на какой среде можно обнаружить гемолитические свойства возбудителя туляремии

инфекции

Вторично-
генерализован-ная

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 19

Диагностические критерии [19]

Жалобы и анамнез:
· Инкубационный период при туляремии длится в среднем 3 — 7 дней, но может удлиняться до 2 — 3 недель.
Для всех форм туляремии характерно повышение температуры и симптомы интоксикации разной степени выраженности.
· острое начало заболевания;
· повышение температуры тела;
· головная боль;
· общая слабость;
· отсутствие аппетита.
При развитии очаговых форм присоединяются клинические симптомы поражения соответствующих органов и систем, которые носят неспецифический характер. Поэтому диагностика предположительного случая, основанная на клинических проявлениях туляремии затруднена.

Для подтверждения подозрения на туляремию необходимо наличие соответствующего эпидемиологического анамнеза – пребывание или проживание на эндемичной территории (для родного очага) туляремии в течение максимального инкубационного периода (трех недель) перед заболеванием.

Стандартное определение случая туляремии [20]:
Предположительный диагноз (случай) язвенной (кожной, язвенно-бубонной) и бубонной форм туляремии ставится при:
· проживании или пребывании на территории природного очага туляремии (эндемичной зоне) в течение трех недель до заболевания;
· наличии острого заболевания, сопровождающегося лихорадкой и интоксикацией, с одним или обоими из следующих синдромов:
Бубон (лимфаденит без периаденита) в одной из групп периферических лимфоузлов, характеризующийся как минимум тремя из следующих признаков:
− увеличение отдельного лимфоузла (лимфоузлов);
− умеренная болезненность;
− мягко-эластическая консистенция;
− подвижность при пальпации.
Первичный кожный аффект, болезненный, находящийся на одном из следующих этапов развития:
− папула;
− везикула;
− пустула (гнойная);
− язва (глубокая, сочная, с гнойно-геморрагическим отделяемым, на инфильтрированном основании, окруженная венчиком гиперемии).

Предположительный диагноз (случай) глазной (глазо-бубонной) формы туляремии ставится при:
· проживании или пребывании на территории природного очага туляремии (эндемичной зоне) в течение трех недель до заболевания;
· наличии острого заболевания, сопровождающегося лихорадкой и интоксикацией, с первичным аффектом на конъюнктиве (в виде папулы – пустулы – язвочки), выраженного конъюнктивита, одностороннего отека лица, периорбитального отека и регионального шейного (подчелюстного) лимфаденита, характеризующегося всеми свойствами туляремийного лимфаденита.

Предположительный диагноз (случай) ангинозной (ангинозно-бубонной) формы туляремии ставится при:
· проживании или пребывании на территории природного очага туляремии (эндемичной зоне) в течение трех недель до заболевания;
· наличии острого заболевания, сопровождающегося лихорадкой и интоксикацией, с первичным аффектом, проявляющимся выраженной односторонней гнойно-некротической ангиной и регионального шейного (подчелюстного) или заглоточного лимфаденита, характеризующимися всеми свойствами туляремийного бубона [21].

Предположительный диагноз (случай) легочной (пневмонической) формы туляремии ставится при:
· проживании или пребывании на территории природного очага туляремии (эндемичной зоне) в течение трех недель до заболевания;
· наличии острого тяжелого заболевания без альтернативного диагноза, сопровождающегося лихорадкой, увеличением печени и/или селезенки и увеличением (на рентггенограмме) прикорневых, паратрахеальных или медиастенальных лимфоузлов [21].

Предположительный диагноз (случай) абдоминальной (кишечной) формы туляремии ставится при:
· проживании или пребывании на территории природного очага туляремии (эндемичной зоне) в течение трех недель до заболевания;
· наличии острого тяжелого заболевания, сопровождающегося лихорадкой, увеличением печени и/или селезенки и болями в области мезентериальных лимфоузлов (правая подвздошная область).

Вероятный диагноз (случай) для всех форм туляремии ставится при соответствии определению предположительного случая и наличия как минимум одного из следующего [20]:
· употребление сырого мяса животных, возможных носителей туляремии;
· употребление сырой воды из ручьев, колодцев, других открытых водоисточников;
· участие в сельскохозяйственных работах, связанных с сеном, соломой;
· укус клещей, или других кровососущих насекомых;
· охота, добыча и разделка диких и сельскохозяйственных животных, возможных носителей туляремии;
· прямой или опосредованный контакт с животными, возможными носителями туляремии;
· эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем туляремии;
· менее чем четырехкратное увеличение титра антител к F. tularensis в сыворотке крови;
· положительная кожная аллергическая проба у не привитых лиц.

Подтвержденный диагноз (случай) для всех форм туляремии ставится при наличии как минимум одного из нижеследующего [20]:
· выделение культуры Francisella tularensis из отделяемого кожного аффекта, содержимого лимфоузлов, мокроты, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений или крови;
· положительный результат ПЦР при исследовании материала от больного;
· обнаружение IgM или нарастание титра IgG к F. tularensis в ИФА [23];
· четырехкратное нарастание титров антител к F. tularensis в агглютинационных тестах при исследовании парных сывороток;
· подтверждение однократного положительного результата в агглютинационном тесте другим подтверждающим тестом.

Инструментальные исследования:
· Рентгенологическое исследование и/или компьютерная томография грудной клетки – при наличии у больного легочной формы туляремии.
· Компьютерная томография брюшной полости – при наличии у больного абдоминальной формы туляремии.
· УЗИ лимфоузлов – при развитии лимфаденитов разной локализации.
· ЭКГ – при развитии явлений выраженной интоксикации и миокардита.

Показания для консультации специалистов:
При возникновении подозрения на наличии у больного туляремии, возможно провести консультацию с инфекционистом КИЗ, если такая возможность имеется, однако при использовании стандартного определения случая, можно направлять больного в региональное инфекционное отделение или больницу без дополнительной консультации инфекциониста.

Алгоритм диагностики туляремии [24]:

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [3, 4, 10, 14] : на амбулаторном уровне лечение туляремии не проводится, для проведения лабораторного обследования и лечения больной направляется в региональное инфекционное отделение или больницу.
По жизненным показаниям проводится только симптоматическая и патогенетическая (дезинтоксикационная) терапия, при этом лечение не должно задерживать госпитализацию.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [25- 27]:
· Туляремия не передается от человека человеку, поэтому не требует использования индивидуальных средств защиты, кроме стандартных.
· Для предупреждения заражения групп риска, проживающих в эндемичной зоне и имеющих контакт с потенциальными источниками инфекциями, а также лабораторным специалистам, работающим с возбудителем туляремии, проводится вакцинация.

Индикаторы эффективности лечения: на амбулаторном уровне лечение больного туляремией не проводится.

Лечение (стационар)

Немедикаментозное лечение:
· постельный режим;

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия

Перечень основных лекарственных средств:
Этиотропная терапия [30, 31] (УД – А):
· Амикацин по 5 мг/кг каждые 8 ч или по 7.5 мг/кг каждые 12 ч в течение 10 дней;
· Гентамицин по 5 мг/кг веса тела в/м 2 раза в день 10 дней;
· Стрептомицин по 500-1000 мг в/м 2 раза в день 10 дней;
Препараты второго ряда:
· Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день перлорально 10 дней, при тяжелом течении можно вводить внутривенно по 400 мг 2 раза в день.
· Другие фторхинолоны: Пефлоксацин, Офлоксацин и другие;
· Доксициклин по 100 мг 2 раза в день 2-3 недели;
· Хлорамфеникол по 15 мг/кг веса тела 4 раза в день 2-3 недели;
· Цефтриаксон 1-2г 1р/сут парентерально.
Лечение антибиотиками продолжается до 3-5 дня нормальной температуры

Беременные женщины:
Перечень основных лекарственных средств:
· Цефтриаксон 1-2г 1р/сут парентерально;
· Гентамицин по 5 мг/кг веса тела в/м 1 раз в день;
· Стрептомицин по 500 мг в/м 2 раза в день.
Препараты второго ряда (с учетом результатов антибиотикочувствительности, по жизненным показаниям):
· Доксициклин по 100 мг 2 раза в день;
· Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день.

Необходимо отметить, что поначалу врачи не могут быть точно уверены в наличие у больного именно туляремии, поскольку клинические проявления синдромов характерных для различных клинических форм туляремии весьма схожи с аналогичными синдромами листериоза, иерсиниозов, пастереллеза, а также множества других этиологических факторов их обусловливающих. Поэтому врачи точно не знают туляремия это или нет, тем более не знают чувствительности патогена, обусловившего данный синдром, к антибиотикам, вследствие чего начальный этап этиотропной терапии является эмпирическим, и при определенной тяжести течения, этот этап должен проводиться двумя антибактериальными препаратами. После получения результатов чувствительности выделенного штамма к антибиотикам выбор антибиотиков при необходимости может быть скорректирован, либо при подтверждении диагноза в ПЦР или серологическими методами, окончательный выбор антибиотиков основывается на имеющихся данных по чувствительности штаммов Fr. tularensis выделенных в этом регионе и на клинической эффективности применяемых препаратов[32].

Патогенетическая терапия (в зависимости от степени тяжести заболевания):
при интоксикации выше II степени – внутривенное введение дезинтоксикационных растворов, сочетание сбалансированных кристаллоидных (солевых) расторов и коллоидных растворов как 2-3 : 1

Объем вводимых внутривенно жидкостей должен соответствовать степени интоксикации и составлять от 1 до 3 литров в сутки, под контролем диуреза.

При развитии инфекционно-токсического шока выше II степени, целесообразно назначать преднизолон в дозе 3мг на кг веса тела, внутривенно, на 4 введения. Преднизолон назначается коротким курсом 1-2 (не более 3) дня, для купирования нарушений гемодинамики и микроциркуляции, с последующей одномоментной отменой на фоне внутривенного введения жидкостей и антибиотиков. Более длительный прием преднизолона закономерно приводит к подавлению иммунитета и развитию септизации процесса.
При отсутствии мочи вводятся только солевые сбалансированные растворы для восполнения объема эффективно циркулирующей жидкости в сосудах. После появления мочи добавляют коллоиды [33].

Таблица сравнения препаратов:

Хирургическое вмешательство:
· эвакуация гнойно-некротических масс из нагноившегося периферического регионального лимфоузла с последующим его дренажом при необходимости при нагноении региональных периферических лимфоузлов при любой форме;
· удаление мезентериальных лимфоузлов при их нагноении при абдоминальной форме туляремии.
Хирургическое лечение гнойного медиастинита при нагноении медиастинальных лимфоузлов при легочной форме туляремии.

Дальнейшее ведение:
· диспансеризация в течение 6 месяцев, учитывая возможность длительного сохранения возбудителя в лимфоузлах и поздних рецидивов, с плановыми ежемесячными медицинскими осмотрами инфекционистом;
· проведение стандартных клинических лабораторных исследований:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· ИФА на антитела к возбудителю туляремии.
В случае повышения температуры, появления локальной очаговой симптоматики или увеличения и болезненности лимфоузлов, обследование проводится внепланово и включает ПЦР и бактериологическое (биологическое) исследование соответствующего материала.

Индикаторы эффективности лечения:
· нормализация температуры;
· исчезновение интоксикации,
· регресс и исчезновение очаговых проявлений при всех формах туляремии.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: все случаи предположительного или вероятного диагноза туляремии нуждаются в экстренной госпитализации в региональное инфекционное отделение или больницу.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Указания на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
1) Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпи демиологии.
2) Доскожаева Сауле Темирбулатовна – доктор медицинских наук, профессор, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», проректор по учебной работе, заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсом детских инфекций.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник

• ← Увидеть в небе крест к чему это
• как определить утечку аккумулятора на автомобиле мультиметром →