оторвалась аорта можно ли спасти человека
Первая медицинская помощь и профилактика после разрыва аорты
Аневризма аорты
Рис. Аневризма аорты
Разрыв аорты может произойти моментально, а может растянуться на несколько месяцев и даже годы, пока будет происходить расслоение сосудистых оболочек. В острой форме, как правило, медики просто не успевают оказать своевременную помощь. Однако, заболевание в хронической форме можно поймать на обследовании у врачей.
Как проявляется заболевание?
Симптомы и проявления разрыва аорты тоже зависят от стадии. При повреждении внутренних оболочек сосуда пациент чувствует боль, сонливость, слабость, повышается артериальное давление. Отслоение средней стенки аорты может сопровождаться резкой и жгучей болью, артериальное давление падает. Когда происходит травмы внешней стенки сосуда, наступает шок, давление резко падает, температура повышается.
Повреждение сосудов может произойти в грудном отделе аорты или в брюшном – симптомы тоже могут отличаться. Например, при разрыве аорты брюшного отдела человек чувствует шок, сильную боль в животе и слабость, может помутиться зрение, возможна почечная недостаточность. При разрыве аорты грудного отдела сильные боли ощущаются в груди, возможна одышка и отек шеи, кожа синеет, вены набухают.
Рис. Аневризма грудной аорты
Как это лечится?
Если возникают подозрения, медики направляют пациента на ангиографию – это рентген с контрастом, на котором осматриваются все участки аорты. Правда, если повреждены внутренние оболочки сосудов, такой метод может не дать результатов. Кроме того, пациенту делают ЭКГ, чтобы убедиться, что причиной болей стал не инфаркт миокарда. Самым надежным методом (и самым дорогостоящим) считается компьютерная томография.
Единственный вариант лечения – это операция по протезированию с помощью стент-графта. Медикаментозно «склеить» разорванный сосуд, увы, не получится.
Как происходит данное лечение?
Преимущества метода
Риск разрыва аневризмы в течение года варьирует от 1 до 33% в зависимости от диаметра аневризмы. При эндоваскулярном лечении аневризмы брюшного отдела аорты 30-дневная летальность составляет 0%, при открытом вмешательстве 30-дневная летальность составляет 1-3%.
Эндопротез (стент-графт) устанавливается для укрепления ослабленной стенки аорты, создавая новый канал для тока крови. Давление крови на стенку аневризмы уменьшается, что значительно снижает риск разрыва поврежденного сосуда.
Рис. Установка стент-графта в брюшной аорте
Первая медицинская помощь при аортальном разрыве
Если у человека появились симптомы аортального разрыва, очень важно как можно быстрее вызвать врачей, а затем оказать первую медицинскую помощь:
1. Уложить человека полусидя, так, чтобы его голова была поднята.
2. Не перемещать его лишний раз и не давать двигаться.
3. Не давать питье и еду, как бы сильно не хотелось.
4. Не давать лекарственные средства, в крайнем случае – дать нитроглицерин.
Есть ли профилактика?
Для профилактики заболевания врачи рекомендуют укреплять стенки сосудов – принимать препараты с витамином С и омега-3 жирными кислотами. Важно правильно питаться и следить за уровнем холестерина, отказаться от курения и вести здоровый образ жизни. Кроме того, необходимо раз в год проходить диспансеризацию и осмотры, чтобы выявить потенциально опасные заболевания, и при необходимости – записаться на плановую операцию по удалению аневризмы.
Чем опасен разрыв грудной аорты
Разрыв аневризмы грудной части аорты — состояние, которое проще не допустить, чем излечить.
Эта патология является одной из тяжелейших среди всех неотложных состояний. Практически в 95% случаев разрыв аорты приводит к самым неблагоприятным исходам.
Своевременная диагностика, грамотная профилактика и лечение способны предотвратить возможность разрыва аневризмы грудной аорты и существенно продлить жизнь.
Как определить разрыв грудной аорты: симптомы
Разрыв грудной аорты является финальным этапом ее постепенного истончения и «размывания» током крови.
Иногда описанная патология возникает спонтанно, среди полного благополучия. Тем не менее, чаще всего первые признаки проблемы можно заметить за несколько лет до печального осложнения. У некоторых пациентов могли наблюдаться боли в спине или груди, у кого-то — повышаться артериальное давление, у кого-то аневризма грудной аорты имитировала приступы стенокардии.
Вовремя обратившись к кардиологу, многие пациенты с аневризмой могли бы спасти себе жизнь и провести оперативное лечение.
Появившиеся при разрыве аорты симптомы — признаки тяжелейшего кровотечения. При этом каждая минута промедления резко сокращает шансы на выживание.
Характерны две группы проявлений:
Расслоение и разрыв сосуда почти всегда сопровождается резкой болью. Она может проецироваться на спину, грудную клетку или живот, имитировать инфаркт, мезентериальный тромбоз, тромбоэмболию легочной артерии.
В последующем после разрыва аорты симптомы включают признаки внутреннего кровотечения.
Среди них стоит выделить:
К сожалению, проявление симптомов разрыва — свидетельство летальной потери крови, которую не всегда удается вовремя восполнить или прекратить. Поэтому основное внимание пациентов должно быть направлено на предотвращение и профилактику состояния.
Причины разрыва
Для ответственного подхода к профилактике важно понимать, почему происходит разрыв аорты.
Различают патологический и травматический разрыв. Повреждение сосуда после травмы может быть следствием ДТП, производственных катастроф, ножевых и пулевых ранений.
Большая часть аневризм — патологические, и связаны чаще всего с атеросклерозом сосудов.
Среди приводящих к разрыву аорты сердца причин и факторов стоит упомянуть:
Повреждение оболочки сосуда давлением, глюкозой, токсинами создает условия для формирования атеросклеротических бляшек, «разъедающих» аорту. Ослабленная и утонченная аорта под напором крови начинает раздуваться, с каждым днем становясь уязвимее.
Непосредственной для разрыва аорты сердца причиной может быть «скачок» давления крови, неловкое движение, спонтанное уменьшение прочности аортальной стенки.
Диагностика разрыва аневризмы грудной аорты
Учитывая высокую скорость развития разрыва аорты, причины неотложного состояния чаще всего нужно определять в считанные минуты.
Может проводиться ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки и УЗИ сердца и брюшной полости. Все эти методики помогают быстро исключить прочие патологии и получить косвенные признаки разрыва аневризмы аорты.
Методики, полноценно «показывающие» разрыв — МРТ или КТ с ангиографией. Они точны, чувствительны и информативны, но требуют непозволительно много времени для неотложного лечения кровопотери. Свое место они заняли в плановой профилактике разрыва аневризмы грудной аорты, когда есть симптомы расширения сосуда и время для проведения эндопротезирования.
Лечение разрыва аневризмы грудной аорты
Разрыв аневризмы дуги аорты происходит неожиданно, чаще всего вне больничных стен. Если «неотложка» успевает до массивной утраты крови, пациент доставляется в ближайшее отделение сосудистой хирургии.
Еще в карете скорой помощи начинается интенсивная терапия шока: внутривенно вводится жидкость, поддерживается уровень артериального давления.
Необходимое при разрыве аорты лечение направлено на поддержку жизненных функций и скорейшее устранение «течи». После необходимой диагностики и подтверждения диагноза разрыва аневризмы грудной аорты проводится оперативное вмешательство.
Такая операция предусматривает быстрый доступ к аорте с последующим ее пережатием и установкой полимерного эндопротеза. Пораженный участок сосуда исключается из кровотока, пациент переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Если возникшее после разрыва аневризмы грудной аорты кровотечение удалось остановить, а пациент был спасен от шока, лечение считается успешным. Протезированный участок сосуда способен пожизненно выполнять необходимые функции, риск разрыва аорты после лечения хирургом исключается.
Наша клиника — мощная база со всем необходимым для спасения жизни при различных неотложных ситуациях. Тем не менее, даже в наиболее развитых странах при разрыве аневризмы аорты лечение не всегда успешно.
Основа продления жизни — профилактика и необходимая коррекция неблагоприятных факторов для того, чтобы такое состояние не наступило.
Обращайтесь к нам для полноценного обследования и качественного лечения, и Ваша сердечно-сосудистая система точно прослужит долго!
Чем опасен разрыв аорты?
Разрыв аорты — патология, которая чаще всего развивается на фоне аневризмы аорты и сопровождается повреждением целостности аорты — главного сосуда в человеческом организме.
Состояние сопровождается массивным внутренним кровотечением и в 90% случаев заканчивается летально.
Почему возникает болезнь? Разрыв аорты происходит вследствие истончения эндотелия крупного грудного сосуда. Основная причина болезни — хронические патологии, которые часто протекают со скрытыми симптомами и поэтому не поддавались лечению.
Почему происходит разрыв аорты: причины разрыва?
Предшествующим фактором развития болезни является образование выпячивания в стенке сосуда вследствие его истончения.
Почему происходит разрыв аорты? Одной из основных причин возникновения заболевания является атеросклероз. Это заболевание, при котором происходит отложение скоплений холестерина, кальция и фиброзной ткани в стенке аорты (атеросклеротическая бляшка), что приводит к ее ослаблению.
Существует несколько факторов риска развития атеросклероза и образования аневризм:
Некоторые другие заболевания могут также стать причиной нарушения строения стенки аорты:
Если у пациента наблюдается разрыв аорты, причины могут быть не связаны непосредственно с патологией сердечно-сосудистой системы.
В таком случае пусковым фактором становится определенная патология внутренних органов.
При подозрении на разрыв аорты сердца, причины могут заключаться в следующем:
Острые травмы живота и грудной полости также могут спровоцировать разрыв аорты. Причины патологии сердца способны выражаться в ожирении, недостатке активности, частых стрессах. Причиной разрыва аорты также может послужить возраст — риск болезни увеличивается у пожилых людей после 65 лет.
Симптомы разрыва грудной аорты
Клиническая картина и выраженность симптомов зависит от того, какой отдел и оболочка сосуда повреждены, а также скорости развития болезни.
Разрыв грудной аорты может быть нескольких видов:
Наиболее благоприятный прогноз наблюдается при медленном расслоении стенки сосуда. Если присутствует разрыв аорты, симптомы зависят от того, какая оболочка повреждена.
Нарушение целостности внутренней стороны сопровождается такими симптомами как:
Также может беспокоить головная боль, вялость, снижение работоспособности.
Разрыв грудной аорты в средней оболочке проявляется более выраженными симптомами, которые перечислены выше. Также характерна интенсивная боль в груди, нарушение функций внутренних органов вследствие их ишемии.
Наиболее опасным является полный разрыв аорты.
Симптомы болезни в этом случае проявляются геморрагическим шоком:
Диагностика разрыва аневризмы аорты
Выявить болезнь только по симптомам невозможно.
Чтобы определить разрыв аневризмы аорты, используются такие методы:
На основе полученных результатов устанавливается диагноз и разрабатывается терапевтическая схема.
Разрыв аневризмы грудной аорты: способы лечения
При возникновении любых симптомов болезни важно сразу же вызвать бригаду неотложной помощи.
До приезда докторов важно обеспечить больному первую помощь:
Если присутствует разрыв аорты, лечение проводится в таких направлениях:
Если возникает разрыв аорты, лечение проводится только в стационаре.
Лечение предполагает экстренное оперативное вмешательство, которое проводится двумя способами:
Дополнительно к оперативному способу лечения назначается медикаментозная терапия. Она включает:
При правильной и своевременно оказанной медицинской помощи удается восстановить кровообращение.
В клинике «Харт Лайф Хоспитал» Вы можете пройти диагностику и лечение разрыва аневризмы аорты с помощью современных методов.
Мы поможем сохранить Вашу жизнь и здоровье.
Аневризма аорты (разрыв) и ее лечение
Аорта – главная и самая мощная магистраль, отходящая от сердца и транспортирующая кровь далее к более мелким артериям по всему организму. Кровь из сердца изгоняется под приличным давлением. Аорта же, благодаря своей эластичности и упругости, сохраняет ток крови и давление, достаточное для того, чтобы кровь с питательными веществами и кислородом была доставлена к самым отдаленным частям тела. Если же стенка поражена атеросклерозом или травмой, может произойти разрыв аорты.
Об аорте
Берет начало от левого желудочка сердца, образует дугу в грудной клетке и далее опускается вниз, где делится на подвздошные артерии. Участок в грудной клетке называют грудной аортой или дугой аорты. От нее отходят сосуды, питающие верхние конечности, голову, органы грудной клетки и, в том числе само сердце. Брюшной аортой названа остальная часть, находящаяся в брюшной полости. Она питает органы, расположенные там, и нижние конечности.
Что такое аневризма
Аневризмой называют мешкообразное растяжение стенки аорты. При этом стенка со временем истончается, и она растет в размерах. Различают аневризму грудной аорты и брюшной. Кроме этого, она может образовываться и в других сосудах, в том числе и головного мозга. После перенесенного инфаркта может развиться аневризма сердца.
Аневризма может образоваться в любом возрасте и даже быть врожденной. Но чаще причины ее развития в атеросклеротическом поражении сосудов. Реже причиной может быть травма.
Сифилитическое поражение аорты также приводит к формированию дефекта ее стенки, но в наше время это редкость.
Как обнаружить
Как правило, аневризма может себя никак не проявлять, особенно в брюшной полости. Исключением являются аневризмы огромных размеров, оказывающие давление на корешки спинномозговых нервов. Заподозрить аневризму можно, если у человека имеется системный атеросклероз. Для визуализации подходит УЗИ, компьютерная томография, магниторезонансная томагрофия, ангиография аорты.
Чем опасна аневризма
Вот почему так важно диагностировать данную патологию и вовремя ликвидировать аневризму.
Существует также такое понятие, как расслаивающая аневризма аорты.
Если разрыв характерен для брюшной аорты, расслоение – прерогатива аневризмы грудного отдела. Расслоение также может привести к разрыву или другим осложнениям. Все зависит от того, на какие ветви оно распространится.
Суть расслоения заключается в отслойке внутренней оболочки сосуда – интимы. Причины этого в надрыве поврежденной интимы и воздействии давления крови, загоняемой под этот разрыв. Расслоение может распространяться как вниз, так и вверх, распространяясь на сердце и повреждая клапан и папиллярные мышцы. При распространении на коронарные сосуды может привести к инфаркту миокарда.
Главное отличие разрыва аневризмы грудной аорты и брюшной как раз и заключается в вышесказанном. В грудном отделе разрыву аорты предшествует расслоение, которое проявляется выраженной симптоматикой.
Виды разрыва брюшной аорты
Разрыв аневризмы брюшной аорты может произойти по нескольким сценариям:
Признаки расслаивающей аневризмы
Симптоматика может быть схожей с инфарктом миокарда, плевритом, заболеваниями средостения.
Лечение
Состоявшийся разрыв ведет к летальному исходу. Поэтому основное лечение заключается в предотвращении разрыва аорты.
Если имеется аневризма, как надо себя вести:
Оперативное лечение аневризмы
Различают открытые операции, при которых вскрывается брюшная полость, удаляется расширенная часть аорты и вместо нее ставится синтетический протез. Такая операция технически очень сложная, травматичная и длительная. Но результат стоит того.
Современный метод лечение аневризмы – постановка специального внутрисосудистого эндопротеза. Через разрез в области бедра и через бедренною артерию под рентгенконтролем эндопротез подводится к месту аневризмы. Под действием воздуха, нагнетаемого в него через катетер, расправляется и закрывает дефект аорты.
Медикаментозное лечение
Лечение пациентов с расслаивающей аневризмой и угрозой разрыва проводится в отделении реанимации.
Разрыв аневризмы – крайне тяжелое осложнение заболеваний сосудов с большим процентом летальности. Важно вовремя диагностировать патологию и обратиться к опытным врачам для лечения и операции.
Острое травматическое повреждение аорты: визуализация и тактика ведения
Введение
Острое травматическое повреждение аорты (ОТПА) в большинстве случаев является летальным — при таком повреждении около 80 % пострадавших погибает еще до прибытия в стационар. Среди причин смертей в результате ДТП ОТПА по частоте уступает только черепно-мозговой травме. С улучшением вариантов визуализации, развитием хирургических методов лечения и чрескожных вмешательств смертность среди пациентов с ОТПА снизилась с 50 до 5 %. ОТПА встречается примерно в 2 % случаев тупой травмы грудной клетки, приблизительно 70 % из них — у жертв ДТП.
Точный патогенез ОТПА не совсем понятен, но предлагаемые механизмы заключаются в резком повышении внутрисосудистого давления (по типу эффекта гидравлического удара) и разрыве аорты, зажатой между телом позвонка и смещенной к позвоночнику грудиной (рис. 1).
.
Рисунок 1 | Механизмы повреждения аорты у пациентов с тупой травмой грудной клетки
Методом выбора для диагностики ОТПА является КТ-ангиография, заменяющая обычную ангиографию. Она позволяет оценить нарушения интимы и косвенные признаки повреждения аорты, такие как периаортальная гематома. В экстренных условиях выполнять КТ с ЭКГ-синхронизацией для визуализации аорты нецелесообразно из-за длительной настройки, необходимости дополнительной подготовки и продолжительной задержки дыхания пациентами. С появлением новых КТ-сканеров с двумя источниками излучения и сверхбыстрой скоростью захвата стало возможно получение практически «неподвижных» изображений без двигательных артефактов, наблюдаемых в сердце и корне аорты при традиционной компьютерной томографии. С этими изображениями радиологическая оценка ОТПА может применяться для определения тактики ведения больного и прогноза.
Далее мы расскажем об актуальных аспектах визуализации, радиологической классификации, диагностике и тактике ведения больных с ОТПА, а также о последних достижениях, которые значительно влияют на точность визуализации у пациентов с этой травмой.
Протокол МСКТ
Благодаря своим диагностическим возможностям и доступности метода КТ-ангиография является исследованием выбора для диагностики ОТПА. Наиболее часто повреждаются перешеек аорты, восходящая аорта и аортальное отверстие диафрагмы, поэтому у пациентов с тупой травмой следует проводить КТ-сканирование грудной клетки и верхней части живота в артериальную фазу. Чаще всего КТ-ангиография выполняется как часть общей компьютерной томографии при обследовании пациентов с политравмой.
Появление КТ-сканеров с двумя источниками излучения и сканеров с 64 или более срезами произвело революцию в применении КТ при визуализации сердца и сосудов. Эти сканеры имеют пространственное разрешение в диапазоне от 0,25 до 0,47 мм, причем большинство новых сканеров предоставляют разрешение 0,33 мм. Также у таких сканеров очень быстрое вращение гентри, что приводит к более высокой скорости получения изображений — неподвижные изображения даже восходящей аорты могут быть получены без ЭКГ-синхронизации (рис. 2). Кроме того, артефакты движения от дыхания пациента минимальны, что дает необходимое диагностическое качество изображения.
Основанием для визуализации грудной клетки и верхней части живота в артериальную фазу является то, что большинство сосудистых повреждений анатомически происходит именно в этих областях, если только у пациента нет дополнительных факторов риска, таких как перелом таза, а значит возможного повреждения сосудов таза. Кроме того, визуализация грудной клетки только в артериальной фазе не препятствует обнаружению каких-либо серьезных патологий легких.
Низкодозированная отсроченная фаза сканирования живота и таза выполняется, если подтверждено повреждение в портальную венозную фазу исследования или есть подозрение на повреждение почек или мочевого пузыря. Начальная бесконтрастная фаза полезна для диагностики интрамуральной гематомы, однако она не выполняется как часть протокола при травме. Протокол КТ грудной клетки и живота для пациентов с тупой травмой приведен в Таблице 1.
Таблица 1 | Протокол КТ-обследования при тупой травме груди, живота и таза
В каждом случае сагиттальные и фронтальные трехмерные модели формируются через изображения в аксиальной плоскости. Другие трехмерные методы, включая проекции максимальной интенсивности (MIP — maximum intensity projection) и объемные изображения (VR — volume rendering), создаются на отдельной рабочей станции. Изогнутые реконструкции аорты создаются только в случаях, когда впоследствии при операции планируется размещение стента. Это трехмерное моделирование данных всегда считывается в сочетании с необработанными данными, что значительно помогает при планировании оперативных вмешательств.
МРТ почти никогда не используется для выявления повреждений у пациентов с тупой травмой. Тем не менее МР-ангиография также используется для диагностики травм: в основном к этому методу прибегают после установки эндоваскулярного стента или если почечная недостаточность исключает проведение КТ-ангиографии. Протокол МРТ для визуализации аорты выделен в Таблице 2. Если КТ- и МР-ангиография не могут быть выполнены из-за почечной недостаточности (СКФ Таблица 2 | Протокол МР-ангиографии аорты
Визуализация ОТПА
Хотя определяющим методом в большинстве случаев является КТ-ангиография, первоначальная оценка травмы часто начинается с рентгенографии органов грудной клетки. Данные, подозрительные для ОТПА при этом методе исследования, включают в себя:
КТ-ангиография обладает очень высокой чувствительностью (приблизительно 98 %) и почти 100 % специфичностью для диагностики. Признаки ОТПА на КТ-ангиографии могут быть разделены на прямые и косвенные.
Косвенные признаки ОТПА включают средостенную или периаортальную гематому, ретрокруральную гематому или небольшой калибр аорты дистальнее места повреждения. Местоположение средостенной гематомы имеет решающее значение, поскольку если между аортой и гематомой есть четко выраженный слой жировой ткани, следует рассмотреть альтернативные источники кровотечения (из вены, межреберной артерии или кости) (рис. 3). Периаортальная гематома без каких-либо явных признаков повреждения аорты может быть связана со скрытым повреждением интимы. Обычная ангиография может не давать достаточной диагностической визуализации у пациентов со скрытым повреждением интимы, поэтому дополнительно лучше использовать внутрисосудистое ультразвуковое исследование или трансэзофагеальную эхокардиографию.
.
Прямые признаки ОТПА включают активную контрастную экстравазацию, разрыв (или травматическую псевдоаневризму), интрамуральный тромб, смещение аорты и аномалию контура аорты (включая внезапное изменение калибра, также известное как псевдокоарктация). При высоком риске наличия механизма повреждения, как при автотравме, оценка других возникающих при этом состояний также имеет решающее значение. Обычно ОТПА сопутствуют тяжелые травмы головы, повреждения легких и сердца, разрыв диафрагмы, внутрибрюшное кровотечение, переломы костей таза и длинных трубчатых костей.
Минимальное повреждение аорты
Термин «минимальное повреждение аорты» (MПА) представляет собой развивающуюся концепцию, которая была введена в 1999 году в «Системе КТ оценки травм аорты Центра Пресли» (Таблица 3) для описания травм, которые носят незначительный характер.
Malhotra с соавт. первыми описали это повреждение и определили его как небольшой ( Таблица 3 | Определение группы пациентов с незначительными/минимальными повреждениями аорты в различных исследованиях
Использование различных признаков минимального или незначительного повреждения аорты вводит в заблуждение радиологов и хирургов, поскольку это может повлиять на тактические решения. Среди ключевых признаков в большинстве исследований рассматривался «маленький» интимный лоскут, внутрипросветный тромб или интрамуральная гематома без каких-либо аномалий внешнего контура и с минимальной периаортальной гематомой или без таковой в качестве MПА (рис. 4, 5). В большинстве исследований лоскут интимы считался «малым» при его размерах менее 1 см, так как у нелеченных лоскутов или тромбов интимы размерами более 1 см выявляется более высокая частота прогрессирования заболевания.
.
Как и в случае с диагностикой MПА, также нет единого мнения относительно ведения и наблюдения за этими травмами. В большинстве исследований предполагается, что их можно лечить неинвазивно путем контроля частоты сердечных сокращений и артериального давления, а также антикоагулянтной или антиагрегантной терапии. Выбор подходящей тактики лечения должен проводиться индивидуально с учетом других сопутствующих заболеваний. Предлагается первоначальное использование отрицательных инотропов (чаще всего бета-адреноблокаторов) для достижения целевых значений АД и ЧСС для уменьшения напряжения сдвига сосудов — систолического АД 120 мм рт. ст. или среднего значения АД 80 мм рт. ст., а также частоты сердечных сокращений менее 80 ударов в минуту. Препаратами второго ряда являются блокаторы кальциевых каналов или артериальные вазодилататоры. В рекомендациях Общества сосудистой хирургии (SVS) предлагается «выжидательная» тактика с последовательным наблюдением за состоянием интимы.
В последних руководствах Восточной ассоциации хирургии травм (EAST) отмечается, что нет достаточных доказательств для формулирования рекомендаций по консервативному лечению МПА с необходимостью проведения дополнительных исследований. Даже в рекомендациях SVS отсутствуют какие-либо конкретные рекомендации по «ожидаемому» течению заболевания и протоколу последующих действий. Визуальное наблюдение за MПА обычно варьируется в зависимости от опыта каждого конкретного учреждения и его текущих наблюдений. Хотя в последнем исследовании медицинского центра Harborview Heneghan с соавт. предполагают, что после проведения консервативного лечения МПА нет необходимости в последующей визуализации, в предыдущем исследовании, проведенном тем же институтом в 2014 году, Gunn с соавт. предложили использовать КТ-ангиографию на 3-й день, через 1 неделю и 1 месяц после травмы. В другом исследовании Mosquera с соавт. рекомендовали проводить КТ-ангиографическое исследование через 1, 3, 6 и 12 месяцев после травмы с последующим ежегодным МР-сканированием сердца и сосудов. Хотя нет единого мнения относительно графика профилактических исследований, большинство исследователей предполагает, что наблюдение обычно заканчивается, когда аорта возвращается к нормальному виду. Почти все исследования показывают, что у большинства пациентов заболевание не прогрессирует, а если это и происходит, то в первый месяц после травмы. Такой характер прогрессирования заболевания также подтверждается экспериментальными исследованиями на животных, которые показывают, что максимальная клеточная активность интимы и ее утолщение происходят через 3–4 недели после травмы. Если через это время отмечаются признаки стабилизации или улучшения визуализационной картины травмы, дальнейшее наблюдение может не потребоваться. В конечном счете существует необходимость в проспективном многоцентровом исследовании с использованием «фиксированного» анатомического определения «незначительного» повреждения аорты, при котором группу пациентов с MПА следует последовательно контролировать с заранее определенной частотой проведений КТ и продолжительностью наблюдения.
Классификация и оценка ОТПА
Существует несколько различных классификационных систем ОТПА (Таблица 4). Одна из наиболее широко используемых оценок ОТПА была предложена Azizzadeh с соавт. (одобрена Обществом сосудистой хирургии) и делит травмы на 4 степени: 1 класс — разрывы интимы (рис. 5), 2 класс — внутригрудная гематома или большой клапан интимы (рис. 6), 3 класс — псевдоаневризма (рис. 7, 8) и 4 класс — свободный разрыв (рис. 9). Хотя эта система оценок дает прямое описание травмы, она не является руководством по лечению.
Таблица 4 | Классификации ОТПА
Планирование лечения ОТПА
Существует множество вариантов лечения пациента с ОТПА, такие как традиционное открытое вмешательство, эндоваскулярное стентирование и выбор консервативной тактики для некоторых групп пациентов. Таким образом, оценка КТ-ангиографии ОТПА является в высшей степени ценной для планирования лечения. В дополнение к информации о степени тяжести и типе травм результаты КТ должны включать описание анатомии дуги аорты, признаков доминирования позвоночной артерии, любого существенного ранее существующего атеросклеротического заболевания или стеноза, предшествующие послеоперационные изменения (такие как аортокоронарный шунт), длину повреждения аорты, диаметр аорты выше и ниже травмы, а также близость расположения левой подключичной артерии (в случае травмы перешейка аорты). Эта информация помогает врачу выбирать варианты лечения и вид оперативного вмешательства. Например, хирургическое восстановление аорты обычно включает левую задне-боковую торакотомию, часто требующую подключения пациента к аппарату искусственного кровообращения. Визуализация помогает хирургу определить точную область травмы и предоставляет информацию о других травмах, которые можно лечить, используя тот же доступ.
Несколько дополнительных важных рентгенологических результатов, на которые следует обратить внимание при планировании эндоваскулярного стентирования — наличие какого-либо очагового поражения или тромба, информация о проксимальной и дистальной зоне установки стента (предпочтительная длина — 2 см), наличие кальцификации в зоне установки стента, извитость аорты и диаметр сосудов доступа.
Тактика при ОТПА
Существуют разные мнения относительно лучшего варианта ведения пациентов с такой травмой. Исследования показали, что рост использования эндоваскулярных стентов среди пациентов, нуждающихся в оперативном лечении, привел к снижению частоты ранних осложнений и уменьшению сроков пребывания в стационаре. В последних руководствах EAST рекомендуется использовать эндоваскулярное протезирование у пациентов, у которых нет противопоказаний к процедуре.
Рекомендации также предполагают, что у гемодинамически стабильных пациентов окончательное лечение ОТПА должно быть отложено до тех пор, пока не будут устранены другие острые опасные для жизни травмы. Раннее лечение ОТПА может быть связано с более высокой частотой возникновения параплегии и почечной недостаточности. Но если пациент гемодинамически нестабилен и на КТ имеются прямые признаки повреждения аорты, необходимо неотложное лечение повреждения аорты. Предлагаемый алгоритм тактики при ОТПА у пациентов с тупой травмой, основанный на рекомендациях EAST Practice Work Group, приведен в таблице 5.
Таблица 5 | Тактика при ОТПА, основанная на рекомендациях Восточной Ассоциации Хирургов-Травматологов (EAST practice work group)
Тенденции в управлении и последующей деятельности
Анализ национальной стационарной выборки Ultee et al. показали, что лечение с помощью эндоваскулярных методов (TEVAR — thoracic endovascular aortic repair) увеличилось с 6,5 % от оперативного объема в 2005 году до 87 % в 2011 году. Общая смертность от травмы аорты также снизилась, что объясняется использованием TEVAR, расширением показаний к применению, улучшением навыков хирургов и расширением технических возможностей. Травма аорты, относительно распространенная в младшей возрастной группе, приводит ко многим уникальным проблемам, связанным с ее лечением и исходами. Средний размер аорты в этой популяции намного меньше, чем при аневризматических заболеваниях, и поэтому ранний опыт применения EVAR (endovascular aortic repair — эндоваскулярные вмешательства на аорте) столкнулся с проблемами при определении размеров трансплантата. Геометрия дуги у более молодых пациентов также является более острой, что связано с плохой совместимостью эндотрансплантата с дугой аорты. Сообщается о 0–18 % степени инфолдинга, миграции, коллапса стента и даже острой окклюзии аорты, требующих повторного вмешательства, при этом большинство осложнений происходит на ранних сроках после операции. Ремоделирование аорты у этих пациентов может также отличаться тем, что аорта, дистальная к левой подключичной артерии, расширяется с большей скоростью, чем проксимальные сегменты. Помимо технических достижений, было предложено использование процедурных модификаций, таких как ограничение избыточного размера трансплантата до 10 % для приспособления к последующему ремоделированию. Влияние этих факторов на отдаленные результаты требует дальнейшего изучения.
Благодаря тому, что гибридные операционные залы и становятся все более распространенными, параллельные улучшения в визуализации, такие как КТ с конусным пучком, термоядерная визуализация и IVUS (intravessel ultrasound — внутрисосудистое ультразвуковое исследование), также облегчают оперативные и интервенционные процедуры, сводя к минимуму облучение и использование контрастных препаратов. Это, а также лучшее качество изображения, имеют решающее значение для технического успеха сложных эндоваскулярных процедур на аорте. Лучшее программное обеспечение для планирования и визуализация слияния полезны для точного развертывания трансплантата, и это может быть дополнительно подтверждено IVUS. Использование IVUS при вмешательствах на аорте улучшает понимание сложной анатомии и, как показано, уменьшает количество используемого контраста и общее время операции.
Междисциплинарный подход к лечению
Пациент с тупой травмой требует междисциплинарного подхода к лечению. Поскольку ОТПА является жизнеугрожающим состоянием, исходы которого почти всегда непредсказуемы, необходимо формирование многопрофильных бригад для быстрой оценки, сортировки и ведения пациентов с подозрением на ОТПА (на основании физикального осмотра, внешних или КТ-признаков, или известного предшествующего анамнеза). В эту группу входят специалисты по визуализации сердечно-сосудистой системы, интервенционной радиологии, кардиохирургии, сосудистой и эндоваскулярной хирургии, кардиологии, анестезиологии-реаниматологии. Команда должна обеспечить экспертную оценку для всех острых ситуаций и обсудить различные варианты подходов к лечению ОТПА, включая использование эндоваскулярных методов, минимально инвазивных и открытых операций. По опыту исследователей, именно междисциплинарный командный подход к ведению пациентов с ОТПА имеет решающее значение для надлежащего лечения.