Утеротоническая терапия что это

Безопасность применения утеротоников: что должен знать анестезиолог-реаниматолог?

1 ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 129110, Москва;
2 ГБОУ ВПО «Уральский государственный меди­цинский университет» Минздрава РФ, 620028, Екатеринбург;
3 ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №5», 4450030, Тольятти;
4 ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.

Реферат

Важнейшим аспектом профилактики и лечения послеродовых кровотечений является применение утеротоников. В обзоре внимание сфокусировано на надлежащем использовании окситоцина. Проведенный анализ литературы баз данных Scopus, Web of Science, MedLine, The Cochrane Library, EMBASE, Global Health, CyberLeninka, РИНЦ, использованы материалы ведущих мировых организаций: World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO), Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews показал, что окситоцин остается препаратом первой линии, как для профилактики, так и лечения послеродовых маточных кровотечений. При плановом кесаревом сечении использование 5 МЕ окситоцина в качестве стандартной дозы является чрезмерной и требует переоценки. Адекватное сокращение матки может произойти с более низкими дозами окситоцина (0,5-3 единиц). Медленное болюсное введение окситоцина может эффективно минимизировать сердечно-сосудистые побочные эффекты без ущерба для терапевтического эффекта. Так как побочные эффекты окситоцина зависят от дозы, представляется целесообразным окситоцин вводить медленно в виде инфузии. При гипотонии матки, если нет адекватного ответа на начальной стадии лечения с окситоцином, внимание должно быть уделено использованию утеротоников второй линии. У гемодинамически нестабильных пациенток следует при использовании окситоцина необходимо проявлять предельную сдержанность. Считаем, что необходима дальнейшая работа по изучению и внедрению безопасных схем интраоперационного применения утеротоников.

Ключевые слова: утеротоники; побочные действия; осложнения.

Литература

С полной версией статьи, включающей в себя список литературы, вы можете познакомиться на страницах журнала «Анестезиология и реаниматология»:
Шифман Е.М., Куликов А.В., Кругова Л.В., Вартанов В.Я., Маршалов Д.В. Безопасность применения утеротоников: что должен знать анестезиолог-реаниматолог? //Анестезиология и реаниматология. 2017. 62 (3). С.220-224.

Источник

Утеротоники: выбор препарата с учетом эффективности и побочных эффектов

Резюме. Кокрейновский анализ контролируемых и кластерных рандомизированных исследований

Необходимость грамотного выбора утеротонических лекарственных средств

По некоторым оценкам, около 303 тыс. женщин умерли во время родов в 2015 г. Послеродовое кровотечение составляет 1 /₃ материнской смертности, при этом почти все летальные случаи зафиксированы в странах с низким или средним уровнем дохода.

Третий период родов (изгнание плаценты) и ранний послеродовой период (первые 4 ч) являются наиболее опасными из-за риска возникновения послеродового кровотечения. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует использовать термин «послеродовое кровотечение» в случае потери ≥500 мл крови в первые 24 ч после родов. Самая частая причина послеродового кровотечения — атония матки.

Назначение утеротонических препаратов в третьем периоде родов является ключевым профилактическим фактором, но существует неопределенность относительно того, какой препарат может быть наиболее эффективным.

Сравнительная характеристика утеротоников

Окситоцин

Наиболее широко используемым утеротоническим средством является окситоцин. В низких дозах он вызывает ритмичные сокращения матки, которые идентичны по частоте, силе и продолжительности сокращениям при физиологической родовой деятельности, но в более высоких дозах вызывает устойчивое тоническое сокращение матки.

Эргометрин

Эргометрин и метилэргометрин — алкалоиды спорыньи, также относятся к утеротоническим средствам.

Мизопростол

Мизопростол является аналогом простагландина Е1, который назначается для профилактики и лечения при язвенной болезни желудка. Однако он хорошо известен в гинекологии и акушерстве благодаря утеротоническим характеристикам.

Инъекционные простагландины

Препараты простагландина доступны в инъекционных формах, наиболее часто используемыми агентами являются карбопроста трометамин — аналог 15-метилпростагландина F2α, и сульпростон, который является аналогом простагландина E2.

Карбетоцин

Карбетоцин является новым синтетическим аналогом окситоцина длительного действия.

Комбинированные препараты

Использование комбинаций утеротонических агентов также популярно, наиболее часто используемая комбинация — эргометрин и окситоцин. Как правило, это 5 международных единиц (МЕ) окситоцина и 500 мкг эргометрина. При использовании внутримышечно латентный период составляет около 2,5 мин, а утеротонический эффект длится около 3 ч. Другой комбинацией, которая была исследована, является мизопростол и окситоцин.

ВОЗ рекомендует вводить утеротоники всем женщинам во время третьего периода родов для профилактики послеродового кровотечения; окситоцин является препаратом выбора (внутримышечно/внутривенно 10 МЕ). Другие инъекционные утеротоники и мизопростол рекомендуются в качестве альтернативы в условиях, когда окситоцин недоступен.

В связи с этим существует практическая необходимость определить наиболее эффективные утеротонические средства с наименьшими побочными эффектами для предотвращения послеродовых кровотечений.

Материалы и методы

Ученые из Великобритании провели поиск данных в Кокрейновском реестре исследований беременности и родов (Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register), Международной регистрационной платформе клинических исследований Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform) и в других источниках. Результаты работы опубликованы 19 декабря 2018 г. в Кокрейновской базе данных систематических обзоров.

Метаанализ включил 196 контролируемых и кластерных рандомизированных исследований (135 559 женщин) с использованием 7 утеротонических лекарственных средств или плацебо/отсутствием лечения, проведенных в 53 странах (включая страны с высоким, средним и низким уровнем доходов). Большинство исследований проводилось в условиях стационара (187/196, 95,4%). Большая часть родов происходила вагинальным путем (71,5%, 140/196).

Дозировки, схемы и пути введения наиболее эффективных утеротонических средств различались.

Послеродовое кровотечение (500–1000 мл)

Метаанализ 124 исследований продемонстрировал, что все утеротонические лекарственные средства были эффективны для предотвращения послеродового кровотечения по сравнению с плацебо или отсутствием лечения.

По сравнению с окситоцином комбинация эргометрина и окситоцина/карбетоцина, мизопростола и окситоцина была более эффективной. Основываясь на этих результатах, около 122 из 1000 женщин, получавших окситоцин, имели бы послеродовое кровотечение (500–1000 мл) по сравнению с 85, получавшими комбинацию эргометрина и окситоцина, и с 87, получавшими комбинацию эргометрина и карбетоцина, и с 85, получавшими комбинацию мизопростола и окситоцина.

Данные низкой достоверности свидетельствуют о том, что мизопростол, инъекционные простагландины и эргометрин имеют незначительное преимущество/не имеют преимуществ по сравнению с окситоцином.

Наиболее эффективными препаратами для профилактики послеродового кровотечения (500–1000 мл) были комбинации эргометрина и окситоцина (поверхность под кумулятивной кривой распределения — surface under the cumulative ranking curve (SUCRA) — 86,8%), мизопростола и окситоцина (SUCRA 85,7%) или карбетоцина (SUCRA 83,1%). Окситоцин занимает 4-е место (SUCRA 47%), за которым следуют инъекционные простагландины (SUCRA 37,6%), эргометрин (SUCRA 30,8%), мизопростол (SUCRA 28,7%) и плацебо или отсутствие лечения (SUCRA 0,2%).

Послеродовое кровотечение (≥1000 мл)

Метаанализ 110 исследований позволил предположить, что все утеротонические лекарственные средства, кроме эргомет­рина и инъекционных простагландинов, были эффективны для предотвращения послеродового кровотечения ≥1000 мл по сравнению с плацебо или отсутствием лечения.

Не наблюдалось различий в эффективности комбинированных утеротонических лекарственных средств по сравнению с эталонным окситоцином для профилактики послеродового кровотечения ≥1000 мл.

В абсолютном выражении эти результаты демонстрируют, что около 30 из 1000 женщин, получавших окситоцин, имели бы послеродовое кровотечение по сравнению с 26, получавшими комбинацию мизопростола и окситоцина, и с 25, получавшими комбинацию эргометрина и окситоцина.

Данные высокого качества свидетельствуют, что мизопростол менее эффективен при послеродовом кровотечении ≥1000 мл по сравнению с окситоцином.

Наиболее эффективными препаратами для профилактики послеродового кровотечения ≥1000 мл оказалась комбинация эргометрина и окситоцина (SUCRA 77,7%), мизопростола и окситоцина (SUCRA 68,7%) и карбетоцин (68,4% SUCRA). Окситоцин занимает шестое место (SUCRA 45,6%) после инъекционных простагландинов (SUCRA 61,3%) и эргометрина (SUCRA 55,5%). Низкую эффективность продемонстрировали мизопростол (SUCRA 21,5%), плацебо и отсутствие лечения (1,4%).

Материнская смертность

Метаанализ 59 исследований не продемонстрировал значимых различий между утеротоническими лекарственными средствами в отношении материнской смертности (14 летальных исходов).

Потребность в дополнительных утеротониках

Метаанализ 142 исследований подтвердил эффективность всех утеротонических лекарственных средств в отношении снижения потребности в дополнительных утеротониках по сравнению с плацебо или отсутствием лечения. Данные высокого качества свидетельствуют, что комбинация мизопростола с окситоцином успешнее снижает частоту потребности в использовании дополнительных утеротоников по сравнению с окситоцином.

На основании этих результатов у 116 из 1000 женщин, получавших окситоцин во время вагинальных родов, потребовалось бы введение дополнительных утеротонических средств по сравнению с 66, получавшими мизопростол с окситоцином.

Наиболее эффективными препаратами оказались карбетоцин (SUCRA 94,5%), инъекционные простагландины (77,5%), мизопростол с окситоцином (SUCRA 77,2%) и эргометрин с окситоцином (SUCRA 64,2%). Окситоцин оказался на 6-м месте (SUCRA 30,7%) после эргометрина (SUCRA 32,4%). Менее эффективными — мизопростол (SUCRA 23,4%) и плацебо или отсутствие лечения (SUCRA 0%).

Потребность в гемотрансфузии

Метаанализ 124 исследований продемонстрировал, что все утеротоники, кроме эргометрина и инъекционных простагландинов, оказались эффективными для предотвращения потребности в переливании крови по сравнению с плацебо или отсутствием лечения. Данные умеренного качества свидетельствуют о том, что комбинация мизопростола и окситоцина эффективнее предотвращает необходимость переливания крови по сравнению с окситоцином.

Наиболее эффективными препаратами оказались мизопростол с окситоцином (SUCRA 94,1%), инъекционные простагландины (SUCRA 69,5%) и эргометрин с окситоцином (SUCRA 64,5%). Окситоцин был на 6-м месте (SUCRA 31,8%) после карбетоцина (SUCRA 57,6%) и мизопростола (SUCRA 50,7%), но оказался эффективнее, чем эргометрин (SUCRA 28,8%) и плацебо и отсутствие лечения (SUCRA 3%).

Объем кровопотери

Метаанализ 136 исследований продемонстрировал, что все утеротоники эффективны для снижения объема кровопотери по сравнению с плацебо или отсутствием лечения. Комбинация мизопростола и окситоцина является наиболее эффективной в данном аспекте.

Анемия

Метаанализ 86 исследований подтвердил эффективность всех уторотоников, кроме эргометрина и инъекционных простагландинов, в отношении снижения риска развития анемии по сравнению с плацебо или отсутствием лечения.

Наиболее эффективными препаратами оказались мизопростол с окситоцином (SUCRA 93,9%), карбетоцин (SUCRA 88,7%) и эргометрин с окситоцином (SUCRA 69,1%). Окситоцин занял 5-е место (SUCRA 42,3%) после мизопростола (SUCRA 46,4%), но оказался лучше, чем инъекционные простагландины (SUCRA 33,7%), эргометрин (SUCRA 21,3%) и плацебо или отсутствие лечения (SUCRA 4,6%).

Грудное вскармливание

Не выявлено заметных различий между окситоцином, карбетоцином, эргометрином с окситоцином относительно влияния на грудное вскармливание при выписке из лечебного учреждения по сравнению с плацебо или отсутствием лечения.

Тошнота

Наиболее низкий риск развития тошноты и рвоты отмечен у окситоцина (SUCRA 88,5%), карбетоцина (SUCRA 87,3%) и плацебо или отсутствия лечения (SUCRA 75,5%). Далее следуют мизопростол (SUCRA 57%) и мизопростол с окситоцином (SUCRA 32,9%). Чаще всего тошнота и рвота возникают при применении эргометрина с окситоцином (SUCRA 26,7%), инъекционных простагландинов (SUCRA 19,4%) и эргометрина (SUCRA 12,7%).

Артериальная гипертензия

Данные низкого качества свидетельствуют о том, что эргометрин может повысить риск развития артериальной гипертензии по сравнению с окситоцином, тогда как мизопростол и эргомет­рин с окситоцином не продемонстрировали влияния на данный исход.

Головная боль

Наименьший риск возникновения головной боли продемонстрировали карбетоцин (SUCRA 66,2%), мизопростол (SUCRA 60,5%) и окситоцин (SUCRA 57,6%). Риск повышается при приеме эргометрина с окситоцином (SUCRA 47,2%), мизопростола с окситоцином (SUCRA 35,1%), инъекционных простагландинов (SUCRA 32,2%) и эргометрина (SUCRA 13,3%).

Лихорадка

Риск развития лихорадки повышается при приеме мизопростола (SUCRA 2,7%) и мизопростола с окситоцином (SUCRA 12,9%). Остальные утеротоники не продемонстрировали убедительного влияния на этот исход.

Абдоминальная боль

Наименьший риск развития абдоминальной боли продемонстрировали окситоцин (SUCRA 77,9%), мизопростол (SUCRA 72,8%) и плацебо/отсутствие лечения (SUCRA 75,7%). За ними следовали карбетоцин (SUCRA 56,3%), инъекционные простагландины (SUCRA 47,4%) и эргометрин с окситоцином (SUCRA 35,9%). Риск абдоминальной боли повышается при приеме мизопростола с окситоцином (SUCRA 20%) и эргометрина (SUCRA 13,9%).

Диарея

Наиболее низкий риск развития диареи продемонстрировал окситоцин (SUCRA 88,4%). За ним следовали эргометрин с окситоцином (SUCRA 54,1%), а также мизопростол с окситоцином (SUCRA 51,8%). Повышенный риск возникает при применении мизопростола (SUCRA 32,5%), эргометрина (SUCRA 30,3%) и инъекционных простагландинов (SUCRA 0%).

Эффективны ли утеротонические лекарственные средства?

Исследование продемонстрировало, что все утеротонические лекарственные средства эффективны в качестве профилактики послеродового кровотечения ≥500 мл по сравнению с плацебо или отсутствием лечения.

Эргометрин в комбинации с окситоцином, карбетоцин и комбинация мизопростола с окситоцином могут иметь некоторые преимущества по сравнению с окситоцином.

Однако следует понимать, что комбинированные утеротонические средства связаны со значительными побочными эффектами. Выявлено, что карбетоцин может быть более эффективным, чем окситоцин, без повышения риска развития побочных эффектов.

Источник

Утеротонические средства первой линии при лечении послеродовых кровотечений: сетевой метаанализ

Актуальность:

Послеродовое кровотечение (ПК), определяемое как кровопотеря в 500 мл и более после родов, является ведущей причиной материнской смертности во всем мире. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует всегда применять во время родов утеротонические препараты с профилактической целью. Несмотря на рутинное применение утеротонических препаратов с профилактической целью, ПК остается распространенным осложнением и является причиной четверти всех материнских смертей во всем мире. Если профилактика не удается и возникает ПК, рекомендуется дальнейшее применение утеротонических средств в качестве первой линии терапии. Однако существует неопределенность в отношении того, какое утеротоническое средство лучше всего подходит для первой линии терапии ПК.

Цель исследования:

Определить наиболее эффективный утеротонический препарат(ы) с наименьшими побочными эффектами для лечения ПК и сформировать значимый рейтинг среди всех доступных препаратов в соответствии с их относительной эффективностью и профилем побочных эффектов.

Методы поиска:

Поиск исследований был выполнен в Кокрановском реестре по беременности и родам, ClinicalTrials.gov, в международной платформе ВОЗ для регистрации клинических исследований (ICTRP) (5 мая 2020 г/) и библиографических списках всех извлеченных исследований.

Критерии включения:

В обзор включали все рандомизированные контролируемые исследования или кластерно‐рандомизированные исследования, сравнивающие эффективность и безопасность утеротонических средств с другими утеротоническими средствами для лечения ПК.

Сбор и анализ данных:

Два автора обзора независимо оценивали все исследования на предмет включения, извлекали данные и оценивали каждое исследование на предмет систематической ошибки. Первичными исходами были «дополнительная» кровопотеря в 500 мл и более после включения в исследование до прекращения активного кровотечения и комбинированный исход (материнская смертность или тяжелая заболеваемость). Вторичные исходы включали исходы, связанные с кровопотерей, исходы заболеваемости и исходы, сообщаемые пациентами. Проводили попарный метаанализ и косвенные сравнения, где это было возможно, но из‐за ограниченного числа включенных исследований мы не смогли провести запланированный сетевой метаанализ. Для оценки качества доказательств использовали подход GRADE.

Основные результаты:

В обзор было включено семь исследований (n=3738 женщин в 10 странах). Все исследования проводились в условиях стационара. У женщин, включенных в исследование, роды были через естественные родовые пути, за исключением одного небольшого исследования, где были или влагалищные роды или путем операции кесарева сечения. В семи исследованиях (14 групп) использовали следующие препараты: в шести группах использовали только окситоцин; в четырех группах использовали мизопростол плюс окситоцин; в трех – применяли мизопростол; в одной группе использовали Синтометрин ® (комбинация фиксированных доз окситоцина и эргометрина) плюс инфузию окситоцина.

Попарный метаанализ двух исследований (n=1787 пациенток) позволяет предположить, что применение мизопростола, в качестве утеротонического средства первой лини терапии, вероятно, повышает риск переливания крови (отношение рисков (ОР) 1,47; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,02‐2,14; доказательства умеренного качества) по сравнению с использованием окситоцина. Доказательства никого качества свидетельствуют о том, что применение мизопростола может увеличить частоту «дополнительной» кровопотери на 1000 мл и более (ОР 2,57; 95% ДИ 1,00-6,64). Данные, сравнивающие мизопростол с окситоцином, неточны, существует широкий спектр влияния терапии на «дополнительную» кровопотерю 500 мл и более (ОР 1,66; 95% ДИ 0,69‐4,02; доказательства низкого качества), материнскую смертность или тяжелую заболеваемость (ОР 1,98; 95% ДИ 0,36‐10,72; доказательства низкого качества на основании одного исследования [n=809 пациенток], так как второе исследование имело нулевые события) и дополнительное использование утеротоников (ОР 1,30; 95% ДИ 0,57‐2,94; доказательства низкого качества). Риск нежелательных явлений может быть повышен при применении мизопростола по сравнению с использованием окситоцина: рвота (2 исследования; 1787 женщин; ОР 2,47; 95% ДИ 1,37‐4,47; доказательства высокого качества) и повышение температуры (2 исследования; 1787 женщин; ОР 3,43; 95% ДИ 0,65‐18,18; доказательства низкого качества).

Согласно попарному метаанализу четырех исследований (n=1881 пациентка), дающему доказательства высокого качества, мизопростол плюс окситоцин практически не влияет на дополнительное применение утеротоников (ОР 0,99; 95% ДТ 0,94‐1,05) и переливание крови (ОР 0,95; 95% ДИ 0,77-1,17) по сравнению с применением только окситоцина. Мы не можем исключить важное преимущество использования комбинации мизопростол плюс окситоцин по сравнению с применением только окситоцина при «дополнительной» кровопотере 500 мл и более (ОР 0,84; 95% ДИ 0,66-1,06; доказательства умеренного качества). Мы также не можем исключить важные преимущества или вред относительно «дополнительной» кровопотери в 1000 мл или более (ОР 0,76; 95% ДИ 0,43‐1,34; доказательства умеренного качества; 3 исследования; n=1814 пациенток; одно исследование сообщило о нулевых событиях), а также материнской смертности или тяжелой заболеваемости (ОР 1,09; 95% ДИ 0,35‐3,39; доказательства умеренного качества). Применение мизопростола плюс окситоцин увеличивает частоту повышения температуры (4 исследования; n=1866 женщин; ОР 3,07; 95% ДИ 2,62‐3,61; доказательства высокого качества) и рвоты (2 исследования; n=1482 женщины; ОР 1,85; 95% ДИ 1,16‐2,95; доказательства высокого качества) по сравнению с использованием только окситоцина.

Для всех интересующих результатов имеющиеся данные о комбинации мизопростола и Синтометрина® плюс окситоцин имели доказательства очень низкого качества, и эти эффекты остаются неясными.

Хотя сетевой метаанализ не проводился, мы смогли сравнить комбинацию мизопростола плюс окситоцин с применением только мизопростола через общий препарат для сравнения окситоцина. Это косвенное сравнение позволяет предположить, что комбинация мизопростол плюс окситоцин, вероятно, снижает риск переливания крови (ОР 0,65; 95% ДИ 0,42‐0,99; доказательства умеренного качества) и может снизить риск «дополнительной» кровопотери 1000 мл или более (ОР 0,30; 95% ДИ 0,10‐0,89; доказательства низкого качества) по сравнению с применением только мизопростола. Комбинация практически не влияет на рвоту (ОР 0,75; 95% ДИ 0,35-1,59; доказательства высокого качества) по сравнению с применением только мизопростола. Мизопростол плюс окситоцин по сравнению с применением только мизопростола совместимы с широким спектром эффектов лечения при «дополнительной» кровопотере 500 мл и более (ОР 0,51; 95% ДИ 0,20‐1,26; доказательства низкого качества), материнской смертностью или тяжелой заболеваемостью (ОР 0,55; 95% ДИ 0,07‐4,24; доказательства низкого качества), дополнительным применением утеротоников (ОР 0,76; 95% ДИ 0,33‐1,73; доказательства низкого качества) и лихорадкой (ОР 0,90; 95% ДИ 0,17‐4,77; доказательства низкого качества).

Заключение авторов:

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что окситоцин, используемый в качестве первой линии терапии ПК, вероятно, более эффективен, чем мизопростол и обладает меньшим количеством побочных эффектов. Добавление мизопростола к традиционному применению окситоцина, вероятно, мало или совсем не влияет на результаты эффективности, а также связано с большим количеством побочных эффектов. Данные по большинству утеротонических средств, используемых в качестве первой линии терапии ПК, ограничены, и нет никаких данных по широко используемым средствам, таким как инъекционные простагландины, эргометрин и Синтометрин ®.

Источник

Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях. Клинические рекомендации

1 ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

2 ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Екатеринбург, Россия

3 ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», Тверь, Россия

4 ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ Кабардино-Балкарской Республики, Нальчик, Россия

5 ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» МЗ РФ, Москва, Россия

6 ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Краснодар, Россия

7 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Кемерово, Россия

8 ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Омск, Россия

9 ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» МЗ РФ, Чита, Россия

10 БУЗОО «Клинический родильный дом № 6», Омск, Россия

11 ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия

12 ГБУЗ «Волгоградский областной клинический перинатальный центр № 1 им. Л.И. Ушаковой», Волгоград, Россия

13 ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5», Тольятти, Россия

14 ОГАУЗ «Иркутский городской перинатальный центр», Иркутск, Россия

15 ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» МЗ РФ, Хабаровск, Россия

16 ФГБОУ ВПО «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет» (НГУ), Новосибирск, Россия

17 ФГБУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» МЗ РФ, Екатеринбург, Россия

18 ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Астрахань, Россия

19 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург, Россия

20 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия

21 ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Тюмень, Россия

22 «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва, Россия

23 ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского», Саратов, Россия

24 ГБУЗ СО ОДКБ № 1, ОПЦ, Екатеринбург, Россия

25 Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, Иркутск, Россия

26 КГБУЗ «Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства», Красноярск, Россия

27 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», Санкт-Петербург, Россия

28 ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва, Россия

29 ГБУЗ «Областной перинатальный центр», Челябинск, Россия

30 ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» МЗ РФ, Тверь, Россия

31 ФГБОУ «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Казань, Россия

32 ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва, Россия

33 ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», Тюмень, Россия

34 ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург, Россия

Для корреспонденции: Роненсон Александр Михайлович — заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ Тверской области «ОКПЦ им. Е.М. Бакуниной», Тверь; e-mail: a.ronenson@mail.ru

Для цитирования: Шифман Е.М., Куликов А.В., Роненсон А.М., Абазова И.С., Адамян Л.В., Андреева М.Д., Артымук Н.В., Баев О.Р., Баринов С.В., Белокриницкая Т.Е., Блауман С.И., Братищев И.В., Бухтин А.А., Вартанов В.Я., Волков А.Б., Гороховский В.С., Долгушина Н.В., Дробинская А.Н., Кинжалова С.В., Китиашвили И.З., Коган И.Ю., Королев А.Ю., Краснопольский В.И., Кукарская И.И., Курцер М.А., Маршалов Д.В., Матковский А.А., Овезов А.М., Пенжоян Г.А., Пестрикова Т.Ю., Петрухин В.А., Приходько А.М., Протопопова Н.В., Проценко Д.Н., Пырегов А.В., Распопин Ю.С., Рогачевский О.В., Рязанова О.В., Савельева Г.М., Семенов Ю.А., Ситкин С.И., Фаткуллин И.Ф., Федорова Т.А., Филиппов О.С., Швечкова М.В., Шмаков Р.Г., Щеголев А.В., Заболотских И.Б. Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях. Клинические рекомендации. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2019;3:9–33. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-3-9-33

В статье отражены основные положения клинических рекомендаций по профилактике, анестезии и интенсивной терапии при послеродовых кровотечениях. Последовательно представлены основные факторы риска, возможные осложнения, принципы клинической и лабораторной диагностики при данной патологии. Особое внимание уделено вопросам инфузионной, трансфузионной терапии и коррекции коагулопатических нарушений. Обсуждены проблемы оценки величины кровопотери, диагностики нарушений системы гемостаза, регуляции гемодинамики при геморрагическом шоке. Обосновано применение рекомбинантных факторов свертывания крови при коагулопатии на фоне массивной кровопотери.

Ключевые слова: акушерство, атония матки, геморрагический шок, гемостатическая терапия, ДВС-синдром, инфузионно-трансфузионная терапия, коагулопатия, нарушения свертывающей системы крови, послеродовое кровотечение, травма родовых путей, утеротонические препараты.

Поступила: 07.07.2019

Принята к печати: 03.09.2019

Краткая информация

Определение

Послеродовое кровотечение — кровопотеря ≥ 500 мл во время родов через естественные родовые пути и ≥ 1000 мл при операции кесарева сечения (КС) или любой клинически значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней (6 нед.) после рождения плода [1–7].

Этиология и патогенез

Общими причинами послеродового кровотечения являются нарушение сократительной способности матки (90 %) и травмы родовых путей (7 %). 3 % послеродовых кровотечений связаны с наличием остатков плацентарной ткани или нарушениями в системе гемостаза [8].

В основе развития ранних послеродовых кровотечений (до 24 ч) лежат 4 патогенетических нарушения (правило «4Т»):

Основными причинами поздних послеродовых кровотечений (после 24 ч) являются:

Факторы риска и причины развития послеродовых кровотечений представлены в табл. 1.

Таблица 1. Антенатальные и интранатальные факторы риска послеродовых кровотечений [4]

Этиология

Первичная причина

Факторы риска/симптомы

Нарушение сокращения матки — атония

Длительное введение окситоцина. Большой паритет.

Хориоамнионит. Общая анестезия

Многоплодие. Многоводие. Крупный плод

Множественные узлы миомы матки

Интенсивные тракции за пуповину. Короткая пуповина.

Прикрепление плаценты в дне матки

Травма родовых путей

Разрывы шейки матки, влагалища, промежности. Разрыв матки

Оперативные влагалищные роды. Стремительные роды

Задержка плацентарной ткани

Задержка частей плаценты. Врастание плаценты

Добавочная доля плаценты. Операции на матке в анамнезе.

Неполное удаление частей последа в родах

Нарушения свертывания крови

Врожденные дефекты гемостаза (гемофилия, дефицит фактора фон Виллебранда и др.).

Эмболия амниотической жидкостью. Избыточная инфузия кристаллоидов.

Введение антикоагулянтов с терапевтической целью

Кровоизлияния. Петехиальная сыпь. Гибель плода.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Лихорадка, сепсис. Геморрагии.

Проводимая противотромботическая терапия

Основные этиологические факторы послеродовых кровотечений в зависимости от срока его возникновения представлены в табл. 2.

Таблица 2. Причины послеродовых кровотечений [4]

Ранние (первичные)

Поздние (вторичные)

Травма мягких тканей родовых путей, разрыв матки

Задержка частей плаценты и оболочек

Плотное прикрепление, врастание плаценты

Врожденные дефекты системы гемостаза (например, дефицит фактора фон Виллебранда)

Дефекты системы гемостаза*

* Включает как врожденные дефекты гемостаза, так и острые коагулопатии вследствие эмболии амниотической жидкостью, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, тяжелой преэклампсии.

Стратификация риска возникновения кровотечений во время беременности и в родах представлена в табл. 3.

Таблица 3. Стратификация риска послеродовых кровотечений [4]

Низкий риск

Средний риск

Высокий риск

Предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты

4 родов в анамнезе

Гематокрит 24 ч и ≤ 6 нед. (42 дней) после родового периода [4].

Клиническая картина

Основные клинические проявления послеродовых кровотечений представлены в табл. 4 [4].

Таблица 4. Основные клинические проявления послеродовых кровотечений

Причина кровотечения

Признаки

T (tonus)

Нарушение сокращения матки — атония

При пальпации — дно матки расположено выше пупка, матка по консистенции мягкая, не сокращается

T (tissue)

Задержка плацентарной ткани в полости матки

При осмотре родившейся плаценты — нарушение ее целостности или недостаток ее частей

Нарушение процесса отделения плаценты и выделения последа Нет признаков выделения последа

T (trauma)

Разрывы шейки матки, влагалища, промежности При осмотре родовых путей видны разрывы

Гематомы влагалища или промежности

Боль или ощущение давления в промежности, прямой кишке, ягодицах. При осмотре родовых путей — наличие болезненной опухоли в области промежности

Разрыв матки можно заподозрить, если в анамнезе были операции на матке.

Матка плотная, без остатков плацентарной ткани при наличии послеродового кровотечения

Твердое ярко-красное образование во влагалище или за пределами половой щели (с плацентой или без нее).

При пальпации через переднюю брюшную стенку матка не прощупывается. Шок, не соответствующий степени кровопотери (болевой шок).

Шок, сопровождаемый брадикардией (стимуляция блуждающего нерва вследствие натяжения яичников и труб)

T (thrombin)

Удлинение времени свертывания крови (время свертывания в модификации метода Ли—Уайта > 7 мин).

Кровотечение из матки: вытекающая кровь не свертывается, сгустки рыхлые

Диагностика

Жалобы и анамнез

Тщательный сбор анамнеза и выявление факторов риска позволяют стратифицировать пациенток по группам риска: низкий, средний, высокий (см. табл. 3).

Физикальное обследование

Ведение пациентки с послеродовым кровотечением всегда должно начинаться с установления локализации кровотечения (из матки, шейки матки, влагалища, промежности, прямой кишки) путем осмотра родовых путей, влагалищного исследования и ручного обследования полости матки.

Необходимо измерить пульс, артериальное давление (АД), провести аускультацию легких, пальпацию живота и матки, оценить объем кровопотери и провести осмотр последа.

Тщательно проведенный осмотр позволяет установить причину кровотечения (см. табл. 2).

Лабораторная диагностика

При послеродовом кровотечении в экстренном порядке выполняются:

Таблица 5. Оценка основных лабораторных параметров для экстренной коррекции

Параметр

При острой кровопотере

Критические изменения

Активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время — АПТВ, АЧТВ

Критическое увеличение — более чем в 1,5 раза выше нормы

Продукты деградации фибрина-фибриногена — ПДФ (D-димер)

Инструментальная диагностика

Для установления причины кровотечения может быть выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) матки с оценкой состояния полости матки и наличия свободной жидкости в брюшной полости.

Оценка объема и степени тяжести кровопотери

Оценка объема и степени тяжести кровопотери проводится: путем визуального определения кровопотери, гравиметрическим методом и путем оценки клинических симптомов гиповолемии.

Комментарии: визуальный метод оценки недооценивает реальный объем кровопотери в среднем на 30 %, ошибка увеличивается с возрастанием объема кровопотери, поэтому следует ориентироваться на клинические симптомы и состояние пациентки.

Комментарии: применение градуированных емкостей (мешков-коллекторов, цилиндров или Cell Saver) является объективным инструментом, используемым для оценки кровопотери с точностью 90 %. Если есть возможность использовать градуированные емкости, то применять визуальное определение кровопотери в дополнение к нему не имеет смысла, т. к. ведет к переоценке кровопотери и неадекватному лечению [13, 16–20].

Комментарии: при физиологической беременности ОЦК в 3-м триместре увеличивается на 45 % и составляет от 85 до 100 мл/кг. При проведении лечебных мероприятий необходима суммарная оценка объема кровопотери с учетом массы тела пациентки на всех этапах оказания медицинской помощи (табл. 7).

Таблица 6. Оценка степени тяжести кровопотери [21]

Показатель

Степень I

Степень II

Степень III

Степень IV

Артериальное давление систолическое

Пульсовое давление, мм рт. ст.

Норма или повышено

Частота дыхания, в мин

Таблица 7. Предполагаемый объем кровопотери в зависимости от массы тела

Масса тела (кг)

ОЦК (мл)

Кровопотеря 15 % ОЦК (мл)

Кровопотеря 25 % ОЦК (мл)

Кровопотеря 40 % ОЦК (мл)

ОЦК — объем циркулирующей крови.

Примечание. Основано на объеме крови 100 мл/кг у беременных (у беременных с ожирением может быть выше) [22]. При преэклампсии ОЦК снижается на 30–40 % и составляет 70 мл/кг.

Лечение

Алгоритм действий при раннем (первичном) послеродовом кровотечении

Комментарии: с момента возникновения кровотечения необходимо постоянное вербальное общение с пациенткой с четким предоставлением информации о происходящем [2].

Таблица 8. Манипуляции 1-го этапа (проводятся одновременно)

Манипуляции

Меры по остановке кровотечения

Ингаляционное введение кислорода

Осмотр вульвы, влагалища, шейки матки и ушивание разрывов мягких родовых путей при их наличии [4]

Катетеризация 2 периферических вен катетерами > 16 G [31]

Лапаротомия и ушивание разрыва матки при наличии

Катетеризация мочевого пузыря (постоянный катетер)

Ручное исследование послеродовой матки, удаление остатков плацентарной ткани и сгустков

Мониторирование жизненно важных функций (артериального давления, пульса, дыхания, уровня насыщения кислорода в крови, диуреза)

Наружный массаж матки [30]

Обеспечение согревания пациентки и поддержание нормотермии: внутривенное введение теплых кристаллоидных растворов (согретых до 35–40 °С)

Бимануальная компрессия матки [30]

Внутривенное медленное введение транексамовой кислоты 15 мг/кг

Компрессия аорты [30]

1. вызвать 2-го врача акушера-гинеколога и 2-ю акушерку;

2. вызвать врача анестезиолога-реаниматолога, медицинскую сестру-анестезиста, врача-трансфузиолога (при наличии) и врача-лаборанта (при наличии).

Комментарии: при отсутствии врача-трансфузиолога один из членов дежурной бригады должен доставить запас свежезамороженной плазмы (СЗП) и эритроцитарной массы к пациентке; при отсутствии врача-лаборанта один из членов дежурной бригады должен доставить в лабораторию забранные анализы;

3. назначить члена дежурной бригады (обычно — врача-анестезиолога или медицинскую сестру-анестезиста) для записи: событий, схемы проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения лекарственных препаратов и показателей витальных функций;

4. при массивной кровопотере проинформировать дежурного врача и действовать по локальному алгоритму, утвержденному приказом руководителя медицинской организации.

Комментарии: «Мизопростол» не сертифицирован в Российской Федерации для лечения послеродового кровотечения, в связи с чем применение «Мизопростола» возможно только при жизнеугрожающем кровотечении, которое не удалось остановить с помощью других препаратов, при условии наличия разрешения врачебной комиссии медицинской организации.

Таблица 9. Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового кровотечения

Препарат

Окситоцин

Метилэргометрин

Доза и путь введения

10–20 МЕ на 500 мл физ. раствора или раствора Рингера в/в; 60 капель в мин /125 мл/ч, используя дозатор

0,2 мг в/м или в/в (медленно)

10 МЕ на 500 мл физ. раствора или раствора Рингера в/в; 40 капель в мин /120 мл/ч, используя дозатор

0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 ч

Максимальная доза в сутки

Не более 3 л раствора, содержащего окситоцин (60 МЕ)

Гиперчувствительность к препарату

Артериальная гипертензия, преэклампсия, заболевания сердца

От 10 до 20 мин от начала кровотечения необходимо выполнить следующее:

Комментарии: возможно одновременное применение маточного и влагалищного баллонов [4]. Двухбаллонная маточно-влагалищная система дает дополнительные преимущества в виде компрессии сосудов нижнего сегмента матки [34].

Для уменьшения объема кровопотери баллонную тампонаду следует продолжать вплоть до гистерэктомии, если это потребуется [1].

Комментарии: сдавление брюшной аорты до начала операции способствует уменьшению избыточной кровопотери [7].

Если предшествующие меры по остановке кровотечения оказались неэффективны, необходимо:

1. Обеспечить анестезиологическое пособие операции.

2. Провести повторный забор анализов (см. табл. 5).

3. Провести интраоперационную реинфузию аутоэритроцитов (ИРА) — при наличии возможности.

4. Выполнить хирургический гемостаз:

Комментарии: лигирование или клипирование маточных сосудов эффективно в 92 % случаев послеродовых кровотечений [35].

Условия для выполнения ангиографической эмболизации: наличие в медицинской организации четкой организационной структуры, позволяющей проводить процедуру у акушерских пациентов; гемодинамически стабильная пациентка при отсутствии массивного кровотечения.

Процедура эмболизации маточных артерий должна быть спланирована заранее, например, при подозрении на врастание плаценты. В таких случаях катетеризация внутренних подвздошных артерий с обеих сторон должна быть выполнена до проведения КС, а эмболизация — после извлечения плода. Эмболизация может быть использована в качестве последнего метода для лечения рецидивирующих диффузных кровотечений в малом тазу после уже проведенной гистерэктомии [7].

Абсолютное противопоказание к проведению эмболизации — аллергические реакции на препараты йода; относительное противопоказание — острая почечная недостаточность с высоким уровнем креатинина и мочевины.

Комментарии: цель этих швов — механически сжать матку, уменьшить поверхность плацентарной площадки, воздействовать непосредственно на место кровотечения. Этот подход показан при маточных кровотечениях после родов или после КС. В настоящее время отсутствуют данные об оптимальной эффективности конкретных типов швов. Все используемые методы эффективны для профилактики гистерэктомии. Выбор методики наложения швов зависит от показаний (атония, кровотечение из плацентарного ложа, диффузное кровотечение).

Комментарии: сохранение матки допустимо только в том случае, если пациентка гемодинамически стабильна и не имеет опасного для жизни кровотечения.

Относительными противопоказаниями к сохранению матки являются [30]: большая плацента с аномальной инвазией (врастание плаценты) или продолжающееся кровотечение из плацентарной площадки; обширная травма матки и невозможность выполнить реконструктивную операцию; воспалительные болезни матки.

Частыми осложнениями гистерэктомии являются: большая кровопотеря, длительное время операции, ранения мочевого пузыря (6–12 %) и мочеточников (0,4– 41 %) [2].

5. При отсутствии эффекта от проводимой терапии решение о гистерэктомии должно быть принято своевременно и коллегиально.

Комментарии: при отсутствии возможности обеспечить принцип поэтапного хирургического гемостаза необходимо максимально быстро выполнить гистерэктомию — как наиболее эффективный метод остановки массивной кровопотери [38].

Алгоритм действий при позднем (вторичном) послеродовом кровотечении

У женщин с симптомами позднего послеродового кровотечения следует [2]:

Реабилитация, послеоперационный период

После массивной кровопотери и геморрагического шока роженицы проходят необходимый курс реабилитационных мероприятий.

Профилактика послеродовых кровотечений

По данным обзоров Berg C. (2005), Clark S. (2008), большинство случаев материнской смертности являются предотвратимыми [39, 40]. Профилактика кровотечения во время беременности и в родах, своевременная и адекватная оценка величины кровопотери, соблюдение алгоритма оказания медицинской помощи, обеспечение лекарственными препаратами и трансфузионными средствами снижают объем кровопотери и риск постгеморрагических осложнений [41, 42].

Меры по профилактике послеродового кровотечения во время беременности:

Меры по профилактике послеродового кровотечения во время родов:

Комментарий: массаж матки не предупреждает послеродовое кровотечение [4, 30].

Меры по профилактике послеродового кровотечения при кесаревом сечении:

Комментарии: профилактика послеродового кровотечения карбетоцином показала более высокую эффективность, чем стандартное применение окситоцина [48–52, 54–57].

Карбетоцин является утеротоником, который должен применяться при КС с профилактической целью, а не как утеротоник резерва [52, 55, 56, 58].

Карбетоцин — это утеротоник длительного действия: по сравнению с окситоцином, который необходимо вводить путем длительных инфузий для пролонгированного эффекта, карбетоцин вводится однократно в дозе 100 мкг.

Для женщин с повышенным риском кровотечения возможно сочетание болюсного и пролонгированного введения окситоцина [2] или карбетоцина [4, 51].

Профилактика послеродового кровотечения включает следующие организационные мероприятия:

При повышенном риске кровотечения необходимо обеспечить готовность к борьбе с кровотечением:

Интенсивная терапия острой акушерской кровопотери

В зависимости от объема кровопотери выделяют основные мероприятия интенсивной терапии [2, 4] (табл. 10).

Таблица 10. Тактика в зависимости от величины кровопотери в акушерстве

Определение

Критерии

Тактика

Меры по профилактике

Активное ведение третьего периода родов — введение окситоцина. Антифибринолитики при высокой степени риска

Меры по профилактике

При родах > 500 мл. При кесаревом сечении

Компоненты крови — только по строгим показаниям. Антифибринолитики

Меры по профилактике

Компоненты крови применяются в обязательном порядке (протокол массивной трансфузии).

Факторы свертывания и их концентраты. Аппаратная реинфузия крови.

Антифибринолитики. Искусственная вентиляция легких

ОЦК — объем циркулирующей крови.

Предполагаемый объем кровопотери в зависимости от массы тела роженицы обозначен в табл. 7.

Более ранней диагностике массивного акушерского кровотечения может способствовать мнемоническое

«Правило тридцати», которое основано на ниже приведенных критериях [57]:

Дезориентированность, сонливость, вялость

* Объем кровопотери и % общего объема крови для беременной весом 70 кг.

Таблица 12. Модифицированная для акушерства шкала явного (с кровотечением) ДВС-синдрома в сравнении со шкалой Международного общества по тромбозам и гемостазу (International Society on Thrombosis and Hemostasis, 2001)

Параметр

Шкала ISTH (2001)

Шкала Clark S.L. (2016)

Показатели

Баллы

Показатели

Баллы

> 100 × 109/л 50–100 × 109/л

100 × 109/л 50–100 × 109/л

Баллы: > 5 — явный ДВС-синдром Баллы: > — явный ДВС-синдром в акушерстве

Для проведения инфузионной терапии необходимо обеспечить:

Действия при массивной акушерской кровопотере:

Таблица 13. Характеристика синтетических коллоидов

Показатель

Модифицирован- ный желатин

ГЭК 6%

Молекулярный вес (Mw), Da

Степень замещения (Ds)

Время волемического эффекта, ч

Максимальная доза, мл/кг в сутки

Влияние на коагуляцию

Примечание. Препараты ГЭК применяются только при шоке и гиповолемии на фоне кровопотери в дозе не более 30 мл/кг из-за увеличения риска развития коагулопатии и нарушения функции почек. Введение должно быть прекращено после стабилизации гемодинамики. Могут применяться другие препараты ГЭК, зарегистрированные в Российской Федерации.

Таблица 14. Дозы вазопрессоров и инотропных препаратов

Препарат

Доза

Вазопрессоры

Инотропные препараты

Показания для трансфузии компонентов крови [85–87]:

Таблица 15. Тактика лечения коагулопатии и ДВС-синдрома

Изменение показателей

Значение

Коррекция

Целевое значение

Транспорт кислорода, устранение гемодилюции

Тромбоциты 50 × 109/л

Фибриноген 1,0 г/л, оптимально > 2,0 г/л

АЧТВ в 1,5 раза и больше от нормы

Снижение уровня факторов внутреннего пути

СЗП, концентрат протромбинового комплекса*, фактор VII**.

Инактивация гепарина протамина сульфатом

Снижение уровня факторов внешнего пути

СЗП, концентрат протромбинового комплекса*, фактор VII**

Действие антагониста витамина К (Варфарин)

СЗП, концентрат протромбинового комплекса*

Гипокоагуляция на тром- боэластограмме

Дефицит тромбоцитов и свертывания крови. Действие дезагрегантов или антикоагулянтов

Все имеющиеся компоненты крови или антидоты в зависимости от причины. Антифибринолитики

Нормо- или гиперкоагуляция

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; СЗП — свежезамороженная плазма; МНО — международное нормализованное отношение.

*При отсутствии свежезамороженной плазмы.

** При неэффективности проводимой гемостатической терапии.

Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов (ИРА) выполняется только квалифицированным персоналом; является предметом ежегодного аудита. Обязательно должно быть получено согласие пациентки на проведение ИРА. Применение ИРА минимизирует использование донорской эритроцитарной массы и позволяет избежать развития синдрома массивной гемотрансфузии, а также значительно улучшает течение послеоперационного периода и сокращает сроки пребывания больных в стационаре [98–101]. Показанием к проведению ИРА при абдоминальном родоразрешении является предполагаемое развитие интраоперационной кровопотери > 20 % ОЦК [85, 88, 100, 102].

Противопоказания к проведению ИРА в акушерстве

Абсолютные:

Относительные:

ИРА не противопоказана в хирургии кишечника при условии, что обеспечена начальная эвакуация загрязненного содержимого брюшной полости, выполнено дополнительное отмывание полученных эритроцитов и используются антибиотики широкого спектра действия [88, 98, 103].

Анестезиологическая тактика при массивной кровопотере

Если цели лечения кровопотери не достигаются в ближайшие 3–4 ч, сохраняется или вновь нарастает артериальная гипотония, анемия, олигурия, то в первую очередь необходимо исключить продолжающееся кровотечение — повторный осмотр, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза.

В постгеморрагическом периоде обязательно проведение следующих мероприятий:

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Шифман Е.М., Куликов А.В., Роненсон А.М. — дизайн, общее руководство, разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; Абазова И.С., Адамян Л.В., Андреева М.Д., Артымук Н.В., Баев О.Р., Баринов С.В., Белокриницкая Т.Е., Блауман С.И., Братищев И.В., Бухтин А.А., Вартанов В.Я., Волков А.Б., Гороховский В.С., Долгушина Н.В., Дробинская А.Н., Кинжалова С.В., Китиашвили И.З., Коган И.Ю., Королев А.Ю., Краснопольский В.И., Кукарская И.И., Курцер М.А., Маршалов Д.В., Матковский А.А., Овезов А.М., Пенжоян Г.А., Пестрикова Т.Ю., Петрухин В.А., Приходько А.М., Протопопова Н.В., Проценко Д.Н., Пырегов А.В., Распопин Ю.С., Рогачевский О.В., Рязанова О.В., Семенов Ю.А., Савельева Г.М., Ситкин С.И., Фаткуллин И.Ф., Федорова Т.А., Филиппов О.С., Швечкова М.В., Шмаков Р.Г., Щеголев А.В., Заболотских И.Б. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Источник