Фиброз и цирроз печени в чем отличие
Вначале – фиброз, а далее – цирроз
Печень является самой крупной железой и одновременно «фильтром» нашего организма. Она первой реагирует на неправильное питание, злоупотребление алкоголем и другие неразумные нагрузки. Фиброз и цирроз печени – одни из самых распространенных на сегодняшний день болезней, а рак печени является причиной смерти более миллиона людей ежегодно и находится в первой десятке опухолей, поражающих человека.
О причинах развития и лечении заболеваний печени мы поговорили с главным гастроэнтерологом МЗ РТ, председателем общества гастроэнтерологов РТ, заведующим кафедрой терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктором медицинских наук, профессором Рафиком Галимзяновичем Сайфутдиновым.
– Что такое фиброз и цирроз печени?
– Фиброз печени – заболевание, характеризующееся разрастанием соединительной ткани в печени без изменения ее структуры. Сами дольки печени не изменены, но вокруг них возникают широкие тяжи фиброзной соединительной ткани. Образование рубцов является нормальной реакцией организма на травмы, однако при фиброзе процесс заживления тканей нарушается, и печень начинает работать хуже. Цирроз печени отличается от фиброза тем, что при циррозе процесс необратим.
Цирроз печени – это тяжелое хроническое прогрессирующее заболевание, когда печеночные дольки оказываются полностью окруженными тяжами соединительной ткани. В результате образуется особая узловая структура ткани печени. Узлы со временем полностью вытесняют нормальную однородную дольковую структуру. Все это приводит к значительному снижению функциональной активности печени. Формирование цирроза печени происходит в течение нескольких лет.
– Каковы причины развития этих заболеваний печени?
– Одной из основных причин является злоупотребление алкоголем, что приводит к гибели печеночных клеток. Если человек в день пьет 60 мл чистого спирта, что равно 150 мл водки, то через 10-11 лет развитие цирроза печени гарантировано. Так, к слову, до 1917 года Россия была на 68-м месте по употреблению алкоголя на душу населения, а сейчас мы находимся на первом месте.
Вторая немаловажная причина появления цирроза – вирусные гепатиты. Другая причина – злоупотребление лекарствами.
Следует отметить, что в настоящее время неалкогольная жировая болезнь печени является одним из самых распространенных заболеваний, приводящим к ухудшению качества жизни, инвалидизации и смерти. Она обусловлена избыточной массой тела, употреблением некачественных продуктов и большого количества лекарственных веществ.
Именно фиброз печени обусловливает формирование цирроза печени, поэтому ранняя диагностика фиброза печени и назначение эффективного лечения чрезвычайно актуальны.
Огромную роль играет качественное питание. Фастфуды, полуфабрикаты и другие некачественные продукты содержат множество химических ингредиентов (подсластители, красители и др.), что негативно сказывается на нашей печени. Если обратиться к истории, то до 1917 года Россия обеспечивала качественными, натуральными продуктами 30% земного шара. Поэтому ни в коем случае нельзя лениться готовить еду, работать на даче, все это только укрепит ваше здоровье.
– Какова симптоматика фиброза и цирроза печени?
– Наблюдаются следующие симптомы: печень увеличивается, становится плотная, не выполняет свою функцию, наступает интоксикация, появляются асцит (скопление жидкости в брюшной полости), отеки, кишечные и желудочные симптомы.
К сожалению, лечение цирроза печени практически невозможно. Можно только поддерживать функцию оставшихся гепатоцитов (клетки печени). В этом случае поможет только трансплантация печени, что очень дорого.
Диагностика заболеваний печени на сегодняшний день проводится инвазивными и неинвазивными методами. К инвазивным относят биопсию – метод, при котором клетки печени берут длинной иглой с последующим микроскопическим исследованием для определения характера патологического процесса.
Питайтесь правильно, занимайтесь спортом, ведите здоровый образ жизни, пребывайте в хорошем настроении, и ваша печень скажет вам спасибо!
Жизнь с фиброзом печени: диагностика, лечение, диета, профилактика осложнений
Печень обладает уникальным свойством – способностью к регенерации (восстановлению) поврежденных клеток и, тем не менее, хронические болезни печени являются одними из самых распространённых, и их количество продолжает расти. Результатом хронических болезней печени может стать фиброз печени, осложнения которого опасны для жизни и не всегда поддаются лечению.
Что же такое фиброз печени?
Фиброз печени – это динамический процесс, во время которого в печени, в ответ на гибель клеток в результате воспаления, происходит постепенное увеличение количества соединительной ткани.
Под влиянием различных повреждающих факторов, в печени развивается воспаление и происходит гибель гепатоцитов. Их гибель вызывает выработку веществ, активирующих часть клеток соединительной ткани печени и, в частности, звездчатые клетки, и они начинают производить коллаген и другие составляющие соединительной ткани.
При нормальной работе печени процесс выработки дополнительной соединительной ткани направлен на поддержание её структуры после того как на месте погибших гепатоцитов образуются пустоты. Параллельно в печени запускается процесс восстановления (регенерации) клеток, они увеличиваются в размерах для деления, и запускается обратный механизм рассасывания лишнего коллагена под действием специальных ферментов, и если процесс восстановления печени происходит успешно, то она освобождается от лишней фиброзной ткани.
Фиброз может развиваться при различных болезнях печени:
Степени (стадии) фиброза
Фиброз печени развивается постепенно в течение многих лет, а иногда десятилетий. На его скорость влияют как активность основного заболевания печени, так и индивидуальные особенности человека, а также наличие дополнительных повреждающих факторов. Для классификации фиброза могут быть использованы специальные шкалы и, в частности, шкала METAVIR, по которой выделяют пять степеней (стадий) фиброза печени, отражающих степень происходящих изменений и возможность обратимости процессов:
F0 – здоровая печень.
Методы диагностики фиброза печени
Для диагностики может быть использована пункционная биопсия печени с гистологическим исследованием полученного образца. Она считается «золотым стандартом», но имеет ограничения и недостатки:
Это более доступные и не травматичные методы, которые имеют достаточную чувствительность и специфичность и могут использоваться многократно для оценки степени фиброза печени на различных этапах его прогрессирования.
Лечение фиброза печени
В настоящее время пока не найдено лекарство, которое могло бы непосредственно воздействовать на клетки печени, чтобы они прекратили выработку соединительной ткани, хотя научные исследования по этой теме ведутся постоянно. Поэтому для того, чтобы остановить прогрессирование фиброза, необходимо все усилия направить на лечение заболевания, вызвавшего воспаление и на снижение дополнительных рисков прогрессирования фиброза.
Для лечения хронического вирусного гепатита С используются новые противовирусные средства прямого действия, которые при правильном подборе препаратов и достаточной длительности лечения, обеспечивают в 99% полное излечение от вируса, прекращение воспалительного процесса в печени и прогрессирования фиброза. Также после излечения происходит уменьшение степени фиброза.
Для лечения хронического вирусного гепатита В используются средства, которые подавляют вирус, снижают активность воспаления и переводят процесс в ремиссию. Прекращение воспаления замедляет и останавливает процесс фиброзирования.
При алкогольной болезни печени важнейшим средством лечения является полное воздержание от употребления алкоголя.
Также при всех хронических заболеваниях печени дополнительно к основному лечению могут быть использованы лекарственные средства, обладающие гепатопротективными свойствами.
Как часто надо обращаться к врачу при фиброзе печени?
Пациенты с фиброзом печени нуждаются в периодическом наблюдении врача-гастроэнтеролога, при этом частота консультаций подбирается индивидуально в зависимости от стадии фиброза и активности воспалительного процесса.
Если воспаление печени находится в активной стадии, то для остановки прогрессирования фиброза необходимо под наблюдением врача незамедлительно начать лечение заболевания, его вызвавшего. Периодичность посещений лечащего врача зависит от сроков контроля для проверки эффективности лечения и внесения в него изменений при необходимости.
Если воспаление печени перешло в неактивную стадию в результате полного излечения или ремиссии, но при этом фиброз печени сохранился, то необходимо проходить профилактические осмотры врача и лабораторную диагностику показателей печени один раз в полгода, раз в год проводится диагностика фиброза неинвазивными методами контроля.
Диета при фиброзе печени
В большинстве случаев не требуется также и ограничение жиров ниже нормы (80-90 грамм), кроме стадии цирроза печени, когда жиры ограничиваются до 50-60 грамм. Под запретом находятся продукты, содержащие трудноперевариваемые тугоплавкие жиры: баранина, жирные сорта свинины, мясо гусей и уток.
Вредным для печени является избыточное употребление рафинированного сахара и продуктов, его содержащих. Дневная норма углеводов ограничивается до 350-400 грамм, где доля простых сахаров не должна превышать 70 грамм. Среди продуктов с углеводами рекомендуется отдавать предпочтение продуктам богатым растительной клетчаткой: овощам, фруктам, цельно-зерновым хлебным и макаронным изделиям.
Количество употребляемой жидкости ограничивают только у людей с циррозом печени, а вот употребление соли не зависимо от степени фиброза рекомендуют сократить до 8-10 грамм, а при наличии отеков до 3-4 грамм.
Также важна регулярность питания 4-5 раз в день приблизительно в одно и то же время и исключение поздних обильных ужинов.
Список рекомендуемых продуктов:
Хлеб пшеничный, цельнозерновой, ржаной подсушенный, галетное печенье, выпечка из несдобного теста.
Супы с добавлением овощей, круп, макаронных изделий на овощном бульоне или молоке, борщи, свекольники, щи из свежей капусты, мука и овощи добавляются в суп без обжаривания.
Блюда из мяса и птицы нежирных сортов (говядина, телятина, индейка, курица) в отварном, запеченном виде, или тушеные, приготовленные на пару.
Блюда из нежирных сортов рыбы (треска, судак, окунь, навага, сазан, щука) в отварном или запеченном виде.
Масло сливочное (30-40 г) и растительное (20-30 г): оливковое, подсолнечное или кукурузное (добавляются в готовые блюда в натуральном виде без кулинарной обработки).
Различные виды отварных и запеченных овощей, лук добавляется только после ошпаривания кипятком. Также свежие овощи, особенно при склонности к запорам.
Каши, особенно овсяная и гречневая, запеканки из круп и макарон с добавлением творога.
Не более 1 яйца в день (при хорошей переносимости) или 2 белков для приготовления белкового омлета.
Молочные, сметанные соусы на овощном отваре, фруктово-ягодные подливки. Мука для соусов не пассируется с маслом.
Любые фрукты и ягоды, кроме очень кислых сортов (лимон с сахаром можно). Рекомендуются компоты, пюре, кисели.
Продукты, которые необходимо исключить:
Употребление алкоголя при фиброзе печени
Алкоголь может вызывать дополнительное повреждение печени, поэтому при хронических болезнях печени и наличии фиброзных изменений рекомендуется полный отказ от алкоголя.
Дополнительные факторы риска прогрессирования фиброза
При воспалении печени, вызванном одним из повреждающих факторов, дополнительное наличие других, также вызывающих хронический гепатит, ухудшает прогноз и снижает эффективность лечения.
При вирусных гепатитах – это алкоголь, инфицирование другими вирусами, повреждающими печень, отсутствие лечения, ожирение. В случае алкогольной болезни печени негативное влияние оказывают все остальные сопутствующие хронические болезни печени. Кроме того могут оказывать влияние наследственная предрасположенность и возраст.
Дискинезия желчного пузыря и желчных путей (функциональное билиарное расстройство)
Нарушение оттока желчи является дополнительным повреждающим фактором, который способствует развитию и прогрессированию фиброзных изменений в печени, поэтому своевременное выявление и лечение заболеваний желчного пузыря и желчных путей необходимо для поддержки печени. Особенно важно это для пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (жировым гепатозом), так как проблемы в работе билиарного тракта могут способствовать прогрессированию накопления жира в печени.
При нарушениях работы желчного пузыря и оттока желчи развиваются отклонения, усугубляющие патологию печени:
Поэтому к лечению, направленному против воспаления и фиброзного процесса в печени, дополнительно назначают лечение улучшающее состояние желчи и желчеотток.
Желчнокаменная болезнь и холецистэктомия
Сахарный диабет 2 типа
Пациенты с сахарным диабетом 2 типа имеют высокий риск развития неалкогольной жировой болезни печени (жирового гепатоза) – одной из частых причин развития цирроза и рака печени.
Инсулинорезистентность (нечувствительность клеток к инсулину) и повышенный уровень инсулина ухудшают свойства желчи, делают ее более густой, и ухудшают сократительную способность желчного пузыря, что ухудшает состояние печени.
Прием гепатотоксичных лекарств и БАДов
Пациенты с фиброзом печени более чувствительны к действию лекарств и пищевых добавок, имеющих повреждающее действие на печень:
Сердечная недостаточность
Хронические болезни печени и сердца связаны, причем данная связь прослеживается в обе стороны. Жировой гепатоз печени (неалкогольная жировая болезнь) не только может приводить к повреждению печени, но и повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Обратим ли фиброз печени?
До перехода в последнюю стадию (цирроз) – это может быть обратимый процесс, но только при условии своевременного и эффективного лечения болезней печени, его вызвавших. Также на обратимость процессов фиброзных изменений влияет длительность их наличия. И в том, и в другом случае важно как можно раньше выявить начало фиброза. Так как часто на начальной стадии его наличие никак не отражается на самочувствии, рекомендуем проводить профилактическую диагностику фиброза печени неинвазивными методами людям из группы риска:
Неинвазивная диагностика заболеваний печени
Лабораторная диагностика заболеваний печени. Анализы при циррозе и фиброзе печени.
Печень является самой крупной железой и одновременно «фильтром» нашего организма. Она первой реагирует на неправильное питание, злоупотребление алкоголем и другие неразумные нагрузки на наш организм. Такие заболевания как цирроз и фиброз печени – одни из самых распространенных на сегодняшний день болезней, а рак печени является причиной смерти более миллиона людей ежегодно и находится в первой десятке опухолей, поражающих человека.
Диагностика заболеваний печени на сегодняшний день проводится инвазивными и неинвазивными методами.
В связи с инвазивностью, достаточно большой погрешностью гистологического (микроскопического) исследования, связанной с «ошибками попадания» иглы при биопсии печени, различием в интерпретации результатов (субъективность оценки), для ранней диагностики патологических процессов уделяют большое внимание неинвазивным методам диагностики заболеваний печени.
Система ФиброМетр®
Система ФиброМетр® является неинвазивным методом диагностики заболеваний печени (по анализу крови) и отличается высокой диагностической эффективностью. Метод позволяет оценить выраженность воспаления, стадии фиброза и цирроза печени.
ФиброМетр® может успешно применяться для профилактического обследования, установления диагноза заболевания, динамического наблюдения и контроля проводимой терапии. В некоторых случаях диагностика заболеваний печени при помощи системы ФиброМетр® может быть альтернативой проведению пункционной биопсии печени.
Пройти комплексную диагностику заболеваний печени при помощи уникальной системы ФиброМетр® (BioLiveScale, Франция) можно в лаборатории CMD.
Фиброз печени
Возникновению фиброза печени способствуют: злоупотребление алкоголем, хронические вирусные гепатиты, аутоиммунные гепатиты, воздействие токсинов (мышьяка, железа, меди), прием некоторых лекарственных препаратов. Именно фиброз печени обусловливает формирование цирроза печени, поэтому ранняя диагностика фиброза печени и назначение эффективного лечения чрезвычайно важны.
Долгое время фиброз печени считался необратимым патологическим состоянием. Однако прогресс, достигнутый в медицине, привел к пониманию того, что фиброз печени обратим, и эффективная антифибротическая терапия может обеспечить благоприятный прогноз даже при уже развившемся циррозе. Для оценки функций печени и назначения необходимого лечения необходимо своевременно провести диагностику заболеваний печени.
Цирроз печени
Процесс образования узлов сопровождается изменением сосудистой системы печени с созданием путей кровотока, минующих комплексы клеток печени. Узловой тип строения ткани печени со временем полностью вытесняет ее нормальную однородную дольковую структуру. Узлы также сдавливают кровеносные сосуды, желчные протоки и оставшуюся нормальную печеночную ткань, провоцируя воспалительные реакции и дальнейшее распространение фиброза печени. Результатом этих процессов является развитие той или иной степени недостаточности функции печени. Формирование цирроза печени происходит в течение многих месяцев или лет.
Причинами цирроза печени являются алкоголизм (в разных странах от 20 до 95%), вирусный гепатит (10-40 %), наличие в печени гельминтов и простейших (трихомонад). Цирроз печени чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин (3:1). Примерно у 10-35% больных причина остается неясна. В странах СНГ цирроз печени встречается у 1% населения.
Особой формой заболевания печени является первичный билиарный цирроз печени, при котором воспалительный процесс первоначально поражает мельчайшие внутрипеченочные желчные протоки, а уже затем распространяется на клетки печени, вызывая их повреждение и замещение соединительной тканью. Причины заболевания неизвестны. Определенную роль играют генетические факторы, вызывающие нарушения иммунорегуляции. Болеют билиарным циррозом печени преимущественно женщины в возрасте 35-60 лет.
Принципы диагностики и подходы к терапии фиброза и цирроза печени
Важность диагностики и оценки степени фиброза определяется теми функциональными и структурными последствиями, к которым приводит его развитие:
В зависимости от локализации и распространенности фибротического процесса различают следующие формы фиброза печени:
При интерпретации морфологических изменений (в частности, распространенности и локализации фиброза печени) всегда необходимо учитывать клинические симптомы и анамнестические данные заболевания, так как ни одна из указанных форм фиброза не дает полного представления об определенном этиологическом факторе и не отражает всего многообразия его механизмов повреждающего воздействия на печень.
Фиброзные изменения возникают при большинстве хронических заболеваниях печени. При тяжелом, неподдающемся лечению заболевании печени фиброз может принять прогрессирующее развитие и перейти в цирроз.
К сожалению, до настоящего времени морфологическая оценка остается субъективной и зависит от опыта и квалификации патоморфолога [3,14]. С целью исключения данного обстоятельства итальянскими авторами Caballero T. et al. в 2001 году предложена автоматизированная система количественной оценки фиброза печени с помощью компьютерной программы «Фиброквант». В память компьютера внесены средние значения основных параметров структурных единиц печени (ширина портальных трактов, диаметр сосудов и т.д.). Заключение выдается на основании сравнения показателей, заложенных в компьютере, и индивидуальных показателей пациента [15,16].
Основным способом получения ткани печени для последующей морфологической оценки, является пункционная биопсия. Данная методика широко доступна и безопасна, проводится в динамике с целью оценки прогрессирования поражения и эффективности лечения, а морфологическая оценка, основанная на ее применении, позволяет, как было сказано выше, оценить локализацию и распространенность фибротического процесса. Более широкое внедрение биопсии печени в клиническую практику специализированных отделений ограничивается наличием нескольких проблем: отсутствием нормативных документов, регламентирующих проведение манипуляции; нехваткой квалифицированных морфологов, способных объективно описать и дать количественную оценку морфологическим признакам; инвазивным характером процедуры и потенциальным риском развития осложнений, который напрямую зависит от опыта врача, проводящего биопсию [3].
Эластометрия, основанная на применении аппарата «Фиброскан», позволяет оценить наличие фиброза печени неинвазивным способом, генерируя вибрационные импульсы, и путем компьютерного анализа их отраженных волн позволяет судить об изменении эластических свойств печени и прогрессировании фиброза. Применение аппарата совершенно безвредно (аналогично ультразвуковому исследованию печени) и не сопровождается никакими неприятными ощущениями для пациентов. Неинвазивность и безопасность методики позволяют использовать ее в амбулаторных условиях и значительно расширяют показания и круг пациентов, которым целесообразно проведение данного обследования.
Результаты международных мультицентровых исследований показали высокодостоверную корреляцию между активностью процессов фиброгенеза и сывороточным уровнем коллагена IV типа, N-терминальным пептидом проколлагена III типа, гиалуроновой кислотой, ТИММП-1, что является серьзным основанием для продолжения исследований в этом направлении.
Стратегия антифиброзной терапии и пути воздействия на процесс фиброгенеза
Последовательность и временные интервалы возникновения клинических признаков уменьшения степени фиброза печени, тесно связаны с этапами нормализации морфологической картины ткани печени. Актуален вопрос о дальнейшем изучении лечебных препаратов, показавших в условиях in vitro антифиброзное действие. Создание идеального антифиброзного препарата связано с ответом на вопрос о возможности специфического воздействия на звездчатые клетки печени, регулирующие баланс между процессами синтеза и деградации экстрацеллюлярного матрикса. Сегодня можно обсуждать применение нескольких групп препаратов, воздействующих на процесс фиброгенеза (например, антицитокиновые препараты, блокирующие профибротические цитокины, такие как TGF-b). Их применение требует очень тщательной оценки возможных побочных эффектов, связанных с системным действием цитокинов. Разработка препаратов, способных избирательно блокировать процесс фиброгенеза в печени лимитируется необходимостью их пригодности для длительного применения, так как процесс обратного развития фиброза сильно растянут во времени. Аналогичные требования предъявляются и к препаратам, воздействующим на этиологические факторы, повреждающие печень. Обсуждается вопрос о создании лекарств, воздействующих на фиброзные изменения в печени после элиминации этиологического фактора (по достижении вирусологического ответа на интерферонотерапию или после длительного периода абстиненции).
У больных алкогольной болезнью печени этиологический фактор, вызывающий повреждение печени, может быть элиминирован путем длительного прекращения приема алкоголя. Данная болезнь представляет хорошую модель для изучения процессов регрессии фиброза. При алкогольном циррозе печени после прекращения приема алкоголя через определенные временные интервалы наблюдается уменьшение количества миофибрилл актина в стенках синусоидов, что говорит о падении активности звездчатых клеток. Через 4-10 недель после прекращения приема алкоголя наблюдается уменьшение количества коллагена IV типа, а также ламинина и гиалуроновой кислоты в стенках синусоидов (то есть можно говорить о регрессии процесса «капилляризации синусоидов»). На фоне абстиненции показан прием «эссенциальных» фофолипидов.
На мышиных моделях изучен процесс фиброгенеза, вызванный введением четыреххлористого углерода. После прекращения его введения отмечено быстрое уменьшение и исчезновение фиброзных изменений в мышиной печени. Механизм этих изменений, вероятней всего, связан с повышенной экспрессией генов матриксметаллопротеиназ и блокированием экспрессии генов, ответственных за синтез их ингибиторов. Результатом этого является преобладание активности систем деградации экстрацеллюлярного матрикса. В эксперименте с использования метода гибридизации in situ были получены высокие концентрации мРНК ММП-13, подтвердившие данное предположение [6].
Препараты с антифиброзным действием
Антифибротическое действие эссенциальных фосфолипидов обусловлено как воздействием на активность коллагеназы, что снижает образование коллагена, так и устранением цитолитических процессов в печени. Одним из препаратов, в состав которого входят эссенциальные фосфолипиды, является Эссливер Форте.
Нео-минофаген С, в состав которого входят глицирризин и глицин, ингибирует синтез коллагена звездчатыми клетками печени [8].
Основной механизм действия препаратов, в состав которых входят протеогликаны, взаимодействующие с TGF-b, состоит в блокировании рецепторов TGF-b 2, что приводит к уменьшению синтеза коллагена [4,8].
Рецепторы ангиотензина-2 расположены на мембранах звездчатых клеток. Данные рецепторы регулируют уровень портального давления. Их блокада приводит к падению уровня TGF-b, и в результате уменьшается активность процесса синтеза коллагена [22].
Применение лектиносодержащих средств растительного происхождения рассматривается, как одно из перспективных направлений антифиброзной терапии. Механизм действия лектинов связан с конкурентным блокированием взаимодействия гепатотропных вирусов с олигомерными лектинами на клеточной мембране гепатоцитов [20]. Результаты клинических испытаний показали, что длительный (не менее года) прием препаратов, в частности искадора, содержащих лектины, больными хроническими вирусными гепатитами сопровождается уменьшением продукции коллагена 4-го типа, провоспалительных (TNF-a) и просклерогенных (TGF-b, FGF-b, фибронектин) цитокинов [3].
За последние годы накоплен большой объем знаний, характеризующих клетки, продуцирующие компоненты экстрацеллюлярного матрикса в печени. Сегодня активно изучаются процессы регуляции синтеза и деградации экстрацеллюлярного матрикса, что является серьезной предпосылкой к созданию фармакологических препаратов, воздействующих на процесс фиброгенеза в печени.