какое неблагоприятное действие наиболее характерно для препаратов аминохинолиновой группы

Аминохинолиновые производные при системной красной волчанке: новые перспективы

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Системная красная волчанка (СКВ) – одна из наиболее тяжелых аутоиммунных болезней человека, даже в XXI веке сохранившая репутацию фатальной патологии, с достаточно высокими показателями летальности и инвалидизации. Особенностями СКВ являются хроническое, прогредиентное течение; чередование ремиссий и обострений; возможность вовлечения в патологический процесс на любой стадии заболевания новых, ранее интактных органов; отсутствие четких предикторов обострения и неблагоприятного прогноза.

Системная красная волчанка (СКВ) – одна из наиболее тяжелых аутоиммунных болезней человека, даже в XXI веке сохранившая репутацию фатальной патологии, с достаточно высокими показателями летальности и инвалидизации. Особенностями СКВ являются хроническое, прогредиентное течение; чередование ремиссий и обострений; возможность вовлечения в патологический процесс на любой стадии заболевания новых, ранее интактных органов; отсутствие четких предикторов обострения и неблагоприятного прогноза.
За полувековую историю с момента описания СКВ как самостоятельной нозологической единицы, несмотря на остающуюся в целом типичную картину заболевания с характерным полиморфизмом симптоматики, вариабельностью и непредсказуемостью течения, по некоторым параметрам ситуация изменилась. В первую очередь это касается увеличения продолжительности жизни больных и снижения показателей летальности. В середине 1950–х гг., в доглюкокортикоидную эру, СКВ в большинстве случаев заканчивалась смертью. В 1955 г. M. Merrell и L. Shulman впервые опубликовали результаты анализа исходов заболевания, согласно которым каждый второй больной погибал спустя 4 года с момента появления первых симптомов [1].
В настоящее время 5– и 10–летняя выживаемость больных СКВ составляет 95 и 90% соответственно, а 20–летняя приближается к 70% [2]. По мнению большинства исследователей, улучшение прогноза во многом связано с ранней диагностикой, совершенствованием схем иммуносупрессивной терапии (в том числе и разработкой новых лекарственных препаратов) и успехами в профилактике и лечении сопутствующей патологии.
Наряду с увеличением выживаемости изменилась и структура летальных исходов. Если раньше среди причин смерти лидировали активность СКВ и инфекционные осложнения, то на современном этапе основными причинами гибели больных являются коморбидные состояния (сердечно–сосудистая патология, хроническая почечная недостаточность и инфекции) [3,4]. Прогностически неблагоприятными факторами считаются возраст начала заболевания до 20 лет, мужской пол, высокая активность СКВ в дебюте, частые обострения, поражение жизненно важных органов (почек и центральной нервной системы (ЦНС)), артериальная гипертензия, гематологические нарушения (тромбоцитопения и гемолитическая анемия), высокие значения индекса повреждения, осложнения лекарственной терапии и низкий социально–экономический статус [5].
Активность СКВ продолжает оставаться одной из основных причин неблагоприятных исходов. Однако увеличение продолжительности жизни больных поставило перед ревматологами и другие проблемы: рост частоты сопутствующей патологии (сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ), злокачественных новообразований, остеопороза и др.), накопление необратимого органного повреждения вследствие как самой болезни, так и проводимой терапии. По–прежнему остается актуальным развитие инфекционных осложнений.
Интеркуррентные инфекции встречаются при СКВ в 5 раз чаще, чем в популяции, и служат причиной 30–50% всех летальных исходов [6]. По данным Б.С. Белова и соавт., в 2002–2005 гг. вторичные инфекции регистрировались у 19,7% стационарного контингента больных СКВ [7]. В многочисленных исследованиях было установлено, что частота возникновения инфекционных осложнений не зависит от давности заболевания, а в большей степени определяется активностью процесса и проводимой терапией.
Как правило, основными возбудителями являются бактерии (до 90% всех случаев), однако возможно инфицирование вирусами, грибами и протозойными агентами [8]. В последние годы особую значимость стал приобретать туберкулез, частота распространения которого при тщательном обследовании оказалась выше, чем ожидалось: от 2,5 до 14% в эндемичных по туберкулезу странах [12].
СКВ ассоциируется с повышенным риском развития ССЗ. В эпидемиологических исследованиях зарегистрировано 50–кратное увеличение по сравнению с популяцией частоты атеросклеротического поражения сосудов у женщин, страдающих СКВ [10]. По данным проспективных наблюдений, примерно у 10% больных СКВ имеются клинические проявления атеросклероза: стенокардия, инфаркт миокарда, поражение мозговых или периферических артерий, а при аутопсии атеросклероз выявляют более чем у половины пациентов [9]. Субклинические формы заболевания (наличие бессимптомных атеросклеротических бляшек) встречаются у 35–40% больных [14]. Мультифакториальный анализ показал, что даже с учетом поправки на традиционные факторы (семейный анамнез, гипертензия, диабет, курение и уровни холестерина) само заболевание и проводимая терапия повышают риск сердечно–сосудистой патологии в 7–17 раз [11]. M. Abu–Shakra и соавт. обнаружили у каждого четвертого умершего больного СКВ признаки атеросклеротического поражения сосудов, при этом инфаркт миокарда являлся непосредственной причиной гибели 10% пациентов [9].
У больных СКВ стали чаще встречаться онкологические заболевания (рак шейки матки, молочной железы, легкого, онкогематологическая патология). I. Nossent и соавт. обнаружили, что 8% случаев летальных исходов были обусловлены опухолевым процессом [5]. S. Bernatsky и соавт. выявили среди 9547 больных СКВ за период с 1958 по 2001 г. повышение риска развития злокачественных новообразований: заболеваний крови – в 2,1 раза (главным образом неходжкинской лимфомы – в 2,8) и рака легких – в 2,3 раза по сравнению с популяцией [6].
Распространенность остеопороза при СКВ варьирует от 4 до 25%, при этом переломы позвонков встречаются у 7–37% больных. Наряду с традиционными к дополнительным факторам риска развития остеопороза при СКВ относят активацию клеточного иммунитета с повышенной продукцией провоспалительных цитокинов, функциональную недостаточность внутренних органов, дисбаланс половых гормонов, лечение глюкокортикоидами и некоторыми другими препаратами (антикоагулянты, цитотоксики) и снижение концентрации витамина D (либо за счет этнической принадлежности, либо за счет ограничения инсоляции в соответствии с рекомендациями врачей) [13].
M. Petri и соавт. обнаружили необратимое органное поражение более чем у половины больных спустя 7 лет наблюдения. На первое место выходила патология опорно–двигательного аппарата (25,2% больных), на второе – нейропсихиатрические нарушения (15%). Авторы отмечают и высокий процент повреждений, оказывающих наибольшее влияние на выживаемость, – у 12% больных имелось стойкое снижение функции почек, а у 10% больных – ССЗ (ИБС, инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения) [15].
Таким образом, на современном этапе в число основных задач лечения больных СКВ входят не только подавление активности воспалительного процесса и увеличение продолжительности жизни, но и профилактика обострений и развития необратимого повреждения внутренних органов, раннее выявление и адекватная коррекция сопутствующей патологии, а также максимально длительная поддержка высокого качества жизни пациентов.
Основным патогенетическим лекарственным средством у больных СКВ являются глюкокортикоиды (ГК), эффект которых наступает практически сразу после применения. ГК считаются препаратами выбора при всех вариантах СКВ, независимо от давности и активности болезни. Терапия ГК совершенствовалась на протяжении ряда лет: модифицировались лекарственные формы, разработаны схемы назначения различных доз препаратов в соответствии с топикой и тяжестью висцерального поражения. Длительный эмпирический опыт ревматологов показал, что ГК следует давать больным СКВ в течение многих лет, в основном пожизненно, постепенно переходя с высоких доз в фазу высокой активности на поддерживающие при стабильном состоянии, сохраняя минимальные дозы даже в период стойкой клинической ремиссии [16].
Однако при некоторых формах СКВ монотерапия ГК не позволяла достигнуть ремиссии и не улучшала отдаленные результаты. В связи с этим уже в конце 1960–х гг. была выработана стратегия комплексного лечения заболевания с одновременным назначением цитостатических иммунодепрессантов, аминохинолиновых производных (АП) и других лекарственных препаратов [17].
До настоящего времени наиболее часто назначаемыми у больных СКВ цитостатическими препаратами являлись циклофосфамид (ЦФ) и азатиоприн (АЗА); в ряде случаев используются хлорбутин, метотрексат и циклоспорин А. Комбинация ГК и цитотоксиков позволяет увеличить выживаемость больных, в первую очередь с поражением жизненно важных органов, а также подавить активность болезни на фоне более низких доз ГК. Показаниями к назначению цитостатических иммунодепрессантов являются активный волчаночный нефрит (ВН) и генерализованный васкулит; поражение ЦНС, высокая активность болезни и резистентность к ГК; развитие побочных реакций ГК уже на первых этапах лечения; необходимость уменьшения поддерживающей дозы преднизолона [18,19]. Проблемами иммуносупрессивной терапии больных СКВ продолжают оставаться неэффективность традиционных методик лечения и высокая частота осложнений. Попытки уменьшить токсичность схем лекарственной терапии при сохранении их эффективности предпринимаются за счет использования селективных иммуносупрессантов и в первую очередь микофенолата мофетила (ММФ) [20–23].
Особое место в лечении больных СКВ занимают АП. Хлорохин фосфата и гидроксихлорохин сульфата (ГКХ, Плаквенил) в течение многих лет с успехом применялись при невысокой и умеренной активности болезни, главным образом при поражении кожи, артритах и серозитах. У больных с минимальной или умеренной активностью патологического процесса наряду со снижением параметров воспаления и регрессом клинической симптоматики отмечено стероид–сберегающее действие препаратов [25,73,74].
Доказано, что прием АП достоверно снижал частоту обострений СКВ [25]. Рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое исследование Canadian Hydroxychloroquine Study Group включало 47 больных с достоверным диагнозом СКВ, из которых у 22 больных ГКХ был заменен на плацебо. Спустя 6 мес. наблюдения частота обострений заболевания на фоне отмены ГКХ увеличилась в 2,5 раза (95% ДИ=1,08–5,58), при этом относительный риск развития тяжелой органной патологии (васкулит, поперечный миелит и нефрит) оказался в 6 раз выше, чем у продолжавших прием препарата больных (95% ДИ=0,7–52,44) [24].
Имеются доказательства эффективности АП при ВН. В группе из 450 больных СКВ ГКХ оказывал протективное действие в отношении развития почечной недостаточности [27]. Длительное наблюдение за больными Хопкинской когорты показало, что на фоне приема ГКХ развитие нефрита встречалось достоверно реже (ОР=0,35; 95% ДИ=0,19–0,65; p 6,5 мг/кг или хлорохина >3 мг/кг. Подавляющее большинство изменений, связанных с приемом АП, носит обратимый характер и регрессирует с течением времени. Отложение АП на роговице не является поводом для прекращения терапии. В соответствии со стандартными рекомендациями необходима консультация окулиста всем больным при планировании терапии АП, впоследствии – ежегодно на протяжении всего наблюдения у больных с высоким риском развития ретинопатии. При низком риске развития осложнений офтальмологический осмотр рекомендуется до начала терапии и ежегодно после 5 первых лет наблюдения [82,87].
Таким образом, современная стратегия использования АП у больных СКВ предполагает необходимость включения препаратов в схему лечения больных с дебюта заболевания, без отмены даже при наступлении ремиссии. Хороший профиль переносимости позволяет использовать АП, в первую очередь ГКХ, сколь угодно долго в течение болезни. Аминохинолиновые препараты по всем пунктам соответствуют целям достижения наибольшего эффекта при курации больных и, наряду с другими иммуносупрессивными препаратами, должны являться неотъемлемым компонентом комплексной терапии СКВ. К их дополнительным преимуществам следует также отнести экономическую эффективность АП (умеренная стоимость лекарственного средства, отсутствие необходимости применения дорогостоящих процедур и лабораторных анализов при мониторинге терапии).

Источник

Применение гидроксихлорохина в ревматологии

Общая информация

Краткое описание

Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»

Рекомендации для практикующих врачей по применению гидроксихлорохина в ревматологии

Фармакокинетические исследования показали, что выраженность клинического эффекта не всегда коррелирует с сывороточной концентрацией
ГК. [3] Распределение ГХ в тканях и органах не равнозначно. Наиболее высокое накопление препарата отмечено в меланин-содержащих клетках, входящих в состав кожи и сетчатки глаза.

Позитивная роль ГХ в развитии сердечно-сосудистой патологии при РЗ может быть связана с улучшением функции эндотелия, что было показано на
мышах NZB/W F1-модели СКВ [16], антитромботическим действием[17] и подтверждено клиническими исследованиями, в которых показано, что среди пациентов РА получавших ГХ на 72% был меньше риск развития кардио-васкулярных событий, чем не получавших эту терапию. [18]

Антидиабетическое действие ГХ также представляет интерес для ревматологов. В проспективном мультицентровом исследовании на большой когорте больных РА диабет был выявлен у 2,9% пациентов длительно получавших ГХ против 5,5% никогда его не принимавших. Риск развития диабета был особенно низким при длительном приеме ГХ– более 4 лет.[19]

Ниже был уровень глюкозы у больных РА и СКВ на терапии ГХ. За счет контроля за гликемией отмечено снижение риска кардио-васкулярных осложнений.[20] При сравнении влияния ГХ и МТ на уровень гликилированного гемоглобина выявлено преимущество ГХ.[21] Более низкий риск развития диабета был выявлен у больных РА, получавших терапию ингибиторами ФНО альфа или ГХ в сравнении с монотерапией МТ или другими БПВП.[22] В коротком (8 недель) исследовании больных РА без диабета не было выявлено значительных изменений инсулин-резистентности, но получено статистически значимое улучшение липидного профиля на ГХ в сравнении с плацебо.[23] Среди 8628 больных СКВ, наблюдавшихся с 2001 по 2010гг, повышенный риск развития диабета был при приеме преднизолона более 10 мг/день. При кумулятивной дозе ГХ > 129г риск развития диабета был статистически значимо ниже, чем у не принимавших препарат [24]

Представленные данные свидетельствуют о наличии у ГХ противовоспалительного, иммуномодулирующего, антиоксидантного, антиагрегантного, гиполипидемического, гипогликемического действия, что определяет его широкий спектр терапевтического эффекта при РЗ.

Лечение

Для РА характерна стадийность заболевания. На ранней стадии, когда клиническая картина полностью не сформирована, пациенты проходят стадию недифференцированного артрита (НДА). В этот период возможно наиболее эффективно воздействовать на исход болезни вплоть до достижения обратимости процесса. В дальнейшем формируется типичная картина РА с развитием хронического аутоиммунного воспаления с выявлением ревматоидного фактора (РФ), антител к цитруллинированному протеину ( АЦЦП), развитием характерного для РА эрозивного артрита, системных проявлений и осложнений.

Работы прошлого столетия по применению АХП препаратов показали их клиническую эффективность. Однако терапия ГХ не замедляла прогрессирование деструктивных процессов в суставах: прирост числа эрозий к 24 неделе было 2,5 на сульфасалазине (Сульф) и 10 на ГХ [28]

Общие принципы этой стратегии включают несколько положений, одним из которых является совместное решение врача и пациента в выборе препарата. Основной целью лечения является улучшение качества жизни больного за счет подавления воспаления путем контроля симптомов болезни с использованием стандартизованных индексов активности.(Приложение 2)

В 2013г. группой экспертов Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» был подготовлен проект Национальных рекомендаций по лечению РА с учетом рекомендаций EULAR и рекомендаций ассоциаций ревматологов других стран [43](Приложение 3)

Лечение РА основано на рациональном применении медикаментозной терапии, включающей нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), БПВП и ГИБП.

НПВП оказывают лишь симптоматический (анальгетический) эффект и не влияют на прогрессирование деструкции суставов и прогноз болезни. Следует учитывать возможность развития НР при их приеме.

Основу лечения РА составляют БПВП, которые должны назначаться всем пациентам, в том числе при высокой вероятности развития РА, и как можно раньше – не позднее 3-6 мес. от начала клинических проявлений болезни.
Раннее назначение БПВП позволяет быстрее достичь ремиссии и прогнозировать эффективность дальнейшей терапии.

Препаратом первой линии является МТ, который рекомендуется назначать всем пациентам с РА и даже с НДА при высокой вероятности развития РА. Лечение следует начинать с дозы 10-15 мг в неделю с быстрым наращиванием дозы каждые 2-4 недели до 25-30 мг/нед. под контролем эффективности и переносимости. Обязателен прием фолиевой кислоты, что позволяет улучшить переносимость МТ и снизить риск нежелательных НР. Убедительно доказано, что МТ замедляет прогрессирование деструкции суставов, замедляет трансформацию НДА в РА, удлиняет продолжительность жизни пациентов. При недостаточном эффекте перорального МТ необходимо переключение на подкожную форму препарата, обладающую более высокой биодоступностью. Выбор МТ в качестве первого БПВП объясняется и возможностью его сочетания с другими БПВП и ГИБП.

Глюкокортикоиды (ГК) следует использовать в низких/средних дозах в комбинации с МТ или другими БПВП только в течение времени необходимого для развития эффекта БПВП. Показано, что развитие НР четко ассоциируется с кумулятивной дозой ГК.

Лечение ГИБП рекомендуется инициировать при отсутствии эффекта (через 3 мес ) или при невозможности достичь ремиссии (через 6 мес) на фоне лечения МТ в виде моно- или комбинированной терапии БПВП. Все ГИБП более эффективны в сочетании с МТ или другими БПВП.

Предпочтение комбинации МТ с ГХ обусловлено несколькими причинами: различием механизма действия и сроков развития эффекта, спектра НР; комбинированный прием МТ и ГХ снижает частоту гепатотоксических реакций за счет стабилизации лизосомальных ферментов последним.

В комментариях дается пояснение: «терапию… ГХ следует рекомендовать при наличии инфицированности вирусом гепатитов В,С и ВИЧ и в период беременности».

Проведенное открытое клиническое исследование эффективности ГХ (Иммард) на 30 пациентах с РА показало, что комбинированная терапия МТ и Иммардом оказалась более эффективна, чем монотерапия Иммардом ( DAS 28 на монотерапии 4,8 vs 4,5 р =0,37, на комбинированной терапии- 5,1 vs 4,1 р=0,01) [44]

Комбинированная терапия ГХ с МТ, что повышает клиническую эффективность последнего.

Показанием для двойной комбинации (МТ+ ГХ) является:

Тройная комбинированная терапия (МТ+Сульф+ГХ) эффективнее монотерапии МТ и комбинации ГХ с Сульф по сравнению с комбинацией
МТ +ГХ и МТ +Сульф.

Показанием для тройной комбинации (МТ+Сульф+ГХ) является:

— любая длительность РА,
— высокая активность,
— наличие факторов неблагоприятного прогноза.

Комбинированная терапия БПВП эффективнее монотерапии каждого из этих препаратов при раннем РА.

Применение ГХ при системной красной волчанке

Основополагающие принципы лечения СКВ: (Treat to Target)
1. Лечение СКВ должно базироваться на совместном решении информированного пациента и лечащего врача.
2. Лечение СКВ должно быть направлено на достижение долгосрочной выживаемости, предупреждения необратимых органных повреждений, улучшения качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ), за счет контроля активности заболевания, минимизации проявлений сопутствующих заболеваний и лекарственной токсичности.
3. Лечение СКВ требует понимания множества аспектов и проявлений заболевания, которые могут обусловливать необходимость мультидисциплинарного подхода.
4. Пациенты с СКВ нуждаются в долгосрочном мониторинге и периодическом пересмотре и/или коррекции терапии.

Основные рекомендации:
1. Целью лечения СКВ должно быть достижение ремиссии или минимально возможной активности, оцениваемой на основании официально утвержденных индексов СКВ и/или органоспецифических маркеров.
2. Терапевтической целью должно быть предупреждение обострений заболевания (особенно тяжелых), что является реалистической целью лечения СКВ.
3. При отсутствии клинических симптомов заболевания не рекомендуется усиление терапии только на основании стабильной или персистирующей серологической активности.
4. Значимой целью лечения СКВ должно быть предупреждение развития необратимых органных повреждений, поскольку они являются предикторами дальнейшего прогрессирования заболевания и смерти.
5. Помимо контроля активности заболевания и предупреждения развития необратимых органных повреждений, лечение должно быть направлено на устранение факторов, отрицательно влияющих на КЖСЗ, таких как утомляемость, боль и депрессия.
6. У больных СКВ следует как можно раньше диагностировать и проводить адекватное лечение поражения почек.
7. После индукционной терапии люпус-нефрита для улучшения исхода рекомендуется иммуносупрессивное лечение не менее 3 лет.
8. Поддерживающая терапия СКВ должна быть направлена на достижение минимальной дозировки глюкокортикоидов (ГК), необходимой для контроля заболевания; при возможности ГК должны быть полностью отменены.
9. Целью лечения СКВ должны быть профилактика и лечение нарушений, связанных с антифосфолипидным синдромом (АФС).
10. Независимо от применения других методов лечения, серьезное внимание следует уделить возможности назначения аминохинолиновых препаратов.
11. Для достижения контроля за сопутствующими заболеваниями следует рассмотреть возможность назначения соответствующих препаратов в дополнение к иммуномодулирующей терапии.

Обоснованность применения ГХ при СКВ основана на многочисленных исследованиях, свидетельствующих о влиянии их на активность болезни, возможности предупреждения прогрессирования органных повреждений и сопутствующих заболеваний, а также низкой по сравнению с другими противоревматическими препаратами токсичностью.

Информация

Источники и литература

Информация

Приложение 1.
Классификация РА

1. Основной диагноз
Серопозитивный ревматоидный артрит (М05.8)
Серонегативный ревматоидный артрит (М06.0)
Особые клинические формы ревматоидного артрита:
Синдром Фелти (М05.0)
Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1)
Вероятный ревматоидный артрит (М05.9, М06.4, М06.9)

2. Клиническая стадия
Очень ранняя стадия (длительность болезни 1 года при наличии типичной симптоматики ревматоидного артрита)
Поздняя стадия (длительность болезни более 2 лет при наличии выраженной деструкции мелких и крупных суставов, наличии осложнений)

3. Степень активности болезни
0 = ремиссия (DAS28 5,1)

4. Внесуставные (системные) признаки
Ревматоидные узлы
Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)
Нейропатия (мононеврит, полинейропатия)
Плеврит (сухой, выпотной). Перикардит (сухой, выпотной)
Сухой синдром (ксеростомия, ксерофталмия)
Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки)

5. Инструментальная характеристика
Наличие или отсутствие эрозий (по данным рентгенографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования)
— неэрозивный
— эрозивный

6. Имммунологическая характеристика
РФ присутствует (+) или отсутствует (-)
Анти ЦЦП присутствуют (+) или отсутствуют (-)

8. Осложнения
Вторичный системный амилоидоз
Вторичный артроз
Остеопороз (системный)
Остеонекроз
Туннельные синдромы (карпального канала, сдавления локтевого, большеберцового нервов)
Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
Атеросклероз

Приложение 2
Оценка активности РА

Индекс активности болезни (Disease Activity Score-DAS) вычисляется по специальной формуле : DAS 28= 0,56 х√ (ЧБС из 28)+0,28 х (ЧПС из 28)+ 0,70 х log СОЭ +0,014 х ОСЗ,
где ЧБС-число болезненных суставов, ЧПС- число припухших суставов, СОЭ- скорость оседания эритроцитов, ОСЗ- общее состояние здоровья по миллиметровой визуальной аналоговой шкале –ВАШ.

Простой индекс оценки активности (a simplified disease activity index –SDAI) включает:
ЧПС(0-28),ЧБС (0-28), оценку активности РА пациентов по ВАШ (см), оценку активности РА врачом поВАШ (см), С-реактивный белок (mg/dl).
Клинический индекс активности (a clinical disease activity index – CDAI) включает:
ЧПС (0-28), ЧБС (0-28), оценку активности РА по ВАШ (см) ), оценку активности РА врачом по ВАШ (см).

Оценка эффективности терапии по критерия ACR основана на снижении на 20%,50% или 70% следующих параметров:
ЧБС, ЧПС и 3 из 5 показателей (оценки активности РА врачом, оценки активности РА пациентом, выраженности боли по ВАШ, СОЭ,СРБ, HAQ)

Приложение 3
Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010 г.

Примечание:
а) следует набрать 6 баллов из 10 для постановки диагноза РА.
б) не учитываются дистальные межфаланговые суставы, первые запястно-пястные и первые плюснефаланговые.

Приложение 4
Критерии АКР для диагностики СКВ.

Диагноз СКВ устанавливается при наличии 4 из 11 критериев.

Приложение 5
Классификационные критерии СКВ SLICC, 2012г.

Клинические критерии.
1. Острое,активное поражение кожи:
— Сыпь на скулах (не учитываются дискоидные высыпания)
— Буллезные высыпания
— Токсический эпидермальный некроз как вариант СКВ
— Макулопапулезная сыпь
— Фотосенсибилизация:кожная сыпь,возникающая в результате реакции на солнечный свет
— Или подострая кожная волчанка (неиндурированные псориазоформные и/или
круговые полициклические повреждения, которые проходят без образования рубцов, но с возможной поствоспалительной депигментацией или телеангиоэктазиями)
2. Хроническая кожная волчанка
— Классическая дискоидная сыпь: локализованная (выше шеи); генерализованная (выше и ниже шеи)
— Гипертрофические (бородавчатые) поражения кожи
— Панникулит
— Поражение слизистой оболочки
— Отечные эритематозные бляшки на туловище
— Капиллярит (красная волчанка обморожения, Гатчинсона, проявляющаяся поражением кончиков пальцев, ушных раковин, пяточных и икроножных областей)
— Дискоидная красная волчанка по типу красного плоского лишая или overlap
3. Язвы слизистой оболочки: (в отсутствии следующих причин, таких как: васкулит, синдром Бехчета, инфекция, вызванная вирусом герпеса, воспалительные заболевания кишечника, реактивный артрит и употребление кислых пищевых продуктов)
— Ротовой полости: неба, щек, языка
— Носовой полости
4. Нерубцовая алопеция : диффузное истончение волос или повышенная хрупкость волос с видимыми обломанными участками ( в отсутствии следующих причин, таких как: очаговая алопеция, лекарственная, вследствие дефицита железа, андрогенная)
5. Артрит:
— Синовит с участием ≥ 2 суставов, характеризующийся отеком или выпотом
или
— Болезненность ≥ 2 суставов и утренняя скованность по крайней мере 30 мин
6. Серозит:
— Типичный плеврит в течение более 1 дня или шум трения плевры
— Типичная перикардиальная
— Типичная перикардиальная боль в положении лежа, купирующаяся при положении сидя с наклоном вперед) в течение более 1 дня или
— Перикадиальный выпот или
— Шум трения перикарда или
— Электрокардиографические признаки перикардита (в отсутствии таких причин как: инфекция, уремия, перикардит Дресслера)
7. Поражение почек:
— Соотношение уровня белок/креатинин (или суточная протеинурия) в моче, более 500 мг белка за 24 часа или
— Эритроциты в моче ≥5 или цилиндры в моче ≥5
8. Нейропсихические поражения:
— Эпилептический приступ
— Психоз
— Моно-/полиневрит ( в отсутствии таких причин как первичный васкулит)
— Миелит
— Патология черепно-мозговых нервов/ периферическая нейропатия ( в отсутствии других причин: первичный васкулит, инфекция, сахарный диабет)
— Острое нарушение сознания ( в отсутствии других причин: токсических/метаболических, уремии, лекарственных)
9. Гемолитическая анемия
10. Лейкопения (

Источник