Новые споры о холестерине
Когда на самом деле нужно снижать холестерин и кто может долго жить с высокими показателями? Материал об этом, подготовленный КП, попал в топ самых читаемых на сайте газеты.
ГЛАВНЫЙ ВЫЗОВ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
ПРОВЕРЬ СЕБЯ
Какой у вас риск сердечно-сосудистых заболеваний
Человек находится в группе низкого риска, если у него:
а) нет повышенного давления. То есть давление не выше, чем 130/80 мм рт. ст. в возрасте до 65 лет и не выше 140/80 после 65 лет;
б) нет лишнего веса. То есть индекс массы тела не выше 29 (как его посчитать, мы рассказывали в первой части публикации);
в) нет сахарного диабета;
г) нет атеросклероза.
В группу высокого и очень высокого риска (в зависимости от количества факторов риска и степени «запущенности») человек попадает, если:
2) повышенное давление (см. пункт «а» выше);
3) есть диагноз сахарный диабет (ставится, по общему правилу, при уровне сахара в крови выше 6,7 ммоль/л на голодный желудок);
ХОЛЕСТЕРИНОВАЯ БЛЯШКА БЛЯШКЕ РОЗНЬ
— Если я не вхожу в группу высокого или даже среднего риска, это значит, что можно безгранично есть продукты с животными жирами – сливочное масло, жирное мясо и т.д.?
— Вопрос непростой. Когда мы начинаем налегать на продукты, богатые животными жирами, это при современном малоподвижном образе жизни зачастую оборачивается ожирением. Вы получаете как минимум один фактор риска и из более «благополучной» группы переходите в менее благополучную, с более высоким риском. И вообще, нужно признать: регуляция системы выработки и обмена холестерина в организме еще частично остается для ученых загадкой. Мы знаем про нее далеко не все.
— В чем их опасность?
— Как минимум половина инфарктов миокарда происходит из-за бляшек, которые не сужают просвет в кровеносных сосудах или сужают его меньше, чем 50%. Такие бляшки имеют тонкую пленочку-покрышку и жидкое ядро, где постоянно идет воспаление. В конце концов покрышка попросту разрывается. На этом месте образуется тромб, он перекрывает просвет сосуда. И все, что ниже по течению крови, начинает отмирать.
ТРЕНИРОВАТЬСЯ ИЛИ НЕ НАПРЯГАТЬСЯ?
НА ЗАМЕТКУ
Как определить безопасную интенсивность физнагрузок
ВОПРОС-РЕБРОМ: КОМУ НУЖНЫ СТАТИНЫ?
— Существует внутрисосудистый метод, когда мы заводим в сосуд специальный датчик и с помощью ультразвука или оптической когерентной томографии определяем структуру бляшки.
— Нужно проверять каждую бляшку?
— Да. И датчик, к сожалению, дорогостоящий. Другой подход – компьютерная томография. Кладем пациента в компьютерный сканер и делаем рентгенологическое исследование с контрастом сосудов сердца. Разрешающая способность компьютерных томографов сегодня позволяет рассмотреть, какая это бляшка – стабильная или нестабильная.
Третий подход – по анализу крови. Сейчас он активно развивается. Ведутся очень интересные исследовательские работы по микроРНК, то есть малым молекулам, которые ответственны за воспаление, развитие атеросклероза. По их наличию, концентрации и комбинации пытаются строить диагностические системы для выявления нестабильных бляшек.
— Какие-то из этих методов применяются в России?
ПОЗДРАВЛЯЕМ!
«Комсомолка» поздравляет Сеченовский университет и желает новых научно-медицинских прорывов!
Трайкор – эффективное средство в предупреждении и лечении микрососудистых осложнений сахарного диабета типа 2
Ученые пришли к выводу, что дело не только в том, что сахарный диабет приводит к повышению риска любого сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) в 3-4 раза по сравнению с теми, кто не болеет СД типа 2, но что сам по себе диабет связан с повышенной смертностью. Повышая смертность особенно среди женщин, диабет приводит к потере «женского иммунитета» от ССЗ (1, 2). Дебаты по поводу того, считать ли диабет эквивалентом риска заболевания коронарных сосудов, продолжаются до настоящего времени.
Исследование, проведенное в Финляндии, показало, что лица с диабетом, не имеющие в анамнезе инфаркта миокарда, подвержены такому же риску смерти от ишемической болезни сердца (ИБС), как и лица, не страдающие диабетом, но с инфарктом миокарда в анамнезе (3). Подобное увеличение риска ССЗ присутствует и у пациентов с метаболическим синдромом (МС), для которого характерно нарушение толерантности к глюкозе и развитие явного диабета.
Висцеральное ожирение, столь характерное для МС и СД типа 2, в своей основе имеет инсулинорезистентность, которая в свою очередь способствует повышению артериального давления, окислительному стрессу, дисфункции эндотелия – факторам, способствующим поражению сосудов. Поражение сосудов при СД (диабетические ангиопатии) включает в себя поражение крупных артерий (макроангиопатия), капилляров, артериол и венул (микроангиопатия). В последние годы очень широко освещены в печати и на конференциях диабетические макроангиопатии с фатальными и не фатальными исходами и в меньшей степени – диабетические микроангиопатии. К микроангиопатиям относят ретинопатию и нефропатию. Кроме того, в отдельную группу выделяют поражение нервной системы – диабетическую нейропатию (11).
Одним из грозных сосудистых осложнений сахарного диабета является ретинопатия. Диабетическая ретинопатия (ДР) выявляется довольно часто и тесно коррелирует с длительностью заболевания. ДР может стать причиной слепоты у 15-20% больных, причем зачастую независимо от степени компенсации углеводного обмена.
У больных СД типа 2 частота ДР колеблется в пределах 25-30% и зависит также от декомпенсации углеводного обмена, плохо контролируемой артериальной гипертензии и ожирения. Статистика показывает, что за последние годы увеличилось число больных диабетом, которым необходимо проведение витрэктомии, показаниями для которой являются тракция или тракция с отслойкой сетчатки, а также пролиферация с выраженной неоваскуляризацией. Причиной новообразования сосудов является прогрессирующая ишемия сетчатки. Гистологически поражение сосудов сетчатки включает все признаки, общие для диабетической микроангиопатии любой локализации: изменение структуры и утолщение базальной мембраны, снижение жизнеспособности и пролиферацию эндотелиальных клеток, явления дегенерации и потерю перицитов, развитие микроаневризм и ухудшение состояния сосудов (11).
Другим проявлением диабетической микроангиопатии является диабетическая нефропатия, распространенность которой, так же как и ретинопатии, зависит от длительности заболевания и степени компенсации углеводного обмена. Диабетический гломерулосклероз, сочетающийся с нефросклерозом, является основной причиной развития хронической почечной недостаточности и смерти от уремии. Один из трех пациентов, находящихся на постоянном гемодиализе по поводу диабетической нефропатии, уремии, является больным СД типа 2. Хотя соотношение больных СД типа 1 и 2 с почечной недостаточностью составляет 9,5 : 1, подвергаются лечению диализом преимущественно больные СД типа 2, так как из каждых 100 больных, находящихся на диализе, у 95 имеется СД типа 2 и лишь у 5 больных – СД типа 1. Диабетическая нефропатия в течение 10-15 лет после манифестации СД протекает латентно и затем на протяжении многих лет проявляется небольшой или умеренно выраженной протеинурией.
Немаловажную роль в патогенезе сосудистых осложнений диабета отводится нарушению метаболизма липидов. Как при СД типа 2, так и при МС наблюдается атерогенная дислипидемия с повышением уровня триглицеридов (ТГ), снижением уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и умеренным повышением липопротеидов низкой плотности (ЛПНП).
Учитывая, что гипергликемия является одним из основных факторов патогенеза ангиопатий, профилактика и лечение сосудистых осложнений заключается в строгой компенсации сахарного диабета. Большое внимание следует уделять нормализации АД (в частности, систолического), постпрандиальной гипергликемии, ибо скорость прогрессирования сосудистых осложнений диабета напрямую зависит в том числе от них.
В последнее время возросла роль гиполипидемической терапии, понижающей уровень липидов и снижающей риск сосудистых осложнений диабета. Большинство больных СД типа 2 в США и Европе получают статины, учитывая наличие дислипидемии. В нашей стране процент больных СД типа 2, находящихся на статинах, невелик. В то же время мы располагаем данными, что даже агрессивное снижение ЛПНП максимальными дозами статинов не устраняет кардиоваскулярный риск. В США более 2/3 пациентов на статинах с кардиоваскулярными заболеваниями имеют низкий уровень ЛПВП, несмотря на агрессивную тактику по достижению целевого уровня ЛПНП (£ 1,8 ммоль/л). Таким образом, можно говорить о минимальном влиянии на ТГ и отсутствии влияния на ЛПВП даже высоких доз статинов. Между тем повышенный уровень ТГ (> 1,7 ммоль/л) типичен для 50% взрослого населения с предшествующими кардиоваскулярными заболеваниями.
Исследование TNT (4) определило, что несмотря на интенсивное снижение ЛПНП высокими дозами аторвастатина, в 8 раз превышающими среднетерапевтические, кардиоваскулярный риск был снижен дополнительно лишь на 22%. В то же время в исследовании FIELD (5) был показан терапевтический потенциал фенофибрата в снижении сосудистых осложнений сахарного диабета типа 2 (12). Лечение фенофибратом привело к выраженному снижению уровня свободных жирных кислот и триглицеридов. В исследовании DAIS, разработанном для исследования эффекта лечения фенофибратом на ангиографическое прогрессирование заболевания коронарных сосудов, показано, что размеры липопротеидов низкой плотности увеличились, а уровень холестерина ЛПНП уменьшился (6, 7). Эти данные демонстрируют явный антиатерогенный эффект фенофибрата – Трайкора. Трайкор является агонистом ядерных рецепторов PPARa и оказывает комплексное действие, восстанавливая работу клеточных рецепторов PPARa, которые нормализуют метаболизм липидов, в то время как статины – ингибируют фермент ГМГ-КоА-редуктазу, который участвует в синтезе холестерина.
Активируя PPARa, фенофибрат улучшает микроциркуляцию, действуя на различные типы клеток. Действуя на гладкомышечные клетки, Трайкор способствует ремоделированию сосудов, воздействуя на эндотелиальные клетки (рисунок 1), угнетает синтез таких мощных вазоконстрикторов, как ангиотензин II и эндотелин-1, а влиянием на макрофаги подавляет продукцию провоспалительных цитокинов VEGF (сосудистый эндотемиальный фактор роста), IL-6, IL-1β, TNF-α.
Интерес к фенофибрату усилился в связи с возможным влиянием его на микроангиопатии при СД типа 2. В результате не способности клеток эндотелия капилляров сетчатки, периферических нервов (нейроны, клетки Шванна) и почек (мезангиальные клетки) регулировать уровень глюкозы в межклеточном пространстве, при СД типа 2 возникает длительная гипергликемия. Персистирующая гипергликемия (рисунок 2) ведет к окислительному стрессу, воспалению, нарушению проницаемости сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункции, которая в конечном итоге приводит к диабетическому поражению этих тканей.
Выше упомянутое исследование FIELD (5) продемонстрировало 37% снижение необходимости лазерной терапии сетчатки у пациентов с диабетической ретинопатией (рисунок 3). К патологическим признакам ДР относится образование капиллярных микроаневризм, микротромбозы капилляров сетчатки с последующей ишемией и неоваскуляризацией, а также пролиферацией фиброзной ткани. Поскольку выраженность экссудации в сетчатку зависит от уровня холестерина (8), гиполипидемическая терапия может быть полезной.
Исследование подтвердило, что лечение фибратами более чем на 50% снижает тяжесть выраженности экссудации в сетчатку. Снижение на 37% необходимости лазерной фотокоагуляции сетчатки объясняется непосредственным воздействием фенофибрата на дисфункцию эндотелия, независимо от уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), независимо от уровня липидов плазмы или незначительного снижения АД.
Трайкор напрямую восстанавливает активность альфа-рецепторов в ядрах клеток эндотелия капилляров сетчатки. В результате этого восстанавливается нормальная работа клеток и снижается патологическая трансформация сосудистой стенки. При этом снижается воспаление, в том числе в клетках эндотелия, пролиферация гладкомышечных клеток сосудов (рисунок 4). Также снижается активность фермента альдозоредуктазы, то есть снижается продукция сорбитола, который вызывает отек клеток. Сорбитол образуется прежде всего в инсулинонезависимых клетках, поэтому сетчатка и нейроны повреждаются наиболее быстро.
Под влиянием Трайкора снижается гиперкоагуляция через активацию ядерных рецепторов в тромбоцитах и подавляется активность NF-KB (нуклеарный фактор каппа би), активация которого приводит к гипоксии и началу пролиферации сосудов.
Исследования HPS и CARDS показали, что статины не снижают риск развития микрососудистых осложнений СД типа 2 (рисунок 5), в то время как фенофибрат снижает прогрессирование ретинопатии на 79%. Интересен тот факт, что фенофибрат был одинаково эффективен у пациентов с диабетом как с исходной ретинопатией, так и при ее отсутствии в начале исследования.
Хорошо известен факт тесной корреляции диабетической ретинопатии с диабетической нефропатией (ДН). Повышение скорости экскреции альбумина и/или снижение скорости клубочковой фильтрации являются ранними проявлениями нарушения функции почек при СД типа 2 и служат предвестниками явной нефропатии, сердечно-сосудистой патологии и смертности (9). Кроме того, высокое артериальное давление, дислипидемия, продолжительность диабета и плохой контроль гликемии являются важными факторами риска для ДН (9, 10).
Таким образом, в предупреждении прогрессирования ДН важное место занимают контроль гликемии, АД и, как показали недавние исследования, лечение дислипидемии, в частности снижение гипертриглицеридемии и повышение уровня ЛПВП. Доказательством положительной роли фенофибрата в снижении риска развития ДН является снижение скорости возникновения и прогрессирования микроальбуминурии, выявленное в исследованиях DAIS (6) и FIELD (5). Фенофибрат влияет на течение ДН через модулирование ядерных рецепторов PPARa. В настоящее время обнаружена выраженность PPARa в проксимальных канальцах и мезангиальных клетках почек. Кроме того, PPARa играют важную роль в метаболических процессах почек. В исследовании FIELD фенофибрат снизил риск нефропатии на 18%, ее регрессию на 14%, а прогрессирование альбуминурии замедлил также на 14%.
В докладе, сделанном на Американской диабетологической ассоциации по результатам исследования фенофибрата, было отмечено, что лечение им снижает риск развития сенсорной нейропатии на 48%.
В сентябре 2008 года в Риме прошел съезд Европейской ассоциации по исследованию сахарного диабета (EASD), где были представлены данные о снижении при лечении фенофибратом нетравматических ампутаций по причине диабетической стопы на 47%.
В отличие от микронизированных фибратов, частицы которых имеют размеры от 5000 до 15 000 нм, Трайкор создан по технологии NanoCrystal и имеет частицы размером 400 нм. Биодоступность Трайкора не зависит от приема пищи, в то время как для микронизированного фибрата биодоступность при приеме пищи ухудшается на 35%.
Таким образом, преимущество нанотехнологии NanoCrystal позволяет принимать минимальную дозу Трайкора независимо от приема пищи и времени суток. При этом наблюдается максимальная биодоступность и безопасность, полная абсорбция из ЖКТ. Препарат принимается в виде 1 таблетки 1 раз в сутки и подбора дозировки не требует.
Интересующий врачей вопрос о возможности комбинации статина с фибратом прокомментировал профессор Альберто Замбон, директор центральной лаборатории липопротеидов Центра профилактики и лечения атеросклероза Падуанского Университета (Италия), обсуждая результаты исследования FIELD. Он заявил: «Назначение фенофибрата на фоне терапии статинами может предоставить дополнительную пользу для сокращения общего количества сердечно-сосудистых событий при диабете типа 2».
Таким образом, фенофибрат – первый гиполипидемический препарат, который продемонстрировал способность предотвращать как макрососудистые, так и микрососудистые осложнения у пациентов с СД типа 2 и оптимальный гликемический контроль. Трайкор оказался эффективным как при первичной, так и при вторичной профилактике, а также вне зависимости от наличия дислипидемии на начальном этапе.
Трайкор
Аналоги Трайкор
Laboratoires Fournier [Лаборатории Фурнье]
C.O. Rompharm [К.О. Ромфарм]
Инструкция по применению
Описание
Трайкор – название препарата, которое делает его узнаваемым для потребителя и используется с целью реализации продукции. Международное непатентованное название – Fenofibrate.
Имеет два основных направления воздействия.
Форма выпуска и состав
Внешне лекарственное средство представляет собой вытянутые таблетки, помещенные в белую оболочку с цифрой «145» на одной стороне и буквой «F» на другой, упакованные в блистере по десять либо четырнадцать штук. Блистеры помещены в коробки из картона в количестве от одного (для амбулаторного использования) до тридцати (для стационаров) единиц. Туда же вложена инструкция по применению.
Фармакологические свойства и фармакокинетика
Представленный лекарственный препарат сокращает количество липопротеидов низкой и очень низкой плотности, одновременно увеличивая объем липопротеидов высокой плотности. Он сокращает численность плотных и малых частиц липопротеидов низкой плотности, чрезмерное количество которых проявляется у людей, имеющих потенциальную опасность возникновения ишемии сердечной мышцы. Клинические исследования доказывают, что фенофибрат качественно и достаточно быстро снижает даже очень высокий уровень холестерина, в том числе при повышенной концентрации триглицеридов и при наличии вторичной гиперлипопротеинемии.
Трайкор способствует избавлению от сухожильных и туберозных папул.
Применение фенофибратов показано и людям, страдающим нарушениями в соотношении липидов и высоким содержанием мочевой кислоты в организме.Это обусловлено тем, что помимо своего основного лечебного, он еще оказывает и эффект по торможению синтеза мочевой кислоты, приводящий к уменьшению ее количества где-то на четверть.
Уменьшенный размер частиц действующего вещества дает возможность эффективно принимать препарат, не зависимо от того, когда человек поел.
Показания к применению
Высокий риск возникновения инсульта или инфаркта миокарда (в качестве профилактического средства).
Наличие таких проблем со здоровьем, как превышение предельных норм холестерина, хроническое заболевание кровеносных сосудов с отложением на них холестерина, ишемическая болезнь сердца, чрезвычайно повышенный уровень липидов либо липопротеинов в крови.
Гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия изолированная или смешанная, если не помогло изменение режима питания, повышение двигательной активности и прочих мероприятий без использования медикаментов.
Борьба со вторичной гиперлипопротеинемией, если лечения основного заболевания показывает положительные результаты, а эффекта относительно самой гиперлипопротеинемии нет.
Противопоказания
Данный препарат имеет строгие противопоказания, которые категорически запрещают его употребление, и относительные. Вторые позволяют его использовать под наблюдением врача и с периодическим контролем путем проведения определенных анализов.
Грудное вскармливание также является строгим противопоказанием для употребления фенофибрата, поскольку через материнское молоко он проникнет в организм ребенка, что недопустимо.
Содержание лактозы, сахарозы обуславливает запрет на его использование людям, с непереносимостью этих компонентов.
Если польза от использования препарата больше, чем возможный риск, то под постоянным контролем со стороны врача, допускается его назначение больным с нарушением работы печени и почек, нарушением функционирования щитовидной железы; лицам,страдающим алкогольной зависимостью; людям преклонного возраста; пациентам с болезнями мышц, передающихся по наследству; при лечении препаратами, направленными на разжижение крови; беременным женщинам.
Способ применения и дозы
Прием лекарства очень удобен – одна таблетка один раз в сутки в любое удобное больному время. Ел человек или нет, для эффективности препарата значения не имеет. Но есть и особые рекомендации: раскусывать и разжевывать их нельзя, а нужно проглотить целиком, запив большим количеством воды.
Лечение рассчитано на употребление таблеток в течение продолжительного периода, с соблюдением требований диеты, установленной до его начала.
Побочные действия
Помимо аллергических и дерматологических реакций, Трайкор имеет ряд побочных эффектов, которые имеют место не очень часто, но о них нужно знать. Это могут быть боли внутри живота, рвота, гепатит, панкреатит, воспалительный процесс в мышцах скелета, миастения, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, нарушение сексуальной функции,головная боль и некоторые иные.
При возникновении признаков,которые могут указывать на гепатит, рекомендуется сделать анализ крови и отменить препарат, если диагноз подтвердится.
Возможна передозировка. В этом случае рекомендуется проведение симптоматического лечения, а иногда и поддерживающих мероприятий. При этом необходимо помнить, что данных про специфический антидот в настоящий момент нет, а проведение гемодиализа эффекта не дает.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Поскольку Трайкор – это препарат для длительного использования, важно знать о его взаимодействии с другими препаратами.
Так, усиливая эффект от препаратов, уменьшающих свертываемость крови, он может увеличить потенциальную возможность возникновения кровотечений. Циклоспорин и фенофибрат, принимаемые одновременно, могут стать причиной ухудшения функционирования почек, но этот эффект обратим. В обоих случаях от лечащего врача требуется изменение количества лекарственных средств и постоянный лабораторный контроль за соответствующими показателями крови.
Особые указания
Согласно инструкции до использования Трайкора в качестве лекарственного средства, необходимо принять все возможные меры по ликвидации факторов возникновения вторичной гиперхолестеринемии, которая имеет место при определенных болезнях (второй тип сахарного диабета, нефротический синдром, диспротеинемия, гипотиреоз, алкоголизм и некоторые другие).
Если по истечении трех месяцев терапевтический эффект от лекарства достигнут не был, рекомендуется подумать о начале параллельного лечения или изменении его в корне. Стоит также выяснить, не является ли это результатом приема гормональных контрацептивов или иных средств, в состав которых входит эстроген.
Если он используется впервые, необходимо каждые три месяца в течение года сдавать анализы для определения объема трансаминаз. Если результаты окажутся более чем в три раза выше предельной границы нормы его в обязательном порядке отменяют.
В первые девяносто дней также следует следить за показателями креатинина. Если лабораторные исследования показывают ее увеличение в полтора и более раза выше максимально возможных нормальных показателей, лечение приостанавливают.
Иногда, прием данного средства приводит к разрушительному влиянию не только на жиры, но и на саму мышечную ткань, что проявляется как слабость, мышечные спазмы, генерализованные мышечные боли, судороги. Такие симптомы говорят о необходимости прекращения лечения.
Больным из группы риска препарат назначают в исключительных случаях. Прием Трайкора и вождение автомобиля, управление сложными механизмами, выполнение иной работы, для которой необходима концентрация внимания и быстрота реакции вполне допустимы.
Аналоги
По содержанию действующего вещества аналогичными являются такие лекарственные средства, как: Клофибрат; Фенофибрат канон; Экслип; Липантил 200 М; Липикард.
Аналогами по терапевтическому воздействию, то есть препаратами,относящимися к гиполипидемическим, считаются: Атероклефит; Вазатор; Гринтерол; Инногем; Никотиновая кислота;Новостат; Овенкор;Розукард; Симвастатин; Тиоктацид; Тиоктовая кислота; Фенофибрат; Холвасим; Экслип и ряд других.
Важно помнить, что замена назначенного препарата производится только после консультации с лечащим врачом.
Сроки и условия хранения
Блистеры хранятся в заводской картонной коробке три года с даты изготовления. Температура хранения – до 25°С. Блистер следует оберегать от попадания прямых солнечных лучей и влаги. Использование таблеток, которые хранились длительное время в поврежденных ячейках блистера, не допустимо. Как и другие лекарства, он должен быть недоступен для детей.
По истечении срока годности не используется, поскольку это может повлечь за собой непредсказуемую реакцию организма.
Отпускается из аптек по рецепту.
Отзывы врачей и пациентов
Врачи оценивают Трайкор по-разному. Часть из них считает, что он создан не для лечения, а для обогащения. Другие,сравнивая статины и данный препарат, обращают внимание на то, что они влияют на разные виды жиров. Есть мнение, что это возможно единственное лекарство, способное уберечь пациента от капиллярных осложнений диабета. Кроме того, возможно его курсовое, а не постоянное использование, то есть после нормализации показателей крови можно прекращать лечение навсегда или на время.
Пациенты, как правило, отзываются о препарате положительно, сообщают о его эффективности, а среди недостатков указывают на его серьезные побочные эффекты и довольно высокую цену.
