Утолщение стенок сигмовидной кишки что это
Что такое сигмоидит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Оганяна А. С., проктолога со стажем в 15 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Сигмоидит — это изолированный процесс воспаления в конечном отделе толстого кишечника, который называется сигмовидным из-за своей формы в виде буквы «сигма» (ϛ). Может быть острым или хроническим.
Краткое содержание статьи — в видео:
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, сигмоидитом чаще болеют женщины, чем мужчины. Зачастую он развивается после 40 лет. У людей с хроническими заболеваниями кишечника после 60 лет сигмовидная кишка периодически воспаляется — это нормальное явление в этом возрасте.
Причины сигмоидита весьма разнообразны. Их можно разделить по группам:
Симптомы сигмоидита
Проявления сигмоидита многообразны. Они зависят от варианта течения болезни (острого или хронического), возникших повреждений кишечной стенки, особенностей моторики (сокращения) кишки. К основным симптомам болезни относят:
При острой форме болезни эти проявления могут быть наиболее выраженными. При хроническом течении некоторые из вышеперечисленных симптомов или не выражены, или вообще отсутствуют.
В подавляющем большинстве случаев болевой синдром располагается в левой нижней части живота (в левой подвздошной области). Интенсивность боли варьируется от умеренной до достаточно интенсивной. В некоторых случаях она бывает схваткообразной из-за особенности расположения сигмовидной кишки и отдаёт в поясницу или левую ногу.
Патогенез сигмоидита
Механизм развития заболевания отчасти связан с особенностями расположения и функциями сигмовидной кишки. В этом отделе кишечника формируются каловые массы. Там же они уплотняются благодаря интенсивному всасыванию жидкости. Поэтому при воспалении сигмовидной кишки возникают нарушения стула: изменяется его плотность и появляется слизь.
Если каловые массы застаиваются или становятся чересчур плотными, риск повреждения изгибов кишки увеличивается. Когда слизистая оболочка всё же повреждается, в неё проникают микроорганизмы, находящиеся в кишечнике, которые провоцируют воспаление.
Острый сигмоидит в основном вызывают такие патогенные микроорганизмы, как амёбы, протеи, дизентерийные бактерии, сальмонеллы, стафилококки и др. Также воспаление может возникнуть из-за воздействия пищевых аллергенов, некоторых медикаментов, инфекционных и вирусных заболеваний.
Гельминтозы также нередко принимают участие в развитии сигмоидита. Потребляя из организма хозяина все необходимые для себя вещества, гельминты приводят к пищеварительным расстройствам, нарушают всасывание витаминов, минеральных веществ, углеводов, белков и жиров. В то же время продукты жизнедеятельности глистов угнетают нормальную микрофлору кишечника, снижают иммунные силы организма и травмируют стенки слизистой кишечника, что в дальнейшем приводит к воспалению.
Иногда сигмоидит развивается при наличии очагов инфекции в органах, расположенных рядом с симговидной кишкой, т. е. при воспалительных процессах в органах малого таза, например, в женских половых органах.
Классификация и стадии развития сигмоидита
При классификации сигмоидита также необходимо учитывать типы поражения стенок кишки и локализацию воспаления:
Осложнения сигмоидита
На перитонит указывают следующие симптомы:
Диагностика сигмоидита
Диагноз заболевания можно установить, основываясь на истории болезни, клинических проявлениях, лабораторных и инструментальных обследованиях. При этом важно отличить сигмоидит от других заболеваний с похожими симптомами — опухолей толстой кишки (при раке просвет сигмовидной кишки обычно сужается), заболеваний мочевых путей и женских половых органов, воспаления атипично расположенного аппендикса или дивертикула Меккеля.
Для постановки и подтверждения диагноза проводятся следующие исследования:
Лечение сигмоидита
Выбор тактики лечения зависит от причины и вида сигмоидита. Однако в любом случае восстановление будет длительным и сложным. Пациент должен строго следовать назначенному лечению, чтобы добиться положительного результата. Основу терапии составляет приём препаратов и витаминов, соблюдение специальной диеты, а также постельного режима (при обострении).
Кишечные кровотечения при сигмоидите могут вызвать анемии. Для их лечения вводят препараты железа внутривенно (полифер) или внутримышечно ( феррум лек ). При более тяжёлых анемиях показано переливание крови.
Лучевой сигмоидит лечится также, как и язвенные колиты — с помощью сульфасалазина в форме клизм или свечей.
Местное лечение сигмоидита назначается при проктосигмоидитах и хрончиеских сигмоидитах. Отличается целенаправленным действием и минимальными побочными эффектами. Используются микроклизмы с вяжущим и адсорбирующим действием с добавлением ромашки, зверобоя, танина. Также назначаются микроклизмы с раствором фурацилина, эмульсией синтомицина. Масляные, бальзамические микроклизмы с облепихой снимают раздражение, помогают быстрее заживлять эрозии и язвы. Микроклизмы солкосерила также ускоряют заживление дефектов кишечника.
Хирургическое лечение показано при перфорации язв, выраженных сужениях кишки, внешних или внутренних свищах, токсическом расширении кишечника, кровотечениях, не поддающихся лечению, образовании злокачественных опухолей.
В день следует потреблять не больше 2000 калорий. Меню на неделю рассчитывается врачом с учётом возраста пациента, тяжести болезни и сопутствующей патологии.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при вовремя начатом лечении достаточно благоприятный. Если сигмоидит имеет острое начало, то при своевременной терапии наступает полное выздоровление в течение нескольких недель. Хронический сигмоидит чаще протекает безрецидивно. При наличии заболеваний, провоцирующих воспаление в сигмовидной кишке (язвенном колите и болезни Крона) прогноз будет зависеть от основных патологий.
Меры профилактики сигмоидита :
Утолщение стенок сигмовидной кишки что это
а) Дифференциальная диагностика утолщения стенки кишечника:
1. Распространенные заболевания:
• Воспалительные заболевания кишечника:
о Болезнь Крона
о Язвенный колит
• Опухоли кишечника:
о Аденокарцинома
о Лимфома
о Карциноид
о Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта
• Дивертикулез/дивертикулит
• Инвагинация
• Ишемия кишки:
о Первичная:
— Острая артериальная ишемия
— Острая венозная ишемия
о Вторичная:
— Вызванная обструкцией закрытой петли
о Ишемический колит
• Острый инфекционный энтерит/колит
• Реактивное утолщение в связи с воспалением соседних структур:
о Аппендицит, холецистит
• Хронический отек:
о Портальная гипертензия
о Гипопротеинемия
• Острый отек:
о Престенотический отек при острой кишечной непроходимости
2. Менее распространенные заболевания:
• Туберкулез
• Колит, вызванный Clostridium difficile
• Интрамуральное кровоизлияние
• Глубокий инфильтративный эндометриоз
• Лучевой энтерит
• Чрезмерные отложения жировой ткани в кишечной стенке
• Кистозный фиброз
3. Редкие, но важные заболевания:
• Васкулит:
о Системная красная волчанка
• Реакция отторжения трансплантата
• Амилоидоз кишечника
• Системный мастоцистоз:
о Воспалительные заболевания кишечника (симулирует)
• Болезнь Бехчета:
о Колит Крона (симулирует)
• Кишечная лимфангиэктазия
б) Важная информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Большое значение имеют клинические проявления:
о Различные причины могут вызывать схожие изменения • Определить локализацию поражения:
о Желудок, тонкая кишка или толстая кишка
• При обнаружении утолщения необходимо исследовать вышеи нижележащие отделы кишечника
• Охарактеризуйте:
о Поражение местное или диффузное
о При диффузном поражении уточните его протяженность и степень утолщения кишечной стенки
о С помощью цветовой и энергетической допплерографии оцените интрамуральный кровоток и васкуляризацию окружающих тканей
• Оцените сохранность/нарушение слоистого строения кишечной стенки
• Определите наличие и опишите изменения околотонкокишечной/околотолстокишечной жировой клетчатки
• Выявите и оцените перистальтику
• Оцените наличие свободной жидкости в полости брюшины
• УЗИ с контрастным усилением позволяет более точно оценить активность воспалительных заболеваний кишечника, степень воспалительного утолщения и ишемии кишечной стенки
(Левый) При энергетической УЗ-допплерографии этого же сегмента отмечается усиленный интрамуральный кровоток, что свидетельствует об активности процесса.
(Правый) У этого же пациента при УЗ-допплерографии определяются застойные vasa recta, что является УЗ-эквивалентом симптома «гребенки». 
(Левый) При УЗИ брюшной полости на аксиальном УЗ срезе нисходящей ободочной кишки определяется круговое утолщение с сохранением слоистого строения кишечной стенки. Обратите внимание на выраженную эхогенную подслизистую оболочку. Гистологически был подтвержден колит Крона.
(Правый) На продольном УЗ срезе определяется тот же утолщенный сегмент нисходящей ободочной кишки с сохранением слоистого строения кишечной стенки и утолщением эхогенной подслизистой оболочкой; наблюдаемые изменения отражают фиброзно-жировую пролиферацию при длительно текущей болезни Крона. Обратите внимание на несколько усиленный кровоток на цветном изображении. 
(Левый) Наблюдается асимметричное дольчатое утолщение короткого сегмента проксимального отдела поперечной ободочной кишки, представляющее собой рак ободочной кишки. Обратите внимание на утрату слоистого строения кишечной стенки. Контур просвета кишки деформирован, что указывает на изъязвление.
(Правый) На поперечном УЗ срезе печеночного изгиба определяется инфильтративная карцинома, вызывающая утрату слоистого строения кишечной стенки и сужение просвета кишки. Обратите внимание на внекишечную инфильтрацию опухолью передней стенки живота.
2. Распространенные заболевания:
• Болезнь Крона:
о Трансмуральный воспалительный процесс
о Чаще всего поражает терминальный отдел подвздошной кишки
о Пораженная кишка обычно несжимаемая, ригидная, фиксирована
о Утолщение стенки кольцевидное, симметричное:
— Может быть как сплошным, так и прерывистым
о Гипертрофия жировой клетчатки брыжейки
о Эхогенная ткань типа «наползающего жира», распространяющаяся на свободную (противоположную брыжеечной) поверхность кишки
о Слоистое строение кишечной стенки («кишечный профиль») обычно сохранено:
— Наблюдается выраженное утолщение эхогенной подслизистой оболочки, обусловленное фиброзно-жировой пролиферацией
— В некоторых случаях, чаще при наличии активного процесса, наблюдается исчезновение слоистого строение кишечной стенки
о Сопутствующее сужение просвета:
— Воспалительное или фиброзное
о Энергетическая допплерография позволяет выявить повышенную васкуляризацию и застой крови в vasa recta: симптом «гребенки»
о Глубокие пенетрирующие язвы могут стать причиной формирования абсцесса и кишечных свищей
о Наблюдается отсутствие или умеренное ослабление перистальтики
• Язвенный колит:
о Воспалительный процесс слизистой:
— Легкое утолщение, исчезновение гаустр ободочной кишки
— Сохранение слоистого строения кишечной стенки о Непрерывное поражение ободочной кишки
о Следует подозревать токсический мегаколон при:
— Уменьшении толщины кишечной стенки, вздутии за счет скопления газов, асците
• Рак:
о Сегментарное циркулярное новообразование:
— Поражает короткий сегмент
— Может сопровождаться кишечной непроходимостью
о Очаговое объемное образование ± изъязвление
о Утрата слоистого строения кишечной стенки о Может наблюдаться экстрамуральная опухолевая инвазия
• Лимфома:
о Чаще всего в порядке снижения частоты поражает желудок, тонкую кишку, ободочную кишку и пищевод о Утрата слоистого строения кишечной стенки
о Морфология:
— Определяется сегментарное циркулярное объемное образование либо мультифокальное поражение кишечной стенки
— Экстрамуральное распространение в брыжейку
о Может наблюдаться расширение просвета кишки:
— Кишечной непроходимостью осложняется редко о ± гепатоспленомегалия, увеличение лимфоузлов
• Карциноид:
о Чаще всего представляет собой небольшую опухоль тонкой кишки:
— Типичная локализация-дистальный отдел подвздошной кишки
о Первоначально определяется как гипоэхогенное объемное образование, не распространяющееся за пределы подслизистой оболочки
— На поздних стадиях наблюдаются экстрамуральное распространение опухоли, инфильтрация брыжейки и десмопластическая реакция, что создает характерный рисунок «солнечных лучей»
— Брыжеечный компонент опухоли характеризуется такой же эхогенностью, что и первичная опухоль:
Может наблюдаться кальциноз
• Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта:
о Чаще всего локализуются в желудке, после него по частоте поражения идет тонкая кишка
о Определяются в виде экзофитного или эндофитного образования:
— Могут демонстрировать центральный некроз с кавитацией; центральная полость может также сообщаться с просветом кишки
— При ультразвуковом исследовании отмечается вариабельная эхогенность
о Метастазы в лимфоузлах встречаются редко
• Дивертикулез/дивертикулит:
о Утолщение мышечной оболочки
о Наличие дивертикулов:
— Тонкостенное выпячивание, содержащее газ или каловые массы
о Дивертикулит:
— Толстостенный дивертикул
— Окружен воспаленной эхогенной жировой клетчаткой
— Усиление васкуляризации стенки ободочной кишки и око-лоободочных тканей
• Инвагинация:
о Инвагинация по типу телескопа проксимального сегмента кишки в соседний дистальный сегмент
о Картина «кишки в кишке»:
— На поперечном срезе наблюдается мишенеподобный рисунок
о Может наблюдаться расширение проксимального отрезка кишки:
— Полная непроходимость развивается редко
• Ишемия кишки:
о Большое значение имеет клиническая картина
о Поражение протяженного сегмента
о Сохраняется слоистое строение кишечной стенки (при отсутствии кровоизлияния)
о Следует оценить прилегающие структуры, сосудистую сеть брыжейки, наличие непроходимости, предрасполагающих состояний
• Острый инфекционный энтерит/колит:
о Большое значение имеет клиническая картина и микробиологическое подтверждение
о Отек кишечной стенки; ее слоистое строение сохраняется
о Обычно наблюдается поражение протяженного сегмента
о Изменения совпадают с картиной лучевого энтерита, реактивного утолщения и престенотического отека
(Левый) Показано круговое гипоэхогенное утолщение стенки желудка, сопровождающееся утратой слоистого строения. По результатам гистологического исследования утолщение оказалось лимфомой; опухоль прилегала к левой доле печени.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме определяется круговое утолщение. Сужения просвета не отмечается. Видна левая доля печени. 
(Левый) На косом аксиальном УЗ срезе через правую подвздошную ямку в терминальном отделе подвздошной кишки определяется овальное гипоэхогенное интрамуральное объемное образование, по результатам гистологического исследования оказавшееся карциноидом. Обратите внимание на сохраняющееся слоистое строение стенки остальной части кишки. Гипоэхогенный наружный слой представляет собой мышечную оболочку кишки.
(Правый) У этого же пациента при КТ на аксиальной томограмме определяется контрастная опухоль терминального отдела подвздошной кишки. 
(Левый) На косом УЗ срезе левой подвздошной ямки через продольную ось сигмовидной ободочной кишки определяются утолщение наружного гипоэхогенного мышечного слоя и толстостенные воспаленные дивертикулы. с эхогенным содержимым (воздух/каловые массы). Обратите внимание на воспаление окружающей эхогенной жировой клетчатки.
(Правый) На поперечном УЗ срезе определяется характерная для инвагинации картина «кишка в кишке». Обратите внимание на наружное отечное влагалище ин вагината, лежащий центрально инвагинат и скопление жидкости между ними. 
(Левый) На продольном УЗ срезе визуализируется длинный сегмент тонкой кишки. Отмечается острый отек кишечной стенки (обратите внимание на отечную гипоэхогенную подслизистую оболочку), вызвавший ее утолщение и развившийся вторично вследствие острого тромбоза верхней брыжеечной вены. Также наблюдается асцит.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме виден тот же сегмент тонкой кишки с острым отеком стенки. Обратите внимание на наличие у пациента асцита на фоне диагностированного цирроза печени. 
(Левый) У пациента с колитом, вызванном Clostridium difficile на косом сагиттальном УЗ срезе правого фланка живота визуализируется значительно утолщенная восходящая ободочная кишка. Обратите внимание на выраженный отек подслизистой оболочки и отчетливый рисунок гаустр формирующих симптом «аккордеона».
(Правый) При КТ с контрастным усилением на соответствующей томограмме отмечаются те же изменения, что и при УЗИ. Стенка ободочной кишки значительно утолщена; это типичная картина панколита. Также, как правило, определяется асцит. 
(Левый) У пациента с пурпурой Henoch-Schonlein на продольном УЗ срезе тонкой кишки определяются гомогенное гиперэхогенное симметричное утолщение кишечной стенки и сужение просвета кишки. В этом случае слоистая структура кишечной стенки почти утрачена, что характерно для кровоизлияния.
(Правый) На аксиальном УЗ срезе этого же сегмента тонкой кишки отмечаются симметричное круговое утолщение и утрата слоистого строения кишечной стенки. 
(Левый) При трансвагинальном УЗИ на сагиттальном УЗ срезе в задней части дугласова пространства определяется глубокий инфильтративный эндометриоз. Обратите внимание на локальное эксцентрическое утолщение передней стенки ректосигмоидного отдела кишки вследствие инфильтрации эндометрием и утолщения ее мышечной оболочки. Визуализируется матка.
(Правый) При МРТ на соответствующей томограмме определяется локальное утолщение передней стенки ректосигмоидного отдела кишки вследствие ее инфильтрации и отечности покрывающей ее слизистой с формированием картины «шляпки гриба». Также визуализируется матка.
3. Менее распространенные заболевания:
• Туберкулез:
о Утолщение преимущественно стенки слепой кишки и илеоцекальной заслонки
о Некроз лимфоузлов
о Воспалительное объемное образование или формирование стриктур
о Утрата слоистого строения кишечной стенки
• Колит, вызванный Clostridium difficile:
о Обычно панколит
о Интенсивный отек стенки, утолщение подслизистой оболочки
о Выраженный рисунок гаустр; симптом «аккордеона»
• Интрамуральное кровоизлияние:
о Поражение протяженного сегмента
о Гомогенное гипоэхогенное симметричное утолщение
о Сопровождается сужением просвета
о Слоистое строение стенки может сохраняться, но может и утрачиваться
о При допплерографии васкуляризация вариабельна, от нормальной до отсутствующей
о Причины:
— Терапия антикоагулянтами, васкулит, ишемия кишки, коагулопатии
• Глубокий инфильтративный эндометриоз:
о Ректосигмоидный отдел, аппендикс, слепая кишка, дистальный отдел подвздошной кишки
о Местное эксцентрическое утолщение и утолщение мышечной оболочки
в) Список использованной литературы:
1. Muradali D et al: US of gastrointestinal tract disease. Radiographics. 35(1):50-68,2015
2. Razzaq R et al: Ultrasound diagnosis of clinically undetected Clostridium difficile toxin colitis. Clin Radiol. 61 (5):446-52, 2006
3. Di Mizio R et al: Small bowel Crohn disease: sonographic features. Abdom Imaging. 29(1 ):23-35, 2004
4. O’Malley M E et al: US of gastrointestinal tract abnormalities with CT correlation. Radiographics. 23(1):59-72, 2003
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.12.2019
ДИВЕРТИКУЛЕЗ: главная роль в его лечении принадлежит клетчатке
Дивертикулез толстой кишки — это приобретенное заболевание.
Как проявляется дивертикулярная болезнь?
Какие осложнения могут развиться?
Каких больных необходимо госпитализировать?
Дивертикулез толстой кишки — это приобретенное заболевание. Считается, что в его основе лежит нарушение перистальтики, которое ведет к появлению участков с высоким внутрипросветным давлением, проталкивающим слизистую оболочку через подслизистый и мышечный слои. Это происходит в относительно слабых местах, где в циркулярную мышцу выходят кровеносные сосуды.
Нарушение перистальтики может иметь место из-за частого прохождения малых объемов каловых масс с низким содержанием непереваренных остатков пищи. Как циркулярные, так и продольные мышечные пучки обычно при этом гипертрофируются, что ведет к утолщению и укорочению толстой кишки. Дивертикулы и мышечная гипертрофия наиболее часто наблюдаются в сигмовидной кишке, но толстая кишка также может поражаться в любом отделе или тотально.
Термин «дивертикулез» просто отражает наличие дивертикулов, при этом не обязательно клиническое проявление болезни. Дивертикулит — это клинико-морфологическое понятие, обозначающее воспаление дивертикулов. Дивертикулярная болезнь — это более широкое понятие, применимое к дивертикулезу и к его осложнениям.
У людей до 30 лет дивертикулез наблюдается очень редко, но его частота увеличивается с возрастом, и к 50 годам до 30% населения имеет дивертикулы толстой кишки. Частота этой патологии у мужчин и у женщин одинакова.
Только у 20% лиц с дивертикулезом в конце концов развиваются симптомы заболевания.
Эта болезнь характерна для стран Запада, его патогенез в значительной степени связывается с недостаточным потреблением клетчатки. У вегетарианцев и у сельских жителей Африки оно наблюдается реже.
Таким образом, считается, что в развитии этой патологии важную роль играют факторы окружающей среды. Тем не менее определенное значение, видимо, имеют генетические факторы: в тех случаях, когда дивертикулы появляются в молодом возрасте либо когда они поражают преимущественно правые отделы толстой кишки.
Клиническая картина. Большинство пациентов с дивертикулезом не предъявляют никаких жалоб. При неосложненной дивертикулярной болезни может наблюдаться нарушение стула, часто сопровождающееся болями типа колик, метеоризмом и чувством распирания в животе. Эти симптомы иногда сложно отличить от синдрома раздраженной кишки.
Острый дивертикулит характеризуется болями в левой подвздошной ямке. Обычно при этом присутствуют признаки острого воспаления, а именно: тахикардия, лихорадка, местные перитонеальные явления и лейкоцитоз.
Перфорация воспаленного дивертикула может приводить к абсцедированию. У таких больных нередко наблюдается скачущая лихорадка и болезненная масса в пораженной области.
Часто дивертикулярные абсцессы самопроизвольно рассасываются. Однако крупные или нерассасывающиеся абсцессы могут потребовать чрескожного дренирования под контролем ультразвука или КТ. Перфорация дивертикулярного абсцесса в брюшную полость вызывает гнойный перитонит, при этом локальная болезненность становится разлитой.
Местный воспалительный процесс, связанный с дивертикулом, может приводить к перфорации стенки другого органа, выстланного эпителием, при этом формируется свищ. Наиболее часто при дивертикулярной болезни наблюдаются коловезикальные свищи, возникающие при перфорации дивертикула в мочевой пузырь. При первом обращении к врачу у больных с коловезикальными свищами иногда не бывает жалоб на нарушение функции кишечника, вместо этого отмечаются частые инфекции мочевыводящих путей и/или пневматурия.
Свищи могут открываться и в другие органы — влагалище или петли тонкого кишечника, изредка возникают кишечно-кожные фистулы.
Разлитой перитонит, связанный с дивертикулярной болезнью, обусловлен наличием свободного гноя и/или кала в брюшной полости. Каловый перитонит развивается в результате некроза кишечной стенки, приводящего к вытеканию каловых масс. Состояние больного при этом может быть очень тяжелым, с выраженными явлениями перитонита и септическим шоком.
Иногда из сосудов, проходящих в шейке дивертикула, возникает кровотечение, причем чаще — профузное. Обычно такое кровотечение развивается из одиночного дивертикула, расположенного, как правило, в правых отделах толстой кишки.
Дивертикулярная болезнь не может рассматриваться как причина скрытого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, ведущего к железодефицитной анемии, при которой следует искать другие причины — такие, как новообразования или ангиодисплазию.
Воспалительные изменения в сочетании с гладкомышечной гипертрофией и рубцами от предыдущих приступов острого дивертикулита могут быть достаточной причиной для полного закрытия просвета толстой кишки и острой ее обструкции. Неполная обструкция из-за рубцов проявляется неустойчивым характером стула и болями в животе типа колик. С помощью методов лучевой диагностики может быть очень трудно отличить возникшие в результате дивертикулярной болезни стриктуры от злокачественной опухоли.
Методы диагностики. Дивертикулез легко выявляется при иригоскопии и при компьютерной томографии (КТ) с контрастированием.
 |  |
| Рисунок 1. Иригоскопия: неосложненный дивертикулез сигмовидной кишки | Рисунок 2. Иригоскопия: дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки. Свищ (стрелка) соединяет кишку с мочевым пузырем (В) |
Иригоскопия с двойным контрастированием выявляет дивертикулы (см. рис. 1), любые стриктуры, и может также помочь в обнаружении свищей (см. рис. 2).
Если на участках с выраженным дивертикулезом иногда не представляется возможным достоверно исключить мелкие полипы или карциномы, то необходимо провести колоноскопию или гибкую ректороманоскопию.
Иригоскопию с двойным контрастированием можно выполнять лишь через четыре-шесть недель после купирования острого дивертикулита.
При остром же патологическом процессе главную роль играют другие диагностические методики — такие, как КТ и/или сонография.
Колоноскопия. Колоноскопию обычно проводят амбулаторно. Она позволяет хорошо визуализировать дивертикулы и любую патологию слизистой. Это диагностический метод выбора в тех случаях, когда больной поступает с ректальным кровотечением или при иригоскопии не удалось хорошо осмотреть толстую кишку.
Однако колоноскопию иногда трудно провести из-за спазма, наблюдающегося при обширной дивертикулярной болезни, а также из-за ригидноcти либо из-за cамих дивертикулов.
 |
| Рисунок 3. Компьютерная томография с контрастированием: дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки (S), осложнившаяся с образованием абсцесса (А), содержащего большое количество газа (стрелка) |
Компьютерная томография и сонография. КТ с контрастным усилением — это исследование выбора у больных с острым дивертикулитом. Часто при ее проведении обнаруживается характерное утолщение стенок толстой кишки с воспалением окружающей ее жировой клетчатки. В осложненных случаях при КТ выявляются абсцессы (см. рис. 3), газ и/или контрастное вещество вне петель кишки. Во многих отделениях практикуется дренирование абсцессов в брюшной полости под контролем КТ, что помогает обойтись без оперативных вмешательств в острую фазу заболевания.
Чувствительность сонографии несколько меньше, однако с ее помощью можно выявлять утолщение стенок и крупные абсцессы.
Другие методы исследования. Иногда для обнаружения коловезикального свища может потребоваться цистоскопия. Ангиография и сканирование с эритроцитами, меченными технецием, позволяют найти источник кровопотери из толстой кишки.
Направление в стационар. Больным с нарушениями стула, с кровью при ректальном исследовании или с повторяющимися болями в животе необходимо проводить обследование в амбулаторных условиях для выяснения причин перечисленных симптомов. Ригидная ректороманоскопия и иригоскопия или полная колоноскопия — используемые в этом случае основные методы. Бессимптомные дивертикулы выявляются по крайней мере у каждого третьего человека старше 65 лет. Поэтому дивертикулит можно достоверно диагностировать только тогда, когда имеется соответствующая клиническая картина и когда не обнаружено других заболеваний, особенно злокачественных опухолей.
Больного с острым дивертикулитом без нарушения функции других систем организма не обязательно лечить в стационаре. В таких случаях часто бывает достаточным лечение на дому, заключающееся в оральном приеме антибиотиков (амоксициллин с клавулановой кислотой и метронидазол курсом пять дней) и потреблении большого количества жидкости. Назначаются также анальгетики и постельный режим. Если за несколько дней боль не прекращается или усиливается или же становится более распространенной, а также если у больного появляются системные симптомы (например, тахикардия или температура), то необходимо немедленно направить его в стационар.
 |
| Рисунок 4. Осложненная дивертикулярная болезнь. Зонд вставлен в перфорированный дивертикул. Слизистая выглядит вполне нормальной |
Больных с разлитой болью в животе и /или признаками перитонита следует экстренно госпитализировать.
Лекарственное и хирургическое лечение. В неосложненных случаях для лечения может быть достаточным специальное питание. Больному рекомендуют диету с высоким содержанием клетчатки и/или прием лекарственных препаратов, увеличивающих объем стула, например шелуху испагулы (ispaghula). Пациенты должны пить много жидкости.
Боли, обусловленные спазмами гладкой мускулатуры, следует снимать спазмолитиками — такими, как мебеверин (mebeverine). Роль хирургической резекции в неосложненных случаях остается спорной и она должна применяться в исключительных случаях.
Лапоротомия и миотомия (рассечение) гипертрофированной гладкой мускулатуры сигмовидной кишки справедливо подверглись критике и представляют в настоящее время только исторический интерес.
Элективная хирургия. При осложнениях — таких, как свищи или стриктуры, требуется хирургическое вмешательство с резекцией пораженного дивертикулами сегмента толстой кишки и с наложением первичного анастомоза. Больным с рецидивами дивертикулита резекция предлагается в случаях, когда их физическое состояние позволяет провести такое вмешательство — если исключена другая патология.
Одну треть больных, которые госпитализируются по поводу приступа дивертикулита, в последующие пять лет приходится госпитализировать повторно с той же патологией.
Элективная хирургия связана с гораздо меньшей частотой осложнений и смертностью; обычно удается провести резекцию и наложение первичного анастомоза, хотя иногда может потребоваться формирование стомы.
Экстренная хирургия. Для больных с генерализованным перитонитом перед операцией требуется проведение эффективных реанимационных мероприятий с внутривенным введением жидкости и антибиотиков.
Перфорация толстой кишки — тяжелая ситуация, почти половина больных с каловым перитонитом умирают. При гнойном перитоните, который развивается в результате разрыва дивертикулярного абсцесса, наблюдается более низкая, но все же значительная смертность.
Больным с острым дивертикулитом, не поддающимся консервативному лечению, также может потребоваться операция. В таких случаях резецируются воспаленный сегмент с дивертикулами или флегмона, причем обычно удается наложить первичный анастомоз.
При обширном каловом или гнойном загрязнении брюшной полости необходима резекция пораженного сегмента, но первичный анастомоз при этом не всегда уместно накладывать. В таких случаях культя прямой кишки ушивается, и проксимальные отделы толстой кишки выводятся на кожу в виде конечной колостомы. Это вмешательство называется операцией Хартмана (Hartmann).
После операции Хартмана в большинстве случаев удается без всякого риска закрыть колостому, и, по многочисленным данным, в 80% случаев восcтанавливается нормальное прохождение кишечного содержимого.
Если развиваются осложнения, то выключение пораженного сегмента из работы кишечника проводится с помощью наложения обходного анастомоза и налаживания дренажа брюшной полости. Но в таких ситуациях этот сегмент не резецируется, что приводит к значительному повышению смертности по сравнению с первичной резекцией. Поэтому от подобной операции подавляющее большинство хирургов отказалось.
При осложнениях дивертикулярной болезни тяжелые сопутствующие заболевания и пожилой возраст отрицательно влияют на исход экстренной операции.