Увеличение вглу легких что это
Воспаление лимфоузлов в легких
Лимфатические узлы – это своего рода биологическая фильтрующая система, через которую проходит и очищается лимфа, поступающая от всех органов и частей тела человека. Лимфатическая система состоит из 150 регионарных групп лимфоузлов. Лимфоузлы – это органы, которые реагируют на появление инфекции первыми, увеличение лимфоузла и боль в лимфоузлах являются симптомом воспалительного процесса в органах.
При первых признаках воспалительного процесса в лимфатических узлах следует обратиться в больницу. Увеличенный лимфатический узел может быть симптомом многих тяжелых заболеваний, с лечением которых нельзя медлить. В Юсуповской больнице пациент при увеличении лимфатических узлов может пройти диагностику заболевания. В больнице работает инновационное диагностическое оборудование, которое помогает быстро и точно определить причину патологии.
На пораженный воспалительным процессом орган указывает расположение воспаленного лимфатического узла. Если боль и дискомфорт ощущаются в подмышечных лимфоузлах – это может указывать на заболевание органов грудной клетки, молочной железы. Инфекция в полости рта, носоглотке, опухоли мозга, заболевания органов в области шеи проявляются воспалением шейных лимфоузлов. Воспаление лимфатических узлов в области паха может указывать на развитие патологического процесса мочеполовой системы, венерическое заболевание, опухоль.
Что такое воспаление лимфы легкого
Лимфатические мелкие и крупные сосуды легких выполняют функцию по всасыванию и отведению белковой жидкости, возвращая ее в круг кровообращения. Находящиеся в жидкости различные вещества и микроорганизмы проходят через биологический фильтр, могут вызывать в лимфатическом узле различные реакции. При пневмонии происходит вовлечение в воспалительный процесс сосудистой и лимфатической системы, лимфатических узлов средостения. Пневмония характеризуется воспалительным процессом не только в областных лимфоузлах, также патологический процесс может захватить внегрудные и отдаленные лимфатические узлы.
Воспалительный процесс распространяется на лимфоузлы вдоль бронхов и трахеи. Увидеть увеличение определенных групп лимфоузлов удается не всегда из-за их расположения. Рентгенологическое исследование может не показать увеличение гилюсных, бронхолегочных узлов, которые часто перекрываются ветвями легочной артерии или тенью сердца, для определения патологического состояния бифуркационных лимфоузлов рентгенологическое исследование проводят в боковой проекции. Для определения воспалительного процесса в лимфатических узлах легких рентгенологическое исследование проводят в косой, сагиттальной и боковой проекции.
Чем опасно воспаление лимфоузлов в легких
Лимфатические узлы играют большую роль при пневмонии. Во время воспалительного процесса возникает реакция лимфатического узла на патогенные микроорганизмы – в результате спазма, закрытия лимфатического сосуда начинает развиваться воспалительный отек. Такая реакция останавливает патогенные микроорганизмы в месте воспалительного процесса и мешает проникновению микробов в кровяное русло круга кровообращения. При пневмонии наблюдается развитие перилимфатических очагов, которые располагаются по ходу лимфоузлов.
Такие изменения также отмечаются при лимфогенном карциноматозе (происходит распространение опухолевых клеток по лимфатическим сосудам) и саркоидозе (системное заболевание, характеризующееся поражением органов и систем организма, поражением лимфоузлов). Может произойти закрытие лимфатического сосуда, нарушение дренажной, очищающей функции лимфатических узлов, прогрессирует инфекционный процесс. Увеличение и болезненность лимфатических узлов грудной полости наблюдаются при туберкулезе; увеличение шейных, внутрибрюшных, внутригрудинных, подмышечных лимфоузлов характерно для больных ВИЧ-инфекцией.
Как лечить воспаление лимфатических узлов легких
Воспаление лимфатических узлов может быть последствием различных заболеваний. В Юсуповской больнице пациент направляется на исследования крови, мочи, сдает тесты на антитела для определения возбудителя воспалительного процесса в легких, пациент получает помощь других специалистов – инфекциониста, онколога, пульмонолога. Записаться на консультацию врача можно по телефону клиники.
Увеличение вглу легких что это
а) Определения лимфаденопатии:
• Патологическое увеличение или изменение морфологических особенностей лимфатических узлов средостения или корней легких
• В классификацию TNM-7 не включены следующие лимфатические узлы:
— Подмышечные, подгрудные, внутренние грудные, диафрагмальные и абдоминальные
б) Лучевые признаки лимфаденопатии:
1. Основные особенности:
• Оптимальные диагностические ориентиры:
— Размеры внутригрудных лимфатических узлов > 10 мм при КТ
— Поглощение ФДГ внутригрудными лимфатическими узлами при ФДГ-ПЭТ/КТ
• Локализация:
— В соответствии с классификацией Американского объединенного комитета по изучению злокачественных опухолей (American Joint Committee on Cancer, AJCC) и Международного противоракового союза (UICC)
• Размеры:
— Вариабельны
• Морфологические особенности:
о Патологически измененными могут быть небольшие лимфатические узлы с нетипичными морфологическими особенностями
о Нетипичные особенности:
— Округлая форма
— Нечеткий контур
— Отсутствие ворот, заполненных жировой тканью
— Наличие некроза в центре
— Наличие кальцификатов
2. Рентгенография лимфаденопатии:
о Патологические изменения при рентгенографии органов грудной клетки могут не выявляться
о Увеличенные лимфатические узлы:
— Патологический контур средостения и корней легких
— Объемное образование (образования) в корне легкого, средостении
о Основные особенности:
— Утрата границ средостения, видимых в норме
— Утолщение медиастинальных линий и полос о Правые паратрахеальные лимфатические узлы:
— Утолщение правой паратрахеальной полосы
— Выпуклый контур верхней полой вены
о Левые паратрахеальные лимфатические узлы:
— Утолщение правой паратрахеальной полосы
— Выпуклый контур левой подключичной артерии
о Лимфатические узлы переднего средостения:
— Объемное образование переднего средостения
— Утолщение передней соединительной линии О Бифуркационные лимфатические узлы:
— Выпуклый контур кармана, образуемого верхними отделами непарной вены и пищевода
— Затемнение в проекции окна, образуемого корнем легкого и средостением
о Лимфатические узлы корней легких:
— Увеличение корней легких
— Дольчатый контур корней легких
— Симптом наложения корня легкого:
Может выявляться при медиастинальной лимфаденопатии
о Аортопульмональные лимфатические узлы:
— Выпуклый контур аортопульмонального окна
о Юкстадиафрагмальные лимфатические узлы:
— Выпуклый контур кардиодиафрагмального угла
(а) У пожилого курильщика с жалобами на кашель при рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции справа от трахеи определяется объемное образование обусловленное лимфаденопатией.
Высокое стояние правого купола диафрагмы может быть вызвано ее параличом вследствие инвазии диафрагмального нерва.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируется увеличение правых и левых нижних паратрахеальных лимфатических узлов и лимфатических узлов переднего средостения обусловленное метастазами рака легких.
Вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов с обеих сторон соответствует стадии N3 заболевания, при которой опухоль нерезектабельна.
3. КТ:
• Нативная КТ:
о Медиастинальная лимфаденопатия:
— Облитерация пространств средостения, заполненных жировой тканью
— Выявление сливного мягкотканного компонента
о Лимфаденопатия корней легких:
— Объемное образование корня легкого
— С трудом дифференцируется от прилежащих сосудов корня легкого
• КТ с контрастным усилением:
о Лимфаденопатия:
— Отдельные увеличенные лимфатические узлы
— Патологический мягкотканный компонент в области различных групп лимфатических узлов
— Сливные мягкотканные объемные образования; могут выявляться в > 1 группе лимфатических узлов
о Наиболее универсальным критерием является размер лимфатического узла по короткой оси:
— Нижние паратрахеальные и бифуркационные: > 11 мм
— Верхние паратрахеальные и верхние медиастинальные: > 7 мм
— Параэзофагеальные и корня правого легкого: > 10 мм
— Параэзофагеальные и корня левого легкого: > 7 мм
— Перидиафрагмальные: > 5 мм
о Внутренние грудные, ретрокруральные и экстраплевральные лимфатические узлы:
— Критерии размеров не разработаны; при выявлении считаются патологическими
о Размеры лимфатического узла не всегда достоверны:
— У пациентов со злокачественным новообразованием метастазы содержатся в 13% лимфатических узлов размерами 
(а) У пациента с распространенным раком легких при КТ с контрастным усилением определяется лимфаденопатия парааортальных и правых нижних паратрахеальных лимфатических узлов.
Пораженные лимфатические узлы увеличены и характеризуются патологическим контрастным усилением: центральные отделы гиподенсны вследствие некроза.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируются увеличенные лимфатические узлы области бифуркации трахеи и корня левого легкого с наличием некроза в центре.
Вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов с обеих сторон соответствует стадии N3 заболевания.
4. МРТ лимфаденопатии:
• По точности соответствует КТ
• Контрастное усиление с использованием гадолиния повышает точность стадирования
5. Ультразвуковое исследование:
• Используется для проведения биопсии надключичных и подмышечных лимфатических узлов
• Эндобронхиальноеультразвуковое исследование (ЭБУЗИ): оценка состояния и проведение биопсии некоторых лимфатических узлов средостения и корней легких
6. Методы медицинской радиологии:
• ПЭТ/КТ:
о Поглощение ФДГ:
— Более точное обнаружение метастазов в лимфатических узлах, что повышает достоверность стадирования
— Ложноположительные результаты: при воспалительном процессе в лимфатических узлах
7. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод:
о КТ с контрастным усилением оптимальна для выявления и установления характеристик внутригрудной лимфаденопатии
о ПЭТ/КТ позволяет повысить точность стадирования
• Выбор условий исследования:
о Внутривенное контрастное усиление для оценки лимфатических узлов корней легких
(а) У пожилого курильщика при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в верхней доле левого легкого определяются объемное образование и сателлитный узелок.
Следует отметить деформацию левого контура трахеи и правого контура средостения, обусловленную увеличением паратрахеальных лимфатических узлов с обеих сторон.
Следует считать, что объемное образование и лимфаденопатия соответствуют раку легких, пока не доказано иное.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируются рак легких в верхней доле левого легкого и увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы с обеих сторон, что соответствует стадии N3 заболевания, при которой опухоль нерезектабельна.
в) Дифференциальный диагноз лимфаденопатии:
1. Злокачественные новообразования:
• Лимфома:
о Лимфаденопатия; вариабельная картина контрастного усиления
о Лимфома после лечения может содержать кальцификаты
о При лимфоме Ходжкина чаще, чем при неходжкинской лимфоме, в опухолевый процесс включается грудная клетка
• Лимфаденопатия, обусловленная метастазами:
о Злокачественные новообразования грудной клетки:
— Рак молочной железы
— Рак пищевода
— Злокачественная мезотелиома плевры
о Злокачественные новообразования за пределами грудной клетки:
— Меланома
— Почечно-клеточная карцинома
— Тестикулярные новообразования
2. Инфекция:
• Бактериальная(типичная и атипичная)
• Микобактериальная: типичная — с возбудителем Mycobacterium tuberculosis и атипичная
• Грибковая: гистоплазмоз
• Вирусная: вирус Эпштейна-Барр
3. Неинфекционный воспалительный процесс:
• Саркоидоз:
о Системное заболевание, характеризующееся образованием гранулем без казеозного некроза
о Симметричная двусторонняя лимфаденопатия корней легких и паратрахеальных лимфатических узлов о Пораженныелимфатическиеузлы могут содержать кальцификаты
о Для оценки эффективности лечения может использоваться ФДГ-ПЭТ/КТ
• Профессиональные заболевания легких:
о Силикоз
о Пневмокониоз работников угольной промышленности
о Асбестоз
о Бериллиоз
• Гранулематоз с полиангиитом
• Системные заболевания соединительной ткани
4. Прочие:
• Кардиогенный отек легких
• Лекарственная токсичность
• Амилоидоз
• Ангиофолликулярная гиперплазия лимфатических узлов (болезнь Каслмана)
г) Патоморфология лимфаденопатии:
1. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Классификация TNM-7 AJCC, используемая при раке легких
• Стадирование лимфатических узлов (N):
о NX: региональные лимфатические узлы не могут быть оценены
о N0: метастазы в лимфатических узлах отсутствуют
о N1: метастазы в гомолатеральных перибронхиальных, внутрилегочных лимфатических узлах и лимфатических узлах корней легких
о N2: метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах средостения, области бифуркации трахеи
о N3: метастазы в контралатеральных лимфатических узлах корней легких и средостения, в контралатеральных или гомолатеральных лимфатических узлах лестничных мышц и контралатеральных или гомолатеральных надключичных лимфатических узлах
• При раке легких были выявлены особенности распространения метастазов в специфические лимфатические узлы
• Ограничения системы стадирования:
о Лимфатические узлы, не являющиеся дренирующими
— Подмышечные, подгрудные, внутренние грудные, диафрагмальные и абдоминальные:
Не отражены в классификации TNM-7
— Данные лимфатические узлы классифицируют по-разному:
Метастазы в подмышечных лимфатических узлах часто относят к стадии N3
Метастазы в поддиафрагмальных лимфатических узлах часто относят к стадии М1
д) Клинические аспекты:
1. Проявления:
• Наиболее частые симптомы:
о Охриплость при вовлечении в опухолевый процесс возвратного гортанного нерва
о Одышка при вовлечении в опухолевый процесс диафрагмального нерва и паралич диафрагмы
о Симптомы могут отсутствовать
2. Демографические данные:
• Мужчины > женщины; курильщики
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Прогноз зависит от стадии заболевания на момент его выявления
4. Лечение:
• Зависит от особенностей первичной опухоли, масштаба вовлечения в опухолевый процесс лимфатических узлов и наличия или отсутствия метастазов:
о N1: новообразование резектабельно на ранней стадии или при отсутствии метастазов
о N2: новообразование может быть резектабельно; может потребоваться проведение неоадъювантной химиотерапии и лучевой терапии
о N3: новообразование нерезектабельно
е) Диагностические пункты:
1. Следует учитывать:
• Патологические изменения в легких и лимфаденопатия могут быть вызваны раком легких
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Оценка лимфатических узлов при КТ осуществляется в соответствии с их размерами и морфологическими особенностями
о Метастазы могут выявляться в неувеличенных лимфатических узлах
3. Ключевые моменты диагностического заключения:
• Для правильного стадирования важно придерживаться классификации групп лимфатических узлов
• На выбор схемы лечения влияет выявление стадии N3 заболевания
ж) Список литературы:
1. El-Sherief АН et al: International association for the study of lung cancer (IASLC) lymph node map: radiologic review with CT illustration. Radiographics. 34(6):1680-91, 2014
2. Nair A et al: Revisions to the TNM staging of non-small cell lung cancer: rationale, clinicoradiologic implications, and persistent limitations. Radiographics. 31 (1):215—38, 2011
3. UyBico SJ et al: Lung cancer staging essentials: the new TNM staging system and potential imaging pitfalls. Radiographics. 30(5): 1 163-81,2010
4. Sharma A et al: Patterns of lymphadenopathy in thoracic malignancies. Radiographics. 24(2):419-34, 2004
5. Pieterman RM et al: Preoperative staging of non-small-cell lung cancer with positron-emission tomography. N Engl J Med. 343(4):254-61, 2000
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.1.2019
Увеличение вглу легких что это
Заболеваемость саркоидозом в Беларуси составляет 3,9 случая на 100 тысяч человек. Основной контингент пациентов с данной патологией представляют люди молодого возраста (пик приходится на 25–35 лет), которые ведут активный образ жизни. Женщины болеют чаще, чем мужчины.
Наталия Глуткина, старший преподаватель 1-й кафедры внутренних болезней ГрГМУ, кандидат мед. наук. Этиология и симптоматика
Саркоидоз (болезнь Бенье — Бека — Шауманна) — воспалительное заболевание неизвестной этиологии, которое характеризуется мультисистемным поражением различных органов (чаще легочная ткань и внутригрудные лимфатические узлы) и образованием в пораженных тканях эпителиоидных гранулем. Так как основная часть пациентов — лица трудоспособного возраста, лечение данного заболевания имеет важный социальный аспект.
В настоящее время нет единого мнения об этиологии данного заболевания. Существует несколько гипотез, связанных с инфекционными агентами, выступающими в роли триггера (микобактерии, Chlamydophila pneumoniae и другие), окружающей средой, курением, наследственностью.
Существует несколько вариантов течения болезни : спонтанная регрессия, регрессия на фоне проводимой терапии, прогрессирование с развитием дыхательной недостаточности и/или тяжелым внелегочным поражением, а также волнообразное течение, рецидив (по данным различных исследований, угроза составляет от 8 % до 74 %). Отсутствие спонтанной ремиссии в течение 2 лет указывает на хроническое или персистирующее течение заболевания.
На ранних стадиях преобладает малосимптомная клиническая картина (в 30–70 % случаев), выявление только по наличию характерных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки. У части пациентов начало может быть острым, по типу синдрома Лефгрена (двустороннее увеличение лимфоузлов корней легких по данным рентгенографии, узловатая эритема, лихорадка, миалгия, снижение веса и суставные боли).
Внелегочная симптоматика обусловлена наличием неказеозных гранулем в различных органах и тканях: поражения кожи (возникновение узловатой эритемы преимущественно с локализацией на передней поверхности нижних конечностей (см. рис. 1)); lupus pernio (уплотнение и синевато-красная окраска губ, щек и носа, возможна деформация хрящей с изменением формы носа); поражения структуры глаз (обычно передний или задний увеит), сердечно-сосудистой системы (различные виды аритмий, нарушения проводимости и хроническая сердечная недостаточность). Изменения со стороны нервной системы встречаются в 10 % случаев (паралич лицевого нерва, периферические нейропатии и нервно-мышечные поражения).
Одним из проявлений поражения кроветворной системы может быть лихорадка неясного генеза в сочетании с лимфопенией. Вовлечение в патологический процесс печени может проявляться бессимптомным повышением уровня печеночных ферментов, реже — гепатомегалией; почек — субклинической протеинурией, тубулоинтерстициальными нарушениями. Менее чем у 6 % пациентов данное заболевание проявляется синдромом Хеерфордта (односторонний или двусторонний паротит, лихорадка, увеличение околоушных желез, передний увеит и паралич лицевого нерва).
Рис. 1. Пациент с саркоидозом Бека 2-й ст. — легочно-медиастинальная форма (в области обеих голеней определяется гиперпигментация кожи в местах, предшествующих узловатой эритеме).
Диагностика
Данные лабораторного обследования
Для острого течения саркоидоза характерны ускорение СОЭ, реже моноцитоз, лимфопения. При биохимическом исследовании может наблюдаться повышение фибриногена, бета-липопротеидов, серотонина, С-реактивного белка, сиаловых кислот. Иногда при саркоидозе отмечается повышение содержания кальция в сыворотке крови и кальциурия, но чаще гиперкальциемия клинически не проявляется и носит транзиторный характер.
Данные бронхолегочного обследования
При саркоидозе внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) наблюдается расширение шпор трахеи и бронхов, сужение и деформация просветов бронхов, «саркоидозные эктазии» — расширенные, утолщенные, извитые сосуды в виде редкой сети или отдельных крупных сплетений. При саркоидозе ВГЛУ и легких такого рода изменения выражены меньше, но чаще встречаются собственно саркоидозные, связанные с гранулематозным поражением бронхиального дерева. При саркоидозе легких на первый план выходят воспалительные процессы в бронхиальном дереве. Поражение внутригрудных лимфатических узлов встречается более чем в 90 % случаев (см. рис. 2). Асимметричное увеличение ВГЛУ наблюдается в 10 % случаев.
Рис. 2. Рентгенограмма органов грудной клетки при саркоидозе 1-й ст. (патология выявлена при прохождении планового профилактического осмотра, бессимптомное течение).
Выделяют 5 стадий саркоидоза органов грудной клетки, впрочем, понятие стадий довольно условно, а переход заболевания из одной стадии в другую встречается редко (см. таблицу). Ключевым для корректной диагностики является выполнение компьютерной томографии органов грудной клетки с целью оценки объема поражения и гистологической верификации. КТ высокого разрешения помогает оценить изменения вокруг бронхов, а в интерстиции — очаги, расположенные вдоль сосудисто-бронхиальных тяжей и под плеврой. Мелким очагам может сопутствовать «матовое стекло». У 1/3 пациентов выявляются нетипичные изменения: большие тени (диаметром 2–4 см) или узловатые изменения с наличием увеличенных лимфоузлов (см. рис. 3).
Рис. 3. КТ-картина интерстициально-узелковых изменений в легких, увеличение внутригрудных лимфатических узлов, характерное для саркоидоза. При нейросаркоидозе информативным методом диагностики является МРТ (выявляется гидроцефалия, расширение базальных цистерн, одиночные или множественные гранулемы), данный метод особенно актуален при поражении мозговых оболочек. Однако в оценке состояния легочной ткани уступает компьютерной томографии. Позитронно-эмиссионная томография позволяет получить достоверную информацию об активности процесса.
Саркоидоз легких требует дифференциальной диагностики с большим числом легочных заболеваний, в основе которых лежит морфологическая верификация диагноза.
Гистологическая верификация саркоидоза базируется на выявлении его основной гистологической структуры — компактной неказеозной эпителиально-клеточной гранулемы. В центре гранулемы могут быть видны зернистые массы, окрашенные эозином. Эта зона напоминает фибриноидный некроз, но не является зоной казеозного некроза. В центре отдельных гранулем можно видеть гигантские клетки Пирогова — Лангханса, встречаются и клетки инородных тел. В цитоплазме этих клеток нередко обнаруживают кристаллоидные включения, астероидные тельца и тельца Шауманна, которые, однако, не являются специфичными для саркоидоза.
Лечение и прогноз
Основной целью терапии саркоидоза является уменьшение симптомов и улучшение качества жизни пациентов. Но перед началом лечения необходимо сопоставлять целесообразность назначения с риском развития побочных эффектов от применения кортикостероидной, цитостатической и биологической терапии.
Всем пациентам с саркоидозом рекомендуется ограничивать гиперинсоляции, употребление молочных продуктов и другой пищи с высоким содержанием кальция. Этиотропной терапии саркоидоза не существует.
Пациентам с бессимптомным течением лечение не показано (возможные побочные эффекты, развивающиеся при использовании глюкокортикостероидов, оказывают больше влияния на качество жизни пациентов, чем проявления самого заболевания), возможно использование пентоксифиллина в дозе 600–1200 мг в сутки, альфа-токоферола 200 мкг 2 раза в сутки (не менее 6 месяцев) у данной категории пациентов.
Системные глюкокортикостероиды необходимо использовать у пациентов с прогрессирующим течением болезни по данным рентгенологического и функционального исследования дыхания, при наличии внелегочных проявлений, нарушающих функцию органа, или развития lupus pernio.
При легочном саркоидозе начальная доза преднизолона составляет 25–30 мг в сутки на протяжении 4 недель с возможным последующим постепенным снижением дозы до поддерживающей — 10 мг для контроля над симптомами и прогрессированием болезни (продолжают 12–24 месяца). Через 3 месяца от начала необходимо оценить эффект проводимой терапии глюкокортикостероидами.
Пульс-терапию глюкокортикостероидами, а также терапию препаратами 4-аминохинолинового ряда проводят в исключительных случаях (при полиорганном поражении, рефрактерности к обычным дозам терапии).
При неэффективности глюкокортикоидов или появлении нежелательных эффектов возможна альтернативная терапия иммуносупрессантами : метотрексатом, азатиоприном, циклоспорином и циклофосфамидом.
При тяжелых формах саркоидоза или в случае неэффективности вышеназванных вариантов лечения возможно использование антагонистов TNF-α (наибольшую доказательную базу имеет инфликсимаб).
Разнообразие клинических симптомов саркоидоза существенно удлиняет процесс постановки диагноза и приводит к большому числу диагностических ошибок (до 70 %), поэтому поиск новых способов диагностики, своевременное и адекватное лечение данной патологии крайне важны для профилактики осложнений, формирование которых во многом зависит от сроков постановки диагноза.