при каком диагнозе можно использовать норадреналин вместо адреналина в составе анестетика

Анестетики в стоматологии

Местные анестетики

Местные анестетики в стоматологии включают такие известные препараты, как новокаин и лидокаин, а также более мощные средства пролонгированного действия – например, бупивакаин и этидокаин. Обычно анестетики вводятся с адреналином, так как он значительно усиливает обезболивающий эффект и повышает длительность анестезии, но порой адреналин оказывается вреден (например, может спровоцировать паническую атаку).

Анестетики в стоматологии без адреналина («Ультракаин Д.С.», «Скандонест» и другие) применяются в следующих случаях:

Использование закиси азота (или веселящего газа) – старинный (применяется с 1844 г.) и весьма действенный способ обезболивания, который взяли на вооружение самые современные клиники. Вдыхание небольшого количества закиси азота в смеси с кислородом вызывает легкую эйфорию, оказывает расслабляющий и обезболивающий эффект (это называется седацией). Закись-азотно-кислородная седация абсолютно безвредна, действует практически мгновенно, выход из нее без всяких последствий занимает 10–15 мин.

ЗАКС не исключает применения обычных анестетиков. Готовиться к ЗАКС каким-то специфическим образом не нужно, но за 2 часа до процедуры крайне желательно отказаться от любой пищи (пить можно). В день седации лучше взять выходной на работе и не садиться за руль. Детям в течение 1-2 ч после седации рекомендуется воздержаться от активных игр.

Общий наркоз

Общий наркоз – крайняя мера, когда прочие методы обезболивания оказались неэффективными. Когда применяется общий наркоз при лечении зубов:

Предварительно понадобится сдать общий анализ крови и ЭКГ, а также проконсультироваться у анестезиолога и стоматолога.

Как повысить эффективность анестезии

Соблюдение нескольких очень простых правил значительно повысит эффективность анестезии и поможет сделать лечение зубов максимально безболезненным:

Зубной анестетик врач подбирает индивидуально с учетом состояния здоровья и даже настроения каждого пациента. Поэтому так важно откровенно и подробно сообщить доктору о своих недугах и возможных опасениях.

Источник

Лечение анафилаксии

Описаны методы лечения анафилаксии — быстроразвивающейся тяжелой аллергической реакции, которая может привести к летальному исходу. Приведены препараты, применяемые для лечения анафилаксии, показания к их применению, механизмы действия, дозировка, побочны

Treatment methods of anaphylaxis- fast-developing acute allergic reaction which can cause lethal outcome, were described. Medications used for anaphylaxis treatment were listed, as well as their indications for use, mechanisms of the effect, dosage, side reactions.

Анафилаксия (АФ) — быстро развивающаяся тяжелая аллергическая реакция, которая может привести к летальному исходу.

Выделяют три наиболее важных принципа современного подхода к терапии АФ, о которых всегда следует помнить врачам [1, 2, 13, 18]. Во-первых, как только возникает подозрение на АФ, основополагающим в ее лечении должно стать незамедлительное и последовательное введение больному только адреналина внутримышечно, в переднебоковую поверхность бедра, повторно каждые 5–20 мин по показаниям. Все остальные мероприятия проводят одновременно, в зависимости от клинических проявлений АФ, и они не должны быть последовательными (табл. 1) [1, 27].

Во-вторых, параллельно медперсонал проводит мероприятия по восстановлению жизненно важных функций организма, используя алгоритм «ABC» (Airway, Breathing, Circulation: дыхательные пути → дыхание → кровообращение).

В-третьих, врачей необходимо обучить, как правильно вводить адреналин внутривенно (желательно, при постоянном мониторинге АД и сердечно-сосудистой деятельности).

Остановимся более подробно на основополагающих этапах лечения АФ.

Пациента необходимо поместить в положение лежа на спине, ноги приподнять на 30°; он не должен стоять или двигаться, поскольку это может привести к внезапной смерти в случаях тяжелой АФ [1, 27].

Подчеркнем, что препаратом І линии является адреналин, инъекцию которого вводят больному в/м в переднебоковую поверхность бедра! Ни при каких обстоятельствах не следует откладывать введение именно адреналина и не начинать лечение другими системными препаратами — антигистаминными и глюкокортикостероидами, поскольку они не эффективны при обструкции верхних дыхательных путей (отек гортани), артериальной гипотензии и в целом при АФ.

Хотя диагноз АФ, как правило, подразумевает участие двух систем организма (например, кожа + дыхательные пути; кожа + сердечно-сосудистая система), иногда она может протекать только как острая сердечная или дыхательная недостаточность; как артериальная гипотензия или как поражение кожи. Адреналин показан и в случаях подозрения на АФ, даже если речь идет только об одной системе [18].

Адреналин

Показания, механизмы действия

Адреналин практически не имеет противопоказаний при лечении АФ (в педиатрическом руководстве Евросоюза эксперты рекомендуют с осторожностью назначать его детям с гипертрофической кардиомиопатией) [29].

Способность адреналина устранять патофизиологические последствия АФ связана с его прямым альфа- и бета-адренергическим действием. При использовании адреналина еще очень важны такие моменты, как время его введения больному от начала эпизода АФ, дозировка и частота назначения.

Действия адреналина заключаются в следующем:

Все эти механизмы действия адреналина позволяют улучшить кожные, респираторные и сердечно-сосудистые показатели при АФ.

Дозировка и побочное действие

Адреналина гидрохлорид выпускают в виде 0,1% раствора в ампулах по 1 мл (в концентрации 1:1000 или 1 мг/мл).

Рекомендуемая при АФ доза адреналина в/м составляет: для детей 0,01 мл (мг)/кг; для взрослых — от 0,2 до 0,5 мл (максимум). Практически доза адреналина при АФ колеблется между 0,15 мл (у детей весом до 25 кг) и 0,3 мл — при весе более 30 кг и взрослым (в США максимальная доза для взрослых составляет 0,5 мл).

Некоторым пациентам с персистирующими симптомами АФ может потребоваться повторное введение адреналина — решение зависит от ответа на терапию, тщательного контроля над жизненно важными признаками и клинического состояния пациента. Так, в одном ретроспективном исследовании сделан вывод о том, что из 105 случаев АФ в 36% требовалась более одной инъекции адреналина [18, 26].

Возможные эффекты адреналина в зависимости от диапазона применяемых доз [29]:

Таким образом, малые (менее 1 мкг/мин) дозы адреналина могут послужить причиной развития острой почечной недостаточности, высокие — вызвать острый инфаркт миокарда, выраженные аритмии и метаболический ацидоз.

Даже в тех случаях, когда адреналин был использован в первые минуты после развития АФ, больной может погибнуть. Возможные причины летального исхода: плохая абсорбция адреналина или упущенная необходимость введения повторных доз.

H₁— и H₂-антигистаминные средства

Из-за замедленного начала действия и ограниченного воздействия на симптомы АФ антигистаминные препараты не следует использовать первоочередно [1, 18, 30]. Н₁-антагонисты (цетиризин или Димедрол) могут лишь облегчить кожные симптомы АФ (крапивница, зуд и ангионевротический отек), но они никак не влияют на симптомы респираторной, сердечно-сосудистой систем, а также желудочно-кишечного тракта. Если у пациента нет рвоты, лучше назначить цетиризин, поскольку он действует быстрее, чем Димедрол, и оказывает гораздо меньшее седативное действие. Сочетанное использование H₂— (ранитидин) и Н₁-антагонистов лучше купирует кожные проявления, чем монотерапия H₁-антагонистом [18, 30].

Кортикостероиды

По заключению недавно опубликованного повторного метаанализа Cochrane, глюкокортикостероиды проявляют полную неэффективность при лечении АФ [31]. В связи с медленным началом терапевтического действия (через 4–6 ч) скорее всего будет мало пользы от их использования в острой фазе АФ. Тем не менее большинство экспертов по-прежнему рекомендует вводить системные кортикостероиды при АФ; возможно, тем самым удастся предотвратить ее повторение или затяжное течение [18].

С другой стороны, кортикостероиды имеют важное значение в лечении аллергических болезней (бронхиальная астма, аллергический ринит), что подразумевает настоятельную необходимость их назначения таким больным. Рекомендуемая доза: преднизон перорально в дозе 1 мг/кг (максимум однократно 60–80) или в случаях более тяжелых реакций — метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг в/в (максимум однократно 60–80 внутривенно (в/в)) (табл. 1) [27, 30].

Ингаляционные препараты

При бронхоспазме и одышке (особенно если у больного в анамнезе бронхиальная астма) дают вдохнуть сальбутамол (через спейсер или небулайзер) каждые 20 мин или постоянно по мере необходимости. У детей со стридором некоторое облегчение наступает после вдыхания адреналина через небулайзер [28]. Адреналин и в таких случаях остается препаратом I линии.

Правила назначения адреналина внутривенно

Показания

Из-за риска развития потенциально смертельной аритмии и других кардиальных осложнений, адреналин следует вводить в/в только в особых случаях: пациентам, которые не реагируют на внутривенную инфузионную терапию и несколько инъекций адреналина в/м или п/к; при тяжелой артериальной гипотензии; легочно-сердечной недостаточности [18]. Сюда же относят больных, которым требуется длительное время для транспортировки до стационара или прибытия бригады скорой помощи (в США бригада должна прибыть к такому больному не позже, чем 20 мин после появления АФ).

Несомненно, большую роль при в/в введении адреналина будет играть доступность мониторинга гемодинамики, что включает ежеминутное измерение пульса, АД, запись ЭКГ.

Дозировка

Хотя точная схема введения и дозировка адреналина для в/в введения не установлены, проспективные исследования указывают на эффективность 1:100000 раствора адреналина (0,1 мг в 100 мл физиологического раствора), который вводят со скоростью 30–100 мл/ч (5–15 мкг/мин), титруя дозу до появления клинического ответа или побочных действий (токсического эффекта) адреналина. В международных руководствах обсуждаются другие протоколы: инфузию адреналина начинают с добавления 1 мг (1 мл) раствора адреналина в 250 мл 0,9% физиологического раствора или в 5% раствор декстрозы (особенно в тех случаях, если пациент находится в группе риска: имеет низкий уровень сахара или высокий уровень натрия в крови) до концентрации 4,0 мкг/мл. Полученный раствор 1:250000 вводят внутривенно капельно со скоростью 1 мкг/мин (15 кап./мин с помощью микроаппарата (60 кап./мин = 1 мл = 60 мл/ч)), титруя дозу до достижения гемодинамического ответа и повышая максимум до 10,0 мкг/мин у взрослых и подростков. Доза для детей составляет 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг 1:10000 раствора; максимум 0,3 мг). Альтернативно в педиатрии используют Правило 6 (табл. 2).

Таким образом, введение адреналина в/в показано пациентам с тяжелой артериальной гипотензией или остановкой сердца при отсутствии ответа на его инъекции в/м и проведенную инфузионную терапию.

Клинические наблюдения показывают, что АФ может в редких случаях быть причиной ишемии миокарда, эмболии, острого коронарного тромбоза и т. п., особенно у молодых людей.

Побочное действие

Есть мнения о том, что в/в введение адреналина при АФ может привести к стресс-индуцированной кардиопатии. При АФ имеет место компенсаторный выброс катехоламинов через ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, с одной стороны; с другой стороны — гистамин стимулирует их высвобождение путем прямого действия на медулярные клетки надпочечников [35, 36]. Кроме того, введение катехоламинов — адреналина и нор­адреналина — для купирования гемодинамических нарушений при АФ также способствует увеличению их уровня в плазме крови. Возможно, повышение уровня циркулирующих катехоламинов при АФ провоцирует развитие стресс-индуцированной кардиомиопатии и ее осложнений в острой фазе (наиболее распространенные из них — застойная сердечная недостаточность, тяжелый кардиогенный шок и фибрилляция желудочков).

Предположительно, артериальная гипотензия, которая развивается после в/в введения адреналина, есть результат его побочного действия на сердце. Одним из таких осложнений ученые рассматривают кардиомиопатию такотсубо, описанную впервые в Японии, а затем и во многих других странах мира [35]. Кардиомиопатия такотсубо чаще всего развивается после высоких доз адреналина и клинически напоминает инфаркт миокарда: у больных с АФ, которым в/в ввели адреналин, появляются боль в груди, с внезапным развитием сердечной недостаточности, изменения на ЭКГ, характерные для переднего инфаркта миокарда (подъем сегмента ST в отведениях I и aVL и депрессия сегмента ST в отведениях III и aVF), незначительное повышение биомаркеров (тропонин I (норма 30 кг — 0,3 мл. Недавно было установлено, что использование Эпипена через 1 сек от начала АФ так же эффективно, как и через 10 сек, о чем свидетельствовала почти постоянная концентрация препарата в плазме крови.

За рубежом врач обязан выписать аутоинъектор эпинефрина пациентам, имеющим в анамнезе: АФ или тяжелые аллергические реакции, вызванные пищей (арахис, орехи, морепродукты, молоко и др.); генерализованную крапивницу при укусах насекомых; некоторых сопутствующих заболеваниях (бронхиальная астма, применение неселективных бета-адреноблокаторов и т. п.); кто живет в отдаленных районах вдали от доступа медицинской помощи [1, 2, 27, 30].

Описаны случаи (по литературным данным, от 12% до 14%), когда даже при своевременном использовании эпинефрина аутоинъектора не удавалось полностью устранить риск АФ или предотвратить летальность [18].

Тем не менее, анализ публикаций свидетельствует о высокой терапевтической эффективности этих устройств у пациентов с пищевой, латексной, инсектной и идиопатической АФ [1, 2, 23, 27].

Без преувеличения можно констатировать, что отсутствие на российском фармацевтическом рынке аутонъектора эпинефрина — скоропомощного и в буквальном смысле спасающего жизнь человеку при АФ — является фактом, который требует безотлагательного решения со стороны соответствующих структур здравоохранения!

Понятно, что дешевый ампулированный адреналин не может служить выходом из такой сложнейшей ситуации, как АФ, где кардинальным фактором, определяющим благоприятный исход, является своевременное введение адреналина в правильной дозировке!

Сколько времени наблюдают больного с АФ?

У экспертов нет определенности в этом вопросе. Они рекомендуют оптимальную продолжительность мониторинга устанавливать индивидуально, исходя из степени тяжести АФ.

Поскольку бифазная реакция на АФ может иметь место в течение первых 72 ч, таким пациентам может потребоваться продолжение терапии (вплоть до интубации), а также повторное введение адреналина или незапланированная бронходилатирующая терапия [18, 27, 30]. Отсюда вывод: обязательное время наблюдения за больным с АФ — первые 4–6 ч, желательно — до 72 ч. Особенно это касается категории больных, которым потребовалось повторное введение адреналина в/м; которые первоначально имели тяжелые симптомы (например, артериальную гипотензию, тяжелый бронхоспазм) или перенесли повторный эпизод АФ. Также следует оставить в стационаре для наблюдения пациентов с пищевой аллергией на арахис; аллергиков, использующих в лечении бета-блокаторы [27, 30, 38].

Обучение больных и членов их семей

Обучение больных и их родственников составляет основу эффективного лечения всех аллергических болезней. По мнению экспертов, хотя доказательная база эффективности программ обучения малоубедительна, тем не менее, они положительно влияют на результаты лечения астмы и (в меньшей степени) экземы и АФ [6].

Обучение таких пациентов и оценка факторов риска развития АФ во многих странах мира предусмотрены в рамках ежегодного осмотра населения. Особенно такой подход важен для детского (обучение проходит также персонал детских садов, школ) и подросткового возрастов, поскольку именно у них наиболее высок риск летальности от АФ. Обучение в ситуациях пищевой АФ должно включать информацию о том, как свести к минимуму риск перекрестного контакта с аллергенным продуктом во время приготовления еды дома или его случайного приема в других местах (чаще всего это происходит в ресторанах, кафе, детских днях рождения). Установлено, что от 40% до 100% случаев смерти от АФ, вызванной пищей, были вызваны продуктом, который пациент употребил вне дома [38].

За рубежом каждого больного с АФ обеспечивают планом чрезвычайных действий, который включает описание признаков и симптомов легкой, среднетяжелой и тяжелой реакций, а также лечебных действий, включая обязательный инструктаж по использованию аутоинъектора адреналина [1, 18, 38].

Заключение

Литература

Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО РУДН Минобрнауки России, Москва

Источник

При каком диагнозе можно использовать норадреналин вместо адреналина в составе анестетика

Смертность больных с кардиогенным шоком (КШ), развившимся вследствие острого инфаркта миокарда (ОИМ), остается высокой даже в случае раннего выполнения реваскуляризации [1]. Сосудосуживающие препараты (ССП) назначают примерно 90% больных с КШ, что в клинических рекомендациях США и Европы соответствует классу рекомендаций II и уровню доказательности С [2, 3]. Основанием для использования ССП при тяжелом КШ служит то, что у многих больных имеется определенная связь между кровотоком в органах-мишенях и уровнем артериального давления (АД), причем низкий уровень АД связан с повышенным риском смерти [4]. Однако такие рекомендации в большинстве случаев отражали мнение экспертов в связи с отсутствием результатов РКИ по сравнению эффектов применения разных ССП у больных с КШ [5—7]. Результаты анализа данных о больных с КШ (n=280), которые были включены в РКИ по сравнительной оценке эффектов применения допамина и норадреналина [8], свидетельствовали, что применение допамина сопровождалось увеличением смертности в течение 28 дней по сравнению с использованием норадреналина. Учет этих результатов привел к продолжающемуся снижению частоты применения допамина по таким показаниям [9].

Норадреналин и адреналин в настоящее время представляют собой наиболее часто применяемые в клинической практике ССП [4, 9—12]. Результаты исследований по сравнительной оценке эффективности применения адреналина и норадреналина у больных с септическим шоком свидетельствовали об отсутствии различий между этими препаратами по частоте развития неблагоприятных исходов [13]. Как бы там ни было, указанные препараты могут оказывать определенный специфических эффект у больных с КШ, который может влиять на клинические исходы. Вероятность наличия термогенного эффекта у норадреналина меньше, чем у адреналина и, следовательно, можно предполагать более желательное влияние норадреналина на потребление миокардом кислорода [14]. Применение норадреналина в остром периоде КШ ишемической природы приводит к благоприятному влиянию на функцию миокарда [15, 16]. Напротив, применение адреналина может привести к увеличению сердечного индекса (СИ) и способствовать очень быстрой доставке доступных питательных веществ к сердцу за счет образования лактата [17]. Результаты двух ретроспективных исследований в дальнейшем позволяли предположить, что применение адреналина может оказывать отрицательное влияние, которое сопровождалось более выраженным увеличением содержания биомаркеров повреждения сердечно-сосудистой системы у больных с КШ [10, 18]. Более того, несмотря на такие возможные отрицательные эффекты, адреналин продолжают использовать при наиболее тяжелых формах КШ, развившегося вследствие ОИМ. Однако ни одно из указанных эффектов не изучалось проспективно в такой клинической ситуации. В соответствии с недавно опубликованным согласованным мнением экспертов Американской ассоциации кардиологов рекомендуется выполнение РКИ с целью установления оптимального ССП у больных с КШ [19].

Цель исследования

Сравнить эффективность применения адреналина и норадреналина по влиянию на гемодинамику, а также переносимость таких препаратов у больных с КШ, обусловленным ОИМ, которым выполняли чрескожные вмешательства на коронарных артериях (ЧВКА).

Структура исследования

Многоцентровое проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование, которое было выполнено в 9 отделениях интенсивной терапии (ОИТ), расположенных во Франции, в период с сентября 2011 г. по август 2016 г; максимальная продолжительность наблюдения 60 сут.

Больные

В исследование включали больных старше 18 лет, характеристики которых удовлетворяли следующим критериям: 1) КШ вследствие ОИМ, по поводу которого было выполнено успешное ЧВКА; 2) уровень систолического АД менее 90 мм рт.ст. или среднего артериального давления (СрАД) менее 65 мм рт.ст. в отсутствие применения ССП или потребности в применении ССП в связи с артериальной гипотонией; 3) СИ менее 2,2 л/мин/м 2 в отсутствие применения ССП или препаратов положительного инотропного действия (ППИД); 4) давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) более 15 мм рт.ст. или эхокардиографические признаки высокого давления в легочной артерии (ЛА); 5) фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) менее 40% в отсутствие применения вмешательств, направленных на улучшение сократительной способности миокарда (такой критерий не учитывался в случае применения допамина, норадреналина, адреналина, добутамина или милринона); 6) наличие хотя бы одного из признаков гипоперфузии тканей (например, мраморность кожных покровов, олигурия, повышенная концентрация лактата в крови, измененное сознание); 7) установленный катетер в ЛА. В случае применения ССП до рандомизации введение исследуемого препарата должно было начинаться не позднее 6 ч после начала применения ССП без использования слепого метода. Критерии исключения: шок другой этиологии, наличие экстренных показаний к поддержанию жизни с помощью экстракорпоральных методов (ПЖЭМ), возраст моложе 18 лет; остановка кровообращения, сопровождающаяся ранними признаками аноксии мозга, сепсис, токсическая и обструктивная кардиомиопатия, отсутствие медицинского страхования больного, отсутствие у взрослого больного правовой защиты, мнение лечащего врача об умирании больного. (Умирание определялось по наличию признаков неизбежной смерти в отсутствие возможности каких-либо терапевтических вмешательств.) Подробно исходные характеристики больных представлены в таблице. Таблица. Исходные характеристики больных, включенных в исследование Примечание. Данные представлены как медиана (25-й процентиль; 75-й процентиль), если не указано другое. ЧСС — частота сердечных сокращений; АД — артериальное давление; SAPS — Simplified Acute Physiology Score; SOFA — Sequential Organ Failure Assessment; ССП — сосудосуживающие препараты; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка.

Вмешательство

Рандомизация выполнялась с помощью компьютера с использованием блоковой рандомизации по 4 блока и стратификации в зависимости от определенного ОИТ. Данные о распределении больного в группу определенной тактики и идентификационный номер больного содержались в непрозрачных запечатанных конвертах, которые вскрывал независимый фармацевт, занимавшийся подготовкой исследуемых препаратов к введению. Шприцы с норадреналином и адреналином готовил фармацевт ex tempore. Каждый шприц затем был маркирован с указанием только идентификационного номера больного. Врачи, медицинские сестры и персонал исследовательских центров не имели информации о результатах распределения больных в группу определенной тактики.

Дозу ССП выражали в микрограммах на килограмм массы тела больного в 1 мин (в мкг/кг/мин). Дозы ССП увеличивали на 0,02 мкг/кг/мин (или быстрее в случае необходимости). Целевое СрАД составляло от 65 до 70 мм рт.ст. При включении в исследование (час 0) содержимое шприца, заполненного исследуемым ССП с использованием слепого метода, добавляли к вводимому без использования слепого метода ССП, и при повышении СрАД медицинская сестра умешала дозу ССП, вводимого без использования слепого метода, и затем прекращала его введение.

Возможность стойкого прекращения введения ССП рассматривалась через 24 ч после достижения стабильности гемодинамики в отсутствие введения ССП. Если в течение этого периода СрАД снижалось до уровня, соответствующего диапазону от менее 65 до 70 мм рт.ст., введение исследуемого препарата возобновляли. После этого при клинической необходимости вводили ССП без использования слепого метода. В случае невозможности достичь СрАД, соответствующего диапазону от 65 до 70 мм рт.ст., или в случае развития аритмий, устойчивых к терапии в период применения исследуемого препарата, лечащий врач мог перевести больного на применение ССП без использования слепого метода. Все другие типы лечения назначались по усмотрению лечащего врача.

При обследовании в час 0 (рандомизация), час 2, час 4, час 6, час 12, час 24, час 48 и час 72 регистрировали основные показатели жизнедеятельности, систолическое АД, диастолическое АД, СрАД, частоту сердечных сокращений (ЧСС), давление в правом предсердии, систолическое давление в ЛА, диастолическое давление в ЛА, среднее давление в ЛА, ДЗЛА, степень насыщения смешанной венозной крови кислородом (SVO₂), СИ, ФВ ЛЖ по данным эхокардиографии, газовый состав артериальной и смешанной венозной крови, концентрацию лактата в артериальной крови, а также учитывали применяемые дозы ССП (суммарные и максимальные). Биологические показатели, результаты микробиологического исследования и данные о применяемых антибиотиках отмечали для первых 7 дней и затем через 14, 21 и 28 дней.

Образцы крови для анализа брали в час 0, час 24, час 48 и час 72 и хранили в исследовательском центре при температуре –20 °С и в последующем в центральной лаборатории при температуре –80 °С. Измеряли концентрацию в крови дифференцирующего фактора роста 15-го типа, концентрацию высокочувствительного тропонина Т в крови и N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида.

Расчет таких показателей, как СИ, индекс доставки кислорода, индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС) и индекс ударного объема, выполняли с помощью стандартных формул. В момент госпитализации в ОИТ и при включении в исследование выполняли оценку по упрощенной шкале физиологического состояния II (Simplified Acute Physiology Score — SAPS); для первых 7 дней, а затем через 14, 21 и 28 дней выполняли расчет по шкале последовательной оценки недостаточности органов (Sequential Organ Failure Assessment — SOFA).

Критерии оценки/Клинические исходы

Основной показатель эффективности и безопасности: изменение С.И. Основной показатель безопасности: частота развития устойчивого к лечению К.Ш. Устойчивый к лечению КШ диагностировали при наличии стойкой артериальной гипотонии, гипоперфузии органов-мишеней и гиперлактатемии, а также при применении высоких доз ППИД и ССП.

Дополнительные показатели эффективности: изменение других показателей гемодинамики, индекс мощности сердца (ИМС), частота применения ППИД, концентрация лактата в крови и клиренс лактата, концентрация биомаркеров и изменение оценки по шкале SOFA в течение первых 72 ч.

При оценке безопасности специально оценивали частоту развития таких аритмий, как желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков и фибрилляция предсердий.

Результаты

Из 163 обследованных больных 106 не были включены в исследование преимущественно в связи с наличием признаков умирания (n=34), остановки кровообращения, сопровождавшейся ранними признаками аноксии мозга (n=30), и ранними признаками потребности ПЖЭМ (n=22). В целом в исследование были включены 57 больных: в группу адреналина и группу норадреналина 27 и 30 больных соответственно. За исключением различий по половому составу между 2 группами не было существенных различий. До включения в исследование были успешно реанимированы после остановки кровообращения в группе адреналина и группе норадреналина 41 и 60% больных соответственно (p=0,19). При включении в исследование у 98% больных выполнялась искусственная вентиляция легких.

У всех включенных в исследование больных была выполнена успешная неотложная реваскуляризация миокарда с помощью ЧВКА, к концу выполнения которого достигался кровоток, соответствующий 3-й степени по классификации TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction). Группы не различались по частоте применения ССП. Баллон для внутриаортальной баллонной контрпульсации после выполнения ЧВКА в группе адреналина и группе норадреналина был установлен у 59 и 50% больных соответственно (p=0,60). Ни у одного больного не отмечено развитие механических осложнений ОИМ.

По данным анализа, выполненного исходя из допущения, что у всех больных применялось назначенное лечение, и с учетом данных об умерших больных или больных, у которых потребовалась имплантация устройств для ПЖЭМ как наименее благоприятный исход, основной показатель эффективности (изменение СИ) статистически значимо не различался между группой адреналина и группой норадреналина (p=0,43). Однако по данным, полученным в час 2 и час 4, отмечалось кратковременное увеличение СИ в группе адреналина по сравнению с группой норадреналина (p=0,011 и 0,036 соответственно). В то же время в группе адреналина по сравнению с группой норадреналина отмечалось статистически значимое увеличение основного показателя безопасности (частота развития устойчивого к лечению шока): такие исходы отмечались у 37 и 7% больных соответственно (p=0,011). Учитывая увеличение частоты развития устойчивого к лечению шока в группе адреналина, члены комитета по наблюдению за данными и безопасностью приняли решение о досрочном прекращении исследования. Следует отметить, что при планировании исследования такой неблагоприятный исход не предполагалось оценивать в качестве основного показателя безопасности. Однако в ходе выполнения исследования систематически следили за развитием устойчивого к лечению шока и стали тщательно оценивать после получения от группы наблюдателей информации о непредполагаемом увеличении частоты развития такого исхода в течение 1-го года после начала исследования. Следовательно, несмотря на то что указанный исход не был определен до начала исследования, он был определен в ходе выполнения исследования.

Дозы исследуемых препаратов, которые необходимо было вводить для достижения СрАД 70 мм рт.ст., в группе адреналина и группе норадреналина составляли 0,7±0,5 и 0,6±0,7 мкг/кг/мин соответственно (p=0,66). Не отмечалось статистически значимых различий между группами по продолжительности применения ССП (p=0,15), дозам ССП в различные моменты (с часа 0 до часа 72; p=0,66), а также по максимальной дозе ССП (p=0,79). Изменение систолического АД, диастолического АД и СрАД в течение первых 3 дней после начала исследования было сходным в обеих группах (p=0,11; 0,13 и 0,80 соответственно).

В группе адреналина статистически значимо увеличивалась ЧСС, в то время как в группе норадреналина ЧСС статистически значимо не изменялась (p=0,031 для сравнения между группами). Не отмечалось и статистически значимых различий между группами по изменению индекса ударного объема и ИМС (p=0,25 и 0,064 соответственно). Двойное произведение (косвенный показатель потребления миокардом кислорода) увеличилось в группе адреналина и не изменилось в группе норадреналина. Венозно-артериальный градиент парциального давления двуокиси углерода (рСO₂) был сходным в группе адреналина и группе норадреналина (p=0,59). В обеих группах отмечалось прогрессирующее уменьшение среднего индекса системного сосудистого сопротивления (ИССС) в отсутствие статистически значимых различий между группами по такому показателю (p=0,44).

Среднее давление в ЛА и ДЗЛА было сходным в обеих группах (p=0,48 и 0,38 соответственно). Кроме того, в обеих группах отмечалось сходное прогрессирующее увеличение ФВ ЛЖ (p=0,87).

Результаты анализа частоты применения ППИД свидетельствовали, что частота применения добутамина в группе адреналина и группе норадреналина была сходной и достигала 67% (p=0,99). Средняя продолжительность применения добутамина в группе адреналина достигала 22 ч (от 7 до 72 ч), а в группе норадреналина — 90 ч (от 63 до 161 ч; p=0,0009 для сравнения между группами). Не отмечалось статистически значимых различий между группами по частоте применения добутамина в определенные моменты исследования (с часа 0 до часа 72; p=0,78) и максимальной вводимой дозе добутамина (p=0,88).

Результаты анализа метаболических показателей в течение первых 24 ч свидетельствовали о связи между применением адреналина и наличием метаболического ацидоза (p=0,0004), а также увеличением уровня лактата в крови (p

Источник