какое дыхание выслушивается у больных с сухим плевритом если отсутствует патология легочной ткани
Лечение плеврита
Плеврит — это воспалительный процесс, охватывающий плевру или оболочку, выстилающую грудную клетку и обволакивающую легкие. При воспалении на плевральных листках формируются отложения фибрина или происходит избыточное скопление жидкости. Плевральный выпот представляет собой состояние, при котором в полости плевры скапливается жидкость в связи с повышением ее проницаемости, закупоркой лимфатических сосудов или изменением давления в капиллярах.
Лечение плеврита зависит от его формы: выделяют сухой и экссудативный. Первый зачастую выступает начальной стадией болезни и, в свою очередь, может быть серозным, гнойным, серозно-фибринозным, геморрагическим и др. Кроме того, терапия предполагает предварительный детальный анализ причин болезни.
Проявления плеврита
По характеру течения болезнь делится на острый, подострый, хронический плеврит. Обычно переход из острого в подострый происходит в период до 4 недель, а из подострого в хронический — до полугода. Симптомы зависят и от характера течения, и от формы.
Сухой плеврит характеризуется следующими признаками:
Боль в передней, боковой части грудной клетки, отдающая в плечо, ключицу, шею. Характер боли острый, колющий. Дискомфорт усиливается при глубоком вдохе, кашле, смехе, наклоне туловища в здоровую сторону. Многие пациенты отмечают, что вынуждены придерживаться определенного положения тела и ограничивать глубину вдоха.
Сухой кашель, связанный с раздражением плевры.
Повышенная температура тела.
При прослушивании легких врач отмечает ослабление дыхания, шумы от трения плевры. Может появляться чувствительность мускулатуры грудной клетки, особенно при сдавливании.
Симптомы и лечение сухого плеврита имеют благоприятное течение и прогноз. Усиление болезненных признаков может говорить о формировании выпотного плеврита.
У экссудативной формы болезни могут быть следующие проявления:
боль с одной стороны грудной клетки;
цианоз — синюшность слизистых оболочек и кожи;
При осмотре грудной клетки врач обнаружит выбухание межреберных промежутков, а также изменения движения больной стороны в процессе дыхания, отечность. При отсутствии своевременного лечения плеврита может произойти смещение сердца и развиться сердечно-сосудистая недостаточность.
Причины заболевания
Обычно плеврит развивается на фоне острых и хронических заболеваний органов грудной клетки. Это значит, что на плевру распространяются воспалительные процессы из основного очага. Однако причины могут быть как инфекционными, так и неинфекционными. К первым относят стафилококковые, пневмококковые инфекции, микобактериоз, вирусные поражения (герпес, вирус гриппа), паразитарные и грибковые болезни.
Неинфекционные причины представлены следующими:
аутоиммунные, ревматоидные заболевания (системная склеродермия, васкулиты и пр.);
злокачественные опухоли органов дыхания или метастазы в полости плевры;
тромбоэмболия легочной артерии;
воздействие химических средств;
лучевая терапия и др.
Выяснить причины болезни врач может с помощью точной диагностики.
Особенности диагностики
Лечение плеврита у взрослых начинается с комплексной диагностики, проводимой в несколько этапов:
Лабораторные исследования. Врач назначит клинические анализы крови и мочи, анализы на общий белок, СР-протеин, ревматоидный фактор и другие показатели.
Исследование мокроты: бактериологические посевы, цитологические методы, при необходимости туберкулиновые пробы.
Инструментальные методы. К ним относят рентгенографию, компьютерную томографию, по показаниям плевральную пункцию с исследованием полученного материала, УЗИ плевральных полостей и сердца, торакоскопия и др.
При наличии выпота важно исследовать жидкость: проводится биохимическое, цитологическое, бактериологическое исследование.
Особенности лечения
Лечение плеврита легких у взрослых проводится с учетом происхождения болезни и клинических проявлений. Главное условие — устранение причины заболевания. При плеврите инфекционной природы могут быть назначены антибактериальные, противогрибковые, противовирусные, противопаразитарные препараты. Если причиной воспаления плевры выступает туберкулез, назначается специфическая противотуберкулезная терапия.
Плевриты неинфекционного происхождения врач назначит комплекс мер по борьбе с первопричиной. Может потребоваться удаление опухоли и/или химиотерапия, глюкокортикостероиды. Симптоматическое лечение предусматривает детоксикационную, рассасывающую терапию, противовоспалительные и обезболивающие препараты. Также важно назначить лечение для профилактики осложнений и улучшения сопротивляемости организма.
При обширном выпоте может быть целесообразно проведение плевральной пункции. Это необходимо для удаления жидкости. По показаниям проводится и промывание.
По мере выздоровления к курсу лечения могут быть подключены другие методы лечения:
лечебная физкультура и дыхательные упражнения.
Также следует соблюдать рекомендации специалиста относительно образа жизни, режима дня, физических нагрузок, питания и питьевого режима. Рацион должен отвечать потребностям организма в витаминах. Отказаться придется от углеводов, а также важно ограничить употребление поваренной соли. В большинстве случаев рекомендовано ограничить объем потребляемой жидкости до 0,5−0,6 л, однако рекомендуя такой питьевой режим, врач учтет индивидуальные особенности, иначе в ряде случаев это может привести к некоторым осложнениям, поэтому стоит рассказать специалисту о других хронических заболеваниях. Необходимо обеспечить достаточный отдых, полноценный сон, важно регулярно проветривать помещение.
Профилактика плеврита
После лечения плеврита важно соблюдать рекомендации врача и избегать переохлаждения, свести к минимуму вероятность респираторных заболеваний. Врач назначит специфическую схему профилактики и средства для укрепления защитных сил организма. Также может быть разработана индивидуальная программа физических нагрузок. При наличии хронических заболеваний, повышающих риск рецидива, необходимо получить дополнительную консультацию специалистов узкого профиля: кардиолога, аллерголога и пр.
Преимущества обращения в клинику «Семейный доктор»
Лечением плеврита в клинике «Семейный доктор» занимаются высококвалифицированные пульмонологи. Современное оснащение позволяет нам проводить точную диагностику в короткие сроки – есть все необходимое для срочных лабораторных, аппаратных исследований. Наши врачи ведут активную научную работу, проходят повышение квалификации в лучших учебных центрах, в том числе зарубежных.
Плеврит
Плеврит — это воспаление серозных оболочек, покрывающих легкие снаружи. Чаще всего становится осложнением различных легочных, сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний. Как самостоятельная патология практически не встречается. Статистически более распространен у мужчин, поскольку они не любят ходить по врачам, чаще злоупотребляют спиртным, курят, страдают туберкулезом. Женщины обращаются к специалистам охотнее, поэтому и прогноз у них благоприятнее. Плевриты у пожилых людей обычно обусловлены хроническими заболеваниями сердца, постинфарктным синдромом, раковыми метастазами. Отличаются тяжелым течением, быстрым нарастанием дыхательной и сердечной недостаточности, тяжелыми осложнениями, длительным лечением.
Виды плевритов
Общепринятой классификации не существует. В России используют градацию Гембицкого и Брюсова от 1991 г.
По этиологической характеристике плевриты могут быть:
По наличию и характеру экссудата (выпота):
По локализации выпота и распространенности процесса:
По месту расположения очага воспаления:
Симптомы плеврита
Даже если у человека диагностирован плеврит, симптомы носят индивидуальный характер. Определяется это этиологией, локализацией воспаления, его формой.
Однако некоторые клинические признаки являются основными или общими:
По мере прогрессирования болезни нарастают одышка и симптомы острой сердечно-сосудистой недостаточности, появляются признаки интоксикации, слабость и ночной гипергидроз. Функциональная емкость легких снижается, больная сторона слегка выбухает и межреберья сглаживаются, имеются признаки смещения средостения. С пораженной стороны дыхание ослаблено, выслушивается специфический шум трения плевры, над очагом воспаления — притупление перкуторного звука.
Если плеврит диагностирован при коронавирусе, к общим признакам добавляются температура, головная боль, миалгия и общее недомогание.
У детей клиническая картина выражена более ярко. Чаще характерны левосторонние воспаление плевры ревматического характера.
Осложнения плеврита
Исход во многом зависит от этиологии, а также своевременности диагностики, адекватности лечения и соблюдения врачебных предписаний. Если сухой плеврит приобрел длительное течение, он переходит в экссудативный, при этом возникает риск развития осложнений.
Профилактика сводится к своевременному обращению к врачу и адекватности назначенного лечения.
Лечение плеврита
Медикаментозное лечение может быть этиологическим и симптоматическим. «На ногах» плеврит переносить нельзя.
Показания для лечения инфекционных плевритов — антибиотики широкого спектра действия, пенициллины в комбинации с клавулановой кислотой или ингибиторами бета-лактамаз, фторхинолоны, цефалоспорины 2 и 3 поколения.
Принцип терапии туберкулезного плеврита — противотуберкулезные препараты на протяжении нескольких месяцев. При гнойных плевритах полость плевры промывают антисептиками и внутриплеврально вводят антибиотики.
Симптоматическое лечение у взрослых — анальгетики для снижения температуры, мочегонные; у пожилых — сердечно-сосудистые препараты, а после рассасывания выпота физиотерапия и ЛФК.
Если выявлен сухой плеврит, лечение также носит симптоматический характер. Для уменьшения боли рекомендуются согревающие спиртовые компрессы, электрофорез с хлористым кальцием, горчичники, метод тугого бинтования грудной клетки эластическим бинтом.
При экссудативном воспалении плевры физиопроцедуры проводят только после стихания острого периода. Показаны электрофорез с хлористым кальцием, гепарином, парафино- и магнитотерапия, вибрационный массаж грудной клетки.
Рекомендацией к проведению плевродеза становится скопление большого количества жидкости в плевре. Для склеивания полости и уменьшения в ней жидкости в плевральную полость вводят химиопрепараты или тальк.
При хроническом гнойном плеврите показано хирургическое вмешательство — плеврэктомия. Это операция по удалению висцеральной и париетальной плевры, образующей стенки гнойной полости.
Преимущества обращения в медицинский центр «АКСИС»
«АКСИС» — многопрофильный лечебно-диагностический центр в Зеленограде. Здесь работают более 100 квалифицированных специалистов разного профиля с большим стажем и опытом работы. Курс лечения пульмонологом для пациента подбирается индивидуально по протоколам доказательной медицины. Главное преимущество центра «АКСИС» в наличии лучшего на сегодня оборудования и широкого спектра любых медицинских анализов в оптимальные сроки. Запись на прием ведется без выходных.
Плеврит
Плеврит составляет около 15% всех патологий бронхолегочной системы. Это воспаление плевры (оболочки легкого), состоящей из двух пластин: внутренней, которая окутывает легкие, сосуды, бронхи, и наружной, которая выстилает изнутри грудную клетку. Между листками находится герметически закрытая плевральная полость. Там в незначительном количестве образуется жидкость, которая выполняет роль смазки и облегчает дыхательный процесс в легких.
Плеврит почти никогда не встречается изолированно. Он сопровождает различные заболевания. По характерным признакам сначала диагностируют плеврит, а затем уже выявляют другие процессы, послужившие причиной его возникновения.
Патология может проявиться и у взрослого, и у ребенка. У мужчин плеврит встречается чаще, так как они больше злоупотребляют сигаретами и алкоголем. Вредные привычки являются усугубляющими факторами при развитии патологий, вызывающих плеврит. К тому же мужчины реже, чем женщины, идут к врачу на начальной стадии болезни, из-за чего они чаще сталкиваются с осложнениями. У пожилых пациентов в силу возраста плевриты проходят тяжелее и требуют более длительного и тщательного лечения.
Причины плеврита.
Инфекционная форма может развиться:
Неинфекционный плеврит легких развивается по следующим причинам:
Фазы плеврита
Симптомы плеврита
На начальной стадии схожи с проявлениями обычных простудных заболеваний. Но есть и особые признаки.
Как проявляются симптомы сухого плеврита
Сухой плеврит длится пару недель. Если признаки усиливаются, специалисты предполагают развитие экссудативной (то есть выпотной) формы патологии.
Как распознать экссудативный плеврит
Симптомы гнойного плеврита
Гнойная форма (эмпиема плевры) развивается из-за попадания гноеродных микробов при травмах или операциях.
Диагностика
Лечение плеврита
Находится в ведении врача-пульмонолога. Выбранная тактика напрямую зависит от причин и формы патологии.
Медикаментозное лечение плеврита
Инвазивная терапия
В сложных ситуациях специалист проводит плевральную пункцию и убирает накопившуюся жидкость через прокол грудной клетки. Собранный образец отправляют в лабораторию. Такая процедура значительно облегчает состояние пациента.
При неосложненном течении плеврит проходит через 3–4 недели. Лучшей профилактикой считается укрепление иммунитета и отказ от вредных привычек. Пациентам, перенесшим плеврит, рекомендуют регулярно проходить физиотерапию и санаторное лечение, а также наблюдаться у врача на протяжении минимум 2 лет.
Плеврит
Плеврит — воспалительный процесс на серозной оболочке легких. Болезнь развивается в нескольких направлениях, когда плевральные лепестки выпадают на фибрильную поверхность, или скапливается гнойное отделяемое в полости плевры.
Среди пациентов женского пола распространено явление плеврита опухолевого типа. Опухоли формируются в органах половой системы и молочной железе. Мужчины нередко заболевают выпотным плевритом из-за ревматизма и воспалительных явлений предстательной железы. Заболевание бывает одностороннего (одно легкое) или двустороннего характера (оба легких).
Почему возникает плеврит?
Провокаторы болезни — воспалительные процессы в организме и инфекции. Воспалительный плеврит вызывают:
Инфекционные источники плеврита:
Виды и симптомы
Врачи дифференцируют плеврит по его симптоматике.
Характерное развитие начало плеврального поражения. Инфекция в легких отсутствует. Патологическое состояние обусловлено активным участием лимфатических и кровеносных сосудов, а также появлением аллергии. Увеличивается проницаемость сосудов, вследствие чего в полость плевры проникают жидкости, в том числе фибрин, чьи молекулы формируются в очаге поражения и распространяются на серозной оболочке легких.
В серозной оболочке скапливается экссудативная жидкость. Заболевание вызывает тяжелую форму отравления организма. Отсутствие лечебной терапии может привести к летальному исходу. Гнойная форма образуется, если повреждена сама плевра, а также в случае открытия абсцесса легкого. Плевральные листки воспаляются при истощении и пониженной иммунной защите.
Следующая стадия после сухого типа. Воспаление прогрессирует, и увеличиваются очаги поражения. Ферменты менее активно расщепляют нити фибрина, что способствует появлению кармана в плевре, в котором начинает скапливаться гнойная жидкость. Отток лимфы ухудшается, внутрипревральный выпот увеличивается в объеме. Выпот приводит к сдавлению нижних участков легкого, что значительно уменьшает его допустимый для жизни объем. Экссудат делает менее ощутимым трение плевральных листков, и снижает силу болевого синдрома. Может развиваться легочная недостаточность, несовместимая с жизнью пациента.
Распространенная форма заболевания. Характеризуется хроническим течением, а также отравлением организма и повреждением легких (иногда — других органов). В составе выпота много лимфоцитов. В ряде случаев заболевание сопровождается фибринозной формой. В очаг поражения попадает гной характерной густой структуры.
Разделение относительно, так как некоторые виды плеврита часто выделяются специалистами как формы одного воспалительного процесса. Начальная стадия — сухой плеврит, после чего начинает прогрессировать дальнейшая реакция организма.
Симптоматика заболевания дифференцируется сухой и экссудативной степенями.
Острая форма обусловлена туберкулезом и характеризуется следующими стадиями:
Сухой плеврит
Острое течение болезни характеризуется плевральным шумом, который слышен с помощью стетоскопа или во время кашля. Адекватное лечение сухой формы плеврита позволяет избежать осложнений.
Пневмоторакс и плевральная эмпиема — гнойные формы, которые могут развиваться на острой стадии болезни из-за туберкулезной палочки и других инфекций. Гной проникает в полость плевры, где начинает накапливаться. Если эмпиема вызвана не туберкулезом, то исход лечения обычно положительный, но неверная лечебная тактика может развить осложнения и вызывать остановку дыхания, инфекционное и гнойное заражение. Туберкулезная патология проходит тяжело и способна перетечь в хроническую стадию. Пациент худеет, страдает удушьем, ознобом и приступами сильного кашля. Нарушается белковый обмен внутренних органов.
Какое дыхание выслушивается у больных с сухим плевритом если отсутствует патология легочной ткани
ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития РФ, Москва
Патологические изменения в плевре относятся к числу самых частых системных проявлений различных заболеваний. В большинстве клинических руководств по пульмонологии плевральное поражение описывают прежде всего как выпот в полость плевры, осложняющий инфекции, травмы грудной клетки, новообразования, заболевания легких. Особое внимание к диагностике и лечению плеврального выпота (ПВ), так же как и пневмоторакса, обусловлено в первую очередь распространенностью данных состояний, встречающихся более часто, чем другие типы патологических изменений в полости плевры и плевральных листках. При этом симптомы, связанные с накоплением жидкости в плевральной полости (ПП), нередко преобладают в клинической картине заболевания, определяя в целом лечебно-диагностическую тактику ведения больного.
До настоящего времени общепринятая классификация болезней плевры окончательно не сложилась. С точки зрения клинических проявлений под плевральным синдромом следует подразумевать совокупность симптомов, обусловленных раздражением нервных окончаний, расположенных в плевре при поражении плевральных листков и/или накоплением в ПП жидкости или газа. Среди наиболее частых вариантов поражения плевры встречаются ПВ (плевриты), газ в ПП (пневмоторакс), утолщение плевры.
Под синдромом ПВ подразумевают прежде всего клинический симптомокомплекс, характеризующийся накоплением жидкости в ПП, имеющей различные причины. В норме в полости плевры содержится несколько миллилитров жидкости, позволяющей висцеральной плевре легко скользить во время дыхательных движений по париетальной плевре. Механизмы поддержания постоянного объема плевральной жидкости (ПЖ) у здорового человека до конца не расшифрованы. Установлено, что способность плевры к абсорбции жидкости превышает секрецию: за 1 час висцеральная плевра секретирует до 100 мл жидкости, тогда как абсорбция составляет 300 мл. Kunasevwitz и Fishman (1986) в эксперименте на собаках показали, что движение жидкости осуществляется из капилляров париетальной плевры в ПП, а затем абсорбируется висцеральной плеврой. Абсолютный градиент резорбции жидкости висцеральной плеврой (13 мм водного столба) больше градиента ее транссудации через париетальный листок плевры (6 мм водного столба).
Быстрота резорбции обеспечивается большей площадью поверхности висцеральной плевры из-за наличия междолевых щелей и микроворсинок в плевральных листках.
В ПП в норме поступает также небольшое количество белка (до 4 г альбумина в сутки). Одновременно осуществляется непрерывное выведение белка и твердых частиц по лимфатическим сосудам через париетальную плевру. Дренаж лимфатической жидкости из каждой ПП у здоровых лиц при массе 60 кг составляет 500 мл/сут. Обеспечение плеврального дренажа поддерживает постоянное онкотическое давление в ПП, что препятствует накоплению выпота между листками плевры. Гипоксия и увеличение частоты дыхательных движений усиливают темпы оттока лимфы. Установлено, что у больных сердечной недостаточностью лимфатический отток снижается.
При различных патологических процессах, воздействующих на плевру, а также при изменении системных факторов, влияющих на движение ПЖ, наблюдается нарушение физиологического равновесия с накоплением избыточного количества ПЖ в одной или обеих ПП.
В зависимости от свойств накопившейся жидкости, а также характера патологического процесса в ПП различают:
Распределение избыточной ПЖ в ПП определяется эластическими свойствами ткани легкого, позволяющими ему сохранять форму при любой степени коллапса (даже при ПВ большого объема коллабированное легкое превращается в свою точную миниатюрную копию), и силой тяжести, когда ПЖ накапливается в нижней части грудной клетки. Поскольку легкое легче жидкости, оно как бы свободно плавает в ней.
Таким образом, вначале под действием силы тяжести жидкость опускается к основанию ПП и собирается между нижней поверхностью легкого и диафрагмой – особенно сзади, где синус более глубокий. Накапливаясь, ПЖ распространяется кзади, кпереди и латерально в реберно-диафрагмальные синусы. При поступлении еще большего количества жидкости она поднимается вверх, как бы покрывая легкое, и постепенно сходит на конус.
Если объем ПЖ невелик (до 75 мл), она скапливается между диафрагмой и нижней поверхностью нижней доли легкого. При этом сохраняется нормальная конфигурация диафрагмы. При скоплении большего количества жидкости задний диафрагмальный угол теряет свои очертания (в норме имеет форму острого угла) и при его заполнении появляется небольшая гомогенная тень с менискообразной границей. Изменения формы ребернодиафрагмального синуса, исчезновение четких его границ позволяют заподозрить ПВ даже в отсутствие других клинических проявлений. Установлено, что сглаживание бокового ребернодиафрагмального синуса возникает при накоплении 180–250 мл жидкости. При объеме ПВ более 500 мл контуры диафрагмы на пораженной стороне полностью исчезают и жидкость распространятся по передней, боковой и задней стенкам грудной клетки. При массивном ПВ (более 1000 мл) чаще наблюдается смещение средостения в противоположную сторону с нарушением функций обоих легких. Наиболее частой причиной массивного ПВ с симптомами смещения органов средостения является метастатическое поражение плевры, кроме того, массивный выпот возможен при сердечной недостаточности, туберкулезе, циррозе печени. Развитие ПВ без признаков смещения средостения, как правило, возникает при его опухолях. Сочетание ПВ со сдвигом воздушной части трахеи встречается при бронхогенном раке.
Среди причин ПВ следует прежде всего выделить:
В странах с низким уровнем жизни основной причиной плевритов остается туберкулез. Абсцесс легкого, бронхоэктазы, нагноительные процессы в легких занимают второе место. Возбудители инфекционного плеврита непосредственно воздействуют на ПП, проникая в нее различными путями. Для атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы, легионеллы) при поражениях плевры характерно длительное внутриклеточное персистирование. Контактный, лимфогенный или гематогенный пути проникновения возможны из субплеврально расположенных источников инфекции (при абсцессе, пневмонии, бронхоэктатической болезни, нагноившейся кисте, туберкулезе). Прямое попадание микроорганизмов в ПП происходит при нарушении целостности грудной клетки (при ранениях, травмах, оперативных вмешательствах).
При воспалительном процессе в плевре в первые сутки наблюдаются расширение лимфатических капилляров, повышение их проницаемости, отек; через 24–48 часов наступает тромбоз капилляров и уменьшается проницаемость. По физико-химическим характеристикам ПВ подразделяют на экссудат и транссудат (табл. 1). Экссудат бывает фибринозным, серозным, геморрагическим и гнойным. Незначительное количество экссудата может обратно всасываться плеврой, оставляя на ее поверхности фибриновый слой. Так происходит формирование сухого (фибринозного) плеврита. Если образование и накопление ПВ превышают возможности его оттока, развивается экссудативный плеврит. Помимо воспалительного отека острая фаза плеврита характеризуется также клеточной инфильтрацией листков плевры. Характер клеточного инфильтрата зависит от этиологии заболевания (опухолевые клетки, скопления амилоидных масс, гранулематозное воспаление). При рассасывании жидкой части экссудата на поверхности плевры могут образовываться шварты – фибринозные плевральные наложения, ведущие к частичному или полному плевросклерозу (облитерации ПП).
Таблица 1.Дифференциальный диагноз поражений плевры.
Транссудат образуется при повышении венозного давления или снижении онкотического давления плазмы; поверхность легкого первично в патологический процесс не вовлекается. Транссудат не является следствием воспаления и может встречаться при любых состояниях, вызывающих асцит, затруднение венозного или лимфатического оттока из грудной клетки, застойную сердечную недостаточность или выраженное снижение концентрации белков плазмы.
Ведущий симптом при сухом плеврите – боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания, усиливающаяся при натуживании и кашле, зависящая от положения тела. Боль носит колющий характер. Одышка может встречаться в том случае, когда накопившаяся жидкость сжимает легкое и противодействует движению диафрагмы. Кашель часто сухой, мучительный. При массивном ПВ приступообразный кашель обусловлен пролапсом трахеи и крупных бронхов вследствие коллабирования легочной ткани. Характерно повышение температуры тела до субфебрильных значений при сухом плеврите и фебрильных – при выпотном. Поскольку большинство плевритов носит вторичный характер, большое значение имеет уточнение эпидемиологического анамнеза, обследование на предмет системных заболеваний, например иммунологические тесты для исключения РА, онкопоиск. Для сухого плеврита характерно острое появление жалоб, тогда как для экссудативного возможно как острое, так и подострое начало. ПВ невоспалительной этиологии, как правило, сопровождается одышкой без признаков интоксикации.
При выраженном болевом синдроме больной щадит пораженную сторону (часто лежит на больном боку, сидит, наклонившись в пораженную сторону). Из-за боли дыхание становится поверхностным, частым. Пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхательных движениях. При сухом плеврите грубый шум трения плевры ощутим даже при пальпации пораженных областей грудной клетки. Он может сопровождаться нарушением голосового дрожания или отчетливой бронхофонией с дрожащим звуком (эгофония). После кашля в отличие от влажных хрипов характер аускультативного звука не меняется. В то же время при апикальном и диафрагмальном плеврите шум трения плевры может быть не слышен. При возникновении экссудата шум трения плевры исчезает. Сухой апикальный плеврит может вызывать повышение тонуса мышц верхнего плечевого пояса и их болезненность при пальпации (симптом Воробьева– Поттенджера). При выпотном плеврите обнаруживают тупой или притупленный перкуторный звук. Верхнюю границу определяемой тупости называют линией Соколова–Эллиса–Дамуазо; она идет от позвоночника вверх кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз. Определяемая перкуторная граница проходит не по реальной границе жидкости, а по уровню, на котором слой жидкости имеет толщину, достаточную для укорочения звука, тогда как верхний край экссудата располагается горизонтально. Главный признак выпота – ослабление основных дыхательных шумов. Кроме того, над прилежащим к выпоту сдавленным легким выслушивается бронхиальное дыхание.
Компьютерная томография (КТ) грудной клетки является высокоинформативным методом: обеспечивает четкую картину состояния ПП, позволяет выявлять отдельные плевральные бляшки, изменения плевры и наличие выпота на ранних стадиях (первые дни заболевания). КТ в режиме высокого разрешения с введением контраста позволяет обнаруживать выпот при осумкованном плеврите, что сложно установить при обычном рентгенологическом исследовании, дифференцировать доброкачественные и злокачественные изменения плевры. На злокачественный характер указывают такие признаки, как расходящиеся окружностями утолщения плевры, узловые утолщения, утолщение париетальной плевры до 1 см и более в сочетании с вовлечением медиастинальной плевры.
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) грудной клетки возможно определить локализацию небольшого по объему выпота (до 5 мл), при объеме более 100 мл информативность метода приближается к 100 %. УЗИ также позволяет отличать ПВ от фиброза плевры или ее утолщения, точно определять положение купола диафрагмы, скрытого выпотом. УЗИ необходимо для контроля внутриплевральных манипуляций при проведении плевральной пункции, биопсии или при установке дренажа.
Функциональные тесты при плеврите малоинформативны. Как правило, показатели функции внешнего дыхания близки к рестриктивным и улучшаются после эвакуации выпота. ЭКГ имеет дифференциально-диагностическое значение при левосторонних плевритах с точки зрения исключения инфаркта миокарда. Массивный выпот и грубые спайки приводят к смещению электрической оси сердца.
Изменения картины крови в значительной степени зависят от проявлений основного заболевания. При инфекционных плевритах характерны нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Цитологические и биохимические исследования позволяют дифференцировать экссудат с другими типами выпота. Плевральную пункцию проводят в выбранной точке по верхнему краю нижележащего ребра. Лабораторное исследование плеврального содержимого включает измерение содержания общего белка (проба Ривальта – качественное определение белка в плевральной жидкости: капля пунктата в слабом растворе уксусной кислоты при воспалительном характере выпота дает “облачко” вследствие выпадения серомуцина), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), цитологическое и бактериологическое исследование, определение содержания глюкозы и амилазы, рН.
Если обычные мероприятия не позволяют устанавливать определенный диагноз и игольная биопсия плевры дает отрицательные результаты, единственным методом точной диагностики может быть торакотомия с биопсией пораженных участков.
Наряду с туберкулезом причиной образования ПВ являются опухоли плевры. Мезотелиома плевры (эндотелиома, рак плевры) считается редким заболеванием, встречающимся прежде всего у лиц, работающих в опасных условиях и имеющих контакт с асбестом, чаще им заболевают мужчины среднего возраста. В США на 2009 г. зарегистрированы 2000 заболевших. Отношение к раку легкого – 1 : 100, 1 : 200.
Развивается мезотелиома из покровного эпителия плевры (мезотелия). Опухоль может расти в виде узла в какой-либо части висцеральной или париетальной плевры (узловатая форма), но чаще диффузно распространяется по плевре, инфильтрируя ее и как бы футляром окутывая легкое (диффузная форма). Если ПП остается свободной, в ней наблюдается скопление серозно-фибринозного или геморрагического экссудата. У больных, как правило, наблюдаются лихорадка и нарастающая одышка при массивном выпоте, при этом смещение структур средостения остается незначительным. Злокачественные мезотелиомы быстро метастазируют в регионарные лимфатические узлы (96,5 %), другое легкое и плевру (75 %), перикард. Прогноз неблагоприятный. Хирургическое лечение при высокой активности опухолевого роста малоэффективно. В качестве симптоматических мер проводят торакоцентез или пункцию плевры для удаления экссудата.
При системных заболеваниях особенности ПВ мало изучены. Однако поражения плевры относятся к частым осложнениям РА. В среднем у 20 % больных РА хотя бы однократно определяли ПВ, у 5 % появление жидкости в плевре предшествовало развернутой клинике суставного синдрома. Чаще ПВ наблюдается у мужчин и сочетается с подкожными ревматодными узелками. Носительство HLA-B8 также связывают с ревматодным поражением плевры.
Плевральный выпот при РА редко бывает бессимптомным. Как правило, развивается клиническая картина, имитирующая бактериальную пневмонию с лихорадкой, болями в грудной клетке. ПВ обычно односторонний и небольшой по объему. В типичных случаях он представлен экссудатом с высоким содержанием белка (более 35 мг/л), активностью ЛДГ более 1000 ЕД/л, значения рН составляют около 7,0. В клеточном составе выпота – макрофаги, мезотелий, эпителиальные клетки. Исследование ПЖ, а также торакоскопия с биопсией плевры позволяют исключать другие причины плеврита, осуществлять бактериологическое исследование в случаях присоединения инфекции. Уровень ревматоидного фактора в ПЖ выше, чем в сыворотке крови. Гнойные поражения плевры наблюдаются в основном у больных с активным артритом.
Неосложненные плевральные реакции при РА нередко хорошо отвечают на кортикостероидную терапию и даже имеют тенденцию к самопроизвольному разрешению. Необходимость в применении торакоскопических процедур возникает только при больших объемах жидкости или осложненном выпоте, кроме того, они проводятся с целью предупреждения осложнений – пневмоторакса и пневмомедиастинума (табл. 2).
Таблица 2.Характеристика плевральной реакции при РА.
Дифференциальный диагноз при наличии ПВ требует прежде исключения острых состояний вне зависимости от этиологии. Так, левосторонний сухой плеврит следует дифференцировать с приступами стенокардии и инфарктом миокарда. Окончательный диагноз устанавливают на основании данных ЭКГ и лабораторных признаков инфаркта миокарда. Сухой диафрагмальный плеврит следует отличать от острых заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, поддиафрагмальный абсцесс, острый холецистит и др.). Отсутствие выраженной температурной реакции, связь боли с актом дыхания, незначительные изменения гемограммы и отсутствие симптомов раздражения брюшины свидетельствуют в пользу сухого плеврита. Плевральную боль необходимо дифференцировать от боли при переломе ребра, хондрите ребра, компрессии межреберного нерва, опоясывающем лишае, остром бронхите и различной патологии сердечно-сосудистой системы и пищевода. В пользу плеврита будет свидетельствовать характерная рентгенологическая картина. Патология ребер также может быть выявлена при лучевой диагностике. ЭКГ, входящая в диагностический минимум первичных обследований, позволяет своевременно диагностировать инфаркт миокарда. Подозрение на патологию со стороны пищевода требует эзофагоскопии.
Несвоевременно и неадекватно леченый плеврит приводит к образованию спаек (вплоть до облитерации плевральной полости), кальцинозу плевры, ограничению подвижности легкого, дыхательной недостаточности по рестриктивному типу. Инфекционные плевриты могут нагнаиваться, приводя к эмпиеме плевры. Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс) – скопление гноя в плевральной полости, требует интенсивного местного лечения в условиях хирургического отделения. Сопровождается синдромом интоксикации, гектической лихорадкой. При прорыве эмпиемы в просвет бронха усиливается кашель, резко увеличивается количество мокроты, соответствующей содержимому ПП. Рентгенологическая картина эмпиемы близка к таковой при выпотном плеврите с большой наклонностью к осумкованию и образованию уровня жидкости.
Эвакуация экссудата с помощью плевральной пункции преследует две цели: предупреждение развития эмпиемы и устранение функциональных расстройств, связанных со сдавлением жизненно важных органов. ПЖ следует эвакуировать при больших экссудатах, вызывающих одышку, смещение сердца или если граница тупости доходит спереди до II ребра. Следует удалять одномоментно не более 1,5 л жидкости во избежание коллапса. Плевральную пункцию производят даже в раннем периоде экссудативного плеврита. При этом доказана более высокая информативность УЗИ в диагностике диффузных и осумкованных плевритов, эмпиемы и опухолей плевры по сравнению с традиционными лучевыми методами диагностики. УЗИ позволяет выявлять плевриты, не диагностируемые при рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, дает возможность контролировать состояние ПП у больных, перенесших пневмонэктомию.
Таким образом, раннее распознавание причин поражения плевры, своевременное удаление выпота и проведение необходимых исследований полученного материала определяют успех лечения основного заболевания, осложнившегося поражением плевры.
Информация об авторах:
Попова Елена Николаевна – доктор медицинских наук, доцент кафедры терапии и профболезней
МПФ ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова”.
Лебедева Марина Валерьевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии и профболезней
МПФ ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова”.
Пономарев Андрей Борисович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры патологической анатомии
лечебного факультета ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова”
Литература
1. Успенский Л.В., Павлов Ю.В., Аблицов Ю.А. и др. Повторные открытые санации плевральной полости у больных с острой тотальной послеоперационной эмпиемой плевры // Грудн. и серд.-сосуд. хирургия 1997. № 3. С. 42–4.
2. Пульмонология: национальное руководство / Под. ред А.Г. Чучалина. М., 2009. 960 с.
3. Сухоруков А.М., Дударев А.А., Попова Е.А. Применение торакоскопии в местном лечении неспецифической эмпиемы плевры // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН 2005. № 4. С. 333–34.
4. Лайт Р.У. Болезни плевры. М., 1986.
5. Suzuki T. A case of mesalazine-induced pleuritis with hemophagocytic findings. Kokyuki Gakkai Zasshi 2005;43(9):518–22.
6. Yamauchi K, Takeda H, Kobayashi K, et al. Clinical and pathological features of three-year survivors of malignant pleural mesothelioma following extrapleural pneumonectomy. Eur J Cardiothorac Surg 2011;9:298–303.
7. Livingston B, Bonner A, Pope J. Differences in clinical manifestations between childhood-onset lupus and adult-onset lupus: a meta-analysis. Lupus 2011;20(13):1345–55.
8. Kim KM, Cho JM, Park HJ, et al. A case of refractory uremic pleuritis improved completely with corticosteroid treatment. Clin Nephrol 2008;70(5):451–52.
9. Yamada S, Tabata C, Tabata R, Fukuoka K, Nakano T. Clinical significance of pleural effusion mesothelin in malignant pleural mesothelioma. Clin Chem Lab Med 2011;49(10): 1721–26.
10. Wrightson JM, Davies HE. Outcome of patients with nonspecific pleuritis at thoracoscopy. Curr Opin Pulm Med 2011;17(4):242–46.
11. Tischoff I, Neid M, Neumann V, Tannapfel A. Pathohistological diagnosis and differential diagnosis. Recent Results Cancer Res 2011;189:57–78.
12. Cagle PT, Allen TC. Pathology of the pleura: what the pulmonologists need to know. Respirology 2011;16(3):430–38.
13. Galbis JM, Mata M, Guijarro R, et al. Clinicaltherapeutic management of thoracoscopy in pleural effusion: a groundbreaking technique in the twenty-first century.Clin Transl Oncol 2011;13:57–60.
14. Haga T, Nakajima Y, Kitamura A, et al. Case of benign asbestos pleurisy with diffuse pleural thickening confirmed on Autopsy. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 2010;48(11):821–24.
15. Duysinx B, Corhay JL, Larock MP, et al. Contribution of positron emission tomography in pleural disease. Rev Mal Respir 2010; 27(8):47–53.
16. Hieckel HG, Hering KG. Asbestos-related diseases of the thorax. Radiologe 2010;50(7):623–33.
17. Davies HE, Nicholson JE, Rahman NM, et al. Outcome of patients with nonspecific pleuritis/ fibrosis on thoracoscopic pleural biopsies. Eur J Cardiothorac Surg 2010;38(4):472–77.
18. Reuss J. Sonography of the pleura. Ultraschall Med 2010;31(1):8–22.
19. Kodama Y, Hoshi S, Minami M, et al. Malignant mesothelioma associated with chronic empyema with elevation of serum CYFRA19: A case report. Biosci Trends 2008;2(6):250–54.