Уз признаки овуляторного цикла что это
Синдром поликистозных яичников или мультифолликулярные яичники
Врачи на УЗИ нередко видят достаточно типичную картину, которую называют мультифолликулярными яичниками. Для некоторых пациенток мультифолликулярные яичники — синоним поликистоза, при котором также много фолликулов. Между тем, это совершенно разные понятия.
Для начала опишем УЗИ-картину яичников при поликистозе:
Однако описанная картина иногда бывает лишь ошибочно похожа на поликистозные яичники. Например, весьма похожая картина может быть в 1 фазе цикла (на 5-7 день) вследствие чисто физиологических изменений, которые естественно протекают в половой системе женщины. Кроме того, подобные изменения бывают у женщин на фоне длительного приема оральных контрацептивов, в рамках гипогонадотропной аменореи и, наконец, у девушек в периоде полового созревания.
Таким образом, мультифолликулярные яичники — лишь ультразвуковой симптом менструального цикла в рамках нормы. Однако, учитывая, что картина может быть нечеткой, что есть определенные варианты течения поликистоза яичников, при выявлении картины мультифолликулярных яичников необходимо провести дифференциальную диагностику. Для этого исследуют содержание в крови ЛГ и ФСГ, тестостерона, инсулина. При мультифолликулярных яичниках уровень этих гормонов находится в пределах нормы. А при поликистозе яичников соотношение ЛГ/ФСГ больше 2,5-3, увеличен уровень общего и свободного тестостерона, а также инсулина. Кроме того, о наличии поликистозных яичников свидетельствует также и клиническая картина заболевания.
То же относится и к девушкам периода полового созревания, у которых состояние называют также «формирующийся синдром поликистозных яичников». У них специфическую ультразвуковую картину сопровождают специфические гормональные и внешние изменения.
Таким образом, мультифолликулярные яичники — диагноз не заболевания, а определенного состояния, которое само по себе не является причиной бесплодия, нарушений менструального цикла и т.д. Но проводить дифференциальный диагноз с более тяжелыми состояниями все-таки необходимо.
Для дифференциальной диагностики мультифолликулярных и поликистозных яичников можно использовать следующие признаки:
Часто мультифолликулярные яичники принимают за поликистозные яичники, однако мультифолликулярные яичники следует рассматривать как вариант нормы, а поликистоз яичников — заболевание.
Женские половые органы – яичники, маточные трубы, матка, подвержены изменениям в зависимости от фазы менструального цикла. В начале менструального цикла в яичниках начинают созревать 5-7 фолликулов, но дозревает только один из них. При картине мультифолликулярных яичников одновременно дозревают более 7 фолликулов. Мультифолликулярные яичники часто встречаются в начале полового созревания, когда только устанавливается менструальная функция, у женщин длительно принимающих пероральные контрацептивы, а также на 5-7 день нормального менструального цикла. Иногда синдром мультифолликулярныхяичников может сопровождаться нарушениями менструального цикла, чаще всего это связано с недостаточностью лютеинизирующего гормона, что может быть вызвано резкой потерей веса, или наоборот его набором. При этом может наблюдаться аменорея или олигоменорея. Нарушения менструального цикла, сопровождающие мультифолликулярные яичники, может свидетельствовать о начальной стадии поликистоза яичников.
Часто, только лишь по данным УЗИ, бывает сложно отдифференцировать синдром мультифолликулярный яичников от синдрома поликистозных яичников. В таких случаях, необходимо динамическое наблюдение у гинеколога и определение гормонального фона. Однако, есть ряд УЗИ-признаков, отличающих мультифолликулярные яичники от поликистозных. Главным отличительным признаком является размер яичника, при синдроме мультифолликулярных яичников он нормальный, при поликистозных яичниках увеличен. Количество фолликулов при синдроме мультифолликулярных яичников 8-10, диаметр фолликулов 4-8 мм, приполикистозе более 10, диаметр фолликулов более 10 мм. Мультифолликулярные яичники не сопровождаются гормональными нарушениями, в отличии от поликистозных яичников.
Причины СПКЯ
СПКЯ – часто распространенное гормональное расстройство среди женщин репродуктивного возраста, приводящее к стойкому бесплодию. Несмотря на актуальнось проблемы, точные причины возникновения СПКЯ до сих пор неизвестны.
Помимо гормональных причин, к предрасполагающим факторам, ведущим к развитию СПКЯ, относят:
Симптомы СПКЯ
Молочные железы развиты правильно, у каждой третьей женщины имеет место фиброзно-кистозная мастопатия, развивающаяся на фоне хронической ановуляции и гиперэстрогении.
Практически все пациенки с СПКЯ имеют повышенную массу тела. При этом излишки жира откладываются, как правило,на животе (“центральный” тип ожирения). Поскольку уровень инсулина при СПКЯ повышен, довольно часто заболевание сочетается с сахарным диабетом 2 типа. СПКЯ способствует раннему развитию сосудистых заболеваний, таких какгипертоническая болезнь и атеросклероз.
Поскольку симптомов заболевания много, СПКЯ легко можно перепутать с любым дисгормональным нарушением. В молодом возрасте жирную кожу, угри и прыщи принимают за естественные возрастные особенности, а повышенная волосатость и проблемы с лишним весом зачастую воспринимаются как генетические особенности. Поэтому если менструальный цикл не нарушен и женщина еще не пробовала беременеть, то к гинекологу такие пациентки обращаются редко. Важно знать,что любые подобные проявления не являются нормой и при обнаружении у себя подобных симптомов следует очно проконсультироваться у гинеколога-эндокринолога.
Диагностика СПКЯ
Структурные изменения яичников при СПКЯ характеризуются:
Диагностика СПКЯ включает:
После пробы с дексаметазоном содержание андрогенов незначительно снижается, примерно на 25% (за счет надпочечниковой фракции).
Проба с АКТГ отрицательная, что исключает надпочечниковую гиперандрогению, характерную для адреногенитального синдрома. Отмечено также повышение уровня инсулина и снижение ПССГ в крови.
В клинической практике простым и доступным методом определения нарушения толерантности глюкозы к инсулину является сахарная кривая. Определяется сахар крови сначала натощак, затем — в течение 2 ч после приема 75 г глюкозы. Если через 2 ч уровень сахара крови не приходит к исходным цифрам, это свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе, т. е. об инсулинрезистентности, что требует соответствующего лечения.
Критериями для постановки диагноза СПКЯ являются:
Лечение СПКЯ
Лечение СПКЯ определяется с учетом выраженности симптомов и желанием женщины забеременеть. Обычно начинают с консервативных методов лечения, при неэффективности показано хирургическое лечение.
Если у женщины имеется ожирение, то лечение следует начать с коррекции массы тела. В противном случае консервативное лечение у таких пациенток не всегда дает желаемый результат.
При наличии ожирения проводятся:
Консервативное лечение СПКЯ
При нарушенном углеводном обмене лечение бесплодия начинают с назначения гипогликемических препаратов из группы бигуанидов (Метформин). Препараты корректируют уровень глюкозы в крови, курс лечения составляет 3-6 месяцев, дозы подбирают индивидуально.
Для стимуляции овуляции применяют гормональный препарат-антиэстроген Кломифен-цитрат, который стимулирует выход яйцеклетки из яичника. Препарат применяют на 5-10 день менструального цикла. В среднем, после применения Кломифена овуляция восстанавливается у 60 % пациенток, беременность наступает у 35 %.
При отсутствии эффекта от Кломифена, для стимуляции овуляции применяют гонадотропные гормоны, такие как Пергонал, Хумегон. Стимуляция гормонами должна проводится под строгим контролем гинеколога. Эффективность лечения оценивают при помощи УЗИ и показателей базальной температуры тела. Если женщина не планирует беременность, для лечения СПКЯ назначают комбинированные оральные контрацеативы (КОК) с антиандрогенными свойствами для восстановления менструального цикла.Такими свойствами обладают КОКи Ярина, Диане-35, Жанин, Джес. При недостаточном антиандрогенном эффекте КОКов, возможно совместное применение препаратов с антиандрогенами (Андрокур) с 5 по 15-й день цикла. Лечение проводят с динамическим контролем показателей гормонов в крови. Курс лечения составляет в среднем от 6 месяцев до года.
Высоким антиандрогенным свойством обладает калийсберегающий диуретик Верошпирон, который также используют при поликистозе яичников. Препарат снижает синтез андрогенов и блокирует их действие на организм. Препарат назначают минимум на 6 месяцев.
Стимуляция овуляции при СПКЯ
Кломифен относится к нестероидным синтетическим эстрогенам. Механизм его действия основан на блокаде рецепторов эстрадиола. После отмены кломифена по механизму обратной связи происходит усиление секреции ГнРГ, что нормализует выброс ЛГ и ФСГ и, соответственно, рост и созревание фолликулов в яичнике. Таким образом, кломифен не стимулирует яичники непосредственно, а оказывает воздействие через гипоталамо-гипофизарную систему. Стимуляция овуляции кломифеном начинается с 5-го по 9-й день менструального цикла, по 50 мг в день. При таком режиме повышение уровня гонадртропинов, индуцированное кломифеном, происходит в то время, когда уже завершился выбор доминантного фолликула. Более раннее назначение кломифена может стимулировать развитие множества фолликулов и увеличивает риск многоплодной беременности. При отсутствии овуляции по данным УЗИ и базальной температуры дозу кломифена можно увеличивать в каждом последующем цикле на 50 мг, достигая 200 мг в день. Однако многие клиницисты полагают, что если нет эффекта при назначении 100-150 мг кломифена, то дальнейшее увеличение дозы нецелесообразно. При отсутствии овуляции при максимальной дозе в течение 3 месяцев пациентку можно считать резистентной к кломифену.
Критериями эффективности стимуляции овуляции служат:
При наличии этих показателей рекомендуется введение овуляторной дозы 7500-10000 МЕ человеческого хорионического гонадотропина — чХГ (профази, хорагон, прегнил), после чего овуляция отмечается через 36-48 ч. При лечении кломифеном следует учитывать, что он обладает антиэстрогенными свойствами, уменьшает количество цервикальной слизи («сухая шейка»), что препятствует пенетрации сперматозоидов и тормозит пролиферацию эндометрия и приводит к нарушению имплантации в случае оплодотворения яйцеклетки. С целью устранения этих нежелательных эффектов препарата рекомендуется после окончания приема кломифена принимать натуральные эстрогены в дозе 1-2 мг. или их синтетические аналоги (микрофоллин) с 10-го по 14-й день цикла для повышения проницаемости шеечной слизи и пролиферации эндометрия.
При недостаточности лютеиновой фазы рекомендуется назначить гестагены во вторую фазу цикла с 16-го по 25-й день. При этом предпочтительнее препараты прогестерона (дюфастон, утрожестан).
Частота индукции овуляции при лечении кломифеном составляет примерно 60-65%, наступление беременности — в 32-35% случаев, частота многоплодной беременности, в основном двойней, составляет 5-6%, риск внематочной беременности и самопроизвольных выкидышей не выше, чем в популяции. При отсутствии беременности на фоне овуляторных циклов требуется исключение перитонеальных факторов бесплодия при лапароскопии.
При резистентности к кломифену назначают гонадотропные препараты — прямые стимулятороы овуляции. Используется человеческий менопаузальный гонадотропин (чМГ), приготовленный из мочи женщин постменопаузального возраста. Препараты чМГ содержат ЛГ и ФСГ, по 75 МЕ (пергонал, меногон, менопур и др.). При назначении гонадотропинов пациентка должна быть информирована о риске многоплодной беременности, возможном развитии синдрома гиперстимуляции яичников, а также о высокой стоимости лечения. Лечение должно проводится только после исключения патологии матки и труб, а также мужского фактора бесплодия. В процессе лечения обязательным является трансвагинальный УЗ-мониторинг фолликулогенеза и состояния эндометрия. Овуляция инициируется путем однократного введения чХГ в дозе 7500-10000 МЕ, когда имеется хотя бы один фолликул диаметром 17 мм. При выявлении более 2 фолликулов диаметром более 16 мм. или 4 фолликулов диаметром более 14 мм. введение чХГ нежелательно из-за риска наступления многоплодной беременности.
При стимуляции овуляции гонадотропинами частота наступления беременности повышается до 60%, риск многоплодной беременности составляет 10-25%, внематочной — 2,5-6%, самопроизвольные выкидыши в циклах, закончившихся беременностью, достигают 12-30%, синдром гиперстимуляции яичников наблюдается в 5-6% случаев.
Хирургическое лечение СПКЯ
Несмотря на достаточно высокий эффект при стимуляции овуляции и наступлении беременности, большинство врачей отмечают рецидив клинической симптоматики СПКЯ примерно через 5 лет. Поэтому послебеременности и родов необходима профилактика рецидива СПКЯ, что важно, учитывая риск развития гиперпластических процессов эндометрия. С этой целью наиболее целесообразно назначение КОК, предпочтительнее монофазных (марвелон, фемоден, диане, мерсилон и др.). При плохой переносимости КОК, что бывает при избыточной массе тела, можно рекомендовать гестагены во вторую фазу цикла: дюфастон в дозе 20 мг. с 16-го по 25-й день цикла.
Женщинам, не планирующим беременность, после первого этапа стимуляции овуляции кломифеном, направленного на выявление резервных возможностей репродуктивной системы, также рекомендуется назначение КОК или гестагенов для регуляции цикла, уменьшения гирсутизма и профилактики гиперпластических процессов.
Физиотерапия и фитнесс для лечения СПКЯ
Физиотерапевтические процедуры также показаны при СПКЯ. Применяют гальванофорез лидазы для активации ферментативной системы яичников. Электроды устанавливают в надлобковой области. Курс лечения-15 дней ежедневно.
Лечение поликистоза яичников длительное, требующее тщательного наблюдения у гинеколога-эндокринолога. Всем женщинам с СПКЯ рекомендуется, по возможности, как можно раньше беременеть и рожать, поскольку симптомы заболевания, увы, с возрастом довольно часто прогрессируют.
Вся информация носит ознакомительный характер. Если у вас возникли проблемы со здоровьем, то необходима консультация специалиста.
Ультразвук для определения овуляции необходимо проводить на 2-3 день цикла, после этого на 8-9 и далее через день. Только таким образом есть возможность «поймать» доминантный фолликул на определенных стадиях развития и ответить на интересующий вопрос. Это, в свою очередь, поможет определить ход дальнейшего лечения бесплодия пациентки.
Кроме тех, кто желает, но не может забеременеть, овуляцию стремятся отследить и те, кто хочет зачать ребенка определенного пола. Считается, что если зачатие происходит в момент овуляции или сразу после нее, то впоследствии родится мальчик, если же за день до овуляции, то девочка. Это объясняется скоростью движения сперматозоидов, несущих хромосомы разного пола. Но эффективность данного метода не доказана.
Как на УЗИ выглядит овуляторный цикл
С помощью регулярного проведения исследования ультразвуком можно проследить за изменением фолликулов. Если удается обнаружить доминантный фолликул (самый большой), который через определенное время исчезает, то овуляция происходит.
Во время ультразвукового мониторинга можно увидеть такие свидетельства овуляции.
Перед ней:
Если ни одного из вышеперечисленных признаков овуляции не прослеживается в течение всего периода наблюдений, то овуляция у женщины не происходит, следовательно – причина бесплодия заключается именно в этом. В случае противоположных результатов наблюдения стоит искать иную причину не наступления беременности. Надо также отметить, что невозможно провести процедуру УЗ-исследования в день прихода в медицинский центр за один раз. Даже при обнаружении признаков овуляции на первом же осмотре необходимо пройти еще несколько процедур и изучить данный процесс в динамике.
Как определить начало овуляции по ультразвуку
Перед самым началом овуляции с помощью УЗИ можно увидеть небольшой бугорок на фолликуле. Это яйценосный бугорок, и, как правило, на большом фолликуле он хорошо заметен.
Чтобы не пропустить начало овуляции, желательно первое ультразвуковое исследование провести перед циклом или в самом его начале.
Кроме тщательного контроля поведения фолликула, УЗ-мониторинг овуляции позволяет также исследовать слизистую оболочку матки (эндометрий). Это дает возможность определить, как он изменяется в период цикла и готов ли к прикреплению плодного яйца.
Профессиональные доктора нашей клиники с многолетним стажем работы окажут всю необходимую помощь по ультразвуковому исследованию овуляции, ответят на все интересующие вопросы, подскажут, когда делать ультразвук овуляции, чтобы как можно быстрее и эффективнее провести исследования и добиться ответа на интересующий вас вопрос.
Была первый раз у гинеколога, первый опыт не был таким неприятным, как у нескорых моих подруг, после которого они не горят особым желанием посещать кабинеты женского здоровья. Спасибо гинекологу Этерны, у меня впечатления положительные, следить за здоровьем важно, и, оказывается, не страшно и не дискомфортно.
Решила остановиться на клинике Этерна, потому что был ранее неудачный опыт в других центрах гинекологии, а тут меня все устроило с первого приема: и профессиональный фактор, и человеческое отношение в виде участия, и то, что сдавать анализы и УЗИ и прочее можно под одной крышей. Но главное – лечат, а не калечат.
Попала к прекрасному гинекологу на процедуру Моно Лиза Тач. Девочки,вот это подход. Обследовали полностью прежде чем провести процедуру. Вся аппаратура новейшая на высшем уровне. Процедуру сделала отлично, безболезненно и что самое главное результативно. Все мои проблемы ушли (почти т.к. нужно еще 2 процедуры). Результат ощутила уже после 10 дней.Всем рекомендую эту клинику.
Консультировалась у гинеколога, делали ультразвук, назначали анализы, сдавала их – все по-человечески и видно, что действительно учились на врачей-гинекологов, а не просто по объявлению пришли работать. Вызывают приятные чувства и доверие, хочется серьезно следовать рекомендациям и даже менять образ жизни.
Немного эндокринной гинекологии
Давно хочу начать этот цикл статей по эндокринной гинекологии.
Правильнее было бы начать с параметров «нормального» менструального цикла. Эту информацию про себя должна знать каждая женщина.
Менструальный цикл (МЦ) – это цикл созревания и овуляции фолликула в яичнике с целью обеспечения зачатия, а при отсутствии беременности с исходом в менструальное кровотечение. МЦ очень ярко отражает гормональное, соматическое и психологическое здоровье женщины!
Менструальное кровотечение характеризуется такими параметрами как: длительность, наличие/отсутствие боли, обильность.
Длительность менструального кровотечения 2-7 дней. Причём чётко надо выделять: кровотечение и кровомазанье, кровомазанье не относится к менструальному кровотечению – это отдельный симптом и его, конечно, надо учитывать.
Кровомазанье – это такой тип кровянистого отделяемого, на который за 1 сутки (не учитывая условий гигиены) требуется не более 1 гигиенической прокладки, и длится оно не более 2 дней. Кровомазанье может быть в норме, но такое, чтобы в сумме с менструальным кровотечением они не составили более 8 дней!
Боль при менструации не должна длиться более 1 суток и нарушать привычный образ жизни.
Менархе – это начало первого менструального кровотечения в жизни девочки, оно не должно быть позже 16 лет, и не раньше 10,5 лет.
Теперь поговорим о тех гормональных изменениях, которые вызывают такую цикличность в организме. В начале, в истоке всего, стоит «цикличность работы репродуктивной системы», она «заложена» в головном мозге – гипоталамусе, из которого выходят пульсирующие импульсы стимулирующие выработку главных половых гормонов гипофиза: ФСГ (фолликулостимулирующего гормона), стимулирующего в яичнике синтез эстрогенов в 1 фазу МЦ и овуляцию и ЛГ (лютеинизирующего гормона), гормона, готовящего организм к беременности и сохраняющего беременность и стимулирующего выработку прогестерона во 2 фазу цикла. Если беременность не наступила – выработка в яичниках эстрогенов/прогестерона снижается и это является сигналом для гипоталамуса/ гипофиза к очередному циклу выработки ФСГ/ЛГ, и так «по кругу».
Это я очень примитивно описала эту связь головного мозга и яичников, конечно, она гораздо объёмнее и сложнее). На рисунке 1 (а) хорошо показаны колебания гормонов в одном цикле, выраженные в истинных единицах измерения. Нормы половых гормонов здесь не привожу, об этом отдельно, при описании нарушений. А на рисунке 1 (б) представлена «циклическая закономерность» репродуктивной системы.
На рисунке 2 очень наглядно представлен рост фолликула, график базальной температуры и изменения эндометрия – внутреннего слоя матки в разные фазы цикла, красным – указана менструация, особенно мне нравится в этой схеме, что «детками» (8-16 день цикла) указаны дни возможного зачатия, указан «высший нервный контроль» МЦ и предоптическая область гипоталамуса, где расположено аркуатное ядро из которого исходят основные циклические импульсы к началу МЦ, указано на каком этапе ФСГ, а на каком ЛГ (главные «головные» половые гормоны) распределяют «роли» в регуляции роста фолликула, показаны пики гормонов как стимул к овуляции, указано влияние эстрогенов и прогестерона на эндометрий.
Теперь об ощущениях, которые могут сопровождать женщину в течение МЦ.
Женщины с пластичной психикой действительно чувствую перепады уровня половых гормонов в течение цикла на эмоциональном уровне. Я уже не говорю о физиологических проявлениях.
Во время менструации, как правило, (если цикл будет овуляторный) идёт повышение настроения и «прилив сил», если цикл будет неовуляторным, то к последнему дню кровотечения и на следующий день может отмечаться снижение настроения, так как при отсутствии доминантного фолликула несколько «падает» уровень эстрогенов в крови.
Далее, по окончанию менструации, настроение становится ровным примерно до 20 дня цикла (при 28 дневном МЦ), яркий пик «прилива сексуальности, сексуального желания, эмоционального подъёма» может быть в «основные» 3-4 дня овуляции, это 13-16 день цикла. 2 фаза цикла, после овуляции, в «здоровом цикле» эмоциональными всплесками не сопровождается.
В следующих статьях на эту тему я напишу о разных видах нарушений менструального цикла с позиции эндокринологии, о контрацепции и не только.
Овуляторный синдром
Одним из обязательных условий наступления беременности является овуляция
Для того, чтобы понять об овуляции более подробно, сначала необходимо разобраться в менструальном цикле. Это циклически повторяющиеся изменения в организме женщины, клиническим проявлением которых являются кровяные выделения из половых путей (менструация). Первый день менструации принято условно считать началом менструального цикла.
Эти циклические изменения в организме женщины направлены на возможность реализации репродуктивной функции и носят двухфазный характер:
1 фаза (фолликулярная) – здесь происходит созревание и рост фолликула и яйцеклетки в яичнике; после чего происходит разрыв фолликула и выход из него яйцеклетки – этот процесс и называется овуляцией. При регулярном менструальном цикле (28 дней) она происходит примерно на 12-14 день цикла.
2 фаза (лютеиновая) – связана с образованием желтого тела и изменениями в эндометрии, которые, при отсутствии оплодотворения яйцеклетки, приводят к кровяным выделениям. И далее запускается новый цикл.
Конечно же, каждую молодую девушку волнует вопрос: а созревает ли у меня яйцеклетка? Происходит ли овуляция? И как я могу это почувствовать?
Для того, чтобы определить, происходит ли овуляция, есть множество способов исследования, и все они имеют разную степень надежности: от осмотра гинеколога на кресле до ультразвуковых маркеров. И иногда овуляцию можно определить по комплексу симптомов (овуляторный синдром), но если вы ранее их у себя не обнаруживали, ни в коем случае не стоит расстраиваться, так как с ними сталкивается не каждая женщина, у многих овуляция протекает бессимптомно. Поэтому, если у вас есть вопросы или сомнения, проконсультируйтесь со своим гинекологом, не стоит стесняться задавать на приёме подобные вопросы.
Овуляторный синдром
Ну и конечно же, говоря об овуляции, невозможно не сказать об овуляторном синдроме. Это совокупность симптомов, возникающих у женщины во время выхода яйцеклетки из фолликула. Какие же симптомы испытывает женщина?
Есть несколько причин появления вышеперечисленных жалоб
При разрыве фолликула и выходе яйцеклетки происходит повреждение стенки яичника, что в свою очередь приводит к появлению болезненных ощущений. И, так же, при разрыве фолликула, некоторое количество фолликулярной жидкости и крови попадает в малый таз, что так же приводит к появлению болей. В таких ситуациях женщине рекомендуется половой покой, исключение физических нагрузок и прием спазмолитических препаратов (при необходимости). Как правило, овуляторный синдром проходит самостоятельно, в течение 1-2 суток.
Но стоит быть предельно внимательными, так как не любые боли в нижних отделах живота являются признаком овуляции. Это могут быть проявления инфекционно-воспалительных процессов и других заболеваний органов малого таза. Поэтому при возникновении вопросов или сомнений обязательно обратитесь к гинекологу, не стоит заниматься самолечением.
Запись на прием к врачу-гинекологу
Для уточнения подробностей, пройдите консультацию квалифицированного специалиста в клинике «Семейная».