также у больных, перенесших холецистэктомию.
Обоснованным является применение Фестала у пациентов с гипоацидными состояниями. Полезным в данном случае является стимуляция желчными кислотами секреции ПЖ и моторики желчного пузыря, гормональная регуляция которых значительно нарушается в условиях низкой желудочной секреции.
В качестве вспомогательного средства, стимулирующего моторную функцию кишечника, Фестал может использоваться в комплексной терапии синдрома хронической обстипации, в частности при синдроме раздраженного кишечника с преобладанием запоров.
Клинический опыт показывает, что, несмотря на отсутствие официальных рекомендаций, полиферментные препараты могут с успехом использоваться в лечении больных с ФД. Ферментные препараты, особенно содержащие желчные кислоты и гемицеллюлазу, способствуют ликвидации дуоденостаза и метеоризма, нормализации антродуоденальной координации, холереза и холекинеза.
Здоровые люди могут принимать Фестал «по требованию» перед приемом обильной жирной пищи, вынужденном ситуационном переходе на непривычный рацион, однообразном питании, для подготовки к рентгенологическому или ультразвуковому исследованию органов брюшной полости, а также для купирования эпизодов диспепсии после алиментарных погрешностей, переедания, при «диарее путешественников». Фестал по праву занимает свое место и в домашней аптечке, и в сумке отправляющегося на отдых или в командировку.
Фестал может использоваться при патологии жевательного аппарата, малоподвижном образе жизни и длительной иммобилизации. Основной перечень показаний к применению Фестала представлен в таблице 3.
Обычно Фестал назначается по 1–2 драже 3 р./сут. во время или после еды с достаточным количеством жидкости. Длительность лечения устанавливается индивидуально (от нескольких мес. до нескольких лет). При погрешностях алиментарного характера Фестал назначают на 1–2 дня.
Побочные эффекты от приема Фестала достаточно редки и не носят тяжелого характера. Могут возникать тошнота, боли в животе, диарея и аллергические реакции. При длительном применении в высоких дозах возможны развитие гиперурикозурии, а также повышение уровня мочевой кислоты в плазме крови.
Не рекомендуется применять препарат при остром и обострении хронического панкреатита, тяжелых заболеваниях печени, механической желтухе, эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки гастродуоденальной области и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, кишечной непроходимости, в качестве заместительной ферментной терапии при умеренной и тяжелой панкреатической недостаточности.
В заключение можно отметить, что дифференцированное применение современных полиферментных препаратов, в частности Фестала, является показанным при большинстве патологических процессов в верхних отделах ЖКТ, сопровождающихся нарушением пищеварительной функции гастродуоденальной зоны, что позволит в большинстве случаев обеспечить полноценный саногенный эффект и значительно повысить качество жизни пациентов.

Источник