Узи при коронавирусе что показывает

Ультразвуковое исследование легких при новой коронавирусной инфекции COVID 19

Ультразвуковое исследование легких при новой коронавирусной инфекции COVID 19. Обзор литературы.

Сразу отметим, что литературы по этому вопросу не много. Остановимся на ряде, на наш взгляд, интересных публикаций.

Huang et al 5 показал в небольшом предварительном исследовании, что 75% наблюдаемых им пациентов с COVID-19 имели определяемые билатеральные очаги поражения в нижних долях обоих легких. В данном исследовании принимали участие 20 пациентов в некритическом состоянии. Были идентифицированы следующие типичные признаки: множественные билатеральные В-линии, субплевральные очаги консолидации, а также обедненный кровоток. Что важно, эти данные четко соответствовали находкам на КТ. Кроме того, было выявлено, что характер субплевральных очагов поражения при COVID-19 существенно отличался от таковых при бактериальной пневмонии, абсцессах, туберкулезе, ателектазах и кардиогенном отеке легких. Примером этого может служить тот факт, что В-линии при COVID-19 выглядят более фиксированными, более широкими и сливающимися по сравнению с кардиогенным отеком легких.

Peng et al 6 также провел исследование у 20 пациентов с COVID-19, и описывает аналогичные признаки, которые типично проявляются билатерально и полисегментарно: локальные В-линии выступали как главный ранний признак, затем следовал альвеолярный интерстициальный синдром в прогрессирующих стадиях, а затем и А-линии, как признак выздоровления. Плевральный выпот наблюдался весь редко.

Cameron W. Pierce 8 в своей критической статье говорит, что, во-первых, ультразвуковые признаки при COVID-19 чрезвычайно неспецифичны и могут быть обнаружены не только при других вирусных пневмониях, но и при невирусных пневмониях и широком спектре неинфекционных процессов, включая интерстициальные поражения легких и острый респираторный дистресс-синдром.

Во-вторых, характер ультразвуковых находок должен быть уточнен, в частности это касается множественных В-линий. Утверждается, что, если в акустическом окне обнаружено 3 и более В-линий, то это говорит об «интестинальном», или об «альвеоляро-интестинальном» синдроме. Однако, если такая картина представляет собой гомогенные изменения, это может говорить о кардиогенном характере поражения. Если же мы видим гетерогенный характер поражения, особенно в сочетании с субплевральной консолидацией, утолщением плевры и снижением подвижности легких, это более соответствует пневмонии и острому респираторному дистресс-синдрому.

Автор заключает, что находки ультразвукового исследования при COVID-19 неспецифичны и сходны с таковыми при других респираторных заболеваниях. Поэтому, в целом, ультразвуковое исследование легких у критически больных пациентов следует оценивать как комплиментарную к рентгенологическим методам. Уникальным преимуществом ультразвукового исследования легких в данном контексте следует считать возможность его выполнения непосредственно у постели больного, особенно когда рентгенография груди недоступна, либо невозможна по причинам инфекционного контроля.

Laith R. Sultan и Chandra M. Sehgal 9 в своем большом обзоре отмечает, что ранний опыт использования ультразвуковой диагностики выглядит весьма обещающим. Почти все исследования, касающиеся использования ультразвуковой диагностики у пациентов с COVID-19, отмечают, что данное исследование может быть применено для диагностики и динамического наблюдения. Типичные находки включают в себя билатеральное поражение задне-базальных отделов легких и множественные В-линии, которые могут быть как локальными, так и диффузными, что отражает утолщение субплевральных интерлобулярных септ. Допплеровское исследование кровотока показывает относительную аваскулярность поражений. Альвеолярная консолидация, которая имеет «тканевой» вид с динамической и статической воздушной бронхограммой, часто связана с тяжелым и прогрессирующим течением заболевания. Восстановление же аэрации и возвращение билатеральных А-линий говорит о начавшемся выздоровлении.

Авторы отмечают, что, несмотря на обнадеживающие данные, необходимы дальнейшие исследования для оптимизации использования данного метода. Это включает использование стандартного лексикона для описания ультразвуковых признаков, сходных с таковыми при описании, например, раков молочной железы, печени и щитовидной железы. Использование такого лексикона добавит объективности в дифференциации COVID-19 от других заболеваний по наличию или отсутствию типичных ультразвуковых признаков. Возможно и добавление иных методик ультразвукового исследования, таких как допплерография или эластометрия.

Matthew J. Fiala 10 в своей работе говорит, что хотя КТ до сих пор рассматривается как предпочтительный метод диагностики, ультразвуковое исследование может быть использовано для ранней диагностики изменений в легких в условиях приемного отделения у пациентов с подозрением на COVID-19, или для динамического наблюдения уже подтвержденных случаев. Кроме того, отмечает автор, если имеется ограниченность ресурсов КТ, ультразвуковое исследование может быть применено более широко, как скрининг для идентификации тех пациентов, которым выполнение КТ показано в первую очередь. Это также снижает количество инфицированных пациентов, которые попадают в сканнер.

Разумеется, заключает автор, несмотря на то, что для подтверждения эффективности представленной методики необходимо проведение большего количества исследований этой проблемы, это не должно останавливать клиницистов от раннего применения данного метода в повседневной клинической практике в условиях пандемии.

Таким образом, согласно данным литературы, можно с уверенностью сказать, что ультразвуковое исследование легких находит свое место в диагностике и динамическом наблюдении больных с новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

Врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук
Сивашинский Михаил Семёнович

Источник

COVID-19

Исследования при COVID-19 предъявляют повышенные требования к качеству ультразвукового изображения

SonoScape рекомендует мобильные ультразвуковые системы высокого уровня: S2N, S20Exp

Каждая из них – оптимальна по соотношению цена-качество в своей категории

КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ КОРОНАВИРУС COVID-19 С ПОМОЩЬЮ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ

Исходя из опыта КНР и Италии в лечении вирусного заболевания COVID-19, доказано, что диагностика с применением ультразвукового исследования помогает в трех ключевых направлениях.:

1. УЗИ позволяет определить специфические изменения в легких, обуславливаемые именно коронавирусом COVID-19, и исключить другие возможные причины возникновения острой одышки.

2. Обеспечение правильного положения пациентов с гипоксемией (укладывание на живот) во время подключения к аппарату ИВЛ крайне важно для лечения особо сложных случаев. УЗИ хорошо показывает изменения в легких при таком положении.

3. Ультразвуковое исследование может быть выполнено у постели больного. Точность в данном случае близка к компьютерной томографии, но при этом исключаются сложности проведения последней.

ВНЕШНИЙ ВИД ЗДОРОВЫХ ЛЕГКИХ НА УЗИ

Полученное изображение имеет однородный серый цвет. Четко очерчены межреберные промежутки, которые проявляются в виде черной тени, отбрасываемой ребрами. Передняя поверхность легочного органа между ребрами имеет тонкую, ярко выраженную плевральную линию, на которой заметны небольшие крапинки. При вдохе и выдохе она должна двигаться вперед и назад.

Диафрагма не отображается в основании легких. Позади плевральной ткани чаще всего видно А-линию. Ниже можно увидеть слабое очертание других органов.

При проведении ультразвукового исследования расположение датчика должно быть на верхушечном сегменте легкого, переднем или наружном базальном участке. Это помогает достаточно точно определить патологию, величину изменения, даже если оно не перешло в область плевральной ткани.

При обследовании больного, имеющего отечность или ожирение, стоит использовать низкочастотный конвексный датчик. Он способен хорошо передавать сигнал в сегменты, располагающиеся в промежутках между ребрами.
Если необходимо получить изображение области исключительно между двумя ребрами, используется высокочастотный линейный датчик. Он отличается более высоким разрешением на небольшой глубине.

РАННЯЯ ФАЗА/ ФОРМА COVID-19 БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ

На ранних этапах заболевания или при протекании без осложнений COVID-19 обладает определенной спецификой при диагностике. Одной из особенностей является появление B-линий, которые можно заметить при ультразвуковом исследовании. Они отмечены белым цветом, спускаются в область легкого из плевры и хорошо различимы по мере достижения легкого. Участки, занимаемые ими, не отличаются значительными размерами. Движение линий происходит синхронно с дыханием. В случае отсутствия заболеваний дыхательной системы можно наблюдать не более одной-двух B-линий округлой структуры, проявляющихся в основании легких.

В случае наличия вируса COVID-19 появляются очаговые субплевральные консолидации в переднем сегменте легких, обусловленные утолщением плевральной линии. Сегментарное поражение определяется по граничащим зонам отсутствия и повышенного сосредоточения линий.

Усугубление заболевания выражается в увеличении количества белых линий и их слиянии в пораженных зонах, а также разрастании в другие сегменты легкого. Диагностирование такой клинической картины при COVID-19 получило название «Паттерн № 1».

При описанных поражениях по причине прогрессирующей гипоксии появляется острая необходимость в поддержании оптимального водно-электролитного баланса. Рост белых линий прямо пропорционален увеличению уровня внесосудистой жидкости в легочном органе. Понижение инфузионной нагрузки или увеличение ПДКВ положительно влияет на результаты терапии, проявляясь уменьшением числа В-линий.

При тяжелой форме больной чаще всего уже находится на искусственной вентиляции легких, снабжающей их кислородом. Жидкость и секрет наполняют альвеолы. Нередко происходит присоединение вторичной инфекции. Изменения легочной ткани на данном этапе четко видны при ультразвуковом исследовании.

Происходит «гепатизация» легочной структуры, придавая ей вид печени. Наибольшим повреждениям подвергается заднебазальный сегмент. Плевральный выпот может возникнуть в плевральной полости в виде четырех зон, имеющих разные размеры. Данная клиническая картина COVID-19 имеет обозначение «Паттерн № 2».
В данном случае рекомендуется прон-позиция больного. Лечение даст результат в виде проявления А-линий, а также улучшения общей клинической картины, выражающегося в виде снижения объемов изменений при ультразвуковом исследовании.

Важным моментом при диагностике является рассмотрение любых результатов исследований в соответствии с общей клинической картиной. При появлении сомнений по результатам УЗИ следует применить другие варианты диагностической визуализации.

Источник

Диагностические возможности ультразвуковой диагностики изменений легких по сравнению с компьютерной томографией при COVID-19

Полный текст:

Аннотация

Ультразвуковое исследование (УЗИ) легких демонстрирует высокую диагностическую ценность в оценке заболеваний легких.

Цель исследования. Определить диагностическую точность УЗИ легких по сравнению с компьютерной томографией (КТ) грудной клетки в диагностике изменений легких при COVID-19.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование 45 пациентов (28 мужчин) в возрасте от 37 до 90 лет, которым проведено полипозиционное УЗИ с оценкой 14 зон. Эхограммы легких сопоставлены с данными КТ по распространенности процесса и характеру структурных изменений. Определена диагностическая точность, чувствительность и специфичность УЗИ по сравнению с результатами КТ, вычислены 95% доверительные интервалы (ДИ).

Результаты. У 44 пациентов (98%) при КТ патологические изменения выявлены в обоих легких и имели субплевральную локализацию; в 30 случаях воспаление было ограничено только субплевральными отделами, в 14 — изменения распространялись в центральные отделы, при этом по УЗИ изменения выявлялись на глубине поражения не более 4 см. Поражение 10–11 зон по УЗИ соответствовало КТ 1–2-й степени, поражение 13–14 зон — КТ 3–4-й степени. Чувствительность УЗИ в выявлении изменений легких различного характера составила ≥ 92%. Наибольшая чувствительность 97,9% (95% ДИ: 92,8–99,8%) определена для мелких консолидаций на фоне интерстициальных изменений (степень 1а+, 1б+), что соответствовало «булыжной мостовой» по КТ. Специфичность зависела от характера изменений и варьировала от 46,7 до 70,0%. Диагностическая точность составила ≥ 81%, максимальные показатели 90,6% (95% ДИ: 85,6–94,2%) получены для умеренных интерстициальных изменений (степень 1а), соответствующих «матовому стеклу» (первый тип) по данным КТ.

Заключение. Чувствительность УЗИ в выявлении изменений легких при COVID-19 составляет более 90%. Ограничениями УЗИ служат отсутствие возможности четко определять распространенность процесса и выявлять центрально расположенные зоны изменения легочной ткани.

Ключевые слова

Распространение коронавируса SARS-CoV-2, вызывающего заболевание COVID-19, началось в конце декабря 2019 года. Очагом инфекции стал китайский город Ухань. За несколько месяцев болезнь охватила более 210 стран мира. 11 марта 2020 года Всемирная организация здравоохранения объявила вспышку инфекции, вызванной новым коронавирусом, пандемией [1]. Инкубационный период COVID-19 колеблется от 1 до 14 дней, у большинства людей симптомы развиваются между 3–7-м днями; самый длительный инкубационный период может достигать 24 дней. Клиническая тяжесть COVID-19 сильно варьирует, от бессимптомного течения до летального исхода [1][2][3][4].

«Золотым стандартом» диагностики SARSCoV-2 является обнаружение в мазке из носоглотки вирусной РНК с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Многими авторами неоднократно отмечалась важность лучевой диагностики в обнаружении и мониторинге поражения легких при COVID-19 [5][6][7][8]. Компьютерная томография (КТ) легких обладает высокой чувствительностью в обнаружении патологических изменений легких при новой коронавирусной инфекции, поэтому для подтверждения заболевания COVID-19 стала основным диагностическим инструментом, который используется в комбинации с клиническими симптомами и данными эпидемиологического анамнеза [9][10].

По данным Fang Y. и др. [11], при диагностике COVID-19 чувствительность КТ (98%) была значительно выше, чем чувствительность ПЦР (71%).

Однако этот метод визуализации нельзя использовать в больничной палате, и в некоторых клиниках Китая, Европы и России стали использовать ультразвуковое исследование (УЗИ) легких в качестве альтернативного метода визуализации [12][13][14][15][16].

УЗИ легких демонстрирует высокую диагностическую ценность в оценке различных заболеваний легких и по чувствительности и специфичности превосходит рентгенологическое исследование органов грудной клетки [17].

С начала пандемии опубликовано несколько рекомендаций, разъясняющих, как наилучшим образом использовать УЗИ легких, чтобы выявить изменения, характерные для COVID-19 [18][19][20]. Тем не менее мало доступной информации в определении диагностической ценности УЗИ при COVID-19 в сравнении с КТ грудной клетки.

Цель исследования: определить диагностическую точность УЗИ легких по сравнению с КТ грудной клетки в диагностике изменений легких при COVID-19.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено на базе инфекционного отделения НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. С 21 марта по 25 мая 2020 года во вновь открытом инфекционном отделении находилось на лечении 460 пациентов, КТ органов грудной клетки выполнена 397 пациентам с подозрением на COVID-19, УЗИ легких и плевральных полостей проведено 77 пациентам.

КТ грудной клетки выполнялась как стандартный метод диагностики и контроля за динамикой процесса, УЗИ легких и плевральных полостей проводили дополнительно пациентам с клиническими признаками дыхательной недостаточности, которым можно было выполнить полипозиционное исследование.

Для сравнения возможностей КТ и УЗИ в диагностике изменений легких при новой коронавирусной инфекции COVID-19 ретроспективно были проанализированы результаты исследований 45 пациентов.

Критерии включения в исследование:

2. Zhu N., Zhang D., Wang W., et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020; 382(8): 727–33. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001017 PMID: 31978945

3. Huang C., Wang Y., Li X., et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; 395(10223): 497–506. https://doi.org/ 10.1016/S0140-6736(20)30183-5 PMID: 31986264

4. Li Q., Guan X., Wu P., et al. Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus-infected pneumonia. N Engl J Med. 2020; 382(13): 1199–207. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001316 PMID: 31995857

5. Rubin G.D., Ryerson C.J., Haramati L.B., et al. The role of chest imaging in patient management during the COVID-19 pandemic: a multinational consensus statement from the Fleischner Society. Chest. 2020; 158(1): 106–16. https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.04.003 PMID: 32275978

6. Diagnosis and treatment protocol for novel coronavirus pneumonia (Trial Version 7). Chin Med J (Engl). 2020; 133(9): 1087–95. https://doi.org/10.1097/CM9.0000000000000819 PMID: 32358325

7. Revel M.P., Parkar A.P., Prosch H., et al. COVID-19 patients and the Radiology department — advice from the European Society of Radiology (ESR) and the European Society of Thoracic Imaging (ESTI). Eur Radiol. 2020; 30(9): 4903–9. https://doi.org/10.1007/s00330-020-06865-y PMID: 32314058

8. Терновой С.К., Серова Н.С., Беляев А.С., Беляева К.А. COVID19: первые результаты лучевой диагностики в ответе на новый вызов. REJR. 2020; 10(1): 8–15. https://doi.org/10.21569/2222-7415-2020-10-1-8-15

9. Петриков С.С., Попова И.Е., Муслимов Р.Ш. и др. Возможности компьютерной томографии в оценке степени поражения легких у больных COVID-19 в условиях динамического наблюдения. REJR 2020; 10(2): 14–26. https://doi.org/10.21569/2222-7415-2020-10-2-14-26

10. Fang Y., Zhang H., Xie J., et al. Sensitivity of chest CT for COVID-19: comparison to RT-PCR. Radiology. 2020 Aug; 296(2): E115–7. https://doi.org/10.1148/radiol.2020200432 PMID: 32073353

11. Кармазановский Г.Г., Замятина К.А., Сташкив В.И. и др. Компьютерно-томографическая диагностика и мониторинг течения вирусной пневмонии, обусловленной вирусом SARS-COV-2, при работе «Госпиталя COVID-19» на базе Федерального специализированного медицинского научного центра. Медицинская визуализация. 2020; 24(2): 11–36. https://doi.org/10.24835/1607-0763-2020-2-11-36

12. Yasukawa K., Minami T. Point-of-Care Lung Ultrasound Findings in Patients with Novel Coronavirus Disease (COVID-19) Pneumonia. Am J Trop Med Hyg. 2020; 102(6): 1198–202.https://doi.org/10.4269/ajtmh.20-0280 PMID: 32333544

13. Петриков С.С., Попугаев К.А., Хамидова Л.Т. и др. Первый опыт применения ультразвукового исследования легких у пациентов с острой вирусной инфекцией, вызванной SARS-CoV-2. Медицинская визуализация. 2020; 24(2): 50–62.https://doi.org/10.24835/1607-0763-2020-2-50-62

14. Smith M.J., Hayward S.A., Innes S.M., Miller A. Point-of-care lung ultrasound in patients with COVID-19 — a narrative review. Anaesthesia. 2020; 75(8): 1096–104. https://doi.org/10.1111/anae.15082 PMID: 32275766

15. Kalafat E., Yaprak E., Cinar G., et al. Lung ultrasound and computed tomographic findings in pregnant woman with COVID-19. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020; 55(6): 835–37. https://doi.org/10.1002/uog.22034 PMID: 32249471

16. Soldati G., Smargiassi A., Inchingolo R., et al. Proposal for international standardization of the use of lung ultrasound for COVID-19 patients; a simple, quantitative, reproducible method. J Ultrasound Med. 2020; 39(7): 1413–19. https://doi.org/10.1002/jum.15285 PMID: 32227492

17. Lichtenstein D.A., Mezière G.A. Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure: The BLUE Protocol. Chest 2008 Jul; 134(1): 117–25. https://doi.org/10.1378/chest.07-2800 PMID: 18403664

18. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Временные методические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Версия 6. (28.04.2020). М.; 2020:164. URL: https://static-1.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/ 050/116/original/28042020_%D0%9CR_COVID-19_v6.pdf (дата обращения: 28.05.2020).

19. Синицын В.Е., Тюрин И.Е., Митьков В.В. Российское общество рентгенологов и радиологов (РОРР), Российская ассоциация специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ). Временные согласительные методические рекомендации Российского общества рентгенологов и радиологов (РОРР) и Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ) «Методы лучевой диагностики пневмонии при новой коронавирусной инфекции COVID-19» (версия 1). URL: http://www.rasudm.org/files/RSR-RASUDM-2020-v1-appendix1&2.pdf (дата обращения: 10.07.2020).

20. Митьков В.В., Сафонов Д.В., Митькова М.Д. и др. Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании легких в условиях пандемии COVID-19 (версия 2). Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2020; 1: 46–77. https://doi.org/10.24835/1607-0771-2020-1-46-77

21. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 08.04.2020 № 373 «Об утверждении алгоритма действий врача при поступлении в стационар пациента с подозрением на внебольничную пневмонию, коронавирусную инфекцию (COVID-19), порядка выписки из стационара пациентов с внебольничной пневмонией, коронавирусной инфекцией (COVID-19), для продолжения лечения в амбулаторных условиях (на дому)». М.; 2020. URL: http://docs.cntd.ru/document/564644474 (дата обращения: 14.06.2020).

22. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. М.: Медицина; 1998:256.

23. Lichtenstein D.A. Lung Ultrasound in the Critically Ill. The BLUE Protocol. Cham: Springer; 2016:376. https://doi.org/10.1186/2110-5820-4-1

24. Забозлаев Ф.Г., Кравченко Э.В., Галлямова А.Р., Летуновский Н.Н. Патологическая анатомия легких при новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Предварительный анализ аутопсийных исследований. Клиническая практика 2020; 11(2): 21–37. https://doi.org/10.17816/clinpract34849

25. Yang, Y., Huang, Y., Gao, F., et al. Lung ultrasonography versus chest CT in COVID-19 pneumonia: a two-centered retrospective comparison study from China. Intensive Care Med. 2020; 46(9): 1761–3. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06096-1 PMID: 32451581

Об авторах

Петриков Сергей Сергеевич, д-р. мед. наук, профессор, член-корр. РАН, директор; профессор кафедры нейрохирургии и нейрореанимации

Большая Сухаревская площадь, д. 3, г. Москва, 129090

ул. Делегатская, д. 20, стр. 1, г. Москва, 127473

Попова Ирина Евгеньевна, канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения лучевой диагностики

Большая Сухаревская площадь, д. 3, г. Москва, 129090

Абучина Вера Михайловна, врач отделения ультразвуковых и функциональных методов исследований

Большая Сухаревская площадь, д. 3, г. Москва, 129090

Муслимов Рустам Шахизмоилович, канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения лучевой диагностики

Большая Сухаревская площадь, д. 3, г. Москва, 129090

Хамидова Лайлаъ Тимарбековна, канд. мед. наук, руководитель научного отделения ультразвуковых и функциональных методов исследований

Большая Сухаревская площадь, д. 3, г. Москва, 129090

Попугаев Константин Александрович, д-р. мед. наук, заместитель директора, руководитель регионального сосудистого центра ; заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии Медико-биологического университета инноваций и непрерывного образования

Большая Сухаревская площадь, д. 3, г. Москва, 129090

ул. Живописная, д. 46, стр. 8, г. Москва, 123098

Коков Леонид Сергеевич, д-р. мед. наук, профессор, академик РАН, заведующий отделением лучевой диагностики; заведующий кафедрой лучевой диагностики

Большая Сухаревская площадь, д. 3, г. Москва, 129090

ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2, г. Москва, 119991

Источник

Роль и возможности ультразвукового исследования легких у пациентов с коронавирусной пневмонией

В обзорной статье обсуждается роль ультразвукового исследования (УЗИ) легких в диагностике пневмоний. Рассматриваются характерные ультразвуковые признаки пневмонии, в том числе коронавирусной этиологии. Обсуждается применение этого метода для ранней диагностики и мониторинга состояния пациентов в условиях пандемии COVID-19.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) легких демонстрирует высокую диагностическую ценность в оценке различных заболеваний легких и по чувствительности и специфичности превосходит рентгенологическое исследование органов грудной клетки (РОГК) [1]. Многие исследователи приводят данные о том, что УЗИ по точности в диагностике пневмонии может конкурировать с компьютерной томографией (КТ) [2]. R. Copetti в своем обращении к медицинскому сообществу назвал УЗИ легких стетоскопом нового тысячелетия и призвал использовать этот метод в обычной практике [3]. В период пандемии СOVID-19, когда необходимо минимизировать прямой контакт врача и пациента в виду высокой контагиозности вируса, данный призыв обретает новый смысл. С помощью УЗИ легких можно контролировать течение пневмонии непосредственно у постели больного, в том числе находящегося на ИВЛ. Этот метод может быть использован при обследовании беременных женщин ввиду отсутствия ионизирующего излучения [4].

В статье проанализирован опыт зарубежных коллег и наши собственные данные и обсуждается возможность применения УЗИ легких для визуализации патологических изменений, вызванных SARS-CoV-2.

В настоящее время недостаточно данных, чтобы судить об информативности УЗИ легких при COVID-19. Но, учитывая предшествующий опыт использования УЗИ легких для диагностики различных заболеваний легких, включая вирусную пневмонию, можно утверждать, что это вопрос времени [5]. Сообщается, что при помощи УЗИ можно выявить начальные признаки поражения легких, вызванного SARS-CoV-2, что особенно актуально при сортировке пациентов в приемном отделении. Нарастание интенсивности интерстициальных изменений до «белого» легкого может быть предиктором интубации и перевода пациента на принудительную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). В таких случаях УЗИ легкого позволяет сократить время принятия решения, что весьма важно, учитывая стремительность ухудшения состояния таких больных. В отчете по СOVID-19 Итальян ской ассоциации скорой̆ и неотложной̆ медицины УЗИ легких рассматривается как рутинный методу исследования, превосходящий по информативности РОГК. По мнению авторов, раннее начало CPAP терапии дает хорошие результаты у пациентов с интерстициальными изменениями без множественных задне-базальных консолидаций на УЗИ легких [6]. Однако, несмотря на активное использование УЗИ легких у пациентов с поражением легких при COVID-19, нужно помнить о том, что визуализация – это часть информации, которая должна быть интегрирована в клинический контекст.

Техника и алгоритм исследования легких при диагностике пневмонии

Исследование легких предпочтительно выполнять конвексным датчиком с частотой 3-5 МГц ввиду оптимальной глубины сканирования (12-18 см) и высокой разрешающей способности, позволяющей одномоментно визуализировать большую площадь исследуемой области. Допустимо использование линейного либо секторного (кардиологического) датчика.

В зависимости от тяжести состояния пациента исследование можно проводить в положении сидя или лежа. Если пациент находится на ИВЛ или в прон-позиции, необходимо сканировать доступные участки грудной клетки и отметить особенности исследования в протоколе. При проведении УЗИ легких с целью диагностики пневмонии грудная клетка условно делится на 12 зон. Справа и слева поверхность грудной клетки разделена на переднюю, боковую и заднюю зоны, каждая из которых в свою очередь разделена на верхнюю и нижнюю области. Принцип зонирования и анатомические ориентиры представлены в табл. 1 [7].

Датчик устанавливают перпендикулярно ребрам меткой вверх и получают стандартное изображение: поперечные срезы двух близлежащих ребер, дающих анэхогенные темные тени, между которыми визуализируются яркая гиперэхогенная плевральная линия и находящаяся под ней паренхима легкого [8]. При наличии патологических изменений для более подробной визуализации датчик устанавливают вдоль межреберного промежутка.

Рис. 1. Слева: В-линии (стрелка), справа: «белое» легкое Рис. 2. Консолидации. Слева: субплевральная консолидация; справа: транслобарная консолидация с аэробронхограммой

Оцениваемые признаки и возможные изменения в норме и при пневмонии представлены в табл. 2 [9,10] и на рис. 1 и 2 (из личного архива).

Выявленные УЗ изменения вносятся в протокол исследования. На рис. 3 приведен протокол УЗИ легких пациента с пневмонией, верифицированной с помощью компьютерной томографии, а на рис. 4 – данные визуализирующих методов исследования (из личного архива).

Рис. 3. Протокол УЗИ легких у пациента с нижнедолевой пневмонией N – профиль нормального легкого; B+ – более 3 B-линий в межреберном промежутке; C – консолидация легкого; TPL – утолщение плевральной линии

Поскольку COVID-19 быстро распространяется, растет интерес к роли визуализирующих методов исследования для скрининга, диагностики и ведения пациентов с предполагаемой или подтвержденной вирусной инфекцией. В медицинском сообществе с каждым днем появляется все больше данные о проводимых исследованиях в области визуализации при COVID-19. Растет число публикаций, в которых обсуждаются результаты КТ и УЗИ легких у пациентов с вирусной пневмонией, что помогает врачам улучшить понимание этой болезни. Согласно публикациям международных экспертов, высокая контагиозность SARS-CoV-2 и риск транспортировки нестабильных пациентов с гипоксемией и нарушенной гемодинамикой ограничивают возможность проведения КТ. УЗИ легких позволяет получить результаты, сходные с таковыми КТ органов грудной клетки и превосходит РОГК по надежности в диагностике пневмонии и/или острого респираторного дистресс синдрома при коронавирусной инфекции [11].

Рис. 4. Слева: УЗИ легкого – зона консолидации в области нижней доли правого легкого; справа: КТ легких – пневмоническая инфильтрация в области нижней доли правого легкого

Впервые данные УЗИ легких у 20 пациентов с коронавирусной пневмонией были представлены специалистами из Китая. Ими же были описаны и основные признаки болезни. Авторы указывают, что в большинстве случаев изменения определяются с обеих сторон в задне-базальных отделах легких, а наибольшее количество В-линий отмечается локально в области очага [12]. Ультразвуковыми признаками поражения легких при COVID-19 были следующие: (1) утолщение, неравномерность плевральной линии; (2) различные варианты В-паттернов – фокусные, сливные или мультифокальные В-линии; (3) консолидации – субплевральные, лобарные, возможно, с аэробронхограммами (яркими гиперэхогенными элементами, представляющими собой включения воздуха в бронхиолах); (4) небольшой плевральный выпот (редко). На основании полученных данных можно выделить стадии пневмонии, вызванной SARS-CoV-2: начальная стадия – неравномерно распределенные фокусные В-линии; стадия прогрессирования – альвеолярно-интерстициальный синдром; стадия разрешения – появление А-линий в зоне поражения.

Множественные или сливные B-линии являются следствием инфекционно-воспалительного процесса, поражающего интерстиций (более выраженные в периферических отделах легких) и соответствуют феномену «матового стекла» на КТ. Нерегулярность плевральной линии появляется при распространении воспаления на субплевральные области, а консолидация отражает поражение альвеол. Степень поражения интерстиция и альвеол коррелирует со степенью функциональных нарушений [13,14]. При обследовании пациентов с возможной вирусной пневмонией необходимо сопоставлять результаты УЗИ с клинической картиной и обсуждать альтернативные процессы, которые могут привести к появлению ультразвуковых признаков поражения интерстиция легких. Другие авторы предлагают балльную шкалу оценки тяжести пневмонии, вызванной SARS-CoV-2, по данным УЗИ легких [15]. Степень поражения легких можно оценить полуколичественно в баллах (от 0 до 3) для каждой из 12 исследованных областей: 0 – норма; 1 – три B-линии и более в одной области; 2 – множественные В-линии («белое легкое»); 3 – консолидация [11,16,17].

Необходимо помнить о мерах предосторожности при работе в сложившейся эпидемиологической ситуации. Для работы в красной зоне предпочтительно использовать портативный УЗ аппарат с минимальным количеством аксессуаров, что позволяет облегчить его дезинфекцию после пребывания в зоне заражения. Для защиты корпуса предлагается использование полиэтиленовых чехлов и защитных оболочек для датчика и кабеля. Дезинфекция аппарата производится до и после посещения больного по правилам, предписанным в руководствах [18]. Для минимизации риска заражения медицинского персонала УЗИ выполняется быстро по предварительно выверенному алгоритму. При наличии изменений производится запись с последующим анализом данных в безопасной зоне.

Источник