при колоноскопии можно обнаружить гельминтов

Колоноскопия в Клинике МИБС (Санкт-Петербург)

Медицинский координатор

Отделение эндоскопии МИБС предлагает высокоточную видеоколоноскопию, максимально соответствующую диагностическим требованиям направляющего врача (различные режимы визуализации, возможность биопсии и удаления новообразований во время одной процедуры, остановки кровотечений) и самым высоким требованиям к комфорту и безопасности со стороны пациента (колоноскопия во сне, выполнение нескольких эндоскопических исследований во время одного визита).

Что такое колоноскопия?

Эндоскоп снабжен цифровой камерой высокого разрешения с подсветкой (цифровая видеоколоноскопия) и внутренним каналом, через который можно выполнить диагностические манипуляции (например, биопсию подозрительных участков кишечника) и лечебные манипуляции (например, удаление полипов). Для улучшения качества диагностики, современные эндоскопы, применяемые в МИБС, снабжены оптическими фильтрами и системами увеличения. Изображение в различных режимах выводится на большой цветной экран, ведется запись видео для последующего наблюдения в динамике или получения “второго мнения” на консилиуме специалистов.

Для чего выполняется колоноскопия?

Тем, у кого ближайшему родственнику был поставлен диагноз “рак толстой кишки” в возрасте моложе 60 лет, рекомендуется регулярно проходить колоноскопию за 15 лет до достижения этого возраста (при выявлении у родственника колоректального рака в возрасте 55 лет необходимо начинать регулярные обследования кишечника в 55-15=40 лет)

Что выявляет?

Так выглядит полип кишечника, выявленный во время колоноскопии в рамках онкоскрининга у пациента без каких-либо симптомов

Какие манипуляции?

С помощью этого метода врач может без открытого хирургического вмешательства удалить полипы и довольно большие плоские образования (предраки, доброкачественные аденомы, опухоли кишечника на ранней стадии), провести биопсию патологических образований (в т.ч. выявленных в процессе колоноскопии, без необходимости повторения процедуры), остановить кровотечение, устранить непроходимость кишечника.

Колоноскопия во сне

Преимущества колоноскопии под наркозом (во сне)

Недостатки колоноскопии во сне

Показания к колоноскопии

Наиболее правильным является выполнение квалифицированной колоноскопии по назначению профильного врача (гастроэнтеролог, проктолог, хирург) Клиники МИБС в Санкт-Петербурге или любого другого медицинского учреждения.

К сожалению, некоторые врачи игнорируют современные возможности комплексной диагностики кишечника и желудочно-кишечного тракта в целом, довольствуясь вместо данных видеоколоноскопии менее полными и менее точными данными ирригоскопии (бариевая клизма, рентген кишечника), сигмоскопии или ректороманоскопии (осмотр небольшого участка кишечника), либо не проводят полной диагностики с сочетанием различных методов (например, колоноскопии и МРТ).

Кто назначает колоноскопию?

Какие части кишечника можно увидеть при колоноскопии?

Как проводится колоноскопия

На втором этапе (в отделении эндоскопической диагностики), пациенту, предварительно погруженному в медикаментозный сон, вводится очень гибкий, управляемый тонкий зонд и осторожно проводится в правые отделы толстой кишки.

На третьем этапе, пациент просыпается в удобной кровати, в специальной палате. После короткого периода восстановления и беседы с доктором по результатам исследования, можно следовать домой.

Подготовка к колоноскопии

Для достижения высокого качества подготовки к колоноскопии рекомендуются препараты Мовипреп и Симетикон. Действие препаратов индивидуально, продолжается в среднем в течение 2 часов после каждого принятого литра. Необходимо пройти исследование не позже, чем через 4 часа после окончания приема препаратов.

Рассчитывая временные рамки подготовки к колоноскопии, учитывайте время, необходимое на дорогу до клиники и сон

Если время Вашего исследования до 12:00 (двухэтапная схема)

День накануне исследования:

В день исследования:

Время Вашего исследования после 12:00 (одноэтапная утренняя схема)

День накануне исследования:

* Приготовление раствора препарата Мовипреп (стандартная упаковка содержит два пакета А и два пакета Б):

Преимущества колоноскопии в Клинике МИБС

Если во время исследования в поликлинике будут выявлены образования, которые затруднительно удалить в амбулаторных условиях или которые требуют большего объема терапии, мы можем вам предложить современное комплексное лечение в условиях хирургического стационара Клиники МИБС.

Как записаться на колоноскопию в Санкт-Петербурге

Нужна предварительная консультация проктолога или гастроэнтеролога?

Запишитесь на прием, обратившись по любому из телефонов на сайте или заполните форму обратного звонка.

Источник

При колоноскопии можно обнаружить гельминтов

а) Определение:
• Заселение тонкой кишки круглыми червями Ascaris lumbricoides
• Протозойные инфекции тонкой кишки: Giardia lamblia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Аскаридоз: линейный дефект наполнения, обнаруживаемый при рентгеновском исследовании пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке
о Лямблиоз и криптоспоридиоз: утолщение складок двенадцатиперстной и тощей кишки при рентгеновском исследовании с бариевой взвесью
о Амебиаз: диффузный язвенный колит, абсцесс правой доли печени на КТ с контрастным усилением
• Локализация:
о Тонкая кишка, ободочная кишка, общий желчный проток или панкреатический проток (аскаридоз)
о Двенадцатиперстная и тощая кишка (лямблиоз)
о Ободочная кишка и печень (амебиаз)

2. Рентгенография:
• Рентгенография:
о Аскаридоз: мягкотканное «образование», которое представляет собой клубок червей в области илеоцекального клапана
о Может приводить к обструкции тонкой кишки

3. Рентгеноскопия:
• Исследования с бариевой взвесью:
о Линейные дефекты наполнения в тонкой кишке длиной до 35 см (аскаридоз)
о Утолщение складок двенадцатиперстной и тощей кишки (лямблиоз и криптоспоридиоз), язвы в ободочной кишке (амебиаз)

4. КТ при паразитарной инвазии кишечника:
• КТ с контрастным усилением:
о Аскаридоз: линейные или опухолевидные дефекты наполнения в тонкой кишке, билиарная обструкция, панкреатит
о Амебный колит: повышенное контрастное усиление слизистой оболочки, отек подслизистой, возможно наличие солитарного асептического абсцесса в печени
о Лямблиоз и криптоспоридиоз: утолщение стенки тонкой кишки и отек подслизистой оболочки

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики
• Исследование пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке (аскаридоз и лямблиоз); бариевая клизма, КТ с контрастным усилением (амебиаз)

в) Дифференциальная диагностика:

1. Болезнь Крона:
• Афтозные язвы и не измененные участки тонкой и ободочной кишки, свищевые ходы в брыжейке, фиброзно-жировые экстрамуральные образования

2. Язвенный колит:
• Поверхностные язвы, зернистость слизистой оболочки, протяженные стриктуры, поражение прямой кишки

г) Патология. Микроскопия:
• Аскаридоз: деструкция слизистой оболочки в месте прикрепления паразитов; воспалительные изменения аппендикса, поджелудочной железы, желчных путей
• Лямблиоз: огрубление ворсинок, воспалительные клетки в собственной пластинке
• Амебиаз: колит, нейтрофильная инфильтрация, глубокие язвы, доходящие до подслизистой основы

(Слева) На рентгенограмме тонкой кишки с контрастом (пассаж бариевой взвеси), выполненной мужчине 40 лет, недавно мигрировавшему из Индии, у которого на данный момент появилась боль и диарея, определяются извитые дефекты наполнения в тонкой кишке, что, по существу, позволяет диагностировать аскаридоз.
(Справа) На рентгенограмме тонкой кишки с бариевой взвесью визуализируется аскарида в виде вытянутого дефекта наполнения в дистальных отделах тонкой кишки.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Аскаридоз: боль в животе, диарея (может протекать бессимптомно); при инвазии желчных протоков может возникать билиарная обструкция и холангит
о Лямблиоз и криптоспоридиоз: боль в животе, диарея, тошнота, рвота, увеличение живота, снижение веса, мальабсорбция
о Амебиаз: диарея, лихорадка, желудочно-кишечное кровотечение

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Аскаридами заражены 25% населения всего мира (особенно в странах Африки и Азии)
о Криптоспоридиоз и лямблиоз являются самыми распространенными протозойными инфекциями в США, встречаются у 2-5% населения, в большей степени у пациентов с иммунодефицитом
о Амебная инвазия имеет место у 10% мировой популяции:
— Особенно в развивающихся странах вследствие плохих санитарных условий
— До 10% населения Мексики являются серопозитивными по отношению к Entamoeba histolytica
— Большинство случаев в развитых странах возникает у иммигрантов из эндемичных регионов

3. Течение и прогноз:
• Аскаридоз: обструкция тонкой кишки, аппендицит, панкреатит
• Протозойные инфекции: у иммунокомпетентных пациентов обычно разрешаются самостоятельно, у пациентов с иммунодефицитом могут приводить к состояниям, угрожающим жизни
• Амебная инфекция: обычно протекает бессимптомно:
о Дети, истощенные пациенты, пациенты с иммунодефицитом либо иными заболеваниями намного чаще подвержены паразитарным инвазиям

4. Лечение паразитарной инвазии кишечника:
• Варианты, риски, осложнения:
о Аскаридоз: антигельминтная терапия (мебендазол, альбендазол, пирантела памоат)
о Лямблиоз и криптоспоридиоз: нитазоксанид или метронидазол:
— В большинстве случаев необходимо только поддерживающее лечение
— Восстановление иммунитета посредством высокооактив-ной антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов обычно обусловливает исчезновение симптоматики
о Амебиаз: метронидазол

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Болезнь Крона, язвенный колит

ж) Список использованной литературы:
1. Ruankham W et al: Prevalence of helminthic infections and risk factors in villagers of Nanglae Sub-District, Chiang Rai Province, Thailand. J Med Assoc Thai. 97 Suppl 4:S29-35, 2014

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.2.2020

Источник

Колоноскопия

Метод является основой скрининга колоректального рака.

Ректороманоскопия — метод диагностики, при котором производится визуальный осмотр слизистой оболочки прямой кишки и в некоторых случаях дистальных отделов сигмовидной кишки. Исследование выполняется ригидным (ректоскоп) или гибким эндоскопом (колоноскоп). Специалисты отделения эндоскопии ФГБУ НМИЦ онкологии им.Н.Н.Петрова рекомендуют пациентам выполнять ректосигмоскопию, во время которой врач-эндоскопист осматривает не только прямую, но и сигмовидную кишку полностью до перехода её в нисходящую. При этом мы обращаем внимание пациентов на тот факт, что данная процедура не предусматривает оценку слизистой слепой, восходящей, поперечно-ободочной и нисходящей кишки, в то время как патологический процесс может локализоваться именно в этих неосмотренных отделах.

Показаниями для плановой диагностической колоноскопии являются:

Противопоказания к проведению процедуры:

85% больных раком толстой кишки – это лица старше 60 лет. По рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения, колоноскопию необходимо выполнять каждому здоровому человеку после 55 лет 1 раз в 10 лет. При повышенном риске заболевания в семье (у родственников первой степени родства, особенно если рак толстой кишки развился у пациента до 45 лет), первую профилактическую колоноскопию необходимо выполнить за 10 лет до того возраста, в котором был выявлен рак у родственников. Если же появляются определённые жалобы или показания, то колоноскопия должна проводиться незамедлительно

Колоноскопия – это больно или нет?

Сомнения большинства пациентов относительно необходимости проведения колоноскопии основаны на страхе перед болезненными ощущениями, которые предположительно предстоит вытерпеть. Такие разные и противоречивые отзывы о процедуре обусловлены различным болевым порогом и врожденными особенностями строения ЖКТ.

Обследование, как правило, не вызывает у пациента выраженных болевых ощущений, поэтому проводится без анестезии. Некоторый дискомфорт может возникать при нагнетании воздуха и прохождении колоноскопом кишечных изгибов, например, печёночного и селезёночного углов ободочной кишки. Но эти ощущения, как правило, терпимы. При хорошей подготовке пациента процедура длится обычно 15-20 минут

У пациентов со спаечной болезнью брюшной полости, а также перенесших обширные операции на органах брюшной полости и малого таза, процедура может быть очень болезненной и длительной. В подобных ситуациях обследование проводится под наркозом.

О результатах исследования Вам сообщит врач–эндоскопист сразу же после обследования, а при взятии биопсии морфологическое заключение будет готово через 8–12 дней

Есть и пить можно после процедуры сразу же, причём питание после колоноскопии не требует никаких ограничений. Если у пациента остаётся ощущение вздутия, можно принять 10 таблеток активированного угля, предварительно измельчённого и растворённого в половине стакана тёплой воды.

Возможные осложнения колоноскопии

В целом, колоноскопия – это достаточно безопасный метод обследования, который крайне редко приводит к тяжелым осложнениям.

Как можно скорее обратитесь к врачу, если спустя несколько часов или несколько дней после проведения колоноскопии у вас появились такие симптомы как:

Источник

Случай цестодоза при выполнении рутинной колоноскопии. Клиническое наблюдение

Обнаружение гельминтов во время эндоскопических исследований желудочно-кишечного тракта у человека представляет большую редкость, поскольку последние диагностируется преимущественно лабораторными методами. В литературе описаны единичные случаи обнаружения мелких паразитов (Trichocephalus trichiurus, Anisakidae, Enterobius) при проведении эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии.

Гельминты паразитируют в тонком кишечнике человека (Hymenolepis nana, Diphyllobothrium latum, Taeniarhynchus saginatus, Ascaris lumbricoides ets.), желчевыводящих путях (Fasciola hepatica), паренхиме печени (Echinococcus granulosus, Alveococcus multilocularis), других органах и, поэтому, остаются недоступными эндоскопической визуализации. Однако, при определенных условиях, некоторые из них (особенно ленточные) могут быть обнаружены в толстой кишке. Возможно, что некоторую роль в этом играет подготовка кишечника к исследованию с использованием современных средств (фортранс, лавакол и др.), ускоряющих кишечный транзит, изменяющих осмотическое равновесие, электролитный состав в просвете кишки, следствием чего может являться ослабление адгезивных свойств паразита, нарушение его фиксации к кишечной стенке, а также, изменение активности и физиологических процессов гельминтов.

Крупные цестоды, паразитирующие в тонкой кишке представлены тремя видами: лентецом широким (Diphyllobothrium

latum), бычьим (Taeniarhynchus saginatus) и свиным (Taenia solium) цепнями. Длина отдельных паразитов достигает 10-12 м (Diphyllobothrium latum). Во всех случаях человек является окончательным хозяином, естественная восприимчивость высокая. Механизм передачи – фекально-оральный. Заражение происходит при употреблении недостаточно термически

обработанных или плохо просоленных вяленых продуктов: рыбы (Diphyllobothrium latum), свиного (Taenia solium) и говяжьего (Taeniarhynchus saginatus) мяса. В случае дифиллоботриоза человек заражается личинками (плероцеркоидами), обладающими инвазивными свойствами, которые превращаются в половозрелую особь в тонком кишечнике. При употреблении сырого мяса в желудочно-кишечный тракт попадают цистицерки (финны), которые

подвергаясь ферментативному воздействию, приобретают способность к адгезии; при этом головка (сколекс) выворачивается наружу, фиксируется к кишечной стенке и начинает продуцирование члеников с последовательным ростом тела (стробилы).

Клинические проявления неспецифичны – синдром диспепсии (болевые ощущения в животе, тошнота, расстройства стула), мальабсорбции, гипохромная (в случае дифиллоботриоза – B12 дефицитная, гиперхромная) анемия, эозинофилия. В редких случаях возможно формирование механической кишечной непроходимости. Зрелые, тшнуровавшиеся от стробилы членики свиного цепня имеют способность к самостоятельному передвижению.

Представляем клинический случай диагностики цестодоза у пациента во время проведения колоноскопии.

Пациент Б. 63 лет находился на обследовании в терапевтическом отделении МСЧ-41 с жалобами на абдоминальный

дискомфорт, больше в эпигастральной области, не связанный с приемом пищи, дефекацией. Болевые ощущения стали

беспокоить последние 6 месяцев, за амбулаторной помощью не обращался. В анамнезе ЖКБ, холецистэктомия. Отмечает употребление сырого фарша в качестве “снятия пробы” при приготовлении мясных блюд. Данные объективного обследования: Состояние удовлетворительное. Повышенного питания. ИМТ-32,0.

Кожные покровы физиологической окраски, ЧДД-14. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД-130/100, ЧСС 82. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Поколачивание поясничной области безболезненно. Стул и мочеиспускание без особенностей.

Лабораторные исследования. Общий анализ крови: Эр. 5.15х1012/л, Hb 165 г/л, Л. 6.8х109/л, Сегм. 67%, Э 3%, Лф. 21%, Мон. 9%, СОЭ 3 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок – 77 г/л., АЛТ 37, АСТ 35, общ.

билирубин 10.7 ммоль/л, глюкоза 6.0 ммоль/л, амилаза 177, ЩФ 211, ЛДГ 276, фибриноген 3.2, С-реактивный белок – отриц. Анализ кала на дисбиоз: угнетен рост лакто- и бифидобактерий. Копрологическое исследование кала: Мышечные волокна с исчерченностью 0-1.

Мышечные волокна без исчерченности-0-1-2. Анализ кала на гельминтозы: яйца гельминтов не обнаружены.

Общий анализ мочи: норма.

Инструментальные исследования. УЗИ органов брюшной полости: УЗ – признаки: диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы, кисты (интрапаренхимная) левой почки. ЭГДС: Полиповидные образования I-III типа н/3 и в/3 тела желудка. Эндоскопическая электроэксцизия (морфологическое заключение: гиперпластические полипы).

Колоноскопия (описание): Аппарат доведён до купола слепой кишки. Подготовка посредственная, в правых отделах – тонкокишечное содержимое, помарки мутной слизи на стенках, требующие отмывания и аспирации. Кишка нормотонична. Гаустрация нормальная. Баугиниева заслонка губовидной формы, сомкнута. Слизистая оболочка осмотренных отделов толстой кишки розовая, сосудистый рисунок чёткий. В нисходящей ободочной кишке обнаружено 3 полиповидных образования уплощенной формы, размерами 0.6х0.4 см;

с гладкой поверхностью цвета окружающей слизистой оболочки, с четкими контурами. В в\амп и н\амп отделах прямой кишки также обнаружены еще 2 небольших полиповидных образования полусферической формы (O до 0.5, высота до 0.3 см) с гладкой, неизмененной слизистой оболочкой. В других отделах толстой кишки дефектов не обнаружено. Все полипы удалены с помощью эндоскопической петли, кровотечения не отмечалось, струпы до O 0.5 см, плотные, полипы аспирированы, отправлены на патоморфологическое исследование (морфологическое заключение – аденоматозные полипы с явлениями хронического воспаления).

При попытке отмывания содержимого просвета слепой кишки в поле зрения эпизодически попадает лентовидное тело, которое случайно аспирировано в инструментальный канал, представляющее собой белесоватого цвета узкий (от 1.0 до 0.6-0.7 см) эластичный тяж, состоящий из отдельных удлиненных фрагментов (члеников) с характерной сегментацией, шероховатой матовой поверхностью с легкой продольной исчерченностью (фото 1 – 4); точку фиксации (сколекс) визуализировать не удается (очевидно, что последняя находится в тонкой кишке), попытки интубировать ileum не предпринимались из-за плохой подготовки; при постепенном извлечении тубуса, стробила покинула инструментальный канал и, сократившись, подтянулась в проксимальном направлении. При повторном приближении тубуса дистально расположенные членики малоподвижны, отмечается постепенное эластическое сокращение тела гельминта.

Заключение: Эндоскопическое внутрипросветное оперативное вмешательство. Полиповидные множественные дискретные образования нисходящей ободочной кишки I-II (0-Is) типа небольших размеров (предположительно – аденомы). Эндоскопическая электроэксцизия. Гельминтная инвазия, цестодоз.

Поскольку во время процедуры не удалось получить членики гельминта, идентификация последнего была невозможна. Однако, учитывая факт неоднократного употребления пациентом термически необработанного мясного фарша, удлиненную форму члеников паразита, больше данных свидетельствует в пользу тениоза (инвазия свиным цепнем) либо тениаринхоза (инвазия бычьим цепнем). Лечение этих паразитозов идентично (битльтрицид, фенасал). Примечательно, что ни паразитологическое исследование кала, ни картина анализа крови (нормохромия, отсутствие эозинофилии) не позволили заподозрить гельминоз у данного больного, и последний был диагностирован “нетипичным” способом.

Учитывая, что типичной локализацией для взрослой цестоды является тонкий кишечник, было предположено, что смещение стробилы в просвет толстой кишки явилось результатом активной перистальтики на фоне перорального лаважа фортрансом.

В дальнейшем пациент был консультирован инфекционистом для проведения специфической антигельминтной терапии.

Источник

Паразитарные заболевания. Как заподозрить и диагностировать?

Паразитарные заболевания – широко распространенная, разнообразная группа болезней, вызываемых гельминтами и простейшими, которые проходят жизненный цикл в организме человека, питаясь и размножаясь за счёт «хозяина» и вызывая поражение различных органов и систем. Учитывая воздействие на весь организм в целом, заподозрить и распознать их довольно сложно.

Как происходит заражение?

До попадания в организм человека, гельминты и простейшие проходят цикл развития в других средах или живых организмах.

Как можно заподозрить паразитарное заболевание?

Проявления могут быть разнообразными, течение от легкого до тяжёлого. Редко возникают типичные признаки, выдающие конкретного возбудителя. Зачастую признаков нет, или они маскируются под другие заболевания, или исчезают по мере окончания одного цикла развития паразита и начала другого. Например, личинки аскарид сначала попадают в лёгкие человека, где дозревают и мигрируют в кишечник. Ребёнка может беспокоить недолгий кашель (похоже на простуду), не настораживающий родителя.

Тем не менее, обычно выделяют острую и хроническую фазы течения паразитарного заболевания.

Острые проявления возникают вследствие общего воздействия на организм:

Хроническая фаза характеризуется поражением определённых органов и систем. Чаще всего страдает кишечник, длительное механическое воздействие приводит к его воспалению, нарушениям всасывания и переваривания пищи. Развивается анемия, недостаток витаминов и микроэлементов, а у маленьких детей отмечается задержка роста и набора веса. Могут поражаться желчный пузырь и желчевыводящие пути (лямблиоз); сердечно-сосудистая система, лёгкие, нервная система (чаще трихинеллез); лёгкие и печень (эхинококкоз) и так далее. При длительном течении подавляется иммунитет и присоединяются вторичные инфекции.

Итак, мы имеем множество путей заражения, механизмов развития и проявлений паразитарных болезней. Получается, что каждый второй человек имеет риск заболеть, так? Но иногда гельминты могут не задержаться в организме: погибнуть и выйти, или пройти «мимоходом», не начав паразитировать (именно поэтому обнаружение «червяка» в кале не доказывает факт наличия заболевания). Многое зависит от стадии гельминта, его инвазивных свойств и иммунной системы человека. Более подвержены развитию гельминтозов дети до 5 лет, активно познающие мир «на язык» и люди с хроническими заболеваниями и ослабленным иммунитетом.

Если Вы обнаружили любой из перечисленных признаков, сдайте клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой. Повышение эозинофилов до 7-10% и более станет ещё одним подозрительным критерием.

Как выявить паразитарное заболевание?

Критерием активности заболевания является обнаружение яиц! Это означает прохождение цикла развития гельминта в организме, его паразитирования и размножения. В основном это кишечные гельминтозы, когда человек – окончательный хозяин, «постоянное место жительства» паразита, а яйца необходимы для дальнейшего распространения и начала следующего цикла.

Следует обратить внимание на следующие моменты:

На что нужно обратить внимание?

Для Вашего удобства сформирован комплекс «Диагностика паразитарных заболеваний», включающий клинический анализ крови, общий IgE (аллергическая составляющая) и определение антител к наиболее часто встречающимся гельминтам и простейшим.

Источник