какое пса должно быть после лучевой терапии при рпж
Биохимический рецидив рака предстательной железы после радикального лечения
 | Всеволод Борисович Матвеев Д.м.н., проф., заведующий отделением урологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН vsevolodmatveev@mail.ru |
 | Мария Игоревна Волкова Ст. науч. сотр. отделения урологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН mivolkova@rambler.ru |
Широкое внедрение оценки простатического специфического антигена (ПСА) в клиническую практику привело к «миграции» стадии рака предстательной железы (РПЖ) в сторону локализованных форм заболевания и закономерному увеличению доли радикальных методов терапии данной группы больных. В течение 10 лет после радикальной простатэктомии (РПЭ), дистанционной и внутритканевой лучевой терапии (ЛТ) или аблации у 27–53% пациентов развивается рецидив опухоли, по поводу которого в 16–53% случаев проводится лечение 2-й линии.
В 1999 г. в исследовании C.R. Pound было показано, что ни у одного больного рецидивы не диагностируются без сопутствующего повышения ПСА. С тех пор изолированное повышение этого маркера без клиникодиагностических признаков опухоли стали расценивать как ПСА-рецидив или так называемый биохимический рецидив. Определения биохимического рецидива после разных методов радикального лечения существенно различаются.
Определяемый ПСА после РПЭ может свидетельствовать как о рецидиве, так и о резидуальной ткани простаты без опухоли, оставленной по краю разреза. С целью стандартизации определения ПСА-рецидива после РПЭ предлагались различные пограничные значения маркера. Согласно решению международного консенсуса биохимическим рецидивом после хирургического лечения считается повышение ПСА >= 0,2 нг/мл как минимум в 2 измерениях.
Абсолютного значения пограничного уровня ПСА при рецидиве после ЛТ не существует. До 2006 г. общепринятым являлось определение ПСА-рецидива после ЛТ ASTRO (1996): повышение ПСА в 3 последовательных измерениях, выполненных с интервалом >= 6 мес. Однако данное определение не валидизировалось в отношении риска метастазирования и смерти от РПЖ. В связи с этим в 2006 г. на основании анализа специфической выживаемости было разработано новое определение ПСА-рецидива после ЛТ: увеличение ПСА на 2 нг/мл по сравнению с минимальным достигнутым значением маркера (надиром).
Относительно биохимического рецидива после аблативного лечения РПЖ нет единого мнения. Разные исследователи предлагают применять пограничные значения ПСА от 0,5 нг/мл до 1 нг/мл, определение ASTRO, а также прирост ПСА относительно надира.
С целью выявления факторов риска отдаленных метастазов при ПСА-рецидиве проводились многочисленные исследования. У больных, подвергнутых РПЭ, важнейшими факторами неблагоприятного прогноза метастазов считаются кинетика ПСА (скорость роста ПСА > 0,75 нг/мл/год, время удвоения ПСА T2, N+, сумма Глисона > 6). Отсутствие перечисленных факторов свидетельствует о том, что наиболее вероятным источником маркера служит местный рецидив. У облученных пациентов метастазы, вероятнее всего, служат причиной ПСА-рецидива при повышении маркера сразу после лечения ( = 18 мес после лечения).
Возможными подходами к ведению больных с ПСА-рецидивом РПЖ представляются динамическое наблюдение, спасительное местное лечение с целью эрадикации всех опухолевых клеток и паллиативная гормонотерапия (ГТ).
Как уже было отмечено выше, в большинстве случаев клиническое прогрессирование ПСА-рецидива после РПЭ реализуется крайне медленно. Однако показатель Глисона > 7, возникновение ПСА-рецидива через 2 года после радикального лечения, и временем удвоения ПСА > 10 мес.
Тщательно отобранным пациентам с повышением ПСА после РПЭ, обусловленным местным рецидивом, возможно проведение спасительной лучевой терапии (СЛТ). Ее лечебное значение не доказано. После окончания облучения неопределяемый ПСА регистрируется у 60–90% больных, однако в течение последующих 5 лет повторный ПСА-рецидив диагностируют в 10–45% случаев. Важнейшим фактором прогноза выживаемости без повторного ПСА-рецидива по окончании СЛТ является уровень ПСА до облучения. В разных исследованиях пограничное значение прогностически значимой концентрации ПСА колеблется от 0,5 до 2,5 нг/мл. СЛТ в дозе > 64 Гр достоверно увеличивает выживаемость без ПСАрецидива. На основании этих данных СЛТ рекомендуется больным с повышением ПСА после РПЭ 64 Гр.
Крупных исследований, посвященных паллиативной ГТ при ПСА-рецидиве после радикальных методов лечения, не проводилось. Оптимальные время начала, режим и вид эндокринного лечения у данной категории больных не определены. В регистровом исследовании ранняя ГТ приводила к увеличению времени до метастазов в группе неблагоприятного прогноза (сумма Глисона > 7, время удвоения ПСА 7 и категория N+, что необходимо учитывать при отборе больных для проведения интермиттирующей андрогенной аблации.
Среди больных с биохимическим рецидивом РПЖ после ЛТ 5 лет переживает 76% мужчин. Важнейшими факторами неблагоприятного прогноза появления отдаленных метастазов считаются надир ПСА >= 1,5 нг/мл и сумма Глисона > 6. Проведение ГТ достоверно увеличивает 5-летнюю выживаемость без отдаленных метастазов, но данная закономерность сохраняется только в подгруппе пациентов с малым временем удвоения ПСА, т. е. высокой вероятностью того, что повышение ПСА обусловлено метастазированием опухоли. Среди больных со временем удвоения ПСА больше года андрогенная аблация не влияет на результаты лечения. На основании этих данных Pinover и соавт. разработали алгоритм выбора лечебной тактики при ПСА-рецидиве после ЛТ, принятый во многих клиниках мира. Пациентам со временем удвоения ПСА >= 12 мес, надиром ПСА 10 лет без метастазов и ПСА Средняя оценка:
Лучевая терапия при раке простаты
Лучевая терапия рака простаты – альтернатива радикальной простатэктомии. Цель облучения заключается в уничтожении опухолевых клеток. Наиболее часто проводится лучевая терапия с использованием современных линейных ускорителей. Злокачественную опухоль лечат с разных направлений и в несколько сеансов. Это позволяет уменьшить побочные эффекты.
Лечение рака предстательной железы лучевой терапией тормозит деление раковых клеток, останавливая рост опухоли. Эффект лучевой терапии наступает спустя некоторое время. Радиотерапия значительно уменьшает, а также полностью устраняет раковые клетки, позволяя контролировать рак предстательной железы. Но и спустя годы возможны рецидивы. Результативно ли проведенное лечение, можно сказать только через 15 лет.
О лучевой терапии при раке простаты
Когда назначается лучевая терапия при раке простаты
При выборе подходящей терапии решающую роль играет возраст пациента, сопутствующие заболевания и опухолевая стадия: ранний рак предстательной железы, локально ограниченный. Облучение является одним из способов остановить рост опухоли и, по возможности, улучшить состояние.
Прежде чем принимать решение об облучении, врач рассматривает альтернативы:
При локально прогрессирующем раке предстательной железы даже при метастазировании из облучения может быть извлечена выгода. В дополнение к облучению назначается антигормональная терапия.
После радикальной простатэктомии адъювантная лучевая терапия имеет смысл. Цель: предотвратить прогрессирование заболевания, а также образование метастазов. Перед облучением нужно взвесить все за и против, т. е. определить, превышает ли польза терапии возможные побочные эффекты.
Показания к проведению радиотерапии при раке предстательной железы:
нераспространенная опухоль в сочетании с гормональной терапией и операцией;
наличие остаточной опухолевой ткани после хирургического вмешательства;
прогрессирующий рак предстательной железы с метастазами (для облегчения симптомов болезни).
Существует также возможность с помощью радиотерапии целенаправленно уничтожать метастазы, которые распространились в печень или легкие. Но этот подход считается экспериментальным и проводится в рамках клинических испытаний. Пациентам лекарства обычно помогают больше – потому что антигормональная терапия и химиотерапия действуют не избирательно, а по всему телу.
Виды лучевой терапии при раке простаты
Для лечения рака предстательной железы доступны следующие методы протонной лучевой терапии:
Чрескожная радиотерапия (дистанционная): «классическая» лучевая терапия, которая проводится на всех стадиях заболевания. Сочетается с дальнейшими методами лечения в зависимости от ситуации.
Брахитерапия (чрескожное облучение): радиоактивный источник вводится непосредственно в предстательную железу. Назначается только при отсутствии метастазов. Эффективность брахитерапии зависит от индивидуального риска рецидива.
Чрескожное облучение имеет наибольший опыт в терапии рака предстательной железы. Предыдущие данные показывают: шансы на выздоровление при локально ограниченном и локально продвинутом раке аналогичны шансам операции (радикальной простатэктомии). При необходимости назначается дополнительная адъювантная гормональная терапия.
Подготовка наружной лучевой терапии, в отличие от самого лечения, относительно трудоемка: доза облучения и лучевое поле рассчитываются с помощью компьютера. Это гарантирует, что облучаться будет только опухоль, а здоровые ткани останутся максимально сохраненными.
Брахитерапия назначается пациентам, у которых опухоль не выходит за пределы предстательной железы. Мужчины, которые предварительно прооперированы из-за доброкачественного заболевания предстательной железы или по другим причинам, обычно не могут лечиться с помощью внутренних радиоактивных источников.
Процедура лучевой терапии при раке простаты
Чрескожная лучевая терапия при раке простаты проводится амбулаторно. Пациент может вернуться домой после сеанса облучения. Лечение длится 7-9 недель. У большинства пострадавших в этот период процедуры проводятся каждый день, за исключением выходных дней. От этого графика возможны отклонения.
Ход процедуры радиотерапии при раке простаты:
Пациент занимает место на кушетке под так называемым линейным ускорителем.
Устройство вращается, воздействуя на опухоль с разных направлений.
Дискомфорт во время процедуры отсутствует.
Один сеанс облучения длится от нескольких секунд до нескольких минут.
Доза облучения распределяется равномерно в течение всего периода лечения, при этом говорят о «фракционировании». Общие показатели терапии составляют 74-80 Гр (одна процедура от 1,8 до 2,0 Гр). Доза рассчитывается в зависимости от стадии опухоли, а также от того, как врачи оценивают риск рецидива.
Современные методы облучения воздействуют преимущественно на опухоль, не повреждая здоровую ткань: интенсивно-модулированная радиотерапия (IMRT) – чрескожное облучение с компьютерным планированием. Объединяет компьютер и облучающее устройство.
Брахитерапия при раке простаты также проводится в амбулаторных условиях:
Пациенту вводится наркоз и устанавливается катетер мочевого пузыря.
Через катетер поступает контрастное вещество в мочевой пузырь для улучшения визуализации при проведении УЗИ. Это гарантирует, что при имплантации радиоактивных источников не возникнет травм.
С помощью полых игл вводятся источники радиации, заполненные радиоактивными частицами металла размером всего в несколько миллиметров. Эти «семена» остаются в предстательной железе.
В качестве источника излучения обычно используется йод-125 или палладий-103. Оба «излучателя» радиоактивны, но имеют короткий период полураспада и диапазон от нескольких миллиметров до сантиметров. Излучение в основном ограничивается опухолью и длится всего несколько недель.
Лучевая терапия при метастазах
Классическое облучение облегчает боль у пациентов с метастазами в кости, а также улучшает стабильность костных структур. Это актуально, если гормональная терапия не дает достаточного эффекта или есть выраженный дискомфорт. Радиотерапия для лечения метастазов при раке простаты не используется, т. к. является не эффективной.
Сочетание лучевой терапии с другими видами лечения
Обычно врачи рекомендуют удалить простату при злокачественном поражении. На 1-2 стадии прогрессирования возможно облучение. Но на 3-4 стадии без операции не обойтись. Радиотерапия в этом случае возможна только при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству.
Лучевая терапия используется до проведения простатэктомии и после операции. Облучение помогает уменьшить размеры злокачественного образования и «добить» поврежденные клетки, которые не были удалены хирургическим путем. Радиотерапия проводится через несколько недель после простатэктомии, что дает возможность тканям восстановиться.
Одно преимущество облучения сразу очевидно: мужчинам не нужно проходить операцию. Хирургическое вмешательство всегда связано с рисками и побочными эффектами, такими как:
кровотечение или присоединение инфекции;
недержание мочи или импотенция;
эректильная дисфункция, связанная с повреждением нервов;
накопление воды в тканях (лимфедема).
Кроме того, мужчины становятся недееспособными после удаления предстательной железы. Это важный аргумент, особенно для тех, кто планирует семью.
Недостатком является то, что для лучевой терапии при раке предстательной железы требуется терпение. В отличие от операции, лечение не выполняется в течение нескольких дней. Нужно ездить в клинику для облучения 5 раз в неделю в течение 6-9 недель.
Рак предстательной железы у большинства больных является гормонозависимым: тестостерон (мужской половой гормон) способствует росту опухоли. В этом случае лучевая терапия сочетается с гормональной: выработка тестостерона медикаментозно подавляется или его действие замедляется, что способствует остановке роста опухоли.
Побочные реакции лучевой терапии при раке простаты
Во время или после облучения рака предстательной железы могут возникать различные побочные эффекты. У большинства пациентов проходит около 3-4 недель до появления выраженного дискомфорта. Нежелательные последствия прекращаются, как правило, после окончания лучевой терапии.
Дискомфорт зависит от дозы облучения и размера лучевого поля – чем целенаправленнее облучение, тем менее вероятны побочные эффекты.
Основные побочные эффекты лечения рака простаты лучевой терапией:
Раздражение кожи в области облучения. Возможно покраснение, зуд или незначительная боль. Более серьезное повреждение кожи встречается редко. Нужно использовать pH-нейтральные средства для личной гигиены и носить свободную одежду.
Воспаление слизистых оболочек в мочевом пузыре и уретре. Пациент ощущает симптомы цистита, так называемого лучевого цистита, редко в моче появляется немного крови. Лечение предусматривает использование обезболивающих средств и спазмолитиков. При присоединении инфекции врач прописывает антибиотики. Если облученная простата сильно набухает, то для мочеиспускания может временно потребоваться катетер.
Воспаление слизистой оболочки в кишечнике. Дефекация может быть временно болезненной, также возможны легкие кровотечения или диарея. Для устранения воспаления назначаются суппозитории кортизона и при необходимости средства от повышенной активности кишечника.
При интенсивно-модулированной лучевой терапии (IMRT) острый дискомфорт после терапии меньше, чем при «классическом» облучении, т. к. мочевой пузырь и кишечник практически не подвергается воздействию лучей.
Возникают также долгосрочные последствия облучения, которые зависят не только от дозы облучения, но и от индивидуальных факторов. Если побочные реакции появляются спустя длительный промежуток времени после окончания лечения, то назначается интенсивный последующий уход. К долгосрочным последствиям относится также склонность к диарее, изменения кишечника, мочевого пузыря и уретры, а также недержание мочи.
В 50% случаев лечения рака предстательной железы мужчины сталкиваются с эректильной дисфункцией. Эта проблема решается с помощью соответствующих медикаментов, которые должен назначить врач. После обычной чрескожной лучевой терапии уже не все мужчины способны зачать детей. Пациенты, у которых все еще есть желание иметь ребенка, должны сделать клиническую процедуру замораживания спермы до начала лечения. На поддержание фертильности ни в коем случае не следует полагаться, даже после брахитерапии.
Любое радиационное воздействие повышает риск развития злокачественных новообразований. У мужчин с онкологией предстательной железы есть вероятность развития рака прямой кишки и, возможно, других тканей, находящихся в лучевом поле. Риск вторичных опухолей увеличивается спустя 10 лет. Через 5-8 лет повышается вероятность развития рака мочевого пузыря на 50%, рака прямой кишки на 70%.
Простат-специфический антиген и брахитерапия
Что такое ПСА?
Простат-специфический антиген (ПСА) является маркером, который используется для диагностики и раннего выявления рака предстательной железы. Он обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью для того, чтобы заподозрить наличие заболевания на начальных стадиях.
Помимо первичной диагностики, уровень ПСА имеет огромное значение при последующем диспансерно-динамическом наблюдении за пациентами, которым проведено какое-либо лечение по поводу рака простаты: лучевая или гормональная терапия, операция. Высокодозная брахитерапия не является исключением.
Очевидно, что после брахитерапии уровень простат-специфического антигена должен снижаться по сравнению с его исходным показателем. Динамика этого снижения и минимальный уровень, до которого он опускается, имеют большое значение для определения эффективности проведенного лечения. При этом необходимо помнить, что определение уровня ПСА желательно производить в одной и той же лаборатории, так как используемые тест-системы обладают различной чувствительностью, что объясняет возможные значимые расхождения показателя при одновременном заборе у одного и того же пациента в разных лабораториях.
Динамика ПСА после брахитерапии
При определении уровня простат-специфического антигена после высокодозной брахитерапии необходимо помнить три важных нюанса:
Высокие показатели ПСА после брахитерапии
Рост ПСА более 2 нг/мл относительно низшего его значения, достигнутого после лечения, в настоящее время является общепризнанным определением рецидива заболевания при лучевой терапии, к которой относиться и высокодозная брахитерапия. Абсолютное значение этой низшей точки уровня ПСА строго индивидуально и во многом зависит от исходных клинических показателей опухоли (местная распространенность процесса, степень злокачественности).
Лечение рака предстательной железы. Радикальная лучевая терапия.
До настоящего времени не проводились рандомизированные исследования, посвященные сравнению эффективности радикальной простатэктомии и дистанционной лучевой терапии, либо брахитерапии при лечении локализованного рака предстательной железы.
Тем не менее, можно основываться на согласованном заключении Национальных институтов здравоохранения США, сделанном в 1988 г.: дистанционное облучение обеспечивает такую же продолжительную выживаемость, как и хирургическая операция; более того, качество жизни после дистанционной лучевой терапии по меньшей мере не хуже, чем после радикальной простатэктомии.
«Золотым стандартом» является 3-мерная конформная лучевая терапия (3D-КЛТ), а в начале 3-го тысячелетия в высокотехнологичных медицинских центрах все больше применяется лучевая терапия с модуляцией интенсивности (ЛТМИ), усовершенствованный вид 3D-конформной лучевой терапии.
Наряду с наружным облучением растет популярность низкомощностной и высокомощностной брахитерапии.
Несколько рандомизированных исследований III фазы, проведенных научными обществами лучевых терапевтов, таких как Онкологическая группа лучевой терапии (Radiation Therapy Oncology Group –RTOG) и Европейская организация по исследованию и лечению рака (European Organisation for Researchand Treatment of Cancer – EORTC), определили показания для комбинированного использования дистанционного облучения и антиандрогенной терапии.
В любом случае при выборе метода лечения – после тщательной оценки распространения опухоли – необходимо использовать междисциплинарный подход с учетом следующих факторов:
• TNM-классификации 2002 и 2009 гг.;
• суммы баллов по Глисону при биопсии из достаточного количества точек (не менее 12);
• исходного уровня ПСА;
• сопутствующих заболеваний, прогноза продолжительности жизни и качества жизни;
• классификации прогностических факторов Д’Амико (d’Amico).
Обязательным условием для проведения дистанционной лучевой терапии является согласие пациента, основанное на полной информации о диагнозе, методах лечения и осложнениях.
Технические аспекты: 3D-конформная лучевая терапия и лучевая терапия с модуляцией интенсивности.
Анатомические данные, полученные при сканировании пациента в положении, в котором будет проводится терапия, передаются в программу 3-мерного планирования, которая позволяет визуализировать клинический объем облучения и затем добавить вокруг него безопасный отступ.
Во время облучения многолепестковый коллиматор автоматически, а в случае лучевой терапии с модуляцией интенсивности – непрерывно, корректирует поле облучения в зависимости от контуров опухли, регистрируемых лучами. Контролирование поля облучения в режиме реального времени при помощи лучевой визуализации позволяет сравнивать облучаемое и смоделированное поля и корректировать отклонения, если они превышают 5 мм.
3D-конформная лучевая терапия повышает эффективность местного лечения благодаря повышению дозы без увеличения побочных эффектов.
Возможно также использовать лучевую терапию с модуляцией интенсивности с линейным ускорителем, оснащенным самым современным многолепестковым коллиматором и специальным программным обеспечением. Движение лепестков во время облучения обеспечивает более сложное распределение дозы в зоне лечения и позволяет получить вогнутые изодозные кривые, что особенно целесообразно для уменьшения лучевых нагрузок на прямую кишку.
Однако при использовании даже самой современной техники успех лучевой терапии рака предстательной железы зависит от обеспечения качества ее проведения со стороны врачей клиницистов (урологов), физиков, дозиметристов, рентгенологов, радиологов и программистов.
Локализованный рак предстательной железы стадии T1–2c N0, M0.
Рак простаты T1a–T2a, N0, M0, сумма баллов по Глисону 72 Гр, чем при дозе 10 нг/мл. При медиане наблюдения 8,7 года отмечалось значительное снижение уровня биохимического и/или клинического рецидивирования в группе низкого риска (р=0,04).
• Исследование PROG 95-09 Онкологической группы протонной терапии (Proton Radiation Oncology Group) включало 393 пациентов с раком предстательной железы стадии Т1b–T2b, из которых 75% имели сумму баллов по Глисону 74 Гр.
Рак простаты T2b, или ПСА 10–20 нг/мл, или сумма баллов по Глисону 7 (группа умеренного риска).
По результатам многих нерандомизированных исследований, увеличение дозы до 76–81 Гр приводит к значительному улучшению показателей 5-летней безрецидивной выживаемости у пациентов c раком предстательной железы клинической стадии T1c–T3.
• Результаты голландского рандомизированного исследования III фазы, в котором сравнивалась эффективность доз 68 Гр и 78 Гр, показали значительно более высокую 5-летнюю выживаемость без клинического или биохимического рецидива у пациентов с раком предстательной железы умеренного риска.
• В ходе исследования III фазы Французской федерации онкологических центров сравнивались результаты лучевой терапии в дозах 70 Гр и 80 Гр у 306 пациентов с риском поражения регионарных лимфатических узлов 15 нг/мл.
• Если пациент отказывается от короткого курса гормональной терапии, можно ограничиться радикальной лучевой терапией при условии увеличения дозы до 76–80 Гр.
Рак простаты T2с, или сумма баллов по Глисону > 7, или ПСА 20 нг/мл (группа высокого риска).
По результатам нескольких рандомизированных исследований III фазы, наружное облучение с эскалацией дозы повышает 5-летнюю безрецидивную выживаемость.
• Голландское исследование, в котором сравнивалась эффективность доз 68 Гр и 78 Гр, продемонстрировало повышение 5-летней выживаемости без клинического или биохимического рецидива на 10% (р = 0,02).
• В ходе исследования MRC RT01, посвященного сравнению эффективности доз 64 Гр и 74 Гр с применением неоадъювантной гормональной терапии в обеих группах, различие показателей 5-летней безрецидивной заболеваемости составило 11%.
• Исследование PROG 95-09 продемонстрировало значительно лучшую 5-летнюю безрецидивную заболеваемость (р
Лучевая терапия с модуляцией интенсивности при раке простаты.
Применение лучевой терапии с модуляцией интенсивности позволяет обеспечить равномерность облучения при увеличении дозы до 86 Гр в зоне лечения, не повышая лучевую нагрузку на смежные органы.
Лучевая терапия с модуляцией интенсивности, несомненно, является наиболее безопасным способом облучения при увеличении дозы выше 80 Гр, как в режиме традиционного фракционирования дозы по 2 Гр, так и в режиме ускоренного фракционирования, интерес к которому снова возрос. Однако обе схемы лечения должны применяться только в рамках методически правильно организованных клинических исследований.
Наибольший опыт применения этого метода лечения рака предстательной железы накоплен специалистами Мемориального онкологического центра Слоуна-Кеттеринга (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center), г. Нью-Йорк, которые недавно опубликовали обновленный отчет об эффективности и токсичности лечения в 2 группах пациентов.
• В первой группе, включавшей 561 пациента с локализованной опухолью, проводилась лучевая терапия в дозе 81 Гр. 8-летние показатели выживаемости без биохимического рецидива у пациентов с благоприятным, умеренным и неблагоприятным прогнозом составили 85, 76 и 72% соответственно (согласно актуальному на тот момент определению биохимического рецидива, принятому Американским обществом терапевтической радиологии и онкологии – ASTRO).
• Во 2-й группе, включавшей 478 пациентов с локализованным раком предстательной железы, проводилась лучевая терапия в дозе 86,4 Гр. 5-летние показатели выживаемости без биохимического рецидива согласно тому же определению (надир + 2 нг/мл) составили 98, 85 и 70% в группах с благоприятным, умеренным и неблагоприятным прогнозом соответственно.
Еще одной инновационной технологией модуляции интенсивности дозы является томотерапия,в которой линейный ускоритель расположен на кольцевом штативе (гентри), вращающемся в то время, как кушетка с пациентом «проезжает» через его центр, подобно спиральной КТ. Предварительные результаты исследования свидетельствуют о возможности успешного применения томотерапии при лечении рака предстательной железы.
Протонная лучевая терапия и лучевая терапия ионами углерода при раке простаты.
Теоретически, использование протонов в лучевой терапии рака предстательной железы рассматривается как перспективная альтернатива фотонному облучению в связи с тем, что протоны выделяют максимум энергии в конечной точке своей траектории в ткани (пик Брегга) в отличие от облучения фотонами, при котором доза облучения распределяется по всей длине пробега.
Кроме того, при протонном облучении отмечается резкий спад дозы в области за пиком Брегга, что означает значительное уменьшение повреждения здоровых тканей вне облучаемого объема, тогда как при фотонном облучении лучевую нагрузку получают все ткани по пути пробега частиц, включая дозу на выходе.
Однако, на практике, отрицательной стороной является то, что эффективность распределения дозы в высокой степени зависит от изменения расположения внутренних органов, например при наполнении мочевого пузыря или прямой кишки, поэтому при лечении рака предстательной железы протонное облучение проводят,как правило, с боковых полей.
Также возможно, что лучевая терапия с высокой линейной передачей энергии протонами или ионами углерода имеет более выраженный биологический эффект, чем при использовании фотонов, в связи с тем, что протоны и ионы углерода несут большую энергию для разрушения ДНК, если рассматривать одинаковые дозы для каждого вида частиц.
До настоящего времени проведено только одно рандомизированное исследование, в котором протонная терапия применялась в 1 группе: в описанном выше исследовании PROG 95-09, выполненном Медицинским центром университета г. Лома Линда и Центральной больницей штата Массачусетс (LomaLinda/Massachusetts General Hospital), сравнивнивали эффективность конформной лучевой терапии в стандартных дозах и лучевой терапии с повышением дозы при помощи пучка протонов. Однако, результаты этого исследования нельзя рассматривать как доказательство превосходства протонной терапии как таковой, поскольку в нем этот метод использовался только в качестве усовершенствованного способа повышения дозы облучения. Чтобы сравнить результаты протонной и фотонной лучевой терапии, необходимо рандомизированное исследование с использованием одинаковых доз, проведение которого сейчас планируется Онкологической группой лучевой терапии (RTOG).
Актуальной остается необходимость дальнейших исследований, до проведения которых протонную лучевую терапию следует считать перспективным, но экспериментальным альтернативным методом лучевой терапии.Теоретически, также есть основание полагать, что применение протонной терапии может способствовать снижению риска развития вторичных опухолей по сравнению с лучевой терапии с модуляцией интенсивности благодаря меньшей суммарной поглощенной дозе, однако нет результатов исследований лечения рака предстательной железы, которые бы подтвердили это предположение.
Использование ионов углерода обладает теми же теоретическими преимуществами перед использованием фотонов, что и протонная лучевая терапия. В ходе исследования II фазы 175 пациентов с раком предстательной железы стадии T1–3, N0–1, M0 проходили 5-недельный курс лучевой терапии ионами углерода в суммарной дозе 66 Гр за 20 фракций. Как показали результаты, терапия хорошо переносится пациентами – ни у одного больного не отмечено токсического воздействия на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и мочеполовую систему (МПС) III–IV степени по шкале RTOG, а показатели 4-летней безрецидивной выживаемости составили 88%. В настоящее время, так же как и в отношении протонной лучевой терапии, необходимо проведение рандомизированных исследований, сравнивающих эффективность облучения ионами углерода и лучевой терапии с модуляцией интенсивности с использованием одинаковых доз.
Брахитерапия у больных раком предстательной железы.
Брахитерапия – безопасный и эффективный метод лечения рака предстательной железы, требующий, как правило, не более 2 дней госпитализации. Общепринятыми являются следующие показания для проведения брахитерапии источниками I-125 в монорежиме:
• стадии T1b–T2a N0, M0;
• сумма баллов по Глисону меньше или равна 6;
• начальный уровень ПСА 140 Гр, была существенно выше, чем в группе пациентов с дозой облучения 72 Гр) дистанционной лучевой терапии, комбинации дистанционной лучевой терапии и брахитерапии, а также при выполнении радикальной простатэктомии. Эти данные получены в ходе исследования, включавшего в последовательном порядке 2991 больного локализованным раком предстательной железы стадии T1–2, которые проходили лечение в 1990–1998 гг. в Клинике Кливленда, США, и Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, с минимальным сроком наблюдения 1 год.
Поздние лучевые осложнения при раке предстательной железы.
Все пациенты должны быть обязательно проинформированы о возможных отсроченных побочных эффектах облучения для органов желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и эректильной функции.
В рандомизированном исследовании EORTC 22863(1987–1995 гг.), в котором у 90% пациентов был диагностирована рак предстательной железы стадии Т3–4, изучали поздние лучевые осложнения при применении дозы 70 Гр. Оценить отдаленные побочные эффекты облучения на основании усовершенствованной шкалы RTOG удалось у 377 (91%) из 415 пациентов, включенных в исследование. У 86 (22,8%) пациентов отмечены отсроченные осложнения > II степени со стороны желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы, а также, отечность нижних конечностей.
Из данных осложнений у 72 пациентов отмечена II (умеренная) их степень, у 10 – III (тяжелая) степень и 4 пациента умерли от IV (фатальной) степени лучевых осложнений. Несмотря на 4 (1%) летальных случая по причине развития отсроченных осложнений, в целом их выраженность была умеренной с учетом того, что было отмечено
Тем не менее исследование EORTC пока не продемонстрировало увеличения показателей опухолевоспецифической и безметастатической выживаемости у таких пациентов.
Ранняя дистанционная лучевая терапия наиболее показана пациентам с многоочаговым положительным хирургическим краем и с суммой баллов по Глисону > 7.
Исследование ARO 96-02, в которое были включены 385 пациентов, подтвердило результаты, полученные в исследовании EORTC. При медиане наблюдения 54 мес безрецидивная выживаемость в группе ранней и отсроченной дистанционной лучевой терапии составила 72% и 54% соответственно (p=0,0015). Однако наибольший интерес представляет то, что в отличие от других исследований пациенты были рандомизированы после достижения неопределяемого уровня ПСА после радикальной простатэктомии ( 0,5 нг/мл.
Своевременная спасительная лучевая терапия позволяет вылечить рак предстательной железы у пациентов с повышенным уровнем ПСА после радикальной простатэктомии. У более чем 60% пациентов, получивших лечение до повышения уровня ПСА > 0,5 нг/мл, уровень ПСА может снизиться до минимальных значений, достигнутых в процессе терапии, при этом через 5 лет показатель безрецидивной выживаемости составляет примерно 80%. Ретроспективный анализ, включивший 635 пациентов, которым провели радикальную простатэктомию в 1982–2004 гг. с последующим наблюдением до декабря 2007 г., не проходивших спасительную лучевую терапию при выявлении биохимического и/или местного рецидива (397), либо проходивших только дистанционную лучевую терапию (160) на протяжении первых 2-х лет с момента выявления рецидива, установил, что спасительная дистанционная лучевая терапия увеличивала опухолево-специфическую выживаемость пациентов в 3 раза (p
Заболеваемость местно-распространенным раком предстательной железы снижается в связи с проведением индивидуального и массового скрининга. Лучевая терапия тазовых лимфатических узлов является возможным вариантом лечения для пациентов с раком предстательной железы стадии N0, однако применение изолированной лучевой терапии является неэффективным.
В связи с гормональной чувствительностью рака предстательной железы дистанционное облучение используют в сочетании с антиандрогенной терапией с целью:
• снижения риска отдаленного метастазирования путем воздействия на потенциально существующие микрометастазы;
• снижения риска неполного уничтожения метастазов и/или развития местного рецидива, как источника вторичного метастазирования с помощью вызванного облучением апоптоза.
Многочисленные рандомизированные исследования подтвердили необходимость длительного курса терапии.
Неоадъювантная и сопутствующая гормональная терапия.
Исследование RTOG 86-10 включало 471 пациента с обширной (5 х 5 см) опухолью стадии Т2–4N0–XM0. Антиандрогенная терапия проводилась за 2 мес до начала дистанционной лучевой терапии и продолжалась во время проведения облучения, а в контрольной группе – в случае выявления рецидива.
Рак предстательной железы стадии Т2 был диагностирован у 32% пациентов,Т3–4 – у 70%, N0 – у 91% пациентов. В качестве гормональной терапии назначали перорально эулексин (Флутамид) в дозе 250 мг 3 раза в сутки и подкожные инъекции гозерелина ацетата (Золадекс) 3,6 мг 1 раз в 4 нед. Доза облучения области малого таза составляла 45 Гр, области предстательной железы – 20–25 Гр.
10-летняя общая выживаемость составила 43% в группе комбинированного лечения антиандрогенной терапией и наружным облучением, тогда как в группе только дистанционной лучевой терапии – 34%, однако эти различия не были статистически значимыми (p=0,12).
Применение антиандрогенной терапии показало снижение показателя 10-летней опухолево-специфической смертности (23% против 36%, p=0,01), улучшение безрецидивной выживаемости (11% против 3%, p
Пациентам с раком предстательной железы с метастатическим поражением тазовых лимфатических узлов с локализацией не выше, чем регионарные подвздошные лимфатических узлы, моложе 80 лет, с общим статусом по шкале ВОЗ 0–1 и отсутствием серьезных сопутствующих заболеваний может быть назначена дистанционная лучевая терапия в комбинации с ранней длительной гормональной терапией.
Рандомизированное исследование III фазы RTOG 85-31 продемонстрировало, что при медиане наблюдения 6,5 года у 95 из 173 пациентов со стадией N+, получавших дистанционную лучевую терапию на область малого таза в комбинации с ранней длительной гормональной терапией, показатели 5- и 9-летней безрецидивной вы-живаемости (ПСА