какое окрашивание приобретает кровоподтек при образовании биливердина
Некоторые особенности в изменении окраски кровоподтеков
Некоторые особенности в изменении окраски кровоподтеков / О.И. Бойко // Труды судебномедицинских экспертов Украины; ред. проф. Ю.С. Сапожникова и проф. А.М. Гамбург. — Киев: государственное медицинское издательство УССР, 1958. — С.202-206.
Ассистент О.И. БОЙКО
(Кафедра судебной медицины Киевского медицинского института)
библиографическое описание:
Некоторые особенности в изменении окраски кровоподтеков / Бойко О.И. — 1958.
код для вставки на форум:
В практической работе судебномедицинским экспертам в условиях амбулаторного приема из всех видов повреждений наиболее часто приходится встречаться с кровоподтеками.
Одним из основных вопросов, подлежащих разрешению в этих случаях, является определение давности образования кровоподтека по его окраске.
Время выявления кровоподтеков и последующие изменения их цвета, давно привлекали внимание судебных медиков. В некоторых работах, особенно учебниках судебной медицины, авторы, указывая на особенности изменения окраски кровоподтеков, по-разному подходят к решению этой задачи и дают самые разноречивые сроки цветения кровоподтеков.
Почти все исследователи приводят более или менее одинаковые данные в отношении цвета свежих кровоподтеков и времени их появления. Совершенно другое отмечается, когда речь идет о кровоподтеках, имеющих зеленоватую или желтую окраску. Так, например, зеленая окраска кровоподтеков, по мнению Н. А. Оболонского, Н. В. Попова, наблюдается, начиная с третьего-четвертого дня после нанесенной травмы, а, по Девержи, Турду, Дитриху и др., зеленая окраска появляется на пятый-седьмой и даже 11-й день. В отношении желтой окраски кровоподтеков мнения авторов также разноречивы: одни утверждают, что желтый цвет кровоподтеков наблюдается на седьмой-восьмой день (Н. В. Попов, Н. А. Оболонский), другие говорят, что он появляется (Турд) только на 12—17-й день.
Не менее разноречивы также данные, касающиеся сроков исчезновения кровоподтеков. Д. П. Косоротов и Гофман вообще не дают сроков исчезновения кровоподтеков. М.И. Авдеев, Н.В. Попов и другие связывают время исчезновения кровоподтеков с величиной и глубиной их и т. д.
Такие разноречивые данные в судебномедицинской литературе по вопросу изменения цвета кровоподтеков в зависимости от времени нанесения травмы чрезвычайно затрудняют работу судебномедицинских экспертов, ведущих амбулаторный прием.
Значительный интерес представляет диссертационная работа Л.М. Свердлова, в которой автор некоторыми выводами опровергает данные, установившиеся в литературе, указывая, например, на то, что кровоподтеки в области шеи, а также в волосистой части мягких тканей головы в ряде случаев не меняют своего первоначального цвета, вплоть до полного рассасывания.
В настоящей работе мы сообщаем некоторые данные, полученные при исследовании кровоподтеков, которые располагались в волосистой части мягких тканей головы, на лице и шее.
Всего мы освидетельствовали 98 человек, у которых было 508 кровоподтеков отмеченной выше локализации.
Основную массу пострадавших составляли лица в возрасте от 18 до 45 лет. В данную группу вошли случаи однократных, а также многократных наблюдений кровоподтеков до полного исчезновения их.
Кровоподтеки мягких тканей головы, располагающиеся в волосистой части ее, встретились в 63 случаях, из них в 41 случае на коже не появлялось окрашивания. Распознавались кровоподтеки по резкой припухлости мягких тканей в виде «шишек». В некоторых случаях, когда припухлость достигала размеров от 4×7 до 10×11 см, определялась флюктуация на месте ее. Припухлость со временем уменьшалась и, как правило, на 12-е сутки исчезала.
В остальных 22 случаях два кровоподтека первоначально были окрашены в сине-багровый цвет, на шестые сутки появилось грязно-зеленоватое окрашивание, которое постепенно светлело и на девятые сутки приобрело желтоватый цвет. Исчезли кровоподтеки на 13-й день. Указанные кровоподтеки наблюдались у лиц женского пола в возрасте 59 и 67 лет, имели неправильно- округлую форму размером 4×4,2 и 4,3×4,5 см.
В 17 случаях первоначальная окраска также была синебагровой или темно-синей, на пятые-шестые сутки она значительно светлела и становилась слабо синевато-грязной, а на восьмые-десятые сутки не определялась вовсе. Размеры этих кровоподтеков были в пределах 2,7×3 до 3×4 см. В трех остальных кровоподтеках появлялся слабо заметный желтоватый цвет на четвертые сутки после сине-багрового, а на пятые сутки окраска кровоподтеков не определялась. Размеры их были от 1×1,2 до 2×2,5 см. В местах, лишенных волос (облысение), мы исследовали 19 кровоподтеков, 14 из них были небольших размеров от 0,3×0,5 до 2×2,5 см. Первоначальная окраска была сине-багровая, на третьи-четвертые сутки она переходила в желтую, но в центре еще два-три дня была сине-багровой в виде отдельных точек. Исчезали такие кровоподтеки на шестой-десятый день. В пяти случаях из 14 исчезновению кровоподтеков предшествовала коричневая окраска,, которая появлялась после желтой.
Нам встретился довольно редкий случай, Мы освидетельствовали 35-летнюю женщину, у которой кожа головы была: почти полностью лишена волосяного покрова, за исключением височных областей, где был редкий пушок.
Со слов пострадавшей стало известно, что она лишилась волос в 1950 г. Освидетельствование производилось в июне 1952 г., на второй день после травмы, нанесенной кулаками.
Кожа головы была дряблая, бледно-розового цвета, довольно легко собиралась в складки. В лобной, правой височной, теменных и затылочной областях головы было пять кровоподтеков размерами от 3×4 до 3,5×5 см сине-фиолетового цвета, с мало заметной припухлостью мягких тканей. На третий день с момента травмы по периферии появилась полоска зеленоватого цвета, на шестой день кровоподтеки приобрели желто-зеленую окраску, на восьмой день стали желтыми, а на десятый исчезли.
Кровоподтеки в данных случаях располагаются в толще кожи и мягких тканях, а поэтому появление и цветение их происходит в обычном порядке так же, как и на других участках тела.
Кровоподтеки типа гематом, рассасываясь, не изменяют окраски кожи.
В области лица всего было 389 кровоподтеков, большая часть (273) которых приходилась на веки, но изолированно, только в области последних их было довольно мало — 19. Все они сопровождались резкой отечностью век, глазная щель была сужена или полностью закрыта.
Первоначальный цвет на коже век был сине-багровым, а в некоторых случаях с фиолетовым оттенком, на третий-четвертый день по периферии появлялись полоски зеленоватого цвета, которые постепенно расширялись, и на четвертый-пятый день появлялся желтоватый цвет, а в центре почти до полного исчезновения оставался первоначальный цвет в виде островков и полосок, которые со временем уменьшались в размерах. Исчезали такие кровоподтеки на 14 — 16-й день.
Указанные кровоподтеки почти во всех случаях сопровождались кровоизлиянием в слизистую век и конъюнктиву глаз. Кровоизлияния были ограниченными и разлитыми.
На слизистой век и конъюнктиве кровоизлияния до полного исчезновения имели темно-красную окраску и только в пяти случаях темно-красный цвет на 13—15-е сутки сменялся желтым. Исчезали кровоизлияния на 12—18-е сутки.
В четырех случаях, где наряду с кровоподтеками век рентгенологически был установлен перелом костей носа, смена цветов происходила, как в вышеописанных кровоподтеках. Все указанные кровоподтеки сопровождались кровоизлияниями в слизистую век и конъюнктиву, на которой в двух случаях после темно-красного на 16 и 18-й день появился желтый цвет. Полное исчезновение кровоподтеков произошло на 20—22-е сутки.
Вторая группа кровоподтеков с локализацией в области век представлена в количестве 254, они не ограничивались только указанной локализацией, наряду с ними были кровоподтеки в области мягких тканей лба, щек, носа.
Основная масса этих кровоподтеков не сопровождалась кровоизлияниями в слизистую век и конъюнктиву, отечность век была менее выражена по сравнению с первой группой кровоподтеков. Первоначальная окраска была чаще всего темно- синяя, но встречалась и сине-багровая с фиолетовым оттенком. Как правило, на вторые-третьи сутки по периферии появлялась полоска желтоватого цвета, минуя зеленую стадию цветения, которая довольно быстро распространялась на всю область век, а на седьмой-десятый день первоначальная темносиняя или сине-багровая окраска полностью исчезала. Два-три дня кожа век была желтоватой, а на 9—14-й день кровоподтеки исчезали.
Первоначальная темно-синяя, сине-багровая или синеватая окраска кровоподтеков в области мягких тканей лба, носа, щек сменялась желтоватой или зеленой, в зависимости от величины кровоподтеков. Кровоподтеки, размеры которых колебались от 1×1,5 до 2×3 см, на вторые-третьи сутки становились в большинстве желтоватыми и исчезали на шестой-восьмой день. Разлитые же кровоподтеки, распространявшиеся на область век, на третьи-четвертые сутки по периферии становились зеленоватыми, затем на пятые-шестые сутки появлялся желтоватый цвет, в центре же наблюдался первоначальный цвет и выраженная отечность мягких тканей; исчезали эти кровоподтеки на 12—14-й день.
В огромном большинстве случаев, когда можно было определить место удара, который после себя оставлял ссадину или даже рану в области лба, первоначально мягкие ткани были резко припухшие, на вторые, реже на третьи сутки отечность уменьшалась. Кожа в данном месте не изменяла цвета, а в области век на соответствующей стороне появлялся кровоподтек и незначительная отечность век. Смена окраски кровоподтека происходила так же, как и на кровоподтеках век, лишенных кровоизлияний в слизистую их и конъюнктиву.
В области ушных раковин было семь кровоподтеков, первоначальная окраска их была синеватой или сине-багровой, она на третьи-четвертые сутки не полностью сменялась на желтую. Исчезали такие кровоподтеки на седьмой-восьмой день.
29 кровоподтеков было в области губ с кровоизлияниями в слизистую их. На коже, как правило, сине-багровая окраска на третьи-четвертые сутки частично переходила в зеленоватую, а на пятые-шестые сутки присоединялась желтая. На слизистой кровоизлияния были темно-красного цвета, в редких случаях с синевато-багровым или фиолетовым оттенком; они не меняли своего первоначального цвета до полного исчезновения. Исчезали на восьмой-десятый день.
В области шеи было 37 кровоподтеков, размеры их колебались от 0,5×0,7 до 7×8 см. Первоначальная сине-багровая или темно-синяя окраска сменялась на желтоватую или зеленоватую в зависимости от размеров кровоподтеков, но нив одном случае кровоподтеки не сохраняли своей первоначальной окраски до полного рассасывания. Мелкие кровоподтеки, размерами от 0,5×0,7 до 2×2,5 см, на вторые сутки становились желтоватыми, в отдельных случаях в центре оставалась первоначальная окраска в виде мелких островков, которая на четвертые-пятые сутки сменялась на желтую и исчезала на шестые-восьмые сутки.
Более разлитые кровоподтеки на третьи-четвертые сутки по периферии приобретали зеленоватое, а на пятые-шестые — желтоватое окрашивание, исчезали они на 12—14-й день.
Таким образом, учитывая данные, полученные нами при исследовании кровоподтеков в области мягких тканей волосистой части головы, лица и шеи, можно сделать следующие выводы:
похожие статьи
Диагностика давности образования кровоподтеков у живых лиц / Ананьев Г.В. // Матер. II Всеросс. съезда судебных медиков : тезисы докладов. — Иркутск-М., 1987. — №. — С. 122-123.
Определение времени нанесения травмы по изменению окраски кровоподтеков
Определение времени нанесения травмы по изменению окраски кровоподтеков / О.И. Бойко // Труды судебномедицинских экспертов Украины; ред. проф. Ю.С. Сапожникова и проф. А.М. Гамбург. — Киев: государственное медицинское издательство УССР, 1958. — С.196-201.
Ассистент О.И. БОЙКО
(Кафедра судебной медицины Киевского медицинского института)
библиографическое описание:
Определение времени нанесения травмы по изменению окраски кровоподтеков / Бойко О.И. — 1958.
код для вставки на форум:
Травматический кровоподтек, т. е. «излияние крови при разрыве сосудов в месте повреждения в подлежащие ткани» (М.И. Райский), является одним из самых частых видов несмертельных повреждений.
По нашим данным, кровоподтеки встречаются у 68—70% всех пострадавших, обращающихся в судебномедицинскую амбулаторию.
Кровоподтеки могут быть округло-овальными, удлиненными в виде полос, прямоугольными прерывистыми, в виде сетки, неправильной или неопределенной формы. Чаще всего встречаются кровоподтеки округло-овальной формы, которые, по нашим данным, наблюдались в 375 случаях из 722; в 46 случаях кровоподтеки четко передавали форму предмета. Локализация кровоподтеков позволяет судить о месте удара, а в некоторых случаях, совместно с их размерами и формой, и о виде насилия. Наличие весьма характерных небольших кругловатых кровоподтеков — как бы отпечатков от пальцев рук, например, на внутренней поверхности бедер, вокруг рта и носа (при попытке заглушить крик), говорит о возможности покушения или факте изнасилования (при нахождении во влагалищной слизи на одежде следов спермы).
Кровоподтеки, располагающиеся на передней и боковых поверхностях шеи, могут свидетельствовать о том, что предпринималась попытка удавления руками.
По нашим данным, кровоподтеки с указанной локализацией имели место в семи случаях, из них в двух случаях имела место попытка к изнасилованию, в трех — изнасилование и в двух — попытка к удавлению руками.
По размерам кровоподтеки весьма различны. В наблюдаемых нами случаях они колебались в пределах от 0,2×0,5 см до 15×22 см. Размеры кровоподтеков обычно зависят от локализации и от калибра разорвавшегося сосуда.
В местах с более развитой, рыхлой клетчаткой кровоподтеки имеют свойство распространяться по периферии и вглубь.
Среди ряда вопросов, возникающих при освидетельствовании, основным и не всегда легко разрешимым является определение времени нанесения кровоподтека.
Известно, что излившаяся кровь пропитывает ткани и свертывается, поэтому на месте кровоподтека всегда имеется кровяной сверток. Он обычно просвечивает через кожу и имеет различный цвет в зависимости от времени.
Изменением цвета кровоподтеков издавна пользуются для определения времени нанесения травмы, но достаточной ясности в этом вопросе еще нет.
По Девержи, например, синий цвет появляется на третий день, зеленый на пятый-шестой, желтый на седьмой-восьмой, исчезает кровоподтек на 10—11-й день.
По Дитриху, большие кровоподтеки становятся синими на третий день, зелеными — на седьмой, желтыми — на восьмой, исчезают на 14-й день.
Гофман говорит об изменениях в цвете кровоподтеков, но календарных дат не дает.
По Н.А. Оболонскому, в продолжение 30—40 часов интенсивность кровоподтека увеличивается, на третий день появляется зеленоватая кайма, которая становится все шире. Наконец, зеленоватое окрашивание переходит на все пятно, а кайма получает желтоватый оттенок, со временем переходящий на всю поверхность кровоподтека. На шестой-восьмой день кровоподтек исчезает.
По Н.В. Попову, синий цвет появляется через один-три дня, признаки зеленого цвета появляются на третий-шестой день, на 8—15-й день кровоподтек приобретает желтый цвет и исчезает. А. И. Осипова-Райская отмечает, что «расписать по дням смену цветов при цветении кровоподтеков нельзя. Можно только утверждать, что: 1) в первые два дня кровоподтеки бывают красноватые, багрово-синие и фиолетовые; 2) с третьего дня изредка может появиться желтоватый или зеленоватый оттенок. К пятому дню такая окраска еще чаще встречается. Дальнейшее дифференцирование цвета во времени, если и возможно, то лишь при учете ряда дополнительных факторов» (влияние которых пока мало известно, по мнению автора).
Л.С. Свердлов указывает, что в большинстве случаев кровоподтеков (в 86%) начальная багрово-красная окраска переходит в зеленую с четвертого по седьмой день, в желтую — с третьего по восьмой и с шестого по десятый день или в трехцветную.
При изучении литературных данных о кровоподтеках, нам удалось установить, что некоторые авторы дают довольно определенные сроки изменения окраски кровоподтеков во времени, что, с нашей точки зрения, не совсем верно.
Нельзя рассматривать кровоподтеки как что-то изолированное от всего организма, необходимо учитывать общее состояние его, реакцию на процесс рассасывания, которая не одинакова у различных лиц.
Исходя из потребностей судебномедицинской практики, мы решили уделить внимание этому вопросу, стараясь найти закономерность в изменении цвета кровоподтеков во времени или исключить ее.
Мы производили исследование кровоподтеков не только в судебномедицинской амбулатории, но также и в стационаре у лиц, которые наряду с кровоподтеками имели более серьезную травму: переломы костей нижних и верхних конечностей, ребер, тазовых костей и др.
Всего было освидетельствовано 89 человек. Пострадавшими являлись лица в возрасте от шести до 76 лет, причем женщин при освидетельствовании, в судебномедицинской амбулатории было в два с лишним раза больше, чем мужчин, в стационаре — наоборот.
Количество кровоподтеков у одного пострадавшего колебалось от одного до 14; чаще всего их насчитывалось от пяти до 10.
89 человек имели 722 кровоподтека.
Освидетельствование в большинстве случаев производилось через день, до полного исчезновения кровоподтеков.
Основная масса кровоподтеков приходилась на верхнюю и среднюю часть тела:
| голова | — 204 (28,3%) |
| шея | — 17 ( 2,3%) |
| грудь и верхние конечности | — 336 (46.6%) |
| нижние конечности и ягодицы | — 165 (22,8%) |
Исследованные нами кровоподтеки были следующей окраски: багрово-синей, темно-красной, темно-синей, зеленой, желтой и изредка буровато-коричневой. Но чаще всего встречалась смешанная окраска кровоподтека, в различных вариантах перечисленных цветов, кроме темно-красного.
Кровоподтеки с темно-красной окраской встречались в конъюнктиве, радужной оболочке, в слизистой век и губ.
Ограниченные мелкие кровоизлияния темно-красного цвета в конъюнктиве и радужной оболочке наблюдались в 19 случаях, из них в 16 случаях кровоизлияния исчезали на девятый день, в трех остальных — на 12—14-й день (возраст пострадавших был 55—57 лет), не меняя своего первоначального цвета до полного исчезновения.
Более разлитые кровоизлияния, наблюдаемые в 12 случаях (пострадавшие были в возрасте от 12 до 63 лет), исчезали на 15—18-й день, уменьшаясь в размерах от периферии к центру, не меняя своего цвета до полного исчезновения, только лишь изредка наблюдался желтоватый оттенок на месте бывшего кровоизлияния.
Кровоподтеки в области век наблюдались у 69 пострадавших различного возраста. Кровоподтеки, возникшие при непосредственном ударе в область век, распространялись в слизистую век, а в некоторых случаях и в конъюнктиву глаз. Последние на коже век с течением времени меняли свою окраску; первоначальная окраска чаще всего была сине-багровая, реже — темно-синяя, на третий-четвертый день по периферии появлялась полоска зеленого цвета, которая постепенно увеличивалась в размерах, и к концу четвертых-пятых суток обозначалась по краям желтая полоска, за исключением слизистой век и конъюнктивы, где кровоизлияния не меняли своей первоначальной, темно-красной окраски до полного исчезновения. Исчезали указанные кровоподтеки чаще всего на 12—14-й день.
В четырех случаях, где наряду с кровоподтеками век имели место переломы костей носа с кровоизлиянием в слизистую век и конъюнктиву, смена проходила в таком же порядке, как и в вышеуказанных случаях; рассасывание же наступало значительно позже (на 20 — 22-й день). В случаях же опускания кровоподтеков в рыхлую клетчатку век с другой части лица кровоизлияний в слизистую век и конъюнктиву не наблюдалось, первоначальная окраска на коже век была чаще всего синебагровая, на третий-четвертый день она переходила по периферии в желтую, минуя стадию зеленого цветения, исчезали такие кровоподтеки немного быстрее — на восьмой-десятый день (в 37 случаях).
Кровоподтеки мягких тканей головы, располагающиеся в волосистой части ее, встретились в 28 случаях; проследить за изменением их окраски было довольно трудно, так как они в большинстве случаев скрыты волосяным покровом. Из 28 кровоподтеков 12 были выражены довольно хорошо (пострадавшие детского возраста и взрослые, с редкими светло-русыми волосами) — в виде шишек без изменения цвета кожных покровов головы, окрашивания кожных покровов не появлялось до полного исчезновения кровоподтеков; исчезали же они на 10—12-й день.
В пяти случаях кровоподтеки приобретали сине-багровый или темно-синий цвет, на четвертые-пятые сутки появлялось грязно-зеленое окрашивание по периферии, которое распространялось на весь кровоподтек на седьмые-восьмые сутки, окраска становилась все менее интенсивно выраженной, исчезали кровоподтеки на 12—16-й день, без явно выраженного желтого цвета. В остальных 11 случаях кожа на месте припухлости изменялась в окраске, хотя последнюю трудно было выявить из-за густых длинных темных волос.
В местах, лишенных волос (облысение), нами было исследовано семь кровоподтеков, все они были небольших размеров (от 0,3×0,5 до 2×2,5 см). Их первоначальная багрово-синяя окраска на третий-четвертый день переходила в желтую и на седьмой-восьмой — в буро-коричневатую. Исчезали кровоподтеки на восьмой-десятый день.
Кровоподтеки размерами от 2,5×3 до 4×5 см в наблюдаемых нами случаях чаще всего на третий-четвертый день меняли цвет с сине-багрового или темно-синего на зеленый с примесью темно-синего, а на пятый-шестой день на желтый. Исчезали кровоподтеки на 9—10-й день.
Кровоподтеки, размерами превышающие 4×5 см и доходящие до 15×22 см, имели смешанную окраску. Чем больше был кровоподтек по своим размерам, тем более была выражена смешанность всех цветов, за исключением темно-красной и буро-коричневатой.
Необходимо отметить особенность кровоподтеков, размеры которых колебались в пределах 10×14 см и 15×22 см, темно-синяя или сине-багровая окраска держится почти до полного исчезновения кровоподтека, уменьшаясь в размерах от периферии к центру, желтый и зеленый цвет, окружающий сине-багровый, также уменьшается от периферии к центру, следуя за первоначальным.
У двух последних групп первоначальная окраска была чаще всего сине-багровая, на третий-четвертый день переходила по периферии в зеленую, на пятый-шестой — в желтую, но в центре наблюдалась темно-синяя окраска.
Кровоподтеки указанных размеров держатся примерно от 15 до 22 дней, а в некоторых случаях и больше.
Множественные кровоподтеки у одного и того же лица, причиненные одновременно, меняют свою окраску по-разному, в зависимости, главным образом, от величины.
При исследовании кровоподтеков у лиц, имевших тяжелую травму, мы отмечали следующее: изменение окраски кровоподтеков происходило в такой же последовательности, как и у практически здорового человека, но в большинстве случаев каждая стадия цветения задерживалась на два-три дня, особенно это было заметно у лиц с травмой, нанесенной непосредственно в область головы. Процесс рассасывания кровоподтеков и исчезновение их задерживались на пять-шесть дней и больше, а иногда даже больше 20 дней.
Кровоподтеки в области закрытых переломов верхних и нижних конечностей мы наблюдали в девяти случаях; из них в шести случаях кровоподтеки оставались и после снятия гипсовой повязки (было два кровоподтека с темно-синей окраской у пострадавших в возрасте 53 и 62 лет и четыре — со смешанной окраской с преобладанием темно-синей), у остальных трех пострадавших детского возраста кровоподтеков после снятия гипса не наблюдалось.
Приведенные выше данные исследования касаются кровоподтеков у двух групп лиц: у практически здоровых и у тех, у которых наряду с кровоподтеками имела место и более серьезная травма.
Сравнивая эти две группы, можно сказать, что в основном кровоподтеки, наблюдавшиеся у практически здоровых лиц, рассасываются быстрее, чем у лиц с тяжелой травмой.
Замедление в рассасывании кровоподтеков у лиц с тяжелой травмой можно объяснить, согласно с учением И.П. Павлова о высшей нервной деятельности, угнетением центральной нервной системы, которое наступает вскоре после травмы, что снижает реактивность всего организма. Это лишний раз доказывает правильность выводов о том, что чисто местных повреждений нет.
При определении времени причинения повреждения по окраске кровоподтека необходимо исходить из факта единства и целостности живого организма.
похожие статьи
Диагностика давности образования кровоподтеков у живых лиц / Ананьев Г.В. // Матер. II Всеросс. съезда судебных медиков : тезисы докладов. — Иркутск-М., 1987. — №. — С. 122-123.
Определение давности повреждения мягких тканей
Фролова И.А. Определение давности повреждения мягких тканей при механической травме по морфологическим критериям : Информационное письмо / Ирина Александровна Фролова и [др.] — Москва, 2007.
В письме говориться об определении давности возникновения повреждения в мягких тканях и внутренних органах.
Уважаемые коллеги в письме допущена опечатка: стоят инициалы Фролова А.И., а на самом деле автора зовут Фролова Ирина Александровна (благодарим за внесенную поправку участника нашего форума под ником umar)
библиографическое описание:
Определение давности повреждения мягких тканей / Фролова И.А., Асмолова Н.Д., Назарова Р.А. — 2007.
код для вставки на форум:
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ БЮРО
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
«ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАВНОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ ПО МОРФОЛОГИЧЕСКИМ КРИТЕРИЯМ»
«ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАВНОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ ПО МОРФОЛОГИЧЕСКИМ КРИТЕРИЯМ»
(составлено А.И. Фроловой, Н.Д. Асмоловой, Р.А. Назаровой)
Вопрос об определении давности возникновения повреждения в мягких тканях и внутренних органах является одним из наиболее важных в судебной медицине. В его решении большую, а иногда и основную роль играет гистологический метод исследования. При этом исследовании выявляются и оцениваются реактивные изменения, которые возникают в различные сроки посттравматического периода.
Правильная их оценка невозможна без понимания динамики и особенностей ответных реакций и процессов, развивающихся в организме после травмы. Характер и степень выраженности таких изменений зависят от многих причин, что создает значительные трудности при их оценке. Известно, что оценивать реактивные изменения применительно к срокам их возникновения следует очень осторожно. Это объясняется, прежде всего, особенностями течения травматического процесса в различных тканях, структурах, органах, при различных состояниях организма к моменту травмы (стресс, алкогольное опьянение, заболевания) и после нее (переохлаждение, малокровие, черепно-мозговая травма и т. д.) Некоторые постгравматические процессы протекают иначе у детей и людей преклонного возраста.
Влияют на темпы развития посттравматического процесса и проведенные лечебные манипуляции в условиях стационара.
Имеет значение локализация травматического процесса. Так, согласно литературным данным, течение реактивного процесса различно в мягких тканях головы, грудной клетки, нижних конечностей. Это подтверждается результатами исследований, проведенных в гистологическом отделе ГУ БЮРО СМЭ МЗ МО, когда, например, был выявлен и проанализирован своеобразный характер клеточного инфильтрата в зоне травматических кровоизлияний в межреберных мышцах из области переломов ребер.
Таким образом, очень сложно установить давность повреждения с учетом совокупности всех приведенных факторов. В литературе имеет место минимальная информация о морфологических аспектах влияния каждого из факторов, а тем более их совокупности. Поэтому для определения давности повреждения используют морфологические признаки течения реактивного процесса при условно принятой «нормальной реактивности организма» с учетом каждого случая.
В литературе, посвященной данной теме, авторы приводят различные критерии определения давности повреждений. Эти данные разнообразны, иногда носят противоречивый характер. Например, сроки появления гемосидерофагов, по данным у различных авторов, колеблются от одних суток до пяти дней. Часть предлагаемых критериев, на наш взгляд, являются необоснованными. Например, определение давности кровоизлияния по изменению окраски и формы эритроцитов.
Морфологические критерии по оценке микроскопических изменений в мягких тканях при повреждениях, используют в работе эксперты гистологического отдела ГУ БЮРО СМЭ МЗ МО, предложенные в монографии В.Г. Науменко и Н.А. Митяе-вой « Гистологический и цитологический методы исследования в судебной медицине», Достоверность данных критериев подтверждена большим практическим опытом данной лаборатории.
Таким образом, по цвету кровоподтека эксперт-танатолог может лишь предположительно судить о его давности. Других более достоверных макроскопических критериев определения давности кровоизлияний нет. В этом случае помогает гистологический метод исследования, основанный на выявлении микроскопических критериев течения реактивного процесса.
Суть реактивного процесса заключена в том, что при механическом повреждении тканей и органов организм человека способен как единое целое отвечать генетически заложенными реакциями, адекватными силе воздействия. Это обусловлено реактивностью организма. Одной из таких реакций является ВОСПАЛЕНИЕ.
ВОСПАЛЕНИЕ — это местная реакция организма в ответ на локальное повреждение тканей и органов различными раздражителями. При этом по мнению многих исследователей данной проблемы, стереотипность воспалительной реакции не зависит от повреждающих факторов.
Воспаление — это многофазный последовательный процесс, развивающийся по определенной закономерности. Это свойство и используется для определения давности повреждений. За основу берутся наиболее достоверные признаки.
Комплекс сосудисто-тканевых реакций в очаге повреждения при травме развивается без участия микроорганизмов. Такое воспаление называют по разному: асептическим, реактивным, травматическим. В этот процесс вовлечены соединительная ткань с участком терминальной сосудистой сети, а также плазма и клетки крови. Основными фазами воспаления являются АЛЬТЕРАЦИЯ, ЭКССУДАЦИЯ и ПРОЛИФЕРАЦИЯ. На протяжении всего воспалительного процесса происходит смена клеточных популяций. Иногда очень сложно сказать, где заканчивается каждая из фаз и начинается следующая. Как отметил А.Б. Шехтер, «выраженность каждого этапа воспалительного процесса при нормальной реактивности организма определяется интенсивностью предыдущего».
АЛЬТЕРАЦИЯ — это повреждение тканей и органов. При механической травме происходит прямое воздействие повреждающего фактора на ткани. Альтерация является пусковым моментом комплекса последующих процессов. При механическом повреждении тканей происходит высвобождение множества биологически активных веществ (медиаторов воспаления).
При этом высвободившиеся медиаторы вызывают местную реакцию микроциркуляторного русла, всасываясь в кровь, способствуют включению общего нейрогуморального механизма, обеспечивающего адекватный ответ организма в целом на раздражение (повреждение).
Биологически активные вещества, действуя на сосудистую стенку, тем самым, как уже было сказано, способствуют повышению сосудистой проницаемости. При этом происходит выход плазмы с развитием отека тканей. С этого момента развивается фаза ЭКССУДАЦИИ. Время появления отека и его распространенность могут быть различными. Параллельно в просветах сосудов выявляются эритростазы, а впоследствии и лейкостазы. Первые лейкостазы появляются через 30-40 минут с момента возникновения повреждения.
Впоследствии, при продолжающемся действии на стенку сосудов биологических веществ, сосудистая проницаемость резко повышается. С этим связано развитие процесса хемотаксиса (выход лейкоцитов в периваскулярное пространство, движение лейкоцитов в очаг повреждения). Движение лейкоцитов в очаг повреждения обеспечивается особыми веществами. Следует заметить, что лейкоциты сами по себе способны вырабатывать вещества, которые регулируют количество самих лейкоцитов в очаге воспаления.
С выходом в периваскулярное пространство лейкоцитов начинается фаза клеточных реакций, первым этапом которой является лейкоцитарная реакция. Обычно она развивается примерно через час с момента возникновения повреждения. Вышедшие из сосудистого русла лейкоциты продвигаются в зону повреждения. Со временем количество лейкоцитов в очаге повреждения и вокруг него увеличивается и через несколько часов их насчитывается уже десятки и сотни.
Основной функцией лейкоцитов является распознавание микроорганизмов и их фагоцитирование. Поэтому лейкоциты называют микрофагами. При асептическом воспалении, когда микроорганизмы отсутствуют в зоне повреждения, лейкоциты выполняют ограничительную и очистительную функцию. Вне сосудистого русла лейкоциты живут в течение 6-8 часов. Распадаясь, лейкоциты высвобождают активные гидролитические ферменты, способствующие разрушению поврежденных элементов мягких тканей, расположенных в зоне кровоизлияния, с развитием их некроза. Морфологическая картина некроза определяется примерно через 6-8 часов после повреждения. Кроме того, есть данные об участии гидролитических ферментов лейкоцитов в процессе изменения излившейся крови и формирования свертка.
Для ограничения зоны повреждения через 12-20 часов лейкоциты концентрируются по краю кровоизлияния, формируя лейкоцитарный вал. Через сутки, иногда позже, количество лейкоцитов, как правило, значительно уменьшается, и в последующем они исчезают из поля воспаления. При этом параллельно уменьшаются гиперемия и отек.
ПРОЛИФЕРАЦИЯ — это размножение клеток и трансформация одних клеточных форм в другие. В этой фазе в очаге повреждения появляются клетки макрофагального типа. Макрофаги, это активно фагоцитирующие клетки, обладающие как морфологическим, так и функциональным полиморфизмом. Они делятся на гематогенные и гистиогенные (тканевые). Гематогенные макрофаги трансформируются из моноцитов крови, мигрирующих из просвета сосудов позже лейкоцитов, и определяются в лейкоцитарном инфильтрате примерно через 12 часов и позже.
Функции макрофагов различные. Основными из них являются: фагоцитарная и секретирующая. Фагоцитарная активность проявляется поглощением фрагментов распадающихся лейкоцитов, эритроцитов, а также некротизированных мягких тканей, поврежденных при травме. В этом процессе в основном участвуют моноцитарные макрофаги. Секреторная активность проявляется выработкой биологически активных веществ, стимулирующих процесс пролиферации таких клеток, как фибробласты, которые участвуют в процессе организации. В связи с этим, макрофаг является одной из главных клеток, регулирующих переход от воспалительного процесса к восстановлению тканей. Помимо этого, макрофаги способствуют восстановлению окислительно-восстановительных процессов в зоне повреждения.
Итак, продукты тканевого распада подвергаются расщеплению и макрофагальной резорбции. Разнообразные клетки в очаге травматического реактивного процесса, вьшолняя специфические функции, постепенно исчезают. При повреждениях мягких тканей на поле воспаления преобладающей клеткой становится фиброб-ласт, выполняющий восстановительную функцию. Фибробласты определяются вокруг сосудов на 2-3 сутки. На четвертые-седьмые сутки отмечается активные признаки процесса организации в форме врастания фибробластов-фиброцитов в виде цепочек в зону повреждения, с последующим формированием соединительнотканных волокон. При не осложненном течении регенераторного процесса примерно через две недели происходит созревание грануляционной ткани с формированием рубца.
В тех случаях, когда процессы резорбции и организации идут вяло, или очаг кровоизлияния (например, при наличии гематомы) больших размеров, отмечается формирование соединительнотканной капсулы вокруг кровоизлияний.
В случаях присоединения банального воспаления экссудативная фаза с нарастающим количеством лейкоцитов может удлиняться на неопределенный срок, отодвигая фазу пролиферации. При этом течение воспалительного процесса зависит не только от распространенности механического повреждения, реактивности организма, но и от вида инфекционного агента. Поэтому в этом случае временное течение воспалительного процесса предсказать невозможно.
Большое значение для изменений в зоне травматического очага имеет топография кровоизлияний. В связи с этим очень показательным примером является своеобразный характер реактивных изменений в зоне травматических кровоизлияний в межреберных мышцах, в том числе взятых из области переломов ребер.
Это могли быть кучные скопления лейкоцитов, располагающиеся как в самом кровоизлиянии (в массе эритроцитов), так и в перифокальной зоне кровоизлияния, а иногда и на отдалении от него. При малом увеличении микроскопа они иногда выглядели как густое скопление «синих» ядер.
С целью объяснения установленных особенностей изучена соответствующая литература и получена следующая информация. Кроветворным в организме человека является только красный мозг, располагающийся, в основном, в губчатом веществе ребер и грудины. Миелоидная ткань (костный мозг) состоит из соединительнотканной стромы и свободных клеток крови на различных стадиях формирования. Костный мозг располагается в костной полости, и именно костная полость облегчает образование клеток крови и способствует их выходу в кровоток. В костной полости возможно накопление лишь ограниченного числа клеток крови. И по мере их формирования они вынуждены выходить в кровяное русло.
Несмотря на то, что кость и заключенный в ней костный мозг представляют собой разные органные системы, их сосудистые сети во многих отношениях связаны друг с другом, а также с сосудами окружающих тканей.
Костный мозг снабжается кровью посредством сосудов, проникающих через надкостницу в специальные отверстия в компактном веществе кости. Войдя в костный мозг, артерии разветвляются на артериолы, которые сначала переходят в узкие капилляры, а затем продолжаются в широкие тонкостенные, с щелевидными порами синусоиды. Их диаметр 10-14 мкм, в то время как диаметр капилляров 2-4мкм. Из синусоидов кровь собирается в центральную вену.
Синусоиды представляют собой истинный обменный отдел костного мозга, где кровоток часто бывает очень медленным из—за большой площади поперечного сечения. Их стенки тонкие и фрагментированы, так что просветы широко контактируют с вне-сосудистым пространством, с окружающей ретикулярной тканью костного мозга, где располагаются развивающиеся клетки крови. Таким образом, есть условия для практически свободного обмена между внутрисинусоидальным и внесосудистым пространством. Поэтому вновь образовавшиеся форменные элементы крови поступают в синусоиды без особых затруднений.
При этом не происходит спадения тонкостенных сосудов, хотя на них оказывается давление со стороны растущей популяции клеток крови.
Это объясняется тем, что в синусоидах гидростатическое давление несколько повышено вследствие того, что диаметр выносящей вены меньше по сравнению с диаметром артерии.
В процессе созревания гранулоциты депонируются в красном костном мозге, где их насчитывается в 3 раза больше, чем эритроцитов, и в 20 раз больше, чем гранулоцитов в периферической крови. При этом в костном мозге имеется большой пул зрелых лейкоцитов. Возможно, это объясняется тем, что время пребывания лейкоцитов в кровяном русле составляет около 8-12 часов, после чего они выходят из мелких сосудов в соединительную ткань, где в свою очередь живут около 6-12 часов. Для восполнения их в крови необходим их больший запас, большее накопление в костном мозге. В отличие от лейкоцитов эритроциты живут в крови в течение нескольких месяцев.
Таким образом, при травме грудной клетки с кровоизлияниями в мягкие ткани и переломами ребер происходит повреждение сосудов мягких тканей (в частности вен) и ткани костного мозга. Особенности строения сосудистой сети (общее кровоснабжение костной ткани, кроветворной ткани, а также окружающих мягких тканей), скопление клеток крови в синусоидах с преобладанием здесь гранулоцитов, готовых для поступления и поступающих в общий кровоток, околосинусоидное расположение созревающих клеток белой крови и зрелых гранулоцитов дают основание считать, что в зону повреждения (кровоизлияния) в момент травмы и даже посмертно из сосудов и костного мозга может поступать и поступает то и или иное, иногда значительное, количество лейкоцитов. Среди них могут быть, а могут и отсутствовать незрелые клеточные формы.
Это может создать впечатление развившейся лейкоцитарной реакции той или степени выраженности, а следовательно, дать ложное основание для установления прижизненное™ и давности исследуемого повреждения.
Таким образом, в зоне повреждения (кровоизлияния) развиваются реактивные процессы в виде вазомоторных, воспалительных и пролиферативных реакций.
Первой реакцией на повреждение является сосудистая реакция в виде отека, спазма и полнокровия сосудов. Эти реакции не имеют определенной временной закономерности, и поэтому могут использоваться только в качестве критерия прижизненности кровоизлияния в зоне повреждения. Однако отсутствие данных реактивных изменений не дает право утверждать о посмертном происхождении данного кровоизлияния.
Для определения ДАВНОСТИ повреждения необходимо использовать наиболее информативные морфологические признаки, для развития которых необходимо определенное время. Такими морфологическими признаками являются клеточные реакции. Одна из первых клеточных реакций лейкоцитарная реакция, на развитие которой необходимо около часа. В этот период в зоне кровоизлияния и вокруг него в просветах сосудов и пери-васкулярно определяются скопления лейкоцитов. Со временем интенсивность лейкоцитарной реакции возрастает. Ее динамика связана не только с количественным ее увеличением, но и с качественным изменением лейкоцитов. Они подергаются распаду, что морфологически характеризуется пикнозом и рексисом клеточных ядер, с формированием клеточного детрита. Данная морфологическая картина выявляется через 6-8 часов с момента повреждения. Параллельно с распадом лейкоцитов, могут определяться морфологические признаки некроза мягких тканей.
Со временем количество распадающихся лейкоцитов увеличивается, и лейкоцитарная реакция идет на убыль. К концу первых суток лейкоциты исчезают из зоны повреждения. В этот период морфологическая картина может быть не информативной для определения давности.
На 3- 4день в зоне кровоизлияния при специальной окраске по Перлсу выявляются положительно окрашенные на железо макрофаги-гемосидерофаги. В их цитоплазме происходит образование железосодержащего пигмента — гемосидерина. Появление в зоне повреждения гемосидерофагов свидетельствует о начале процесса резорбции (рассасывания) кровоизлияния.
В последующем окраска цитоплазмы гемосидерофагов становится более интенсивной, формируются внутриклеточные зерна гемосидерина. На третьей неделе (на 17-18 день поданным Н.А. Митяевой) макрофаг, содержащий пигмент, разрушается и гемосидерин в виде зерен, оказывается свободно лежащим в мягких тканях.
Параллельно с процессом резорбции кровоизлияния, развивается процесс его организации. Первые морфологические признаки организации выявляются на 4-7сутки, когда в зону повреждения определяется врастание фибробластов в виде клеточных тяжей, с последующим формированием соединительнотканных волокон.
ОСНОВНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ПРИЖИЗНЕННОСТИ И ДАВНОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ В МЯГКИХ ТКАНЯХ
| Начало 2-х суток. | Увеличивается количество макрофагов. Вокруг сосудов появляются фибробласты. |
Вторым таким периодом является период от 2-х суток по 3-и-4-е сутки, когда лейкоцитарная реакция может уже отсутствовать, а признаки резорбции еще не наступили. При этом пролиферативная реакция может быть не выражена. Такая морфологическая картина имеет сходство со свежей травмой.
Следующим периодом, сложным для оценки давности возникновения повреждения, является период с момента появления гемосидерофагов до образования внеклеточного гемосидерина. Этот временной период растянут от З-х-4-х суток до трех недель. Это связано с тем, что качественное и количественное изменение гемосидерофагов не имеет достоверных временных критериев.
Таким образом, гистологический метод исследования помогает экспертам-танатологам ответить на вопрос о давности возникновения повреждения. Однако для наибольшей достоверности ответа на данный сложный вопрос необходимо учитывать макроскопическую морфологическую картину, данные обстоятельства получения травмы и другую информацию, которой располагает эксперт-танатолог по каждому исследующемуся случаю.
ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:
похожие статьи
Редкий случай травмы шеи при извлечении тела из воды / Виндгассен М., Ресслер Л., Тсокос М., Эстерхельвег Л. // Судебная медицина. — 2019. — №4. — С. 32-33.
Морфологическая характеристика коры мозжечка при ожоговой травме / Морозов Ю.Е., Дорошева Ж.В., Горностаев Д.В., Колударова Е.М., Пиголкин Ю.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 2018. — №4. — С. 24-27.
Определение давности повреждений головного мозга по изменениям ядрышкового организатора в астроцитах / Морозов Ю.Е., Колударова Е.М., Горностаев Д.В., Кузин А.Н., Дорошева Ж.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 2018. — №4. — С. 16-18.
Возможные ошибки при определении давности тупой травмы шеи / Бадяева Е.Е. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 49-50.
Состояние вопроса и перспективы изучения отсроченных повреждений селезенки / Левандровская И.А., Леонов С.В., Пинчук П.В. // Медицинская экспертиза и право. — 2013. — №4. — С. 7-9.