Утопление происходит быстрее в пресной воде чем в морской

Различают утопление в пресной и морской воде. При утоплении в пресной воде (гипотоническая жидкость) альвеолы растягиваются, вода проникает в кровеносное русло путем прямой диффузии и через разрушенную

При утоплении в пресной воде (гипотоническая жидкость) альвеолы растягиваются, вода проникает в кровеносное русло путем прямой диффузии и через разрушенную альвеоло-капиллярную мембрану. В течение нескольких минут происходит резкое увеличение ОЦК (в 1,5 раза и более), развивается клиника гипотонической гипергидратации, вода проникает в эритроциты, вызывает их гемолиз и гиперкалиемию. К тяжелой гипоксии присоединяются застойные явления в большом и малом круге кровообращения. В пресной воде происходит отмывание сурфактанта в легких и всасывание гипотонической воды в сосудистое русло, что приводит к отеку легких, развитию гиперволемии, гиперосмолярности, гемолизу, гиперкалиемии и фибрилляции желудочков.

ОСЛ:возможны рецидивы тяжелой паренхиматозной дыхательной недостаточности, отек легких и аспирационная пневмония, нередко возникает отек головного мозга. Необходимость госпитализации всех пострадавших в лечебное учреждение в данном случае связана с опасностью развития так называемого «вторичного утопления», когда появляются признаки острой дыхательной недостаточности, боль в груди, кашель, одышка, чувство нехватки воздуха, кровохаркание, возбуждение, учащение пульса. В течение нескольких суток остается высокой вероятность развития отека легких. При истинном утоплении в пресной воде уже в конце первого часа, иногда позже, развивается гематурия. Пневмония и ателектазы легких могут развиваться очень быстро, в конце первых суток после утопления. При выраженном гемолизе могут наступать гемоглобинурийный нефроз и острая почечная недостаточность.

Клиника.

При истинном утоплении в начальные период возможны неглубокие расстройства сознания. Выражена одышка, артериальная гипертензия, тахикардия, кашель, рвота. В агональном периоде сознание отсутствует, кожа цианотична, изо рта и носа выделяется пенистая розовая жидкость, набухание шейных вен.

При асфиктическом утоплении короткий начальный периода быстро сменяется агональным, для которого характерны тризм и ларингоспазм. По мере продолжения асфиксии ложнореспираторные вздохи прекращаются, голосовая щель размыкается и вода поступает в легкие. Кожные покровы цианотичного цвета, изо рта выделяется пушистая розовая пена.

При «синкопальном» утоплении кожные покровы бледные, отсутствует выделение пены из дыхательных путей. Сроки клинической смерти удлиняются. При утоплении в ледяной воде продолжительность клинической смерти увеличивается в 2-3 раза. У детей даже после 30-40 минутного пребывания под водой оживление возможно без серьезных неврологических расстройств.

Источник

УТОПЛЕНИЕ

Криминалистика

Справочник криминалиста

Судебная медицина

Курс судебной медицины

Криминология

Курс криминологии

Под утоплением следует понимать отдельный вид насильственной смерти в результате внешних воздействий на организм человека при погружении его в жидкость, приводящих к резкому острому нарушению функций ЦНС, дыхания и Кровообращения. Утопление принято относить к обтурационной асфиксии. Ежегодно в стране от утопления в воде гибнут Десятки тысяч людей.

Чаще всего встречается утопление в воде. По роду смерти это обычно несчастный случай, редко — самоубийство и еще реже — убийство (обычно людей, не умеющих хорошо плавать).

Непременным условием утопления является погружение всего тела в жидкость. Отдельные случаи, если, например, к воду погружается только лицо, рассматриваются как частные случаи обтурационной асфиксии (причина смерти — закрытие водой дыхательных путей и аспирация жидкости).

При внезапном и быстром погружении тела человека в жидкость, сопровождающемся заполнением ею дыхательных путей, развивается сложный и не всегда однозначный комплекс патофизиологических изменений. В основе этого комплекса лежат несколько факторов: низкая (по сравнению с телом и окружающим воздухом) температура воды, гидростатическое давление (увеличивающееся с глубиной погружения тела в воду), психоэмоциональный стресс, обусловленный страхом. Последний может лишить человека (даже хорошо умеющего плавать) возможности удержаться па поверхности воды. Исследования последних лет дали возможность выделить три основных типа утопления, отличающихся друг от друга как по танатогенезу, так и по морфологическим проявлениям, обнаруживаемым на трупах утонувших.

«Истинное» (аспирационное) утопление. Под истинным утоплением понимают такой его вид, когда вода заполняет дыхательные пути и альвеолы в значительном количестве, достигая даже объема циркулирующей крови. Объем инспирируемой воды зависит от ее температуры (вода с более высокой температурой инспирируется в большем количестве), от интенсивности дыхательных движений, жизненной емкости легких, рефлекторной возбудимости верхних дыхательных путей. Возникают явления гемодилюции и гемолиза, резкие нарушения водно-солевого баланса. Такое утопление наиболее часто происходит в относительно теплой воде и характерно для лиц, находящихся в состоянии алкогольного оиьяне ния.

Течение аспирационного утопления характеризуется несколькими фазами, типичными для механической асфиксии В первой фазе, называемой фазой тревоги, или беспокойства, наблюдаются беспорядочные движения в стремлении удержаться на поверхности воды. Длительность этой фазы зависит от умения плавать, физического состояния челоие ка, его тренированности, температуры воды. Во второй фазе произвольно задерживается дыхание (до 1 мин), развивают ся гипоксия и гиперкапния. В этой фазе человек может несколько раз погружаться в воду и выныривать, совершать несколько вдохов, которые не восполняют кислородную недостаточность. Эта фаза переходит в третью, во время которой в течение 1-1,5 мин развивается одышка, сперва преимущественно инспираторная, затем экспираторная. Во время инспираторной одышки, при глубоких вдохах под водой, вода поступает в дыхательные пути и легкие. Именно во время одышки формируется один из важнейших признаков аспирационного утопления — стойкая мелкопузырчатая пена в просвете верхних дыхательных путей: вода, проникая в трахею и бронхи, смешивается там при дыхательных движениях с воздухом и слизью, вследствие чего образуется пена.

Одышка сменяется претерминальным состоянием с остановкой дыхания (иногда с редкими короткими выдохами), продолжающейся около 1 мин. Эта фаза заканчивается остановкой дыхания, а вскоре после этого и прекращением сердечной деятельности. Общая продолжительность утопления этого типа составляет 6-8 мин.

Обнаруживают кровоизлияния в барабанной полости, сосцевидных ячейках и сосцевидных пещерах в виде свободных скоплений крови или обильного пропитывания слизистых оболочек. Возникновение этого явления связывают с повышением давления в носоглотке, циркуляторными сосудистыми расстройствами, которые в сочетании с резко выраженной гипоксией приводят к повышению проницаемости сосудистых стенок и образованию указанных кровоизлияний.

Важным признаком аспирационного утопления является жидкость (среда утопления) в пазухе клиновидной кости (до 5 мл), которая туда попадает при ее перемещении в трахее и носоглотке вследствие дыхательных движений (признак Свешникова).

Внутренние органы полнокровны. В плевральных и брюшной полостях обнаруживается транссудат (признак Моро). Значительное количество воды обнаруживается в желудке вследствие ее заглатывания в атональном периоде.

Важное значение для диагностики утопления имеют лабораторные исследования, в особенности метод обнаружения планктона. Планктон — мельчайшие организмы растительного (фитопланктон) и животного (зоопланктон) происхождения, обитающие в воде рек, озер, морей и других водоемов. Для каждого водоема характерны определенные виды планктона. Для диагностики утопления важное значение имеет фитопланктон — диатомш. Диатомеи имеют панцирь, состоящий из неорганических кремниевых соединений. Диатомеи размерами до 200 микрон через разорванные капилляры альвеол вместе с водой проникают в русло большого круга кровообращения и с током крови разносятся по всему организму, задерживаясь в паренхиматозных органах и костном мозге. Обнаружение панцирей диатомеи в органах большого круга кровообращения и в костном мозге (видов диатомеи, характерных для водоема, из которого извлечен труп) является объективным доказательством смерти от утопления.

При судебно-медицинском исследовании трупа, если предполагается наступление смерти от утопления, нельзя пользоваться водопроводной водой, так как имеющийся в ней планктон может быть внесен в ткань органов, направляемых на лабораторное исследование.

При истинном утоплении кровь разбавляется значительным количеством воды. Такой гемолизированной крови в левой половине сердца по объему больше, чем в правой. Установлено, что точка замерзания крови в левой и правой половинах сердца будет различной, что определяется методом криоскопии.

При проникновении в кровоток среды водоема в первые 20 ч возникает бактериальное загрязнение крови микрофлорой водоема.

Для диагностики утопления предложены также методы исследования электропроводимости крови, резистентности эритроцитов, рефрактометрии и др. Все указанные методы лабораторных исследований помогают с большей объективностью устанавливать факт смерти от утопления.

Спастическое утопление встречается, по данным разных авторов, в 20 —50 % всех случаев. Характеризуется признаками острой гипоксии, вызванной закрытием дыхательных путей водой и развившимся стойким рефлекторным спазмом гортани вследствие раздражения ее рецепторов водой. Этот тип утопления чаще возникает при попадании человека в загрязненную химическими примесями или частицами песка воду В агональном периоде во время терминальных дыхательных движений небольшое количество воды все-таки проникает в верхние дыхательные пути, однако явлений, характерных для истинного утопления, не наблюдается.

При исследовании трупа находят общие признаки, характерные для механической асфиксии (острой смерти). Обнаруживается жидкость из среды утопления в пазухе клиновидной кости (признак Свешникова), в которой можно установить элементы диатомового планктона и мелкие водоросли. Вследствие возникновения легочно-сосудистых шунтов в период развития острой эмфиземы легких воздух попадает в левый отдел сердца (воздушная эмболия сердца). При исследовании лимфатического протока в нем обнаруживают эритроциты (лимфогения), которые попадают туда за счет ретроградного заброса при венозной гипертензии.

Слнкопальное (рефлекторное) утопление встречается в 10-15 % всех случаев. Такое утопление характеризуется первичной остановкой сердечной деятельности и дыхания сразу же после попадания человека в воду

Отмечено, что при спастическом утоплении трупы погибших могут плавать на поверхности воды, в то время как при аспирационном — трупы погружаются на дно (вследствие заполнения легких и желудка водой) и всплывают через какое- то время, когда развиваются выраженные гнилостные изменения. Специфических признаков при синкопальном утоплении не обнаруживается, однако имеются общие признаки быстро наступившей смерти.

Среди аспирационного, спастического и рефлекторного типов утопления как крайних проявлений могут иметь место смешанные типы утопления. Например, начавшееся утопление по аспирационному типу прерывается рефлекторной остановкой сердца или же при утоплении, начавшемся по спастическому типу, ларингосиазм разрешается и утопление заканчивается как асиирационное.

Утопление в пресной и морской (соленой) воде имеет определенные особенности.

Утопление в пресной воде. Пресная вода имеет низкое осмотическое давление в сравнении с плазмой крови. При утоплении большая всасывающая поверхность легочной ткани обусловливает поступление в легкие и кровь большого количества воды (с выраженной гемодилюцией, гемолизом эритроцитов, гиперкалиемией и гипопротеинемией). Пресная вода разрушает сурфактант альвеол, вследствие чего развива- ются_ ателектазы. Часть вытесненного из альвеол воздуха проникает в кровяное русло, образуя воздушные эмболы в легочных венах, левой половине сердца и аорте. Повышение венозного давления и декомпенсация правого желудочка сердца способствуют развитию острого отека легких, а гипер- калиемия — фибрилляции желудочков сердца.

Если утопление происходит не в воде, а в других жидкостях (керосин, вино и т.д.), то характер этой жидкости устанавливают с помощью лабораторных исследований.

Смерть человека в воде иногда может наступить не от утопления, а от других причин. Это происходит с людьми, страдающими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Наблюдались случаи смерти практически здоровых молодых людей, прыгавших в холодную воду после перегревания на солнце. В таких случаях находят морфологические признаки быстро наступившей смерти, а признаков утопления не обнаруживают.

Как показывает практика, при нырянии в воду вниз головой в неглубокий водоем и ударе головой о дно у ныряльщиков могут возникать переломы или вывихи (подвывихи) в шейном отделе позвоночника, сопровождающиеся повреждением спинного мозга. Развивается тетраплегия, человек не может выплыть и погибает от утопления. Поэтому во всех случаях вскрытия трупа, извлеченного из воды, в обязательном порядке необходимо исследовать шейный отдел позвоночника.

По-разному происходит утопление в пресной и соленой воде.
Соленая морская вода, обладающая другими осмотическими свойствами, не всасывается в кровь, а задерживается в дыхательных путях и вызывает приток жидкости из крови в легкие.

Источник

Утопление

Утопление – механическое удушье, наступившее при заполнении легких водой. Состояние пострадавшего напрямую зависит от его организма и воздействия внешних факторов. По статистическим данным, ежегодно в мире от утопления погибает более 70 000 человек, в большинстве случаев это дети и мужчины молодого возраста.

Причины

Причинами утопления могут быть такие факторы:
• состояние алкогольного опьянения;
• заболевания сердечно-сосудистой системы или внезапная остановка сердца;
• повреждения позвоночника и другие травмы, которые образовались во время ныряния;
• спазм гортани, невозможность осуществить вдох-выдох в результате страха утонуть;
• резкие перепады температуры воздуха;
• резкое переохлаждение при внезапном перемещении в холодную воду;
• утомление.

Стоит отметить, что риск утонуть повышается при образовании водоворота или при быстром течении. Если в критической ситуации не поднимать панику и спокойно организовать первую помощь, можно не только привести пострадавшего в чувства, но и спасти ему жизнь.

Утопление: виды

Утопление классифицируют по таким видам:

1. Истинное утопление. Для данного вида характерно наполнение путей дыхательной системы и лёгких водой. В перегородках альвеол под давлением воды разрушаются капилляры, и жидкость сразу попадает в поток крови, в результате чего нарушается солевой и водный баланс, а также происходит расщепление эритроцитов.

2. Асфиктическое утопление. Для данного вида характерен спазм путей дыхательной системы, что приводит к удушению от отсутствия воздуха. Если жидкость попадает в дыхательные пути, образуется ларингоспазм и, как результат, развивается гипоксия. При расслаблении дыхательных путей вода постепенно перемещается в лёгкие, и спасти человека практически невозможно.

3. Синкопальное утопление. Для данного вида характерна рефлекторная остановка работы дыхательной системы, в результате чего сердце также рефлекторно останавливается. Такое утопление возникает в результате переохлаждения организма или после сильного шока. Летальный исход после синкопального утопления составляет от 10 до 14 % от всех смертей в результате утопления.

Признаки

Симптоматика утопления зависит от его вида.

При истинном виде утопления наблюдаются такие признаки:
• резкий цианоз кожных покровов и слизистых;
• выброс из дыхательных путей пены розового оттенка;
• набухание вен на верхних и нижних конечностях, а также шее.

Для асфиктического утопления характерны такие симптомы:

• незначительная синюшность кожи;
• выделение розовой пены мелкопузырчатой консистенции.

Для синкопального вида утопления характерен бледный окрас кожи в результате спазма капилляров. При таком утоплении существует высокая вероятность реанимации пострадавшего, даже если он был под водой 10 минут.

Утопление в пресной воде

При утоплении в пресной воде происходит быстрое разведение крови жидкостью, в результате чего существенно увеличивается количество крови, которая циркулирует. Далее происходит разрушение эритроцитов, нарушается солевой баланс и снижается количество кислорода в крови. После того, как были произведены реанимационные меры по спасению жизни утопающего, появляется отёк лёгких и из ротовой полости выходит пена кровянистой структуры.

Утопление в морской воде

При таком утоплении воздействие на организм человека существенно отличается от утопления в пресной воде. Морская вода имеет высокую концентрацию солей, в отличие от крови человека. При попадании такой воды в организм в крови происходит увеличение количества солей, и она становится густой. При истинном виде утопления наступает отёк лёгких и из ротовой полости выходит пена белого цвета.

Утопление: первая помощь

В процессе спасения человека, который тонет, запрещается брать его за голову, наиболее безопасным является захват утопающего под руки и поворот к себе спиной. Далее необходимо плыть в сторону берега, голова пострадавшего при этом должна быть над водой.

Важно помнить о том, что, чем раньше будут проведены реанимационные меры по спасению пострадавшего, тем выше вероятность спасти ему жизнь.

1. Искусственная вентиляция лёгких. Данное мероприятие необходимо провести, как можно быстрее, желательно еще при перемещении пострадавшего на берег. Для этого палец обернуть бинтом и удалить изо рта инородные тела. При спазме мышечных соединений ротовой полости и невозможности открыть рот, следует осторожно разместить во рту любой предмет, желательно из металла.

Для того, чтобы удалить из лёгких воду можно использовать специальные отсасывающие приспособления, но если нет таковых, следует пострадавшего разместить вниз животом на колене того, кто будет производить реанимацию. Далее необходимо резко сжимать грудную клетку несколько секунд для отхождения жидкости. Если этого не произошло, следует начать искусственную вентиляцию лёгких. Для этого человека нужно уложить на землю и запрокинуть голову. Одной рукой держать за шею, а другую положить на лоб. Далее челюсть выдвинуть так, чтобы нижний зубной ряд выступал немного вперед. Спасатель делает глубокий вдох и прижимает рот ко рту пострадавшего, выдыхая воздух. Если человек начинает дышать, но не пришел в сознание, прекращать реанимацию нельзя.

2. Если не наблюдается сердечная деятельность, параллельно с искусственной вентиляцией лёгких следует сделать непрямой массаж сердца. Для этого, тот, кто будет делать данную процедуру, размещает руки в нижней трети грудной клетки и начинает производить резкие толчки с частотой 60-70 в минуту. Если сделать всё правильно – кровь и сердечных желудочков начнёт перемещаться в систему кровообращения.

Даже если пострадавший самостоятельно дышит и в сознании, нужно как можно быстрее доставить его в медицинское учреждение.

Источник

Судебно-медицинское обоснование смерти от утопления в воде

Исаев Ю.С., Свешников В.А. Судебно-медицинское обоснование смерти от утопления в воде : Информационное письмо. — Иркутск, 1988. — 8 с.

Подготовлено заведующим кафедрой судебной медицины Иркутского государственного медицинского института, начальником Бюро судебно-медицинской экспертизы Иркутского облздравотдела, к.м.н., доцентом Исаевым Ю.С. и к.м.н. Свешниковым В.А.

библиографическое описание:
Судебно-медицинское обоснование смерти от утопления в воде / Исаев Ю.С., Свешников В.А. — 1988.

код для вставки на форум:

Иркутский государственный медицинский институт

Ю.С. Исаев, В.А. Свешников

Судебно-медицинское обоснование смерти от утопления в воде

В большинстве случаев судебно-медицинские эксперты стараются обосновать диагноз при утоплении в воде как вариант механической асфиксии от закрытия дыхательных путей водой, используя при этом, как правило, признаки, свидетельствующие о проникновении среды водоема в организм. В связи с этим утопление рассматривается судебно-медицинским экспертом как один из видов обтурационной или аспирационной асфиксии. Следует отметить, что данное положение утвердилось и закреплено подобной формулировкой определения утопления во всех учебниках и руководствах по судебной медицине.

Процесс утопления в воде сложен, связан с комплексом экзо- и эндогенных факторов, предшествующих утоплению и вызывающих глубокие расстройства жизнедеятельности организма. Первоначальные острые функциональные расстройства не оставляют при утоплении заметных морфологических признаков на трупе.

Они к тому же, как правило, затушеваны патологическими процессами, возникающими в результате закрытия дыхательных путей водой и проникновением среды утопления в организм. Эти изменения и образуют признаки, положенные в основу существующих методик судебно-медицинской диагностики утопления. Но степень выраженности этих изменений непостоянна и зависит от танатогенетического варианта утопления, что нередко усложняет распознавание данного вида смерти.

В то же время явления обтурации или аспирации при утоплении в воде возможны лишь в тех случаях, когда человек погружается в воду в результате острых нарушений основных функций организма (центральной нервной

системы, дыхания, кровообращения). При отсутствии подобных нарушений утопление становится невозможным. Если же возникают условия, при которых происходит погружение в жидкость (лужа, таз с водой и т. п.) лишь головы или ее части с закрытием дыхательных отверстий, например, у лиц в состоянии алкогольного опьянения, во время эпилептического припадка или при других остро развившихся болезненных состояниях с нарушением сознания и не связанных с влиянием водной среды на организм, их следует рассматривать как обтурационную или аспирационную асфиксию, а не как вариант утопления.

Следовательно, утопление — вид насильственной смерти, наступающей при погружении человека в воду (реже иную жидкость) и обусловленной острым нарушением функций жизненно важных систем организма (ЦНС, дыхания, кровообращения) под влиянием водной среды.

ТАНАТОГЕНЕЗ УТОПЛЕНИЯ В ВОДЕ

Процесс утопления в воде сложен, связан с комплексом экзо- и эндогенных факторов, предшествующих утоплению, которые определяют развитие конкретных патогенетических механизмов, каждый из которых в свою очередь характеризуется определенными изменениями в организме.

Следует выделять 4 основных типа утопления в воде:

2. Спастический (асфиктический) тип утопления связан с возникновением стойкого ларингоспазма как ответной реакции на раздражение рецепторного аппарата слизистой гортани средой утопления, что препятствует проникновению последней в дыхательные пути и легкие. Продолжительность периода утопления (по экспериментальным данным) составляет 5,5—12,5 минут, сопровождается прогрессирующим снижением артериального давления и повышением центрального венозного давления. Прекращение сердечной деятельности наступает на фоне артериальной гипотонии на 20—40 секунд позже остановки дыхания. Данный тип утопления наблюдается в 35% случаев. Он сопровождается значительными изменениями в легочной ткани за счет возникновения ложно-респираторных дыхательных движений при закрытой голосовой щели. Развиваются явления острой гипераэрии легочной ткани с повреждением ее структурных элементов, появляется возможность проникновения воздуха в легочные сосуды и левый отдел сердца, происходят значительные нарушения в микроциркуляторном русле легких, что приводит к острой легочной недостаточности, гипоксии головного мозга и воздушной эмболии сердца.

3. Рефлекторный (синкопальный) тип утопления обусловлен одновременным прекращением дыхательной и сердечной функции при внезапном попадании человека в экстремальные условия. Этот тип утопления может развиться в состоянии психогенной напряженности организма (страха), а также при воздействии воды, особенно низких температур, на рецепторный аппарат кожных покровов, гортани, глотки, полости среднего уха при наличии дефекта барабанной перепонки и др. В возникновении данного типа утопления могут иметь значение патологические изменения в сердце, легких, специфическая аллергическая реакция на водную среду. Рефлекторный тип утопления наблюдается в среднем в 10% случаев и чаще встречается в юном возрасте и у женщин, нервная система которых характеризуется повышенной эмоциональностью.

4. Смешанный тип утопления встречается в среднем в 35% наблюдений и характеризуется полиморфизмом выявляемых признаков, что связано с комбинацией различных типов умирания. Чаще этот тип утопления может начинаться с ларингоспазма, в последующем происходит его разрешение в более поздние фазы утопления, что влечет за собой проникновение воды в дыхательные пути и легкие с развитием явлений, свойственных аспирационному типу утопления. Однако возможны и другие комбинации (спастический тип плюс рефлекторный, аспирационный плюс рефлекторный).

Таким образом, существование нескольких типов утопления с определенными изменениями в организме требует их обязательного учета при экспертном обосновании причины смерти у лиц, извлеченных из воды.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ УТОПЛЕНИЯ

В зависимости от типа утопления тактика судебно-медицинского эксперта при обосновании заключения должна быть строго унифицирована и включать в себя поэтапное использование морфогистологических, планктоноскопических и лабораторных физико-химических методов исследования.

Однако выполнение вышеуказанной задачи в определенной степени затруднено без попыток выяснения причин, приведших к развитию экстремальных состояний, связанных с рядом экзогенных и эндогенных факторов.

Эндогенные факторы формируют группу риска. Она включает в себя различные негативные причины, влекущие за собой возникновение экстремальных состояний, а именно:

а) сезонная дезадаптация организма к водной среде. Длительное отсутствие контакта организма с водной средой водоемов нарушает стабилизацию физиологических процессов при погружении тела человека в воду. Подобная ситуация возникает почти во всех регионах страны, где массовый купальный сезон длится лишь 2—3 месяца. При этом даже у практически здорового молодого лица во время первого купания после длительного перерыва возникают острые функциональные изменения со стороны ЦНС, сердечно- сосудистой и легочной систем. Наблюдается быстрая утомляемость, снижение кровяного давления, значительное учащение пульса со слабой пульсовой волной, учащенное поверхностное дыхание и пр. Физиологические показатели нормализуются лишь спустя 15—30 минут после выхода из водоема. При последующих купаниях подобные изменения становятся менее выраженными и быстрее приходят к норме. Полная адаптация организма к водной среде со стабилизацией физиологических показателей наступает в среднем не менее чем после 5-кратных регулярных каждодневных купаний, производящихся в строгом режиме. В случаях гибели лиц этой группы патогенетический тип утопления может быть различным, включая все 4 варианта;

б) декомпенсация физиологических возможностей организма при перенапряжении сердечно-сосудистой и дыхательной систем во время длительного или интенсивного плавания и ныряния (спортивное плавание, плавание при попытке самоспасения и пр.). При этом чаще развивается аспирационный тип утопления;

В данной группе чаще возникает спастический либо рефлекторный тип утопления, возможен смешанный тип;

г) наличие алкогольной интоксикации организма, приводящей к неадекватным действиям погибшего. В случаях опьянения чаще развивается аспирационный либо смешанный тип утопления. При оценке степени алкогольной интоксикации необходимо учитывать возможность снижения истинной концентрации этанола за счет гидремического эффекта — гемоделюции;

д) травматические повреждения (преимущественно черепа, шейного отдела позвоночника, органов грудной клетки и живота), возникающие перед попаданием в воду, в момент погружения в водоем или в самом водоеме. При травмах наблюдаются различные типы утопления, определяемые характером повреждения и реакцией организма на водную среду;

е) плавание и ныряние после обильного приема пищи. Переполнение желудка приводит к перераспределению крови, депонированию ее в желудочно- кишечном тракте, что вызывает относительную гипоксию головного мозга, других органов и систем, тем самым снижается резистентность организма и резервные его возможности в борьбе с кислородным голоданием. Кроме того, давление водной среды на переднюю брюшную стенку вызывает рвоту. В этой группе чаще наблюдается аспирационный тип утопления.

Таким образом, в развитии утопления определенную роль играют экзо- и эндогенные факторы, что создает необходимость систематизации диагностических признаков в зависимости от типа утопления. Сложность осуществления указанной задачи заключается в том, что для целей диагностики утопления предложено множество различных признаков и методов, большинство из которых разрабатывалось без учета типа утопления, что существенно снижало их практическую значимость. Кроме того, при апробации в экспертной практике ряд диагностических признаков оказался несостоятельным, а некоторые, хотя и доказательные, не нашли широкого применения в судебно-медицинской экспертизе из-за чрезмерной технической сложности их выявления.

В связи с этим дальнейшее изложение материала проводится с учетом данного положения, акцентированием внимания судебно-медицинских экспертов на рациональный комплекс наиболее достоверных, легко выявляемых и осуществляемых диагностических признаков и методов.

1. Диагностические признаки при аспирационном типе утопления

а) Утопление в пресной воде.

Обращает внимание повышенная транссудация жидкости в серозные полости, отек стенки и ложа желчного пузыря, оболочек и вещества головного мозга. В мочевом пузыре отмечается значительное содержание мочи. Гидремия средой утопления приводит к быстрому развитию явлений осмотического гемолиза эритроцитов, степень выраженности которого устанавливается как с помощью обычных биохимических исследований на свободный гемоглобин, так и по окрашиванию в розовый цвет плазмы крови, имбибиции интимы сосудов кровяным пигментом. В связи с неоднородной гемоделюцией процессы гемолиза значительно выражены в артериальной системе.

В момент утопления вместе с водой через стенку альвеол в организм поступают составные частицы среды водоема. Особое экспертное значение приобретает планктон (диатомовые водоросли), который присутствует практически в любом водоеме и чрезвычайно стоек к различного рода внешним воздействиям. Кремнеземовый панцирь диатомей не разрушается в организме под воздействием постмортальных аутолитических процессов, и планктон может быть установлен в костномозговом канале длинных трубчатых костей даже у скелетированных трупов. Каждый водоем обладает определенной видовой специфичностью планктона, а количество диатомей, в основном, зависит от времени года. Максимум вегетативной активности падает на теплый период, в связи с чем при утоплении в купальный сезон диатомовые водоросли будут четко выявляться во внутренних органах, костном мозге, сосудистых сплетениях головного мозга. Число определяемых диатомей может достигать нескольких десятков в каждом изъятом объекте. При осуществлении планктоноскопического исследования необходимо помимо установления планктона, обязательное проведение качественной идентификации диатомей в среде водоема, в легких и других органах и тканях (печени, почках, костном мозге, сосудистых сплетениях головного мозга). Последнее позволяет помимо достоверной констатации факта прижизненного проникновения в организм вместе со средой водоема решать вопрос о месте утопления.

Поступление воды из легких в артериальное русло при утоплении влечет за собой существенные изменения в водно-электролитном балансе организма, характеризующиеся, в основном, неоднородной гемоделюцией и нарушением калийнатриевого соотношения, что приобретает диагностическое значение для обоснования причин смерти.

Явления гидремии устанавливаются на основании сравнительного изучения крови, взятой из артериального и венозного русла. Для этих целей кровь, полученная из правого и левого отделов сердца, из общей подвздошной артерии и нижней полой вены подвергается исследованию с использованием методов, хорошо известных в клинической медицине (определение удельного веса плазмы и цельной крови, сухого остатка, вязкости, белка плазмы и пр.). Однако осмотический и особенно посмертный гемолизы в определенной степени нивелируют процессы неоднородной гемоделюции, что несколько снижает практическую значимость указанных методов. В связи с этим целесообразнее изучать величину рефрактометрического показателя гемолизата или безбелкового фильтрата сравниваемых образцов крови по методике С.С. Быстрова (1975). Гемолизирование крови проводится с использованием твердой углекислоты (сухой лед) и ацетона. Безбелковый фильтрат крови получают путем прибавления к ней равного объема 10% раствора трихлоруксусной кислоты с последующим центрифугированием. Сравнительные коэффициенты отношений индексов рефракции гемолизатов и безбелкового фильтрата в крови из артериальной и венозной системы с высокой степенью достоверности показывают более значительное разжижение артериальной крови. Для этих же целей рекомендуется непосредственно у секционного стола производить диагностическую пробу с раздельным нанесением капель артериальной и венозной крови на фильтровальную бумагу, оценивая результаты по площади пятна и выраженности желтоватого ореола вокруг него; чем шире ореол и больше площадь пятна, тем большая степень разжижения крови водой. При неоднородной гемоделюции (аспирационный и смешанный типы утопления) площадь пятна и ореола, возникшего от капли артериальной крови, по сравнению с таковой от капли венозной крови увеличивается часто на 50% и более (следует считать достоверным данный признак при увеличении показателя на 30%).

Содержание натрия и калия в крови при данном типе утопления также претерпевает существенные изменения, носящие региональный характер. При исследовании уровня электролитов по общепринятой методике с помощью пламенной фотометрии либо используя ионоселективные электроды четко выявляется существенное повышение концентрации калия в плазме (в 3-4 раза) и снижение содержания натрия (на 50%). Причем, более значительные изменения происходят в артериальной системе, особенно в крови из левого отдела сердца, где величина коэффициента отношения калий — натрий повышается более чем в 5 раз.

Таким образом, перечисленные признаки указывают на факт проникновения среды утопления (пресной воды) в организм человека, что позволяет использовать их для доказательства аспирационного типа утопления.

б) Утопление в соленой (морской) воде

Данный вид аспирационного типа утопления не имеет признаков, указывающих на проникновение среды водоема в кровь. Явления гемолиза и неоднородной гемоделюции отсутствуют, напротив, возникают процессы гемоконцентрации артериальной крови с повышением коэффициента вязкости ее и гиповолемией.

В легких наблюдается картина очаговых ателектазов, резкого отека и крупноочаговых кровоизлияний с существенным снижением воздушности легочной ткани. Пена, обнаруживаемая в дыхательных путях и легких, имеет мелкоячеистый вид и ярко-белый цвет. Планктоноскопическое исследование органов погибших безрезультатно. Изучение состояния электролитного баланса крови также не выявляет заметных сдвигов, в связи с чем не создается условий для возникновения фибрилляции желудочков сердца.

Таким образом, диагностическое обоснование экспертных выводов о причине смерти проводится, в основном, по возникающим изменениям в легких.

2. Диагностические признаки при спастическом (асфиктическом) типе утопления.

Ведущим звеном в патогенезе при данном типе утопления является развитие острых нарушений функций внешнего дыхания с возникновением явлений гипоксии, что приводит к формированию морфологических признаков, характерных для так называемой асфиктической картины смерти. Однако тщательный анализ совокупности всех выявляемых признаков позволяет с высокой степенью достоверности доказывать спастический тип утопления. В секционной картине обращает внимание выраженность трупных пятен и их сине-фиолетовый цвет, синюшность кожных покровов, особенно лица; наличие точечных кровоизлияний в слизистую век, белочную оболочку глазных яблок, точечные гипостатические кровоизлияния в кожные покровы в зоне трупных пятен. Часто наблюдаются признаки непроизвольного выделения кала, мочи, спермы, отхождение кристеллеровой пробки из цервикального канала матки. Мочевой пузырь содержит незначительное количество мочи. Внутренние органы резко полнокровны, с точечными кровоизлияниями. Отмечается резкое наполнение кровью правого отдела сердца. При этом за счет повышенного лимфооттока из легких и поступления лимфы в значительных количествах в грудной лимфатический проток происходит разжижение венозной крови по сравнению с артериальной. Нередко в левом отделе сердца обнаруживаются рыхлые кровяные свертки.

Стойкий спазм гортани вызывает образование ряда признаков, являющихся патогенетическими для данного типа утопления. В связи с ларингоспазмом и экскурсией грудной клетки при ложнореспираторных дыхательных движениях резко понижается внутриплевральное давление, что приводит к увеличению объема легких, их значительной воздушности (коэффициент воздушности достигает величины 2,0 единиц и выше). В легких отмечается истончение межальвеолярных перегородок, их разрывов с кровоизлияниями в легочную ткань, возникает острая эмфизема легких («мраморные» легкие). Легкие сухие, пены, как правило, не находят, если же она обнаруживается, то в небольшом количестве и имеет ярко-белый цвет. В легочных венах, особенно в левом отделе сердца, нередко обнаруживаются пузырьки воздуха, которые проникают в сосудистое русло через поврежденную легочную ткань. Достоверным данный признак является лишь при учете степени выраженности воздушной эмболии и исключения возможности нахождения в полости сердца гнилостных газов. Для этих целей рекомендуется использовать простое устройство (по типу системы для переливания крови), состоящее из емкости с отводной трубкой в области дна (тубуса), резинового катетера с инъекционной иглой на конце, стеклянной измерительной бюретки, обе конечные отводные трубки которой соединены с катетером, двух регулируемых зажимов, накладываемых на катетер в зоне бюретки. С помощью зажимов вся система заполняется водой, после чего игла вводится в левый отдел сердца, открываются оба зажима. Уровень расположения емкости с водой должен быть таким, чтобы воздух из полости сердца, вытесняя воду, поступал в измерительную бюретку. Количество воздуха определяется по объему вытесненной им воды из бюретки. Для исключения экспертных ошибок, связанных с возможностью возникновения в полости сердца гнилостных газов, используемую систему необходимо заполнять слабоконцентрированными бесцветными водными растворами солей свинца (от 0,1 до 1,0%). Целесообразнее для этих целей использовать 0,5% водный раствор уксуснокислого свинца. Данная соль свинца легко растворяется в воде и не изменяет окраски раствора. При наличии в полостях сердца гнилостных газов, одним из продуктов которого является сероводород, они вызовут возникновение четко заметной реакции с образованием сульфидов свинца, который будет выпадать в осадок черного цвета.

Кроме того, необходимо также проводить пункцию правого отдела сердца, где гнилостные газы обычно образуются гораздо раньше и в большем объеме, чем в левом отделе.

Возникновение ларингоспазма при утрате связи с атмосферой, как известно, приводит к значительному снижению давления в носоглотке. В связи с этим из-за разности давления среда утопления через грушевидные щели начинает поступать в пазуху основной кости. Объем ее может достигать 5 мл и больше. После снятия долотом верхней стенки пазухи жидкость забирается шприцом, определяется ее объем, затем готовятся нативные препараты для микроскопического исследования с целью выявления планктона, спор растений, простейших и прочих элементов среды водоема. В случаях поздней секции трупов лиц, извлеченных из воды (скелетированный труп либо с выраженными гнилостными изменениями) или при повторных экспертизах (эксгумациях) исследование пазухи основной кости также целесообразно. При отсутствии в ней жидкости рекомендуется в пазуху с помощью шприца ввести 2 мл дистиллированной воды с последующим ее извлечением и изучением нативных препаратов под микроскопом на присутствие элементов среды утопления. Даже при длительном постмортальном периоде часто удается получить позитивные результаты.

Понижение давления в носоглотке и непроизвольные глотательные движения приводят к проникновению больших количеств воды в желудок и 12- перстную кишку. В желудке можно обнаружить до 1 литра и более жидкости.

Для исключения ее пищевого происхождения необходимо идентифицировать жидкость со средой водоема, в частности по наличию загрязнений. Рекомендуется метод (С.С. Быстров, 1975) исследования жидкости из желудка с помощью ультрафиолетовых лучей, вызывающих люминесценцию масел нефтепродуктов, которыми зачастую загрязнены водоемы.

Острое нарушение кровообращения в зоне малого круга при спастическом типе утопления вызывает значительный венозный застой крови, преимущественно в системе полых вен, что приводит к венозной гипертензии. В результате данного явления происходит ретроградный заброс эритроцитов в просвет грудного лимфатического протока. Степень лимфогемии и ее протяженность по ходу протока зависит от выраженности ларингоспазма. В связи с этим для доказательства типа утопления рекомендуется микроскопическое исследование грудного лимфатического протока. До отделения грудного лимфатического протока в зоне устья его и в начальном отделе накладываются две основные лигатуры, затем с помощью наложения дополнительных лигатур проток разделяется на 3 фрагмента: начальный, средний, конечный. Выделенный и перевязанный проток фиксируется в формалине, и каждый фрагмент подвергается гистологическому исследованию (окраска гематоксилинэозином), а для количественной оценки лимфогемии используется счетная камера.

Таким образом, спастический тип утопления, не имея признаков проникновения среды водоема в легкие и сосудистое русло может быть объективно обоснован диагностической тетрадой (вода в пазухе основной кости, острое вздутие легких, воздушная эмболия левого сердца, лимфогемия грудного протока), указывающей на прижизненное возникновение ларингоспазма в момент попадания человека в воду.

3. Признаки рефлекторного типа утопления.

Так как данный тип утопления не характеризуется ларингоспазмом и проникновением среды водоема в организм, каких-либо изменений со стороны легких не возникает. Отмечаются резкая бледность кожных покровов и скелетной мускулатуры за счет ангиоспазма, резкое полнокровие в системе нижней полой вены и признаки острой смерти. Необходимо тщательное гистологическое исследование, особенно эндокринной системы, что позволяет установить наличие острых функциональных расстройств в организме человека. Таким образом, рефлекторный тип утопления не имеет выраженных диагностических признаков и может быть определен на основании совокупности данных обстоятельств происшествия, анамнестического статуса и результатов исследования трупов, исключающих возможность иных вариантов танатогенеза.

4. Признаки смешанного типа утопления.

В зависимости от преобладания того или иного типа утопления секционная картина и результаты дополнительных лабораторных методов будут чрезвычайно различны. Общими для данного типа являются признаки, свидетельствующие о нарушении внешнего дыхания в той или иной степени, которую определяют по патоморфологической картине легких. Уровень морфологического проявления острой гипоксии также будет неодинаков. Степень выраженности признаков, указывающих на проникновение среды утопления в организм либо сопровождающих спазм гортани, будет широко варьировать. Для экспертного обоснования танатогенеза при данном типе утопления важна количественная оценка всего комплекса диагностических признаков, характеризующих аспирационный, спастический либо рефлекторный типы утопления.

Учитывая, что причиной утопления может быть механическая травма, в любом случае при исследовании трупов, извлеченных из воды, необходимо провести целенаправленное исследование на ее выявление. В целях установления или исключения баротравмы при прыжках в воду обязательно исследование барабанных перепонок. Наличие кровоизлияний в мягкие ткани свода черепа, кивательные мышцы, область выйной связки и в межостистые связки поясничного отдела позвоночника обязывает произвести исследование позвоночника, спинного мозга. Для шейного отдела позвоночника применяется метод В.А. Свешникова (1957), а для грудного и поясничного отделов — методы А.А. Солохина (1986) и Ю.С. Исаева (1982). При исследовании трупов лиц, извлеченных из воды, необходимо учитывать возможность попадания трупа человека в водоем, что и обязан установить судебно-медицинский эксперт, определив причину смерти до попадания тела в воду.

МЕТОДИКА УСТАНОВЛЕНИЯ ТИПА УТОПЛЕНИЯ

Рекомендуемая методика, позволяющая объективизировать вывод о типе утопления, основывается на количественной оценке выраженности ряда диагностических признаков с учетом их взаимозависимости. Оценка выраженности каждого из использованных признаков производится условно по 5-балльной системе.

Все признаки разделены на 2 группы. Первая группа признаков является следствием проникновения в организм среды утопления. Вторая группа связана со степенью выраженности спазма гортани и его продолжительностью.

В первую группу включены следующие признаки:

а. Наличие планктона (П) во внутренних органах и тканях:

б. Явления неоднородной гемоделюции (Д): разжижение артериальной крови по сравнению с венозной:

в. Осмотический гемолиз (Г) за счет делюции артериальной крови:

г. Морфологические признаки (М), указывающие на возможность проникновения среды водоема в организм (см. стр. 10—13):

Вторую группу составляют следующие диагностические признаки:

а. Установление воздуха (В) в левом отделе сердца:

б. Степень воздушности легочной ткани (Л):

в. Степень лимфогемии (Э) в грудном лимфатическом протоке:

г. Обнаружение жидкости в пазухе основной кости (Ж):

Тип утопления (т) у лиц, извлеченных из воды, определяют по коэффициенту соотношения степени выраженности вышеуказанных признаков, оцененных по 5-балльной системе, используя следующую формулу:

При различных типах утопления в количественном отношении коэффициент Т колеблется от 0,2 до 5,0. Так, при спастическом (асфиктическом) типе утопления, сопровождающемся выраженным спазмом гортани, коэффициент Т существенно выше 1,0 (приближается к 5,0). При аспирационном типе утопления числовой показатель коэффициента значительно ниже единицы (в пределах 0,2—0,4). В случаях рефлекторного типа утопления, который протекает без существенных нарушений функции внешнего дыхания и без проникновения среды утопления в организм, цифровые показатели коэффициента Т находятся в пределах 1,0.

Смешанный тип патогенеза утопления характеризуется различным колебанием числовых показателей коэффициента Т как в сторону повышения, так и понижения, что будет зависеть от конкретного механизма наступления смерти.

Таким образом, использование предлагаемой методики дает возможность объективного доказательства типа утопления и непосредственной причины смерти.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА И ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ТРУПОВ ЛИЦ, ПОГИБШИХ ОТ УТОПЛЕНИЯ

Составление патологоанатомического диагноза осуществляется на основании общепринятого положения об обосновании нозологической формы патологического процесса. В структуре диагноза четко выделяются три основные его раздела. В первом разделе на основании судебно-медицинского исследования трупа и данных дополнительных методов исследования указывается основная патология, раскрывается ее танатогенетический механизм с обязательным подтверждением специфическими диагностическими критериями. Второй раздел диагноза, включающий осложнения основного патологического процесса, отражает признаки, доказывающие конкретную непосредственную причину смерти. И, наконец, третья часть диагноза объединяет в себе сопутствующие патологические процессы либо премортальные факторы (травма, алкогольное опьянение и пр.), способствующие наступлению смертельного исхода.

Литература

1 Методика доказательства патогенетического типа утопления / Исаев Ю.С. // Матер. II Всеросс. съезда судебных медиков : тезисы докладов. — Иркутск-М., 1987. — С. 282-284.

похожие статьи

Значение планктона в диагностике утопления (Обзор) / Эйдлин Л.М. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1968. — №2. — С. 18-21.

Модификация метода изготовления препаратов для микрологического исследования / Анисимов Л.П., Девятериков А.А. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2017. — №16. — С. 7.

Аспирация крупных инородных тел при утоплении / Витер Н.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1966. — №2. — С. 49.

Источник