плавикс и ксарелто одновременно можно принимать

Тромбозы при короновирусе

Используйте навигацию по текущей странице

COVID-19 не только вызывает серьёзные респираторные проблемы, но и вызывает нарушения свёртываемости крови. Пациенты с тяжелой инфекцией COVID-19 подвергаются большему риску развития тромбов в венах и артериях. Тромбоз при коронавирусе может образовываться в глубоких венах ног (тромбоз глубоких вен). Эти тромбы способны отрываться и перемещаться в лёгкие, вызывая тромбоэмболию лёгочной артерии, которая может быть фатальной. Сгустки крови в артериях могут вызывать инфаркт миокарда, когда они блокируют кровоснабжение сердца, или инсульты, когда они блокируют поступление кислорода в мозг.

Почему развивается тромбоз в организме людей с коронавирусом?

Последние данные из Европы показывают, что у 30-70% пациентов с коронавирусом, поступающих в отделения интенсивной терапии (ОИТ) выявляются тромбы в глубоких венах ног или в лёгких. Вирус вызывает повреждение стенки сосудов, что запускает процесс тромбообразования, который в норме защищает человека от кровотечения. При ковиде поражение эндотелия приводит к активации системы комплимента, повышение активности иммунной системы, которая атакует собственные клетки организма.

Примерно у каждого четвёртого пациента с коронавирусом, поступившего в отделение интенсивной терапии, развиваются признаки тромбоэмболии лёгочной артерии. Постельный режим сам по себе повышает риск тромбоза нижних конечностей при коронавирусе. Частота тромбоза намного выше, чем мы обычно наблюдаем у пациентов, нуждающихся в госпитализации по другим причинам, отличным от COVID-19.

Экспертные аппараты и Лучшие специалисты

Повышенный риск инсульта

Пациенты, поступающие в больницу с COVID-19, также более подвержены инсульту по сравнению с неинфицированным населением. Вероятность инсульта обычно связана с возрастом, а также с другими факторами риска, такими как высокое кровяное давление, повышенный уровень холестерина или курение. Однако выявлена более высокая частота инсультов у пациентов с COVID-19 у людей в возрасте до 50 лет, без других факторов риска инсульта. У пожилых людей, принимающих лекарства против тромбов снижаются риски сосудистых катастроф при Covid-19.

Низкий уровень кислорода

COVID-19 также связан со сгустками крови в крошечных кровеносных сосудах, которые важны для переноса кислорода в органах. В отчётах о вскрытии обнаружены элементы SARS-CoV-2, вируса, вызывающего COVID-19, в клетках, выстилающих эти небольшие кровеносные сосуды в лёгких, почках и кишечнике.

Это может привести к образованию крошечных сгустков крови в этих мелких кровеносных сосудах, которые нарушают нормальный кровоток и способность крови доставлять кислород к этим органам. Важно отметить, что эти небольшие сгустки крови могут нарушить нормальную функцию лёгких. Это может объяснить, почему у пациентов с тяжёлой формой COVID-19 может быть очень низкий уровень кислорода.

Как лечить и диагностировать тромбы

Когда пациенты поступают в больницу из-за ковида, обычной практикой является введение низких доз антитромботических препаратов для предотвращения образования тромбов. С 2020 года проводятся испытания, чтобы уточнить схемы назначения этих препаратов для максимального эффекта. Диагностика этих тромбов у пациентов с COVID-19 также может быть особенно сложной задачей.

Симптомы обострения лёгочной инфекции, связанной с вирусом, могут быть неотличимы от симптомов тромбоэмболии лёгочной артерии. Симптомы тромбоза глубоких вен после коронавируса неотличимы от классических:

Основные лабораторные признаки тромбоза при коронавирусе включают изменения коагулограммы. Проблема, связанная с COVID-19, заключается в том, что вирус может влиять на лабораторные тесты, которые также могут использоваться для диагностики венозных сгустков крови. У некоторых пациентов это означает, что тест на D-димер возможно не помогает диагностировать тромбы и вовремя начать их лечить.

Каждому пациенту с диагностированной коронавирусной инфекцией необходимо проводить исследование вен нижних конечностей. Обычно для этой цели достаточно ультразвуковой диагностики. Важно понимать, что тромбы могут возникать и в отдалённом периоде после заболевания, поэтому стандартом должна быть ультразвуковая диагностика вен ежемесячно на протяжении полугода после перенесённого ковида. Точный диагноз тромбоза, как осложнения коронавируса может поставить флеболог с помощью УЗИ диагностики. Назначение лекарственных средств против тромбозов позволит предотвратить тяжёлые осложнения.

Почему COVID-19 вызывает свёртывание крови?

Одна из теорий заключается в том, что повышенная скорость образования тромбов при ковиде — это просто отражение общего недомогания и неподвижности. Однако текущие данные показывают, что риск образования тромбов и тромбоэмболии у пациентов с ковидом значительно выше, чем у пациентов, госпитализированных в стационар и в отделения интенсивной терапии.

Предварительные исследования показывают, что обычно используемый гепарин для профилактики тромбоза при коронавирусе, может оказывать противовирусное действие, связываясь с SARS-CoV-2 и подавляя ключевой белок, который нужно использовать вирусу для закрепления на клетках.

Что мы знаем точно, так это то, что осложнения со свёртыванием крови быстро становятся серьёзной угрозой COVID-19. В этой области нам ещё многое предстоит узнать о вирусе, о том, как он влияет на свёртываемость крови, и проверить данные о лучших вариантах профилактики и лечения этих тромбов.

Двойной удар

Сгустки крови, желеобразные сгустки клеток и белков, являются механизмом организма для остановки кровотечения. Тромбы образуются в сосудах в ответ на повреждение внутренней стенки. Некоторые исследователи рассматривают свёртывание крови как ключевую особенность COVID-19.

Воздействие вируса на иммунную систему также может проявляться повышенной свёртываемостью крови. У некоторых людей COVID-19 побуждает иммунные клетки высвобождать поток химических сигналов, усиливающих воспаление, которое связано с коагуляцией и свёртыванием крови различными путями. И вирус, похоже, активирует систему комплемента, защитный механизм, который вызывает свёртывание крови и повышает риск тромбоза при коронавирусе.

Как избежать тромбоза лёгких при коронавирусе?

Похоже, что также важно учитывать стадию течения болезни и место обследования пациента: обычная палата или отделение интенсивной терапии (ОИТ). Оба этих фактора будут влиять на количество антикоагулянтов, которое может получить пациент, что, в свою очередь, может повлиять на последующий тромбоз. Большинство исследований относится к тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), тогда как есть убедительные доказательства того, что большая часть этого может быть тромбозом лёгочной артерии « in situ». Высокая частота тромбоза лёгких при COVID-19, вероятно, обусловлена слиянием трёх процессов:

интенсивного эндотелиального воспаления, описанного выше, приводящего к тромбозу « in situ », включая тромбоз микрососудов;

уменьшение лёгочного кровотока в ответ на паренхиматозный процесс проявляется низкой скоростью движения крови в сосудах;

классический переход тромбоза глубоких вен в тромбоэмболию лёгочной артерии.

Срочно необходимо проверить результаты текущих испытаний для дальнейшего информирования клинической практики об использовании антикоагулянтов. Сюда входят как пациенты, госпитализированные в отделения интенсивной терапии, так и пациенты из группы риска, находящиеся в палате общего профиля.

Для пациентов, не нуждающихся интенсивной терапии важно решить: каковы поводы для более интенсивной антикоагуляции там, где визуализация недоступна? Можно ли назначать антикоагулянты, используя только анализ на D-димер, и какие пороговые значения следует использовать для точки отсчёта?

Антикоагулянтные препараты

Выбор антикоагулянта, который будет вам назначен, основан на различных факторах: функции почек, массе тела и других принимаемых вами лекарствах. Профилактика тромбозов при ковиде должна проводится с первого дня после установления диагноза и продолжаться не менее месяца после прекращения всех симптомов перенесённого заболевания. Стоит иметь в виду, что некоторые антитромботические препараты получены из животных (свиного происхождения). Существуют таблетированные и инъекционные формы лекарственных препаратов, которые выбирает врач.

Назначаемые схемы

Как долго нужно пить антикоагулянты?

Вам будет предоставлена подробная информация о том, как долго вам следует принимать антикоагулянтные препараты, а также инструкции на этикетке лекарства и больничной документации. Обычно срок антитромботической профилактики не менее месяца после исчезновения всех клинических проявлений. Перед окончанием профилактического курса необходимо провериться на УЗИ и определить необходимость его продолжения. Такой подход позволит предотвратить развитие поздних тромботических осложнений в виде постэмболической пневмонии и массивной ТЭЛА. В информационном поле постоянно появляются случаи преждевременной смерти от тромбоэмболии через несколько месяцев после перенесённой коронавирусной пневмонии. Важно, чтобы вы пили лекарства в течение рекомендованного времени и завершили курс.

Что делать, если вы пропустите приём?

Если вы пропустили приём и вспомнили об этом в тот же день, примите пропущенную дозу, как только вспомните, в этот день. Примите следующую дозу на следующий день и продолжайте принимать один раз в день. Не принимайте двойную дозу, чтобы восполнить пропущенную дозу. При любых подозрениях на тромбоз необходимо провериться флеболога, чтобы определить возможные тромбы.

Источник

Взаимодействие между Ксарелто и Плавикс при одновременном приёме.

Наши алгоритмы автоматически проанализировали инструкции по применению выбранных лекарственных препаратов и нашли терапевтические эффекты и побочные действия одновременного применения Ксарелто и Плавикс.

Ксарелто

Не обнаружено фармакокинетического взаимодействия между Ксарелто® (15 мг) и клопидогрелем (нагрузочная доза 300 мг с последующим назначением поддерживающей дозы 75 мг), но в подгруппе пациентов обнаружено значимое увеличение времени кровотечения, не коррелировавшее со степенью агрегации тромбоцитов и содержанием Р-селектина или GPIIb/IIIa-рецептора.

Совместное применение с ингибитором протонной помпы омепразолом, антагонистом Н2-рецепторов ранитидином, антацидами алюминия гидроксидом / магния гидроксидом, напроксеном, клопидогрелем или эноксапарином не влияет на биодоступность и фармакокинетику ривароксабана.

Следует соблюдать осторожность, если пациент одновременно получает лекарственные препараты, влияющие на гемостаз, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ингибиторы агрегации тромбоцитов или другие антитромботические препараты.

При выполнении эпидуральной/спинальной анестезии или спинномозговой пункции у пациентов, получающих ингибиторы агрегации тромбоцитов с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, существует риск развития эпидуральной или спинномозговой гематомы, которая может привести к длительному параличу.

Врач должен сопоставить потенциальную пользу и относительный риск перед проведением спинномозгового вмешательства пациентам, получающим антикоагулянты или которым планируется назначение антикоагулянтов с целью профилактики тромбозов. Опыт клинического применения ривароксабана в дозировках 15 мг и 20 мг в описанных ситуациях отсутствует.

Источник

Показания к применению Ксарелто

Таблетки Ксарелто, покрытые пленочной оболочкой, в зависимости от содержащейся в них дозы активного компонента (2,5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг), показаны для применения в случаях:

2,5 мг

профилактика смертности из-за сердечно-сосудистых заболеваний и инфаркта миокарда у больных после острого коронарного синдрома (ОКС), сопровождавшегося повышением кардиоспецифических биомаркеров;

10 мг

профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у пациентов при проведении обширных ортопедических оперативных вмешательств на ногах;

15 мг и 20 мг

Противопоказания

2.5 мг

Таблетка принимается внутрь из расчета 1 шт. 2 раза в сутки вне зависимости от приема пищи. Пациентам после ОКС дополнительно следует принимать по 75-100 мг ацетилсалициловой кислоты (АСК) в день или 75-100 мг АСК в сочетании с 75 мг клопидогрела или со стандартной суточной дозой тиклопидина.

Продолжительность терапии – 1 год, с возможным продлением в отдельных случаях еще на год.

10 мг

Таблетка принимается внутрь из расчета 1 шт. 1 раз в день вне зависимости от приема пищи. Для профилактики ВТЭ при больших ортопедических операциях продолжительность терапии составляет:

При пропуске лекарства, в следующий запланированный прием пациент принимает 1 таблетку: 2,5 мг или 10 мг в соответствии с режимом дозирования.

15 мг и 20 мг

Таблетка принимается внутрь из расчета 1 шт. 1 раз в день после еды. Максимальная суточная доза – 20 мг. Лечение Ксарелто в дозировке 15 и 20 мг проводится, пока эффективность терапии превышает риск возможных осложнений.

Если прием дозы препарата пропущен, то следующая принимается немедленно. На следующий день можно продолжить регулярный прием.

При лечении острого ТГВ или ТЭЛА дозировка составляет 15 мг 2 раза в день на протяжении первых 3 недель, далее для профилактики рецидивов и лечения ТГВ и ТЭЛА пациенты принимают по 20 мг препарата 1 раз в день. Максимальная суточная доза: в первые 3 недели терапии – 30 мг; при дальнейшем лечении – 20 мг. Длительность терапии определяется в индивидуальном порядке после оценивания пользы лечения с возможным риском возникновения кровотечения, но не может составлять менее 3 месяцев.

При пропуске приема дозы следует немедленно принять таблетку Ксарелто и продолжить регулярно принимать препарат на следующий день (не удваивать дозу!).

Можно ли делить таблетку Ксарелто пополам?

Что будет если поделить таблетку Ксарелто пополам?

При покупке Ксарелто можно столкнуться с отсутствием нужной дозировки, чаще это касается таблеток 10 мг и 20 мг. Возникает резонный вопрос: “Можно ли делить таблетку Ксарелто пополам?” В инструкции к препарату указан случай невозможности проглотить таблетку, тогда ее можно раскрошить и смешать с водой или жидкой пищей. Также, подобный способ приемлем при введении лекарственного средства через желудочный зонд. Но фармацевты разрешают и деление таблетки в 20 мг по риске на равные дозы по 10 мг.

Ксарелто при беременности

В результате лабораторных исследованиях выявлена интоксикация организма будущей матери и ребенка. Ривароксабан (активный компонент Ксарелто) проникает через плаценту и провоцирует кровотечение. Что касается периода грудного вскармливания, то ривароксабан выделяется с молоком. То есть прием Ксарелто показан только, когда период лактации завершился.

Ксарелто и алкоголь

Можно ли принимать Ксарелто совместно с алкоголем?

Как и большинство лекарственный препаратов, Ксарелто запрещено употреблять совместно со спиртными напитками. Клинические испытания показали, что при связке алкоголь и Ксарелто могут быть спровоцированы не только побочные эффекты, но и кровотечения.

Аналоги

Аналоги препарата Ксарелто

Напоминаем, что прежде чем заменить лекарство, необходимо получить консультацию у врача. Популярными аналогами Ксарелто являются: выпускаемый в виде инъекций Клексан – прямой антикоагулянт, показания к применению у которого идентичны Ксарелто. Также, на рынке реализованы капсулы Прадакса с антикоагулянтным и антитромбическим действием, которые используются при восстановлении после обширных ортопедических операций.

Ксарелто или Кардиомагнил

Иногда разные лекарственные средства дают практически идентичный результат, и естественно возникает вопрос о необходимости замены. Так, Ксарелто и Кардиомагнил популярны и доступны по цене. Но главное, Кардиомагнил может справиться с повышенной вязкостью крови и тромбообразованием.

Но не забывайте, что препараты хоть и оказывают схожее действие на организм, но механизмы и активные вещества у них разные. Поэтому выбирать лекарство нужно на основании рекомендаций врача. Показания для приема Ксарелто даны выше, а вот Кардиомагнил выписывают в следующих случаях:

Кардиомагнил нельзя использовать при кровотечениях и склонности к их появлению, бронхиальной астме, при язве и перфорации ЖКТ, при приеме метотрексата, детям до 18 лет. При беременности (1-ый и 3-ий триместры) не применяется, во 2-ом триместре показан, когда риск влияния препарата на плод меньше, чем угроза жизни матери. Отметим, что прием Ксарелто запрещен во время беременности и в период ГВ малыша.

Оба препарата подавляют агрегацию тромбоцитов. То есть принимать Кардиомагнил и Ксарелто вместе нельзя, так как это может спровоцировать кровотечение.

Ксарелто, кроме описанных выше показаний к применению, станет оптимальным вариантом для людей с предрасположенностью к подагре, плюс как терапия венозного тромбоза. Также, Ксарелто применяется при мерцательной аритмии неклапанного генеза.

Кардиомагнил выписывают при терапии ИБС, тромбоза, а также при профилактике патологий, связанных с поражением сердца или же сосудов.

Но препарат, который подойдет в той или иной ситуации, должен назначать лечащий врач! Не застаивайтесь на одном месте и берегите себя!

Источники

Источник

Клопидогрел в профилактике тромботических осложнений у больных с коронарным атеросклерозом после чрескожных коронарных вмешательств (обзор)

Опубликовано в журнале:
CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 5

В.П.Лупанов, А.Н.Самко
Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК Минздравсоцразвития РФ, Москва

Одним из ведущих направлений в фармакотерапии ишемической болезни сердца (ИБС), профилактике развития новых случаев инфаркта миокарда (ИМ) и улучшении прогноза больных является рациональное назначение оральных дезагрегантов, и прежде всего клопидогрела. Механизм его действия заключается в ингибировании АТФ-зависимой агрегации тромбоцитов путем необратимого связывания с белковым рецептором мембраны P2Y12. Клопидогрел представляет собой пролекарство, поэтому для подавления АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов необходимо его превращение в активный метаболит под действием печеночных цитохромов. Подобное превращение требует времени, а скорость этого процесса и проявление антитромбоцитарного эффекта препарата определяются множеством факторов, среди которых немаловажное значение имеет доза клопидогрела [1]. Положительные эффекты клопидогрела, возможно, выходят за рамки его влияния на агрегационную способность тромбоцитов. Так, у больных с хроническими формами ИБС при лечении клопидогрелом увеличивается биодоступность эндотелиального оксида азота и снижается содержание биомаркеров оксидативного стресса, что приводит к снижению эндотелиальной дисфункции, причем этот эффект имеет дозозависимый характер [2, 3].

Обычно клопидогрел применяют в сочетании с малыми или средними дозами ацетилсалициловой кислоты (АСК), поскольку отмечается синергизм действия этой комбинации в подавлении агрегации тромбоцитов посредством подавления цикла арахидоновой кислоты и АДФ-индуцированной активации тромбоцитов, а также в уменьшении коллаген- и тромбининдуцированной агрегации [4].

В 1997 г. клопидогрел был разрешен к применению по результатам исследования СARPIE (Clopidоgrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) [5] с участием 19 185 пациентов с атеросклеротическими проявлениями в различных артериальных бассейнах. Исследование длилось от 1 до 3 лет (в среднем 1,9 года) и показало способность клопидогрела (75 мг/сут) более эффективно, чем АСК (325 мг/сут), снижать суммарный риск ишемического инсульта, ИМ и сердечно-сосудистой смерти (статистически значимое снижение риска составило 8,7%). Лучшие результаты лечения клопидогрелом были получены у пациентов с перемежающейся хромотой, после коронарного шунтирования, с сахарным диабетом (СД), с атеросклеротическим поражением нескольких сосудистых бассейнов и рецидивирующими ишемическими событиями.

В течение последних нескольких лет в научной литературе активно обсуждаeтся проблема позднего тромбоза покрытых лекарствами стентов. Поводом для ее возникновения стали результаты некоторых аутопсийных исследований, в которых наблюдались замедленная реэндотелизация, отложения фибрина и инфильтрация воспалительными клетками в области опорных участков стента, что может свидетельствовать о высоком потенциальном риске тромбоза [6]. На аутопсии выявлено также аневризматическое расширение стентированных сегментов с выраженной локальной реакцией гиперчувствительности, скоплением эозинофилов и Т-лимфоцитов. Поскольку сиролимус присутствует в стенке только в течение 60 дней после имплантации, указанные изменения скорее всего связаны с реакцией на полимер. Тромбоз может развиться как во время процедуры или непосредственно после имплантации стента, так и в последующем отдаленном периоде.

Возврат симптомов заболевания (стенокардии) более чем через 6 мес после успешного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) обычно связан с прогрессированием атеросклеротического процесса в другом сосуде и значительно реже является результатом внутристентового рестеноза.

Антитромбоцитарная терапия при ЧКВ

На результат ЧКВ влияет адекватность проводимой медикаментозной терапии, направленной на уменьшение риска тромботической окклюзии артерии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Существует большое количество современных антитромботических препаратов различных классов, рациональное применение которых позволяет существенно улучшить и ближайший, и отдаленный результаты ЧКВ, значительно уменьшив риски тромботических и геморрагических осложнений [7]. К основным препаратам, применяемым для профилактики тромботических осложнений при выполнении ЧКВ, относятся антитромбоцитарные препараты – АСК, производные тиенопиридинов (тиклопидин, клопидогрел, прасугрел) [8, 9]. АСК блокирует циклооксигеназу-1 тромбоцитов, нарушая синтез в них тромбоксана А2. Таким образом, АСК необратимо подавляет агрегацию тромбоцитов, индуцированную коллагеном, АДФ и тромбином.

Механизм антиагрегантного действия тиенопиридинов (тиклопидин, клопидогрел) связан с подавлением АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов путем необратимого связывания с белковым рецептором мембраны Р2Y12.

Тиклопидин – эффективное антитромботическое средство, но обладающее нежелательными побочными эффектами, среди которых возможность развития гиперхолестеринемии и нейтропении (3,2%, в том числе в 0,8% тяжелая); описаны также случаи тромбоцитопении, анемии и тромботической тромбоцитопенической пурпуры (0,02%), смертность при развитии которой может достигать 20%. Поэтому в связи с высоким риском развития гематологических осложнений назначение тиклопидина требует регулярного контроля за общим анализом крови, особенно в первые 3 месяца лечения с частотой 2 раза в месяц. Но наиболее частым побочным эффектом, приводящим к преждевременной отмене медикаментозного лечения, являются тошнота, диарея (20% случаев) и сыпь (4,8–15%).

После того как клопидогрел (Плавикс ® ) в сравнительных исследованиях [10] показал в 2 раза лучший профиль безопасности по сравнению с тиклопидином, он практически полностью заменил последний в большинстве клинических ситуаций и клинических рекомендаций. Применение клопидогрела – неотъемлемый компонент медикаментозной поддержки в интервенционной кардиологии, официально рекомендованный всеми международными согласительными документами. При использовании нагрузочной дозы препарата в 300 мг ингибирование агрегации тромбоцитов начинается через 2 ч и достигает пика через 48 ч.

Вследствие синергизма действия клопидогрел чаще применяют в сочетании с АСК. Двойная антитромбоцитарная терапия (АСК + клопидогрел) позволила в 1990-х годах во многом справиться с острыми и подострыми осложнениями ангиопластики и коронарного стентирования, снизив частоту развития тромбоза стента до уровня менее 1% [11–13], хотя и не смогла повлиять на рестеноз.

Схемы и оптимальная продолжительность назначения клопидогрела

В настоящее время согласно международным рекомендациям [14] при проведении ЧКВ всем больным заранее следует назначать двухкомпонентную антитромбоцитарную терапию. При этом клопидогрел можно назначать: 1) в нагрузочной дозе 300– 600 мг (совместно с АСК, доза которой будет зависеть от конкретной клинической ситуации) не менее чем за 6 ч до вмешательства; 2) в дозе 75 мг/сут (совместно с АСК в дозе 100 мг/день) за 5–7 дней до планового ЧКВ, что позволит достичь оптимального уровня подавления агрегации тромбоцитов.

Адекватная антиагрегантная терапия перед проведением ЧКВ включает: АСК 75–125 мг (более 5 дней либо 325 мг однократно) и клопидогрел 300–600 мг (за 5 дней по 75 мг, либо за 24 ч однократно). После ЧКВ назначают АСК в дозе 75–125 мг/сут постоянно и клопидогрел 75 мг при имплантации непокрытых металлических стентов (НМС) как минимум в течение 4 нед, в идеале –12 мес; при имплантации стентов, выделяющих лекарства (СВЛ), –на срок не менее 1 года (табл. 1).

Тромбоз СВЛ и риск преждевременной отмены клопидогрела

В большинстве ранних исследований с установкой стентов, покрытых сиролимусом, двойная антитромбоцитарная терапия продолжалась в среднем 2–6 мес за исключением одного исследования, в котором все больные получали терапию в течение 12 мес. В этих сериях наблюдений частота острого и подострого тромбоза стента находилась в интервале 0,2–1,1% [15].

Научная группа из Роттердама [16] опубликовала результаты серии наблюдений 2602 пациентов (998 со стентами «Cypher» и 1202 cо стентами «TAXUS»), в которых поздний тромбоз развивался у 15 человек (0,23%).

Таким образом, первичные наблюдения показывают, что частота позднего тромбоза стента является относительно низкой, однако это осложнение характеризуется крайне неблагоприятным исходом (9-месячный уровень смертности встречался в 49% случаев).

Следует подчеркнуть, что острый тромбоз (в течение 1-х суток после вмешательства) и подострый тромбоз стента (любой тромбоз стента, возникающий более чем через 30 сут до 1 года после имплантации стента) относительно просто диагностировать в стационаре, поскольку изменение клинической ситуации потребует проведения дополнительной коронарной ангиографии, способной подтвердить наличие тромба. Постановка диагноза значительно затрудняется при развитии отдаленных клинических осложнений, при которых роль тромбоза стента определить достаточно сложно.

При увеличении времени от проведения ЧКВ диагностика тромбоза затруднена, например если пациент внезапно умирает через 15–16 мес после процедуры. При отсутствии аутопсийного исследования не представляется возможным определить, связано ли это драматическое событие с тромбозом стента или оно обусловлено главным образом прогрессированием ИБС и коронарного атеросклероза. Таким образом, все еще остается некоторая неопределенность в отношении позднего тромбоза стента, несмотря на то, что его частота не особенно высока (0,23–0,35%), однако тромбоз стента – одна из основных причин ИМ, экстренной операции коронарного шунтирования, повторного ЧКВ и летального исхода.

Проблеме позднего тромбоза стента было посвящено исследование BASKET LATE [17]. Цель его заключалась в сравнительной оценке частоты поздних тромбозов у больных с имплантацией СВЛ или НМС после прекращения терапии клопидогрелом. В исследовании участвовали 743 пациента (у 433 был установлен СВЛ, у 244 – НМС). Через год от вмешательства потребность в реваскуляризации пораженного сосуда была достоверно ниже в группе с имплантацией СВЛ (4,5% против 6,7%). Тем не менее частота дополнительных событий, связанных с тромбозом стента, имела тенденцию к повышению у больных с имплантацией СВЛ, чем у больных с имплантацией НМС (2,6% против 1,3%). Эта зависимость не была статистически достоверной, возможно, в связи с малым числом наблюдений и недостаточной «мощностью» исследования. Другими словами, на каждые 100 больных с имплантацией СВЛ приходится 3 случая смерти или ИМ; в то же время данное вмешательство позволяет предотвратить 5 случаев повторной реваскуляризации пораженного сосуда. Данный компромисс имеет большое клиническое значение, если у большинства больных проводится имплантация СВЛ.

Проведено несколько исследований, показавших возникновение поздних тромбозов стентов у пациентов после имплантации СВЛ после преждевременного прекращения приема клопидогрела [18, 19]. J.Spertus и соавт. [20] опубликовали анализ из регистра PREMIER 500 больных с острым ИМ, леченных с применением СВЛ. Смертность пациентов, которые в течение последующих 11 мес прекратили терапию тиенопиридинами, составляла 7,5% в сравнении с 0,7% у тех, кто не прекращал терапию (отношение рисков – ОР 9,0, р

Оптимальная нагрузочная доза клопидогрела

Впервые целесообразность нагрузочной дозы клопидогрела (Плавикса) 300 мг была доказана в 2002 г. в исследовании CREDO [25]. В этом же исследовании также было установлено оптимальные время введения (за 6 ч до планового ЧКВ) и продолжительность комбинированной терапии Плавиксом и АСК после ЧКВ (12 мес). В дальнейшем целесообразность нагрузочной дозы 300 мг была подтверждена на популяции пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), а также в подгруппе пациентов, получивших инвазивное лечение (PCI-CURE при ОКС без подъема ST и PCI-CLARITY– при остром ИМ) [26, 27]. В двух группах больных ИБС в течение 30 дней после ЧКВ назначали клопидогрел в дозе 75 и 150 мг в день. Большая доза препарата ассоциировалась со снижением реактивности тромбоцитов и большим увеличением ингибирования тромбоцитов по сравнению с общепринятой дозой 75 мг в день [28]. Увеличение нагрузочной дозы клопидогрела до 600– 900 мг и более существенно снижает агрегацию тромбоцитов по сравнению со стандартной дозой, что сокращает интервал времени между приемом препарата и возможностью безопасного выполнения ЧКВ до 2 ч. Однако эффект дозировки 900 мг не всегда существенно отличался по отдаленным результатам внутрикоронарной ангиопластики.

Исследование RELOAD [29] показало, что такой эффект высоких нагрузочных доз отмечается и у больных стабильной стенокардией, которые ранее длительно принимали клопидогрел. В исследованиях G.Patti и соавт. [30], M.Lotrionte и соавт. [31] было продемонстрировано достоверное уменьшение частоты сердечно-сосудистой смертности и несмертельного ИМ после применения высоких доз клопидогрела в ближайшем и отдаленном (до 6 мес) периодах.

В августе 2009 г. были представлены предварительные результаты клинического исследования CURRENTOASIS 7 на конгрессе Европейского общества кардиологов в Барселоне. В этом крупнейшем клиническом исследовании [32] с участием 25 087 пациентов по оценке различных режимов дозирования препарата Плавикс ® (клопидогрел) + АСК у различных групп пациентов с ОКС: нестабильной стенокардией, ИМ без подъема сегмента ST, ИМ с подъемом сегмента ST. Исследование проводилось с целью оценки оптимальной эффективности и безопасности применения двойной нагрузочной дозы клопидогрела (1-й день – нагрузочная доза 600 мг, на 2–7-й дни – поддерживающая доза 150 мг/сут, 8–30-й дни – 75 мг/сут) по сравнению со стандартной дозировкой клопидогрела (Плавикс ® ) (в 1-й день – нагрузочная доза 300 мг, 2–30-й дни – 75 мг/сут) у пациентов, для которых планировалась ранняя инвазивная стратегия лечения при помощи ЧКВ. Группы были рандомизированы и по дополнительному приему АСК – в низкой (75–100 мг) и в высокой (300–325 мг) дозах. Комбинированная первичная конечная точка (смерть от сердечно-сосудистого заболевания, ИМ или инсульт через 30 дней) для всей исследуемой популяции при оценке различий между высокодозированным и стандартным режимами приема Плавикса не достигла статистически достоверных отличий (4,2% против 4,4%; ОР 0,95, р=0,37). Для клинически значимых подгрупп, в отношении которых был проведен заранее запланированный предварительный анализ, таких как ЧКВ (70% исследуемой популяции, 17 232 пациента), наблюдались значимые различия в отношении конечных исходов. В данной подгруппе анализ показал улучшение исходов у пациентов, получавших препарат в более высокой дозировке (1-й день – нагрузочная доза 600 мг, 2–7-й дни – 150 мг, 8–30-й дни – 75 мг) по сравнению со стандартной дозировкой (300 мг – нагрузочная доза в 1-й день, 75 мг – 2–30-й дни), что подтверждается снижением комбинированной конечной точки – количества случаев летального исхода в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ИМ и инсультом – на 15,4% (4,5% по сравнению с 3,9%, р=0,037). Кроме того, анализ показал значительное (на 42%) снижение ОР доказанного тромбоза стента (1,2% против 0,7%, р=0,001) при применении клопидогрела в высокой дозировке по сравнению со стандартным режимом дозирования.

Параметры достижения основной конечной точки безопасности оценивали по строгим критериям кровотечений, разработанным группой OASIS, при этом наблюдалось достоверное увеличение частоты кровотечений при применении высоких доз Плавикса по сравнению со стандартным режимом терапии во всей исследуемой популяции (2,5% по сравнению с 2,0%; ОР 1,25, р=0,01) и в популяции ЧКВ (1,6% против 1,1%; ОР 1,44, р=0,006). При этом не наблюдалось статистически значимых отличий по частоте внутричерепных кровотечений как в общей популяции, так и в популяции ЧКВ.

Данные исследования СURRENT-OASIS 7 могут стать основанием для широкого использования на практике удвоенных нагрузочной и поддерживающей доз клопидогрела. Речь идет о краткосрочном применении поддерживающей дозы (1 нед), которое не может существенно сказаться на общей стоимости лечения. Кроме обоснования целесообразности практического применения удвоенных доз клопидогрела в связи с ЧКВ, данные CURRENT-OASIS 7 важны с точки зрения значимости результатов сравнительных испытаний этого препарата с новыми антитромбоцитарными агентами при ОКС – прасугрелом (prasugrel) (исследование TRITONTIMI 38 [33]), кангрелором (сangrelor) [34], тикагрелором (ticagrelor). Так, в двойном слепом рандомизированном исследовании PLATO [35] пероральный антагонист P2Y12-рецепторов тикагрелор тоже уменьшал частоту развития тромбоза стентов при ОКС по сравнению с клопидогрелом, но при этом увеличивал частоту кровотечений. Проявятся ли преимущества новых лекарственных средств при сравнении с удвоенной дозой клопидогрела у пациентов, подвергнутых ЧКВ, покажут дальнейшие их сравнительные многоцентровые исследования.

Долгосрочный прогноз больных ИБС в течение 2 лет после ЧКВ

При использовании НМС риск тромбоза стента практически ограничивался госпитальным периодом (7– 10 дней) и был минимальным спустя 1 мес после имплантации. Широкое внедрение в клиническую практику СВЛ отмечено тенденцией к сохранению тромбогенности этих эндопротезов в более поздние сроки. В нескольких исследованиях было показано, что риск позднего тромбоза СВЛ сохраняется на стабильном уровне в течение 2-го года после вмешательства [36–38], что требует дополнительных исследований и поиска решений данной проблемы.

E.Eisenstein и соавт. [39] провели обсервационное исследование 4666 больных ИБС с длительностью наблюдения 6, 12, и 24 мес после стентирования. У больных, леченных с применением НМС (3165 пациентов), продолженное использование клопидогрела не повлияло на частоту случаев смерти и ИМ между 6 и 12-м месяцами. В противоположность этому у больных с СВЛ (1501 пациент) продолженное использование клопидогрела через 6, 12, и 24 мес ассоциировалось с уменьшением частоты случаев смерти или комбинированной суммарной точки (смерть + ИМ) во всех временных интервалах (табл. 2).

В случае прекращения приема клопидогрела при имплантации СЛП частота неблагоприятных исходов сопоставима с таковой, если установлены НМС. Таким образом, исследователи сделали вывод, что длительный прием клопидогрела у пациентов с СЛП приводил к снижению риска смерти и ИМ за счет снижения частоты позднего тромбоза стента. В некоторых исследованиях был продемонстрирован важный вклад в развитие тромбоза стента резистентности к клопидогрелу, для преодоления которой необходим дальнейший поиск в этом направлении. Проблема вариабельности антиагрегантного действия клопидогрела и даже резистентности к его действию у некоторых пациентов пока не решена. Предполагают, что это связано с ограничениями во всасывании клопидогрела в желудочно-кишечном тракте или его трансформации в печени в активный метаболит. Продолжаются исследования и по оценке функциональной активности тромбоцитов при лечении клопидогрелом [40].

В недавно проведенное исследование S.Park и соавт. [41] включали пациентов, которые уже ранее в течение 12-месячного периода после имплантации СЛП принимали двойную антитромбоцитарную терапию АСК и клопидогрелом по стандартной схеме. Оценивался прогноз в двух рандомизированных группах: первая – Сorrelation of Clopidogrel Therapy Discontinuation in Real-World Patients Treated with Drug-Eluting Stent implantation and Late Coronary Arterial Thrombotic Events (REAL-LATE) в течение 2-го года наблюдения продолжала принимать двойную антитромбоцитарную терапию (клопидогрел 75 мг и АСК 100–200 мг в день), 2-я группа – за тот же период наблюдения принимала только АСК (Evaluation of the Long-Term Study after Zotarolimus-Eluting Stent, Sirolimus-Eluting Stent, оr Paclitaxel-Eluting Stent Implantation for Coronary Lesions-Late Coronary Arterial Thrombotic Events – ZEST-LATE).

Авторами сделано заключение, что двойная антитромбоцитарная терапия в сроки более чем 12 мес от проведения ЧКВ не более эффективна, чем монотерапия одной АСК в снижении риска ИМ или смерти от сердечных причин у больных, перенесших ЧКВ с имплантацией покрытых стентов. Такая терапия не сопровождается увеличением ишемических осложнений и увеличением частоты больших кровотечений, однако требуются дополнительные исследования для подтверждения безопасности непрерывного приема клопидогрела после 12 мес терапии.

Современным методом оценки рестеноза после ЧКВ является внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) или коронарная ангиоскопия [42]. Измерение размеров артерии посредством ВСУЗИ (минимальные и максимальные диаметры, площадь поперечного сечения), площадь и структура атеросклеротических бляшек (в том числе атером, не видимых на коронарографии), оценка вероятности атеротромбоза, осложнений ЧКВ (диссекций) – дополняют и уточняют данные ангиографического исследования. Выполненные ВСУЗИ через 6 и 9 мес после имплантации СВЛ выявили низкую степень (менее 50%) эпителизации эндопротезов вследствие высокой антипролиферативной активности лекарственного вещества. Металлическая поверхность стента остается морфологическим субстратом тромбоза и способствует повышенному риску его возникновения. Некоторые исследования выявили также глубокое деструктивное воздействие рапамицин-покрытых стентов на сосудистую стенку с образованием локальных сосудистых аневризм в отдаленном периоде, что также является существенным фактором риска развития острых сосудистых осложнений. При имплантации СЛП описан феномен позднего неполного прилегания стента к стенке сосуда. ВСУЗИ помогает диагностировать этот феномен и определить степень эндотелизации после имплантации стентов [43, 44]. Еще одним фактором, способствующим развитию тромбоза стента, является само действующее вещество. Имеются указания на усиленную экспрессию тканевого фактора, а также рецептора фактора VII под воздействием паклитаксела и сиролимуса.

В табл. 3 представлены предикторы тромбоза СВЛ, принимая во внимание применение пациентами длительной двойной антитромбоцитарной терапии.

Представляется логичным увеличить длительность комбинированной антитромбоцитарной терапии у больных с имплантацией СВЛ в связи с дистальным стенозом левой основной коронарной артерии. Это обосновано двумя причинами: поражение в области бифуркации является одним из факторов, определяющих риск тромбоза стента, и тромбоз в этой области практически всегда приводит к немедленной смерти. Больные СД также могут рассматриваться в качестве кандидатов на более продолжительное профилактическое антитромбоцитарное лечение. СД является высокотромбогенным состоянием, и хотя пока еще нет более точной информации, представляется логичным продлить комбинированную антитромбоцитарную терапию на несколько больший период (более 1 года) у этой категории больных. Результаты немногочисленных наблюдательных исследований показали, что при отсутствии тяжелых кровотечений и других противопоказаний двойная антитромбоцитарная терапия может быть продолжена более 1 года, однако максимальная ее длительность пока не определена [46].

Удлинение сроков лечения клопидогрелем более 12 мес, кажущееся логичным с точки зрения клинициста, требует дополнительного подтверждения в рандомизированных клинических исследованиях, которые должны продемонстрировать не только пользу такой терапии, но и риски кровотечения, а также оценить ее экономическую эффективность. Основными причинами прекращения двойной антитромботической терапии после ЧКВ с имплантацией СЛП являлись: кровотечение, прием сопутствующей антикоагулянтной терапии, хирургические вмешательства, гастрит и гастроэзофагеальный рефлюкс, аллергия [47].

Долгосрочная тройная антитромботическая терапия после ЧКВ

У пациентов, перенесших ЧКВ, применение антагонистов витамина К не рекомендуется, если к ним нет специальных показаний [48]. Однако иногда пациенты с установленным стентом имеют абсолютные показания к приему витамина К. В таком случае, несмотря на потенциально более высокий риск кровотечений, необходимо использовать тройную антитромботическую терапию: варфарин (целевое МНО 2,0–2,5) + АСК 75 мг/день + клопидогрел 75 мг/день.

В проспективном многоцентровом исследовании SNENTICO [48] у 349 пациентов было показано, что использование тройной антитромбоцитарной терапии (от 2 до 12 мес) увеличивает риск осложнений, в первую очередь тяжелых и средних кровотечений. Больные были разделены на 2 группы: 1-я – группа из 234 пациентов, которые прекратили прием антикоагулянтов (22±31 день), 2-я (125 пациентов), у которой терапия не прекращалась. Основные характеристики групп были сопоставимы. Частота инсультов в 2 группах достоверно не отличалась. Тяжелые и средней тяжести кровотечения встречались в 2,1 и 6,4% (р=0,04) [49]. При необходимости приема тройной антитромботической терапии и высоком риске кровотечений эксперты рекомендуют в случае установки НМС снизить длительность применения клопидогрела до 2–4 нед. При установке СВЛ и доказанной необходимости приема клопидогрела не менее 12 мес – исключить из тройной схемы АСК [48].

Из-за важности двойной антитромботической терапии АСК и клопидогрелом после имплантации стента, особенно если рассматривается СВЛ, лечащим врачам следует убедиться в том, что пациент может следовать предписаниям двойной антитромботической терапии продолжительностью 1 год. Пациентов также следует проинструктировать о необходимости проконсультироваться со своим лечащим врачом перед прекращением любой антитромботической терапии, поскольку резкое прекращение ее может сопровождаться риском тромбоза стента – сoбытия, которое может привести к ИМ или даже смерти. Врачам других специальностей следует отложить плановые хирургические процедуры до истечения 12 мес после имплантации СВЛ. Если хирургическое вмешательство должно быть выполнено быстрее, чем до истечения 12 мес, пациенту следует оставить поддерживающую терапию АСК и минимизировать перерыв в приеме тиенопиридинов [50].

Специалистами по чрескатетерной кардиоваскулярной терапии предложены рекомендации, когда не следует имплантировать СВЛ во избежание возможных осложнений [51, 52]:

В исследовании, проведенном в ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ [53], изучали судьбу больных ИБС, которым с марта 2002 г. по сентябрь 2004 г. проводили ЧКВ с имплантацией НМС – 275 больных или СВЛ – 338 больных. К каждому больному осуществлялся индивидуальный подход: решение о необходимости вмешательства и его виде принимал лечащий врач на основании рекомендаций специалистов по инвазивной кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. В течение 3,5 года наблюдения частота развития основных неблагоприятных событий (общая смертность, сердечно-сосудистая смертность, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт или транзиторная ишемическая атака) в 2 группах достоверно не различалась (10,7 и 12,4% соответственно). Частота развития поздних тромбозов стента в течение 3,5 года наблюдения составила: после имплантации СВЛ – доказанных 0,89% и НМС – 0,36%, вероятных – 3,3 и 2,9% соответственно (р>0,05). Потребность в проведении повторной реваскуляризации миокарда (ЧКВ/КШ) при использовании СВЛ составила 10,9% и НМС – 21,5% с достоверным снижением относительного риска развития на 49% вследствие снижения частоты развития внутристентового рестеноза. По данным многофакторного анализа прямое стентирование и прекращение приема тиенопиридинов в течение 2 мес после процедуры являлись основными факторами риска развития позднего тромбоза при использовании СВЛ.

Однако ЧКВ не устраняет причину ИБС – атеросклероз, а лишь нивелирует патофизиологическое влияние гемодинамически значимой атеросклеротической бляшки. Атеросклеротический процесс может прогрессировать как в стентированном или баллонированном, так и в других сегментах коронарного русла. Кроме того, имплантация стента может вызвать его тромбоз в отдаленном периоде. Поэтому лечение больного ИБС, помимо антитромботических препаратов, следует проводить с соблюдением всех мер вторичной профилактики ИБС с целью снижения развития ИМ, инсульта, сердечно-сосудистой и общей смертности у больных после ЧКВ [54, 55]. Поэтому после проведения стентирования к моменту окончания наблюдения (3,5 года) пациенты продолжали принимать АСК (90%), β-блокаторы (80%), статины (69%), ИАПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина (65%). Средний срок приема тиенопиридинов составил в группе СВЛ 8,7 мес, в группе НМС – 7,1 мес, что не соответствует современным рекомендациям, согласно которым антитромбоцитарную терапию рекомендовано продлить как минимум до 12 мес. Приверженность больных приему лекарственных препаратов оказывала влияние на отдаленный прогноз после проведения вмешательства.

Клопидогрел и дженерики

Таким образом, ЧКВ на коронарных артериях является эффективным методом лечения ИБС и ее обострений. Остается проблема рестеноза после вмешательства, хотя его частоту удалось снизить путем использования СВЛ. Благодаря появлению коронарных СВЛ эндоваскулярные методы заняли лидирующие позиции в лечении ИБС. Достигнуто радикальное снижение частоты развития рестеноза стента благодаря антипролиферативным свойствам препаратов, нанесенных на металлическую основу эндопротеза (пакситаксела, сиролимуса, его производного эверолимуса и др.). Наибольшее преимущество от использования СВЛ получают пациенты, страдающие СД, имеющие протяженные поражения коронарных артерий и поражения в артериях малого диаметра, а также с рестенозом после баллонной ангиопластики или стентирования, поскольку для этих пациентов характерна значительно более высокая частота осложнений и повторных реваскуляризаций.

Основной причиной, которая может ухудшать прогноз пациентов с ИБС после имплантации СВЛ, является поздний тромбоз. Наиболее вероятными механизмами, приводящими к увеличению его частоты, принято считать замедление процесса эндотелизации, реакцию гиперчувствительности, развитие неполного прилегания стента к стенке сосуда [57, 58]. Двойную антитромботическую терапию следует применять у всех больных, перенесших ЧКВ (баллонную ангиопластику и/или стентирование) [59, 60]. Рекомендуется неограниченно долго (пожизненно) принимать АСК в суточной дозе 75–100 мг. Больные с имплантацией СВЛ должны получать в течение 1 года комбинацию антитромбоцитарных препаратов – АСК 100 мг/сут и клопидогрела 75 мг/сут. Пациентам, перенесшим стентирование, рекомендуется принимать клопидогрел, а не тиклопидин. Через 1 год после имплантации СВЛ все больные должны продолжать принимать АСК (или клопидогрел 75 мг/сут, если АСК плохо переносится) на протяжении всей последующей жизни.

Если перед вмешательством врач предполагает прогрессирование заболевания, развитие возможных осложнений или недостаточную приверженность последующему антитромботическому лечению, следует рассмотреть возможность имплантации НМС (двойная антитромбоцитарная терапия проводится только в течение 1–3 мес), а не СВЛ.

Основная причина подострого или позднего тромбоза стента заключается в прекращении антитромбоцитарной терапии (даже через 1 год после вмешательства, когда больной принимает только АСК) [61–63]. У пациентов с непереносимостью АСК, перенесших ЧКВ, единственной альтернативой является клопидогрел. Пациентам, перенесшим ЧКВ, при отсутствии иных абсолютных показаний применение непрямых антикоагулянтов (антагонистов витамина К) не рекомендуется. Необходимо, чтобы врачи общей практики, хирурги и анастезиологи не отменяли антитромбоцитарную терапию (в том числе прием АСК) при отсутствии на это противопоказаний. Вопросы прекращения приема антитромбоцитарных препаратов у больных с имплантированными стентами требуют тщательного обсуждения с участием кардиологов, анастезиологов, хирургов и врачей общей практики.

Заключение

Двойная антитромбоцитарная терапия (клопидогрел в комбинации с АСК) стала основой стратегии предупреждения тромбоза стентов после ЧКВ. Оптимальная продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии составляет 12 мес независимо от типа стента (обновленные рекомендации по реваскуляризации миокарда Европейского кардиологического общества/Европейской ассоциации сердечно-сосудистой хирургии, 2010) [64]. При острых состояниях (ОКС) в догоспитальной фазе и перед проведением ЧКВ доказана эффективность назначения клопидогрела (Плавикса) в дозах 300–600 мг [65–68].

Преждевременное прекращение двойной антитромбоцитарной терапии заметно увеличивает риск тромбоза стента – катастрофического события, которое часто приводит к ИМ и/или смерти. Если не ожидается, что больной по экономическим или другим причинам будет соблюдать 12-месячную двойную антитромбоцитарную терапию, это должно рассматриваться как серьезный аргумент в пользу отказа от применения СВЛ. Необходимо после ЧКВ перед выпиской больных предупредить их о риске преждевременного прекращения приема АСК и клопидогрела. Если необходимы плановые операции (процедуры), при которых существует значительный риск пери- или послеоперационного кровотечения, то они должны быть отложены до того момента, когда больной закончит 12-месячный курс приема клопидогрела. Все крупные клинические исследования проведены с использованием оригинального клопидогрела (Плавикса).

В ноябре 2010 г. компания Санофи-Авентис зарегистрировала в России новую дозировку Плавикса – 300 мг в 1 таблетке, использование которой, бесспорно, более удобно, эффективно и имеет большое преимущество перед дженериками. В то время как известная проблема избытка примесей и точного содержания лекарственного вещества в таблетке препарата в случае использования нагрузочных доз из 8 и более таблеток без должной проверки эффективности и безопасности именно нагрузочных доз дженериков может иметь драматические последствия для больного, поскольку у них отсутствуют данные по биоэквивалентности нагрузочных доз. Для фармацевтичеcкого рынка РФ, где около 80% всех лекарств – воспроизведенные лекарственные средства, проблема качества весьма существенна [69]. При этом крайне важно, чтобы дженерическое лекарственное средство было воспроизведено по стандартам GMP (Good Manufacturing Practice). Немаловажным является факт, зарегистрирован ли данный препарат в США и странах Евросоюза, где контролирующие организации и регуляторы рынка следят за этим.

Источник