1 исследователь факторы макро динамики семьи семейные истории семейного сценария
История развития семейной психотерапии
История развития семейной психотерапии
Многообразие определений семейной психотерапии (см. Предисловие) обусловлено господствующими теориями и отражает влияние культуры.
Долгие годы наиболее прагматичным считалось определение, сформулированное В. К. Мягер и Т. М. Мишиной. Под семейной психотерапией принято понимать комплекс психотерапевтических приемов и методов, направленных на лечение пациента (в отечественной литературе устойчиво используется термин «пациент», в западной – «идентифицированный пациент», т. е. «носитель симптома») в семье и при помощи семьи, а также на оптимизацию семейных взаимоотношений. Семейная психотерапия – это особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений и имеющий целью устранение эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного индивида (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1976).
Мнения исследователей о том, кто был основоположником семейной психотерапии, существенно расходятся. Одни называют имя Зигмунда Фрейда, ссылаясь на то, что основной на психоаналитическом конгрессе в Нионе в 1936 г. была тема «Семейные неврозы и невротическая семья». Другие считают, что семейная психотерапия развилась из групповой психотерапии в качестве альтернативы психоанализу (Minuchin S., 1974).
В России еще в 1817 г. Ф. И. Уден указал на роль неправильного, изнеживающего воспитания в формировании у детей истерических черт характера. Следует подчеркнуть, что Уден вообще был одним из первых, кто обратил внимание на такой аспект семейной жизни, как отношение родителей к ребенку и влияние его на формирование психики.
В последней четверти XIX в. возникло учение о «семейной диагностике» и «семейном лечении» различных психических состояний (Маляревский И. В., 1886; Z. D. Smith, 1890), которое в настоящее время стало чрезвычайно важным разделом психиатрии. За рубежом интенсивные исследования по этой теме проводятся в США, Германии, Великобритании, Франции, Польше и во многих других странах.
Подлинным основоположником семейной психиатрии в России и одним из первых в мире был И. В. Маляревский. В 1882 г. в Санкт-Петербурге им было основано «Врачебно-воспитательное заведение» для психически больных детей и подростков, администрация и персонал которого уделяли большое внимание диагностике взаимоотношений в семьях психически больных и роли неправильного воспитания в формировании различных проявлений душевной болезни. С родственниками больных проводились сеансы «семейного воспитания» (И. В. Маляревский, 1886) – прообраз современной семейной психотерапии.
В 1886 г. вышла первая в мире монография о психопатиях, принадлежащая перу В. М. Бехтерева, – «Психопатия (психонервная раздражительная слабость) и ее отношение к вопросам вменения», в которой, в частности, допускалось существование «приобретенной психопатии» как результата неправильного отношения родителей к воспитанию ребенка. Типология видов искаженного воспитательного воздействия родителей на детей, сохранившая в общих чертах значение и в наши дни, была разработана в трудах И. А. Сикорского (1899).
Шпигель и Белл в историческом обзоре «Семья психически больного» (Spiegel J. P., & Bell N. W., 1959) указывали, что одними из первых, кто проявил интерес к семьям психически больных, были социальные работники и деятели благотворительных организаций, а не лечащие врачи, которые, в силу увлеченности концепцией 3. Фрейда с ее акцентированием интрапсихических процессов, не придавали большого значения той среде, в которой проходила жизнь больного. Именно социальные работники первыми столкнулись с проблемой так называемого «семейного удара» – возвращения пациента из больницы в семью и связанных с этим многочисленных реакций и действий со стороны членов семьи. М. Ричмонд в своей широко известной в США монографии «Social Diagnosis» (Richmond M., 1917) одной из первых обратила внимание на необходимость обращать внимание на особенности взаимоотношений и на психологический климат в семье, изучать семью как систему. Более чем за 20 лет до нее эти же идеи, которые и в настоящее время остаются основополагающими, были выдвинуты 3. Смит (Smith Z. D., 1890).
Начиная с первой четверти XX в. психиатрами, клиническими психологами, социальными психологами и социологами проводились систематические исследования семьи, охватывающие не только процесс воспитания, но и многие другие аспекты ее функционирования: взаимоотношения поколений в структуре одной семьи, лидерство отдельных ее членов, взаимоотношения между родителями, наличие конфликтов и способы их разрешения, коммуникация семьи с окружающей социальной средой, культурные и духовные ценности семьи, ее материальный статус.
Потребность населения в семейной психотерапии возрастала во всех странах мира, особенно начиная с середины 40-х гг. XX в. – после завершения Второй мировой войны (Spiegel J. P., Bell N. W., 1959), а в СССР – в 70-е гг. и после 1990 г. (Мягер В. К., 1976; Эйдемиллер Э. Г., 1994).
Исследования семей в современной психиатрии проводятся в двух направлениях. Одно из них – «психогенетическое», в его основе – утверждение, что особенности семейной жизни пациентов играют определенную роль в формировании тех или иных личностных аномалий и клинических проявлений психозов. В зарубежной психиатрии этой точки зрения придерживаются в основном те ученые, которые занимаются психоаналитическими и психодинамическими исследованиями. До последнего времени они игнорировали роль биологических факторов в патогенезе психических расстройств, что является существенным недостатком этого направления.
В отечественной психиатрии формирование психопатий и неврозов традиционно рассматривалось с позиций динамики и единства социальных и биологических факторов (Ганнушкин П. Б., 1933; Краснушкин Е. К., 1930, 1940; Сухарева Г. Е., 1959; Кербиков О. В., 1960–1965, 1971; Фелинская И. И., 1965–1973; Лакосина И. Л., 1967; Морозов Г. В., 1969; Шостакович Б. В., 1971; Ушаков Г. К. и др., 1972; Исаев Д. И., Каган В. Е., 1973). Динамический принцип в изучении шизофрении проявился при разработке закономерностей течения болезненного процесса (Сухарева Г. Е., 1937; Мелехов Д. Е., 1963; Озерецковский Д. С, 1969; 1970; Снежневский А. В., 1960, 1966, 1969).
Другое направление – «клинико-генетическое» – предполагало исследование личностных особенностей самих больных (пробандов), их родственников и особенностей психозов у родственников, включая родителей (Berze I., 1910; Medow W., 1914; Hoffman H., 1926; Kahn E., 1923; Галачьян А. Г., 1937; Видманова Л. Н. и др., 1966; Шендерова В. Н., 1972; Шахматова И. В., 1972).
В последнее время появляется все больше исследований, в которых анализируются как данные генетических исследований, так и особенности внутрисемейных отношений, – психическое заболевание понимается как результат сложных взаимодействий конституциональной предрасположенности, например, к шизофреническим реакциям и к действиям факторов среды, которые выявляют эти реакции (Goldfarb W., 1961; Wieck Ch., 1965; Аланен И. О., 1967, 1971; Hafner H., 1972; Arieti S., 1974).
Труды авторов различных западных психиатрических и социологических школ – Зигмунда Фрейда, Адольфа Майера, Грегори Мида, Гарри Салливана, Карен Хорни, Сильвано Ариети – оказали большое влияние на современные прикладные исследования семей больных шизофренией.
Адольф Майер (Meyer A., 1966, 1910, 1911) выдвинул предположение, что жизненный путь больного должен изучаться ретроспективно с самого начала, что необходимо оценивать все факторы, которые могли способствовать развитию заболевания. Шизофрения, например, им понималась как «шизофреническая реакция» – реакция на события, которые подготавливают почву для психозов. Он призывал уделять больше внимание взаимоотношениям в семьях психически больных: для постановки психиатрического диагноза (1909), при лечении болезни (1906) и после возвращения больного в семью (1911). Концепция А. Майера, которая ранее доминировала в американской психиатрии, в настоящее время сосуществует с другими теориями. Зигмунд Фрейд занимал противоречивую позицию относительно роли внешних, в частности семейных, воздействий в развитии психических нарушений: с одной стороны, главенствующими факторами в формировании картины психической болезни он считал интрапсихические процессы, с другой – неоднократно подчеркивал, что, например, предрасположенность к неврозу лежит «у дверей окружения» – будь то рамки семьи, среда или принадлежность к определенному культурному слою (Freud Z., 1928, 1930).
По мнению Майкла Николса, автора одного из наиболее популярных в США руководств по семейной психотерапии (Nickols M., 1984), фактически первым в США семейным психотерапевтом является Джон Белл (Bell J. E., 1961; 1962). Он основал свою практику на принципах групповой психотерапии, стремясь на сеансах семейной психотерапии стимулировать открытую дискуссию с целью разрешения различных проблем. Он старался помочь молчаливым членам семьи, часто задавая им вопрос: «Почему вы молчите?» В начале своего пути Белл считал семейную психотерапию многоэтапным процессом, содержание этапов которого сходно с содержанием этапов групповой психотерапии. В дальнейшем он стал менее директивным и обращал больше внимания на динамику конкретной семьи, а не на динамику «теоретической группы». Первые 15 лет своей работы Д. Белл воздерживался от публикаций, в результате чего «пионерами в области семейной психотерапии стали другие» (Nickols M., 1984).
В настоящее время в семейной психотерапии выделяют несколько основных направлений: психодинамическое (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1976; Ackerman N, 1958, 1966; Ackerman N. W., Franklin P. F, 1985), системное и стратегическое (Эйдемиллер Э. Г., 1990, 1992, 1994; Чаева С. И., 1992; Minuchin S., 1974; Haley J.,
1976; Minuchin S., Fishman H. C, 1981; Palazzoli M. S., Boscolo L., Cechin G., Prata G., 1981; Fritz B. Simon, Helm Stierlin, 1984; Burnham G, 1991), a лектическое (Эйдемиллер Э. Г., 1980; Захаров А. И., 1982).
Исторически первым направлением в семейной психотерапии было психодинамическое, выросшее, как считают на Западе, из анализа 3. Фрейдом случая «маленького Ганса» (Sakamoto J., 1967). Известно, что отец 1анса вел дневник и писал Фрейду письма, в которых сообщал о том, как он интерпретирует переживания своего сына, страдавшего навязчивым страхом лошадей, а в ответ получал советы, как лучше проводить эту работу. Так были сформулированы основные признаки психодинамического подхода: анализ исторического прошлого членов семьи, их неосознаваемых желаний, психологических проблем и взаимных проекций, которые переживались на ранних этапах онтогенеза и воспроизводились в актуальном опыте. Поэтому важной задачей психотерапии являлось достижение инсайта – осознания того, как нерешенные в прошлом проблемы влияют на взаимоотношения в семье в данный момент и как у некоторых ее членов из нарушенного контекста отношений возникают невротические симптомы и неконструктивные способы адаптации к жизни. В настоящее время такой подход, требующий больших усилий и огромных затрат времени со стороны как психотерапевта, так и членов семьи, считается экономически нецелесообразным, но в то же время высокоэффективным.
В составе участников II Международной конференции (Краков, 1990), а также III (Юваскюля, 1991) и VI (Иерусалим, 1992) Международных конгрессов по семейной психотерапии было всего 25 % представителей психодинамического направления, в то время как представителей семейной системной психотерапии – около 60 %.
Представители эклектического направления в психотерапевтической работе с семьями сочетают различные по лечебным механизмам методы – гипноз, AT и медитацию, домашние задания по модификации поведения, анализ и интерпретацию взаимоотношений, групповые дискуссии и т. д.
Продолжительность семейной психотерапии может колебаться от нескольких недель до нескольких лет, что обусловливается тяжестью психических расстройств у носителя симптома, выраженностью межперсональных конфликтов в семье, мотивацией членов семьи к совершению терапевтических изменений. Когда участники психотерапии спрашивали у Вирджинии Сатир: «Сколько будет длиться семейная психотерапия?», она отвечала: «Для того чтобы определить, в чем заключается ваша проблема, потребуется от трех до шести сеансов продолжительностью в один час, а дальше вы сами решите, достаточно этого для вас или же вы хотите работать со мной дальше». Вначале семейная психотерапия проводится с частотой 1–2 сеанса в неделю, затем постепенно все реже и реже – до одного сеанса в две, а потом в три недели.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Продолжение на ЛитРес
Читайте также
Этапы и механизмы патологизирующего семейного наследования при пограничных нервно-психических расстройствах личности: основная парадигма семейной психотерапии
Этапы и механизмы патологизирующего семейного наследования при пограничных нервно-психических расстройствах личности: основная парадигма семейной психотерапии Народная мудрость гласит, что яблоко от яблони недалеко падает и что грехи родителей ложатся на плечи
Глава 3. МЕТОДЫ СЕМЕЙНОЙ ДИАГНОСТИКИ. ТЕХНИКИ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ И ИХ ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
Глава 3. МЕТОДЫ СЕМЕЙНОЙ ДИАГНОСТИКИ. ТЕХНИКИ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ И ИХ ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ Супружеский симбиоз.
Типология семей, построенная с помощью метода включенного наблюдения в процессе семейной психотерапии
Типология семей, построенная с помощью метода включенного наблюдения в процессе семейной психотерапии Данная диагностика, не свободная от субъективности психотерапевта, имеет определенные преимущества.1. Все паттерны взаимодействия членов семьи отслеживаются в
Глава 4. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ: ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И МЕТОДЫ
Глава 4. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ: ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И МЕТОДЫ Расставания/встречи супругов. «Прощание
Глава 5. ОСОБЕННОСТИ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ НЕКОТОРЫХ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Глава 5. ОСОБЕННОСТИ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ НЕКОТОРЫХ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Рождение ребенка. «Рождение
Методики изучения семьи в ходе семейной психотерапии
Методики изучения семьи в ходе семейной психотерапии Ниже мы помещаем психологические методики изучения семьи, разработанные нами и нашими сотрудниками специально для обеспечения поэтапного выявления семейного источника психической травматизации личности.Цель этих
ЗНАЧЕНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ, ЦЕНТРИРОВАННОЙ НА КЛИЕНТЕ, ДЛЯ СЕМЕЙНОЙ ЖИЗНИ
ЗНАЧЕНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ, ЦЕНТРИРОВАННОЙ НА КЛИЕНТЕ, ДЛЯ СЕМЕЙНОЙ ЖИЗНИ Когда несколько лет тому назад меня попросили выступить перед местным населением на любую выбранную мной тему, я решил подробно рассмотреть изменения, которые проявляются у наших клиентов в их
Познание через отказ. Феноменологический путь познания в психотерапии на примере семейной расстановки. Берт Хеллингер
Познание через отказ. Феноменологический путь познания в психотерапии на примере семейной расстановки. Берт Хеллингер К познанию ведут два движения. Первое «выхватывает» что-то на данный момент неизвестное и стремится им овладеть, покуда оно не окажется у него в руках и
Типы семей. Цели и задачи семейной психотерапии
Типы семей. Цели и задачи семейной психотерапии 1. Семья типа «Па-Де-Де». Данный тип семьи состоит из двух человек, между которыми могут быть установлены различные варианты взаимоотношений, типа:а) сильная взаимность и зависимость друг от друга (чаще всего мать и
Формы и методы семейной психотерапии
Формы и методы семейной психотерапии При проведении семейной психотерапии необходимо использовать ряд тактических приемов:а) объединение семьи и психотерапевта во временное сообщество;б) обязательная лидирующая и руководящая роль психотерапевта в процессе лечебных
Основные направления семейной психотерапии
Основные направления семейной психотерапии В настоящее время существуют три основных подхода в коррекции семейных проблем: экзистенциальный, стратегический и структурный.Экзистенциальный подход. Психотерапевты, работающие в данном направлении, рассматривают семью
Возможности использования командной работы с парой в рамках системной семейной психотерапии И. Ю. Хамитова, Т. С. Драбкина
Возможности использования командной работы с парой в рамках системной семейной психотерапии И. Ю. Хамитова, Т. С. Драбкина В данной статье речь пойдет об использовании командной работы с парой в рамках семейной психотерапии. Авторы поделятся своим взглядом на функции,
Терапевтические отношения в семейной психотерапии
Терапевтические отношения в семейной психотерапии Разрыв между теорией и практикой в большинстве разновидностей семейной психотерапии еще больше, чем в индивидуальной. Подавляющее большинство специалистов по семейной психотерапии имеют базовую подготовку в области
Развитие теории семейной психотерапии
Развитие теории семейной психотерапии Начало «семейному движению» в психиатрии было положено в 1950-е годы несколькими психиатрами, которые работали независимо несколько лет до того, как начали получать информацию друг о друге. В нескольких статьях (Bowen, 1966; Bowen, 1971; Bowen, 1975)
История исследований психодинамической психотерапии
История исследований психодинамической психотерапии С самого начала исследования психотерапии были направлены на решение как прикладных задач, в первую очередь, выяснение эффективности психотерапевтического воздействия, так и чисто фундаментальных – на обеспечение
Семья в макро- и микро социологической перспективе.
Тема 1. Предмет социологии семьи.
План.
Социология семьи в системе наук.
Социология семьи, рассматриваемая в широком смысле как социологическая наука о семье, является старейшей интеллектуальной дисциплиной. Издревле все попытки осмысления общественной жизни людей так или иначе были связаны с пониманием семейно-ролевой организации. Интерес к происхождению человечества и к человеческой истории всегда сопровождается интересом к браку, семье, родству как специфическим формам существования, сохранения и возобновления жизни поколений.
Целью изучения социологии семьи как учебной дисциплины является формирование научных представлений в сфере брачно-семейных отношений на основе современных социологических концепций.
Место социологии семьи в ряду наук, изучающих семью
Медицина и социология здоровья концентрируются на физиологических предпосылках репродуктивного поведения и планирования семьи. Демография теснее всего связана с социологией семьи и анализирует семейную структуру населения во взаимосвязи с половозрастной структурой, используя данные демографической статистики о размере и составе семьи, распространенности тех или иных семейных структур, о тенденциях брачности, детности, разводимости. Изучение роли семьи в воспроизводстве населения является неотъемлемой частью одновременно демографии и социологии семьи (где оно может именоваться социологией рождаемости).
Место и значение социологии семьи в общей социологии.
Социология семьи – одна из наиболее развитых областей социологического знания.
Трактовки семьи современными социологическими теориями.
взгляды Э. Берджесса на семью как «единство взаимодействующих личностей». Изучение семьи «под микроскопом» исходит из анализа сил сцепления, сплоченности, устойчивости семейной группы в изменяющихся обстоятельствах. Важно выяснить особенности семейной организации, позволяющие видеть, как семьи решают специфические, сугубо семейные проблемы, характерные для первичных, семейно-родственных групп.
Согласно Парсонсу, семья не противостоит обществу, она его подсистема, обеспечивающая стабильность социума в целом благодаря установлению «инструментальных» отношений с другими социальными подсистемами и структурами, а также «экспрессивных» отношений внутри самой семьи благодаря сохранению равновесия в межличностной динамике, сохранению интегративных тенденций.
По мнению К. Дэвиса, автора монографии «Человеческое общество» и знаменитой в социологии рождаемости модели «промежуточных переменных», опосредующих рождение детей (вместе с Джудит Блейк), переход от традиционных форм семьи к современным связан прежде всего с отмиранием социокультурных норм высокой рождаемости и распространением социальных норм низкой рождаемости.
Большой вклад в анализ теоретических схем и концепций исследования семьи внес американский социолог Р. Хилл, поставивший задачу выявления среди них прежде всего
А.Г.Харчева
По его мнению, семья является основой социальной общности в сфере быта, необходимым элементом «быта», который включает в себя не только материальные отношения, но и нравственные и нравственно-этические.
Так же, Харчев сформулировал идею о концепции Ф.Энгельса воспроизводстве и о производстве самой жизни.
Семья в макро- и микро социологической перспективе.
Макро- и микро- социология семьи подразделяется прежде всего по уровню объекта изучения. Макросоциология семьи изучает социальный институт семьи со стороны эффективности выполнения им функций по отношению к обществу.
Различные уровни объекта исследования:
Макро: социальные изменения концентрирующиеся на социальном институте семьи, на вкладе институциональных изменений семьи в общую социальную динамику. Объясняент социальную дефференциацию, процессы воспроизводства социального общества. Условия сохранения института семьи, как важного посредника во взаимосвязи между личностью и обществом именно это и ее социальные проявления, составляют предмет макросоциологии семьи.
Микро: жизненный цикл семьи, на функционировании, возникновении и распаде отдельных семей; биография отдельной семьи, ее становление, укрупнение или дробление, сплоченность или отчужденность семьи измеряется: 1) в координатах структуры и динамики, 2) в терминах феноменологического и инструментального подхода.
Среди социологов, пытавшихся совместить «микроанализ» и «макроанализ» семьи, надо назвать прежде всего Т. Парсонса и К. Дэвиса. Стабильность семьи зависит одновременно и от внешних, социокультурных влияний, и от внутренних взаимодействий.
http://otherreferats.allbest.ru/sociology/00272867_0.html
Вопросы для коллективного обсуждения.
1. В чем отличие представлений о семье в социологии семьи и социальной психологии?
Семья одновременно является и социально-психологической общностью – малой группой, члены которой связаны брачными или родственными отношениями, общностью быта и взаимной моральной ответственностью, и социальным институтом – исторически конкретной системой взаимоотношений между супругами, родителями и детьми, социальная необходимость которой обусловлена потребностью общества в физиологическом и духовном воспроизводстве населения.
2. С какими другими социальными процессами связаны тенденции изменения семьи? Каким образом они взаимосвязаны? Обоснуйте свой ответ.
3. Каковы достоинства и недостатки применения в социологии семьи статических, математических, психологических методов?
4. Каковы предметы социологических наук изучающих семью? Какое место в них занимает семья?
1 исследователь факторы макро динамики семьи семейные истории семейного сценария
История изучения семейных факторов психических расстройств весьма драматична. Как и многие другие исследования в психиатрии и клинической психологии, эти работы разворачивались на фоне столкновения двух моделей психической патологии — биологической и психологической. Важная роль генетических факторов в происхождении депрессивных расстройств подтверждается многочисленными близнецовыми исследованиями и исследованиями приемных детей. Однако в последние десятилетия накопилось много данных, подтверждающих важную роль психологических, в том числе семейных факторов в происхождении и течении депрессий. И хотя в последние годы большинство исследователей находятся в поисках компромисса в опоре на системную биопсихосоциальную модель, споры о роли тех или иных факторов не умолкают. Видимо, предстоит еще долгий путь к их постепенному разрешению, и решающую роль в этом процессе должны сыграть эмпирические исследования, кропотливый сбор конкретных фактов. Данная статья не претендует на полноту изложения заявленной проблемы, слишком обширной для этого. В ней будут представлены краткий обзор основных направлений исследования семейного контекста депрессий и результаты собственного эмпирического исследования репрезентаций родительской семьи у больных депрессивными расстройствами.
Систематические контролируемые исследования семейного контекста депрессивных расстройств одним из первых начал проводить австралийский ученый Г. Паркер [21], [22]. Его работы основаны на теории привязанности Дж. Боулби. Г. Паркер разработал опросник для тестирования двух основных показателей — Заботы (тепла) И Сверхконтроля (сверхвключенности) — Parental Bonding Instrument (PBI) (самоотчет для оценки и измерения связи с родителями в первые 16 лет жизни), который приобрел большую популярность и применялся во многих исследованиях семейного контекста расстройств аффективного спектра, проведенных в разных странах. Его психометрическая надежность и валидность были подвергнуты тщательной проверке. PBI доказал свою высокую валидность как для измерения воспринимаемой актуальной связи с родителями, так и для оценки этой связи по прошлому опыту. В целом ряде исследований, проведенных в разных странах, был получен сходный результат: пациенты характеризовали своих родителей как менее заботливых и более контролирующих статистически значимо чаще, чем здоровые испытуемые. Этот феномен получил название Affectionless Control (холодный контроль).
Выявляемые аномалии родительского поведения, описанные Г. Паркером как «холодный контроль», могут быть одним из психологических факторов формирования предрасположенности к депрессии. Низкий уровень родительской заботы и эмоционального тепла может стать источником нарушения чувства собственной ценности, в то время как гиперпротекция или сверхконтроль может затормозить процесс социализации в плане автономии и независимости, приводить к низкой готовности справляться с жизненными стрессами во взрослом возрасте. По Дж. Боулби, сочетание низкого уровня заботы и высокого уровня контроля коррелирует с описанием ненадежной привязанности.
Метод изучения родительской заботы на основе самоотчетов пациентов неоднократно подвергался критике. Главный пункт критики состоит в том, что описания пациентов отражают особенности их восприятия, связанного с депрессивным состоянием, а не реальные отношения с родителями. Чтобы проверить надежность метода самоотчетов больных, был проведен целый ряд тщательно выполненных исследований, которые показали, что:
1) корреляция данных самоотчетов с тяжестью депрессии не отмечается [10], [12], [16], [19], [22];
2) изучение близнецовых пар подтвердило обоснованность модели, согласно которой родительское поведение является фактором депрессии, а не модели, рассматривающей депрессию как причину негативных оценок родительского функционирования [17];
3) имеет место высокий коэффициент тест-ретестовой надежности (0,89–0,93), т. е. показатели опросника детско-родительских отношений не менялись в процессе лечения и не зависели от редукции депрессивной симптоматики [20], [22];
4) динамика показателей совпадает в случае исследования репрезентаций актуальной семьи и репрезентаций семьи на основе прошлого опыта;
5) оценки пациентов достоверно коррелируют с оценками наблюдателей-экспертов, а также здоровых сиблингов, что подтверждает достоверность оценок пациентов [20].
Учитывая эти новые данные, Г. Паркер добавил в свой опросник шкалу родительского насилия. Результаты показали, что больные психогенными формами депрессии отмечали все три вида родительских дисфункций: низкая забота, высокий контроль, высокий уровень насилия.
В конце 1990-х — начале 2000-х гг. встал вопрос об эмпирическом выявлении психологического механизма возникновения уязвимости к депрессии в результате таких родительских дисфункций, как дефицит заботы и сверхконтроль. В исследовании М. У. Энса с соавторами [11] было показано, что у мужчин сверхконтроль со стороны отца значимо связан с наличием депрессии, причем эта связь опосредствуется такими личностными чертами, как невротизм и социально предписываемый перфекционизм, а также убеждение в недопустимости ошибок. Для женщин дефицит заботы со стороны матери значимо связан с наличием депрессии. Эту связь опосредствовали такие личностные черты, как высокий уровень самокритики и самообвинений, социально предписываемый перфекционизм и субъективная недопустимость ошибок. Полученные данные свидетельствуют в пользу того, что повышенный контроль и дефицит тепла и заботы со стороны родителей ведет к формированию определенных личностных установок и убеждений, которые можно описать как перфекционизм и негативную самооценку. Связь стиля «холодного контроля» с наличием перфекционистских установок была также получена в исследовании Г. Паркера в 1993 г. [18].
Наконец, в последнее время растет число исследований, направленных на изучение вклада биологических и психосоциальных факторов на основе биопсихосоциальной модели. Среди авторов таких работ следует прежде всего назвать британского ученого Р. Пломина, который в 1996 г. опубликовал исследование, подтверждающее важность средовых факторов для возникновения депрессии в детском и подростковом возрасте [23]. Подростки, являющиеся объектами более выраженного негативного отношения со стороны матери, чем их сиблинги, имели высокий риск заболевания депрессией независимо от генетических и общесемейных средовых факторов: 37 % дисперсии симптомов депрессии у подростков объяснялось фактором материнской критики. Автор делает вывод, согласно которому семья требует системного изучения, в частности учета таких факторов, как справедливость и равноправие.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Наше исследование семейного контекста мы решили построить на основе системного подхода, чтобы охватить различные типы нарушений, которые, как правило, исследуются изолированно. На основе анализа эмпирических исследований и традиций семейной психотерапии А. Б. Холмогоровой была предложена четырехаспектная модель анализа семейной системы ([3], [4]), включающая следующие характеристики: 1) структурные (тип связи и иерархии в семье, внешние и внутренние границы); 2) семейной микродинамики, отражающие особенности повседневного семейного функционирования (коммуникативный стиль, распределение ролей и т. д.); 3) макродинамики, отражающие особенности семейной истории в поколениях; 4) семейной идеологии, отражающие нормы и ценности семьи.
Всего были обследованы 52 депрессивных больных (основная группа). Среди них преобладали пациенты 20–30 лет; 25 % испытуемых принадлежали к возрастной группе
31–40 лет; остальные возрастные группы были представлены незначительно. Основную массу испытуемых составили женщины (около 80 %). Примерно 50 % пациентов имели высшее образование и на момент обращения не работали; 47 % на момент обращения состояли в браке, 31 % были одинокими и проживали с родителями, разведенных и вдовых было очень мало. Диагнозы распределились так: 42,3 % — депрессивный эпизод (F32); 34,6 % — рекуррентное депрессивное расстройство (F33); 11,5 % — дистимия (F34.1). Многие имели коморбидные личностные расстройства. В качестве контрольной выступала группа испытуемых из 30 человек, близкая по демографическим параметрам.
Исследование репрезентаций родительской семьи по воспоминаниям детства проводилось с помощью ряда оригинальных специально разработанных методик и приемов: опросник «Семейные эмоциональные коммуникации» (СЭК) Холмогоровой; структурированное интервью на основе шкалы семейного стресса (СС) Холмогоровой, Гаранян; опросник «Родительская критика и ожидания» (РКО) Холмогоровой, Воликовой; экспертные оценки структуры и динамики семейных систем пациентов психотерапевтами; методика оценки разрыва объектных репрезентаций (РОР) Холмогоровой, Полкуновой (с помощью последней методики было обследовано 26 депрессивных пациентов).
Опросник «Семейные эмоциональные коммуникации» (СЭК) позволяет провести анализ ряда параметров семейной микродинамики на основе воспоминаний испытуемых о своем детстве. При стандартизации опросника был применен факторный анализ, который позволил выделить семь факторов. В популяционном исследовании на студенческой выборке были подтверждены тест-ретестовая надежность и конвергентная валидность. Интеркорреляционную валидность опросника подтверждают значимые корреляции с хорошо известным опросником РВI Паркера, о котором говорилось выше.
Как видно из табл. 1, имеются статистические различия между контрольной группой и депрессивными пациентами по факторам родительской критики, индуцирования тревоги, элиминирования эмоций, фактору внешнего благополучия, индуцирования недоверия к людям, семейного перфекционизма и по общему индексу нарушений эмоциональных коммуникаций в семье.
Фактор родительской критики оценивает наличие критики в адрес ребенка, когда он проявляет негативные эмоции, допускает ошибки в какой-либо деятельности, особенно при сравнении с другими, более благополучными детьми.
Например, пациентка А., 21 года, проживавшая в детстве в одном доме с очень известным хоккеистом — в то время ее сверстником, — рассказывала, что отец постоянно сравнивал девочку с этим хоккеистом и говорил: «У него вся комната в наградах, он одержал победу в стольких соревнованиях, а ты кто? Чего добилась ты?» Важно отметить, что эта девочка всегда была отличницей.
Фактор индуцирования тревоги оценивает фиксацию родителей на возможных трудностях, опасностях и жизненных неудачах. Фактор элиминирования эмоций характеризует запрет на выражение эмоций, прежде всего негативных. Фактор внешнего благополучия оценивает стремление семьи скрывать, лакировать, не признавать наличие проблем. Фактор индуцирования недоверия к людям оценивает возможность доверять чужим, т. е. степень открытости семьи в контактах с окружающими. Часто пациенты рассказывают о том, что родители говорили: «Никому ничего про себя не рассказывай. Люди узнáют, посмеются, будут пользоваться твоими слабостями».
Фактор семейного перфекционизма отражает воспитание ребенка в духе очень высоких стандартов и стремления к совершенству. Например, пациентка Б., вспоминая детские и подростковые годы, рассказывает, что отец заставлял ее все время посвящать математике. Отец говорил, что надо сделать не только все задания, которые задали в ФМШ, но в три раза больше. Будучи преподавателем математики престижного вуза, он сам придумывал девочке задания, а если она не справлялась, говорил: «Ну вот, я же говорил, что ты ничего не знаешь и не можешь. А надо быть лучшей, иначе тебя все обгонят». Единственное, что могло спасти девочку от математики, — это сон. Таких примеров можно привести много.
Полученные результаты позволяют предполагать, что в родительских семьях пациентов с депрессивными расстройствами имели место индуцирование негативных эмоций в сочетании с запретом на их открытое выражение, что приводило к накоплению негативных эмоций, общего эмоционального напряжения.
Фактор родительской критики ввиду его особой важности специально исследовался с помощью опросника «Родительская критика и ожидания» (РКО) (табл. 2). Пациентов просили оценить (в %) соотношение похвалы и критики в их адрес со стороны матери и со стороны отца, а также конкретно указать, за что их хвалили или ругали.
Из табл. 2 видно, что пациенты, страдающие депрессией, отмечают меньше похвалы и больше критики в свой адрес как со стороны матери, так и отца, чем испытуемые из контрольной группы. Данные результаты соотносятся с показателями фактора родительской критики, полученными с помощью предыдущей методики. Как показывает качественный анализ результатов, родители депрессивных пациентов особенно поощряли такое качество, как послушание.
Большая часть больных находилась на комбинированном лечении, включавшем в себя медикаментозное лечение и когнитивно-бихевиоральную психотерапию. Мы попросили психотерапевтов дать оценку семей пациентов по ряду показателей, отраженных в табл. 3.
Из табл. 3 видно, что в группе депрессивных пациентов более чем в трети случаев имеют место хронические конфликты и разобщенность и примерно с такой же частотой встречаются симбиотические отношения. В разобщенных семьях нарушены связи: члены семьи не знают ничего друг о друге, не могут рассчитывать на поддержку семьи в трудных ситуациях. Симбиотическими принято считать такие отношения, при которых устанавливаются неоправданно близкие отношения слияния между членами семьи в ущерб их собственной автономии, выражающиеся в отсутствии собственных интересов, в невозможности самостоятельно сделать что-то без отчета и контроля. Такие отношения возможны между матерью и дочерью или между бабушкой и внуком. Приведем пример симбиотических отношений.
Пациентка В., 28 лет, проживает с матерью в трехкомнатной квартире, при этом на протяжении многих лет спит с матерью в одной постели, объясняя это невозможностью перестановок мебели в квартире. Пациентка работает вместе с матерью, вместе ходит с работы и на работу, ходит за покупками только с матерью, считая, что мать лучше знает, что купить, и т. д.
Подобную информацию чаще всего можно получить не при заполнении опросников, а только после установления доверительных отношений в ходе психотерапии.
Мы предположили, что одним из последствий подобных семейных отношений у больных будет негативный образ родителя, резко отличающийся от желаемого идеального и задающий согласно Дж. Боулби [5] негативную «рабочую модель» взаимоотношений с окружающим миром.
Для изучения разрыва между образом реального и идеального родителя нами была разработана специальная методика, которую мы назвали методикой измерения расщепленности объектных репрезентаций (РОР).
Применение методики включает два этапа. На первом испытуемому предлагается составить список качеств идеального объекта (отдельно отца и матери) и проранжировать их в порядке убывания значимости. На втором этапе испытуемому предъявляется таблица, в которую предлагается вписать выделенные на первом этапе качества идеального родителя и оценить, в какой степени каждому из них соответствует его реальный родитель (полностью; в основном; мало; совсем не соответствует). При обработке подсчитывается индекс расщепления между реальным и идеальным образом соответствующего объекта.
В группе здоровых испытуемых не встречалось случаев полного расхождения портретов отца и матери с основными качествами идеального родителя, в то время как в группе больных часто встречались описания образа матери, который мало соответствует или совсем не соответствует наиболее значимым качествам идеального материнского образа (отсутствие подавления ребенка, откровенность, тактичность, умение выслушать, честность). Большинство больных на первом месте в характеристике идеального отца выделили проявление любви к детям и доброту; вместе с тем именно по этим качествам отцы были отнесены депрессивными пациентами в основном в графы «мало соответствует» и «совсем не соответствует».
Индекс разрыва объектных репрезентаций (индекс РОР) у депрессивных пациентов статистически значимо отличается от индекса разрыва у здоровых испытуемых: как в случае матери, так и в случае отца он больше у депрессивных пациентов. Как видно из табл. 4, особенно велики различия в индексе разрыва репрезентаций реального и идеального отца.
Шкала семейного стресса (СС) была составлена А. Б. Холмогоровой и Н. Г. Гаранян на основе опыта психотерапевтической работы с больными указанных групп с помощью метода генограммы, который позволил выявить наиболее часто встречающиеся, типичные стрессогенные события и хронические стрессоры в семейной истории больных. Шкала представлена 11-ю показателями: субъективная характеристика жизни родителей и других родственников (в табл. 5 этому параметру дано название «тяжелая жизнь»); наличие ранних смертей в семейной истории; разводы; неполные семьи; тяжелые болезни; несчастные случаи, происходившие с испытуемыми или их родственниками; наличие членов семьи, пострадавших от войн и репрессий; непосредственное присутствие испытуемого при тяжелом заболевании или смерти кого-либо из родственников; алкоголизация членов семьи; жестокое обращение; драки.
Необходимо пояснить некоторые показатели. Показатель Тяжелая жизнь Отмечался в тех случаях, когда испытуемые рассказывали о таких тяжелых событиях в жизни родителей, как крайне бедное материальное положение, очень ранний выход на тяжелую работу, воспитание в детском доме одного из родителей, неполные многодетные семьи (так, одна пациентка рассказывала, что ее мать была предпоследним ребенком в семье, где бабушка после убийства отца одна воспитывала семерых детей и постоянно стоял вопрос о еде и одежде) и т. д.
Показатель Жестокое обращение Отмечался в тех случаях, когда испытуемые рассказывали о регулярных побоях и унижениях в свой адрес со стороны родителей или других родственников (обычно старшего поколения), наказаниях. Часто упоминались ситуации, когда пьяный отец, дед могли побить членов семьи, выгнать их из дома, а один из детей должен был идти уговаривать разбушевавшегося родственника.
Показатель Драки Также отмечался при регулярности наступления данного события. Например, регулярно дрались отец и мать испытуемого или его брат и отец и т. д.
На основе шкалы проводилось структурированное интервью с испытуемыми об их семейной истории в трех поколениях, все данные подробно фиксировались, что позволяло позднее проводить анализ информации как о нуклеарной, так и о расширенной семье (и по факту события, и по количеству членов, вовлеченных в данное событие). Обработка шкалы СС проводилась двумя способами: по факту наличия стрессогенного события или хронического стресса и по числу пострадавших членов семьи. Эти показатели подсчитывались отдельно для расширенной (несколько поколений: семья испытуемого, его родители, его братья/сестры, дедушки/бабушки, тети и дяди) и нуклеарной семьи (семья испытуемого и семья, в которой он вырос — родители, братья/сестры).
Табл. 5 позволяет увидеть статистические различия между группами по наличию стрессогенных событий в расширенной семье. У депрессивных больных значимые отличия от нормы имеют место по показателям Тяжелая жизнь родителей, тяжелые болезни, жестокое обращение и драки.
При анализе этих же показателей для нуклеарной семьи все указанные различия сохранялись, но добавлялось различие по показателю Неполные семьи, т. е. депрессивные пациенты значимо чаще проживали в неполных семьях, чем здоровые испытуемые.
Анализ тех же показателей применительно к числу членов семьи, пострадавших от стрессогенного события, показывает, что число пьющих родственников в семьях пациентов значимо выше, чем в контрольной группе. Иногда можно говорить о семейном сценарии: пил дедушка, пили отец или мать, дядья или тетки и пьет муж пациентки. Нуклеарные же семьи больных и здоровых по числу алкоголиков не различались. Для нуклеарной семьи значимые различия получены по показателям Тяжелая жизнь, Тяжелые болезни (в основном онкологические заболевания), Присутствие при тяжелой болезни или смерти близких, жестокое обращение И Драки. Иначе говоря, по сравнению с семьями здоровых, значимо большее число членов нуклерных семей больных пережили перечисленные выше стрессы.
Обобщая результаты проведенного исследования можно сделать следующие выводы относительно каждого из четырех аспектов семейных систем больных.
1. Структурный аспект. Тип связи между членами семей депрессивных пациентов характеризуется либо чрезмерно тесными симбиотическими отношениями, либо, наоборот, чрезмерно дистанцированными и разобщенными. Для семейных систем депрессивных пациентов характерны закрытые от внешнего мира границы.
2. Микродинамика (Коммуникативный аспект). В семьях депрессивных пациентов выше уровень родительской критики, запретов на открытое выражение чувств (элиминирование эмоций), индуцирования негативных эмоций и недоверия к людям, а также уровень родительского контроля.
3. Макродинамика (История семейной системы). В нуклеарных семьях депрессивных больных имело место больше стрессогенных событий (тяжелых болезней, жестокого обращения, драк). Многие больные являются выходцами из неполных семей, где имело место жестокое обращение. При анализе расширенной семьи (истории семьи в трех поколениях) выявляется накопление стрессогенных жизненных событий и хронических стрессоров в семейной истории. У депрессивных больных отмечается большее, чем в
норме, число пьющих родственников, вплоть до семейных сценариев. Многие члены расширенной семьи депрессивных больных присутствовали при тяжелой болезни или смерти близких родственников, были свидетелями драк и жестокого обращения.
4. Идеология семейной системы (Нормы, правила, ценности семьи). Семьи больных депрессией значимо отличаются от семей здоровых испытуемых по уровню семейного перфекционизма, т. е. выраженности высоких стандартов. В этих семьях важной нормой контактов с окружающим миром является недоверие к людям и уклонение от открытых прямых контактов с ними. Доминирующими ценностями при воспитании детей являются послушание, социальные достижения и успехи.
Все перечисленные особенности семейных систем депрессивных пациентов могли способствовать формированию негативной когнитивной схемы, которая, согласно А. Беку (создателю наиболее эффективной модели когнитивной психотерапии депрессий), лежит в основе расстройств аффективного спектра [1]. Негативная когнитивная схема таких пациентов выражается в представлении о мире как об угрожающем, опасном и непредсказуемом месте. Как показали наши исследования, отмечается выраженный разрыв между реальным образом родителя и идеальным представлением о том, каким он должен быть. Этот разрыв в значительной степени определяет негативную когнитивную схему: представление о других людях как неспособных удовлетворить базовые потребности в любви и доверии, холодных и требовательных, а о себе как несоответствующем этим требованиям и недостойном любви. Такая модель мира представляет собой важнейший психологический фактор риска возникновения депрессивных расстройств.
1. Бек А. и др. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия депрессий. СПб.: Питер, 2003.
2. Воликова С. В., Холмогорова А. Б. Семейные источники негативной когнитивной схемы при
Эмоциональных расстройствах (на примере тревожных, депрессивных и соматоформных расстройств) // Моск. психотерапевт. журн. 2001. № 4. С. 49–60.
3. Холмогорова А. Б. Здоровье и семья: модель анализа семьи как системы // Развитие и
Образование особенных детей / Под ред. О. Н. Ертановой. М.: Ин-т пед. инноваций РАО, 1999. С. 49–54.
4. Холмогорова А. Б. Научные основания и практические задачи семейной психотерапии //
Моск. психотерапевт. журн. 2002. № 1. С. 93– 119.
5. Bowlby J. The making and breaking of affectional bonds // Brit. J. Psychiatry. 1970. V. 130. P. 201– 210.
6. Brown G. W., Harris T. O. Loss of parent in childhood and adult psychiatric disorder a tentative
Overall model // Devel. and Psychopathol. 1990. V. 2. P. 311–328.
7. Brown G. W., Harris T. O. Social Origins of Depression. L.: Tavistock, 1978.
8. Brown G. W., Morgan P. Clinical and psychosocial origins of chronic depressive episodes // Brit. J. Psychiatry. 1994. V. 165. P. 28–35.
9. DSM-IV. Washington: Am. Psychiatric Ass., 1995.
10. Duggan C. et al. Family history as a predictor of poor long — term outcome in depression // Brit. J. Psychiatry. 2000. V. 157. P. 185–191.
11. Enns M. W., Cox B. J., Lassen D. K. Perceptions of parental bonding and symptom severity in adults with depression: Mediation by personality dimensions // Canad. J. Psychiatry. 2000. V. 45. P. 263– 268.
12. Gotlib J. H. et al. Depression and perception of early parenting: A longitudinal investigation // Brit. J. Psychiatry. 1998. V. 152. P. 24–27.