Фемороацетабулярный импинджмент синдром тазобедренного сустава что это такое
Фемороацетабулярный импинджмент синдром
Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория движения” помогут в восстановлении функций опорно-двигательного аппарата
Одной из типичных причин боли в бедре является ишиофеморальный импинджмент синдром в тазобедренном суставе. Патологическое состояние, обусловленное нарушением биомеханики тазобедренного сустава, приводит к аномальному контакту шейки бедренной кости и края вертлужной впадины. При отсутствии своевременной и качественной медицинской помощи эта дисфункция может повлечь за собой повреждение хряща, развитие деформирующего артроза и необходимость эндопротезирования.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 09 Июня 2021 года
Дата проверки: 30 Ноября 2021 года
Содержание статьи
Причины ишиофеморального импинджмент-синдрома
Основополагающим фактором развития болевого синдрома является ущемление квадратной бедренной мышцы и, как следствие, сужение ишиофеморального расстояния между седалищной костью и малым вертелом шейки бедра от 1,4 до 0,5 мм. В случае увеличения расстояния на 0,93-6,35 мм диагностируется фемороацетабулярный импинджмент. Спровоцировать патологическое нарушение могут:
С медицинской точки зрения формулировка «ишиофеморальный импинджмент-синдром в тазобедренном суставе» является не совсем корректной. На самом деле ИФИ – внесуставной седалищно-бедренный импинджмент, связанный с увеличением углов шейки бедра и седалищной кости.
Симптомы ишиофеморального импинджмент-синдрома
Патологическое состояние развивается постепенно. Вначале появляется болезненность в паховой и ягодичной области. Постепенно боль распространяется сверху вниз, от внутренней части бедра к колену. Часто наблюдаются характерные щелкающие звуки, возможны периодические блокировки в суставе. Как правило, болевые ощущения возникают при внешней ротации, разгибании или приведении бедра.
Диагностика
Чтобы дифференцировать ИФИ или фемороацетабулярный импинджмент тазобедренного сустава с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, проводится
«Золотым стандартом» диагностики болевых синдромов тазобедренной области является магнитно-резонансная томография. Ишиофеморальный и фемороацетабулярный импинджмент на МРТ – не просто определение точного расстояния между седалищной костью и малым вертелом. Информативная технология визуализации позволяет оценить состояние костного мозга, исключить или подтвердить стрессовый перелом. С её помощью обнаруживаются изменения структуры квадратной мышцы бедра и мышечно-сухожильного соединения (диагностический признак ИФИ), и характерная для ФАИ деформация тазобедренного сустава.
К какому врачу обратиться
Ведением пациентов с ишиофеморальным и феромоацетабулярным импинджмент-синдромом занимаются ортопеды-травматологи. Подходы к лечению обсуждаются с мультидисциплинарной командой, включающей неврологов, реабилитологов, эндокринологов, артрологов, специалистов спортивной медицины
Импинджмент-синдром тазобедренного сустава: последствия развития, операция
Импинджмент-синдром в медицине трактуется как механический конфликт, который возникает между бедренной головкой или шейкой и краем вертлужной впадины тазобедренного сустава. Данное явление в суставе по-научному называют фемороацетабулярный (ФАИ) и бедренно-вертлужный (БВИ) импинджмент. Его источником является одно- или двусторонний дефект анатомии костей ТБС врожденной или приобретенной этиологии. По-другому данный процесс можно охарактеризовать так: патологическое соударение костных компонентов сустава во время движения из-за несоответствия их форм.
Синдром бедренно-вертлужного соударения, чего в норме не должно быть, приводит к ненормальному трению костей. Вокруг головки бедра или по периферии вертлужной впадины (ВП) формируются остеофиты. Костные выступы препятствуют скольжению взаимодействующих сегментов, и в определенной точке движения происходит их столкновение. В результате вертлужная губа, окаймляющая сверху тазовое углубление, постоянно испытывает хроническую травматизацию. Такая проблема с течением времени приводит к ее разрыву, а также стиранию и деструкции хрящевых покровов сочленяющихся костей ТБС. Как следствие, к прогрессирующим двигательно-опорным расстройствам и усиливающимся болям.
Импинджмент-синдром очень часто выступает стимулятором боли в тазобедренном суставе и провокатором раннего появления коксартроза у лиц молодого возраста.
Причины импинджмент синдрома
Предрасполагающими факторами к развитию импинджмента между бедром и тазовой костью являются врожденные и приобретенные аномалии строения тазобедренного сустава.
Распространенные врожденные пороки, которые могут стать причиной ФАИ:
Приобретенный патогенез чаще становится следствием травм и заболеваний, таких как:
Отметим, вызвать порочное соотношение суставных костей и, как следствие, импинджмент-синдром, способны тяжелые эндокринные заболевания. Высокий риск имеют люди, страдающие сахарным диабетом, поскольку плохой метаболизм, проблема с кровообращением негативно влияют на морфологию костной и хрящевой ткани. В категорию риска входят люди, регулярно испытывающие тяжелые физические нагрузки на тазовый пояс и нижние конечности. К возможным причинам появления ФАИ также относят первичные и вторичные заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани, например, артрит тазобедренного сустава, подагру, сколиоз, поясничные грыжи и др.
Виды бедренно-вертлужного импинджмента
Так называемый «ударный конфликт» при двигательном акте ТБ сустава по локализации классифицируют на 3 основных типа ФАИ:
Симптомы при тазобедренном импинджмент-синдроме
Характерные клинические признаки – болевой синдром и ограничение подвижности. Данные критерии относительны, так как бывают и исключения, когда человек вообще никакого дискомфорта не отмечает. Он спокойно себе живет, даже не догадывается о существующей проблеме. Поэтому все индивидуально, однако у преобладающего числа людей болезненное состояние все же дает о себе знать следующими симптомами:
Заостряем внимание, что схожей симптоматикой проявляются многие заболевания не только тазобедренного сустава, но и других компонентов опорно-двигательного аппарата. Поэтому при жалобах подобного характера важно достоверно определить, исходят ли симптомы из тазобедренного сустава. Кроме того, провоцируются ли они именно импинджментом, какого он вида и генеза, насколько фемороацетабулярный конфликт сильный и сочетается ли еще с какими-то болезнями сустава. Грамотный дифференцированный подход в диагностике позволит не ошибиться с выбором тактики лечения.
Клинический осмотр, диагностика
Для пациентов диагностические мероприятия начинаются с проведения функциональных проб тазобедренного отдела. Они заключаются в оценивании функций сгибания, разгибания, приведения, отведения, вращения проблемного сустава. Конечность больного врач испытывает в разных физиологичных траекториях движения.
Специалист предварительно вынести заключение о диагнозе может, к примеру, на основании теста «перекатывание полена». Для этого пациент ложится на спину, после доктор осуществляет перекат ноги снаружи внутрь и назад. Если в ходе такого эксперимента локально возникает своеобразный хруст, то это с высокой долей вероятности свидетельствует о повреждении суставной губы.
Для выявления костного конфликта применяется тактика сгибания конечности в ТБС до прямого угла, затем ногу приводят и ротируют кнутри, после кнаружи. При появлении болевого синдрома в конечной точке тест считается положительным. Чаще такая боль говорит о соударении передневерхнего ацетабулярного участка и поверхности бедренной шейки.
Интересующий отдел также может быть проверен на симптом Дреманна и С-симптом. В первом случае диагностическим критерием служит возможность согнуть ногу в сочленении исключительно из позиции наружной ротации, что указывает на торсию бедренной кости по типу ретроверсии. Во втором – болевые ощущения проявляются при обхвате и компрессии надвертельной части большим и указательным пальцами, образующими букву «С». Определенный С-симптом свидетельствует об искаженной морфологии вертлужного элемента.
Лишь на основании функциональных тестов ни один хороший специалист не поставит диагноз и не назначит лечения. Следующий этап, позволяющий подтвердить или отклонить первичные предположения о проблеме, извлечь максимум информации об анатомической дисгармонии сустава, – это инструментальная диагностика. Она базируется на выполнении:
Сначала был импинджмент, а после развился артроз.
Несмотря на существование высокоперспективных способов получения посрезовых изображений сустава, стандартная рентгенография остается первым и обязательным методом диагностики в данной цепочке диагностики. Диагностическая информативность классической рентгенографии для определения БВИ довольно высокая: 90% и выше. Правильный диагноз на основании результатов рентгена реально поставить сугубо при условии выполнения снимков во всех перечисленных проекциях:
Методы томографии (КТ, МРТ) используются при подозрении на осложненную генерализированную форму патологии, требующую более глубокой оценки структурных звеньев тазобедренного сустава. Лучшую картинку о состоянии мягких тканей даст магниторезонансное исследование на аппарате МРТ сильной мощности. Такой вид диагностики определяет патологии суставного хряща, синовиальной мембраны и губы, хорошо визуализирует кисты, тендиноз мышц, синовит сустава, отек костного мозга.
Основные принципы лечения ФАИ
В терапии пациентов с импинджментом тазобедренного сустава в зависимости от тяжести клинического случая применяется либо консервативное, либо хирургическое лечение. Сегодня ввиду неполного владения информацией о естественном течении бедренно-вертлужного конфликта, спрогнозировать успешность безоперационной терапии невозможно.
По поводу прогнозов после оперативных вмешательств отметим, что у пациентов с выраженным вторичным артритом лечебные результаты хуже. Хороший эффект дает хирургия, если суставная щель сужена не более чем на 1/2 от нормальных значений, то есть ширина щели не ниже 2 мм при норме 4 мм. Существенно повышают шансы на успех операции молодой возраст пациента и короткий промежуток времени от начала проявления ФАИ до обращения больного за мед. помощью.
Консервативная тактика лечения
Консервативный подход предполагает назначение комплексного лечения, включающего:
Инъекции стероидов и гиалурона оправдывают себя при доказанном факте наличия поражения хрящевого образования, прикрепленного к краю вертлужного ложа по окружности. Патогенез, связанный с повреждением губы, может быть подтвержден только посредством МРТ. Сугубо на основании рентген-снимков, доказывающих просто наличие ВБИ, уколы гормонов и гиалуроновой кислоты не прописываются.
Если консервативно симптоматику патологического явления не получается купировать, целесообразно провести оперативное вмешательство для устранения причин, вызывающих патогенез. Помните, неблагополучный патогенетический механизм способен прогрессировать, вызывая тяжелую болезнь всего ТБС – деформирующий артроз. Нередко такие осложнения требуют тотальной замены сустава эндопротезом.
При безрезультативном нехирургическом лечении в течение 3-4 месяцев оперативное вмешательство важно пройти в кратчайшее время людям трудоспособного возраста, спортсменам и приверженцам активного образа жизни.
Операция при импинджмент синдрома бедра
Акцентируем, импинджмент не всегда является поводом для оперирования пациента. Первое, на что обращается внимание: насколько ФАИ мешает человеку в повседневной жизни (на работе, в спорте, в быту). Итак, оперативное лечение проводится по технологии открытого или артроскопического доступа. Сеанс хирургии нацелен на удаление экзостозов (костных разрастаний), что позволит ликвидировать патомеханический фактор ударения друг о друга составляющих компонентов сустава.
Открытая операция производится через стандартный разрез, порядка 8-10 см. Вмешательства с широким открытием сочленения назначаются, например, при заднем кэм-типе, генерализированном увеличении площади вертлюжного покрытия, ацетабулярной ретроверсии идиопатической этиологии. Открытое вмешательство сопровождается отсечением большого вертела и вывихом бедра. Далее с учетом показаний производятся необходимые манипуляции (резекция, пластика реориентирующие вмешательства и пр.), которые помогут восстановить форму проксимального метаэпифиза бедра и/или суставной впадины.
Артроскопические процедуры выполняются с помощью оптического прибора артроскопа, но при несильно выраженном на рентгенограммах импинджменте. Трубка артроскопа вводится в сустав через маленький кожный разрез, величина которого равна примерно 1 см. В процессе артроскопии под видеоконтролем хирург выполняет моделирующую резекцию: очищает от избыточных костных наростов вертлужный и бедренный компоненты. Если в ходе сеанса обнаруживаются травмы губы, дефекты исправляются якорной рефиксацией, аутопластикой или механическим (иногда плазменным) дебридментом.
Сколько стоит операция?
Стоимость на лечение тазобедренного импинджмента хирургическим способом в России начинается примерно с 15 тыс. рублей, максимум может достигать 100 тыс. рублей. Ориентировочная цена на артроскопию простого уровня сложности в Москве составляет 20-25 тыс. рублей. Многообещающие перспективы на полноценное, безопасное, малотравматичное устранение импинджмента дают ортопедические клиники Израиля и Германии. Цена на операцию при данной проблеме в медучреждениях Израиля – от 14 тыс. долларов и более, клиниках Германии – минимум 10 тыс. евро.
Тазобедренный импинджмент-синдром
Импинджмент-синдромом называют патологические удары суставных поверхностей костей, которые образуют плечевые, тазобедренные, голеностопные или другие крупные суставы человеческого тела. Это приводит к ущемлению мягкотканых структур сустава. В результате возникает мощный болевой синдром и снижение работоспособности. Впоследствии заболевания вызывает развитие деформирующего артроза пораженного сустава, т. е. его постепенное разрушение. Нередко импинджмент-синдром наблюдается в тазобедренном суставе, что приводит к кажущимся на первый взгляд беспричинным болям в бедре, ограничению его подвижности и выраженному снижению качества жизни. Поэтому заболевание нуждается в как можно более ранней диагностике и лечении, пока патологические изменения еще можно обернуть вспять.
Тазобедренный сустав и импинджмент-синдром
Тазобедренный сустав – крупнейший в организме. Это обусловлено высокой нагрузкой, приходящейся на него. Он формируется головкой бедренной кости, являющейся концом так называемой шейки бедра, и вертлужной впадиной. Она имеет выступающий край, который покрыт хрящевым кольцом. Его называют вертлужной губой.
Импинджмент-синдром возникает, когда между вертлужной впадиной, шейкой бедра или головкой бедренной кости из-за одно- или двухстороннего дефекта анатомии костей наблюдается механический конфликт. Несоответствие форм костных структур приводит к возникновению патологических соударений между ними при выполнении ногой движений.
Возникающее ненормальное трение костей друг о друга провоцирует образование по краю вертлужной впадины остеофитов, т. е. костных разрастаний. Они становятся препятствием для нормального скольжения суставных поверхностей и в определенных местах выступают причиной их столкновения между собой. Это, как и патологические удары образующих тазобедренный сустав костей, приводит к постоянным микротравмам вертлужной губы, а впоследствии и к ее разрыву. В медицине подобное называют фемороацетабулярным и бедренно-вертлужным импинджментом (от англ. Impingement «столкновение»).
В дальнейшем больного ждет истирание и разрушение покрывающих суставные поверхности гиалиновых хрящей, т. е. возникновение дегенеративно-дистрофических изменений в тазобедренном суставе. Именно поэтому импинджмент-синдром становится причиной развития сильных болей. А в дальнейшем он приводит к коксартрозу, в том числе у людей молодого возраста.
Различают 3 типа импинджмент-синдрома в зависимости от локализации возникновения механического конфликта:
Ацетабулярный или Pincer импинджмент-синдром
О наличии данного типа фемороацетабулярного конфликта говорят при нарушениях анатомии вертлужной впадины на фоне сохранения нормальных параметров проксимального (расположенного ближе к суставу) отдела бедра. В таких ситуациях вертлужная впадина чрезмерно выступает, как бы нависая над головкой бедренной кости. Поэтому во время совершения сгибательных движений ее хрящевая губа травмируется, впрочем, как и хрящ, покрывающий головку бедренной кости.
Pincer тип импинджмент-синдрома в 3 раза чаще возникает у женщин. Подобное чаще встречается у людей 40—57 лет.
Бедренный или Cam импинджмент-синдром
Такой вариант патологии возникает при нарушениях формы основания головки бедренной кости в ее проксимальной части, в норме имеющей сферическую форму. В ней могут обнаруживаться утолщения разного характера. Они во время совершения движений точно так же травмируют вертлужную губу и вызывают характерные симптомы. При этом сама вертлужная впадина сохраняет нормальную анатомию.
Cam тип характерен в основном для мужчин. У них патология встречается в 14 раз чаще, чем у женщин. Причем в большинстве случаев заболевание диагностируют у людей 21—50 лет.
Смешанный тип
При смешанной форме импинджмент-синдрома наблюдается сочетание признаков двух предыдущих типов. Это наиболее сложные случаи, так как одновременно деформируется и вертлужная впадина, и головка бедренной кости. Причем у 86—90% пациентов с фемороацетабулярным конфликтом диагностируется именно эта форма.
Причины
Импинджмент-синдром, может становиться следствием врожденных или приобретенных деформаций костных структур. В первом случае причиной его развития могут выступать такие пороки развития, как:
Тем не менее чаще всего импинджмент-синдром или фемороацетабулярный конфликт становится следствием полученных в течение жизни травм и развития ряда заболеваний, в частности:
Также предпосылки для заболевания создают тяжелый физический труд и нарушения гормонального фона при эндокринных патологиях. Поэтому нередко это оно встречается у больных сахарным диабетом, подагрой.
Симптомы импинджмент-синдрома тазобедренного сустава
Наиболее яркими симптомами заболевания являются боль и ограничение подвижности тазобедренного сустава. Как правило, больные жалуются на:
В редких случаях развитие тазобедренного импинджмент-синдрома проходит бессимптомно.
Тем не менее характерные для импинджмент-синдрома признаки не являются уникальными. Подобным образом может проявляться целый ряд патологий тазобедренного сустава и даже других частей опорно-двигательного аппарата. Поэтому поставить диагноз только на основании клинической картины невозможно.
Диагностика
При возникновении болей в области тазобедренного сустава и/или паху, ягодицах, пояснице стоит обратиться к ортопеду. Врач изначально соберет анамнез, т. е. опросит пациента о характере имеющихся заболеваний, особенностях трудовой деятельности, наличии в прошлом эпизодов получения травм и т. д. Обязательно на приеме ортопед проведет оценку качества движений в суставе.
Также обязательно проводится тест на обнаружении симптома «перекатывания полена». С этой целью доктор просит больного лечь на спину. Затем самостоятельно перекатывает ногу снаружи внутрь и назад. Положительным тест считается при возникновении во время этого движения характерного хруста. Наличие симптома «перекатывающегося полена» с большой долей вероятности говорит о повреждении вертлужной губы и наличии импинджмент-синдрома.
Чтобы обнаружить механический конфликт ортопед также может провести следующий тест: согнуть ногу пациента в тазобедренном суставе под прямым углом, а затем прижать ее к груди и повернуть внутрь и наружу. Если в конечной точке движения возникнет боль, пробу считают положительной и с высокой вероятностью предполагают соударение передневерхней части вертлужной впадины с головкой бедренной кости. Также существуют и другие тесты.
Тем не менее этих данных недостаточно для 100% точного диагностирования импинджмент-синдрома. Поэтому пациентам обязательно назначаются инструментальные методы диагностики. Как правило, это рентген тазобедренного сустава в нескольких проекциях:
Полученных данных достаточно для определения причины нарушения биомеханики движений и появления болевого синдрома. Тем не менее иногда рентген не дает исчерпывающих данных. В подобных случаях рекомендуется сделать КТ и МРТ. Как правило, столь глубокое обследование необходимо при возникновении подозрений на наличие осложненной генерализированной формы заболевания. При наличии возможности предпочтение отдают МРТ, так как с помощью этого метода можно провести доскональное исследование мягкотканых структур, а также выявить и оценить размеры кист, диагностировать тендиноз, синовит и ряд других нарушений.
Лечение импинджмент-синдрома
При проведении диагностических мероприятий обязательно не только устанавливается наличие тазобедренного импинджмент-синдрома, но и определяется его вид и причина развития. Также обязательно оцениваются другие составляющие сустава для обнаружения патологических изменений в них.
После определения вида тазобедренного импинджмент-синдрома и степени тяжести ситуации пациентам назначается либо консервативное, либо хирургическое лечение. Тем не менее точно спрогнозировать, какой эффект даст консервативное лечение заболевания невозможно. При выборе хирургического способа решения проблемы отличные результаты дает операция, проведенная при сужении суставной щели не более чем наполовину от нормальных показателей, т. е. при ее ширине более 2 мм. Несколько хуже прогноз операции при обращении пациента к ортопеду на том этапе, когда уже есть выраженные признаки вторичного артрита.
В целом прогноз при тазобедренном импинджмент-синдроме существенно лучше у пациентов молодого возраста и начале проведения лечения в минимальные сроки после возникновения признаков фемороацетабулярного конфликта.
Консервативное лечение
При выборе безоперационной тактики лечения в обязательном порядке назначается комплекс терапевтических мер. В его состав входят:
Дополнительно могут назначаться внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты и плазмолифтинг, что способствует активизации естественных процессов регенерации хрящевой ткани. Это важно при хроническом повреждении вертлужной губы.
Операция при импинджмент-синдроме
Хирургическое вмешательство может назначаться сразу же после диагностирования импинджмент-синдрома или после безрезультатности попыток справиться с ситуацией консервативными методами после 3—4 месяцев лечения. Основным показанием для его проведения является снижение качества жизни и возникновение сложностей при выполнении бытовых обязанностей, при работе или занятиях спортом.
Сегодня операции при импинджмент-синдроме выполняются артроскопически, т. е. путем введения через точечные проколы мягких тканей специального эндоскопического оборудования. Это обеспечивает получение хорошего косметического эффекта и позволяет устранить все препятствия для нормальной работы сустава. Основной задачей хирурга является удаление остеофитов и таким образом устранить препятствие для свободного скольжения головки бедренной кости в вертлужной впадине.
Тем не менее в редких случаях приходится прибегать к стандартной открытой операции. Для ее выполнения осуществляется разрез длиной 8—10 см. Хирург отсекает большой вертел бедренной кости и вывихивает бедро. После этого проводится удаление препятствующих нормальной работе сустава образований и пластика измененных структур.
Важно не боятся операции при импинджмент-синдроме. Более страшны последствия отказа от нее или несвоевременности проведения, так как имеющийся механический конфликт в суставе будет прогрессировать и в конечном итоге приведет к деформирующему артрозу тазобедренного сустава или коксартрозу. В такой ситуации потребуется более сложное и дорогостоящее хирургическое вмешательство – эндопротезирование тазобедренного сустава с заменой его естественных компонентов искусственными протезами.
После операции для каждого пациента индивидуально разрабатывается программа реабилитации. Обычно она рассчитана на 3 месяца, но ходить можно практически сразу же после операции. В первые 2 недели для этого потребуются костыли, после чего от них постепенно отказываются. Но продолжают контролировать интенсивность нагрузки на прооперированную конечность. В течение всего восстановительного периода требуется заниматься ЛФК по индивидуально составленной программе.