Усиленный кровоток щитовидной железы что это

О чем говорит усиление кровотока в щитовидной железе? Лечение узлов с усиленным кровотоком

Кровоток в щитовидной железе

Щитовидная железа – орган, входящий в эндокринную систему организма. Железа ответственна за синтез тиреоидных гормонов – тироксина и трийодтиронина, регулирующих обмен веществ, процессы роста, функционирование нервной системы и репродуктивных органов.

Щитовидка расположена в передней области шеи на 5–6 см ниже подбородка. Задняя поверхность органа прилегает к нижней части гортани и трахеи. Железа покрыта соединительнотканной капсулой, проникающей внутрь и разделяющей паренхиму органа на дольки. Функциональной единицей является фолликул – замкнутый пузырек, содержащий коллоид.

Кровь поступает к железе от сонных артерий по парным щитовидным артериям (верхним и нижним), которые разветвляются в паренхиме органа на мелкие ветви, переходящие в артериолы и капилляры. Сеть внутренних сосудов чрезвычайно развита, капилляры оплетают фолликулы, принося питательные вещества и кислород, параллельно забирая продукты обмена и гормоны.

Стадии прогрессирования

Отмечена закономерность: на ранних стадиях развития опухолевые образования имеют слабую васкуляризацию, а с их ростом она усиливается. Кровоток в самой щитовидной железе отражает ее способность к образованию гормонов. При диффузном токсическом зобе по мере прогрессирования болезни он повышается. При выраженных изменениях на УЗИ с цветным изображением железа выглядит пылающей, она похожа на языки костра.

На УЗИ с цветным изображением диффузно-токсический зоб

При хроническом аутоиммунном тиреоидите на начальной стадии болезни обнаруживают усиленный кровоток, а затем он постепенно уменьшается. В дальнейшем отмечается нормальное кровоснабжение или пониженное. При остром и подостром тиреоидите степень расширения артерий отражает активность воспаления. По мере выздоровления скорость потока крови уменьшается.

Виды изменения кровотока в узлах щитовидной железы

Все узлы с кровотоком в щитовидной железе делят на виды в зависимости от того, где найдено усиление движения крови – внутри, снаружи или смешанное, одновременное повышение.

Перинодулярный кровоток узла щитовидной железы

Перинодулярный кровоток узла – сосуды находятся за пределами, а в самом узле щитовидной железы их нет. Признак доброкачественности в 85% случаев, характерен для неактивных образований, встречается и при кистах.

Интранодулярный кровоток щитовидной железы

Интранодулярным называют кровоток в самом узле. При этом на поверхности он отсутствует. Такой признак характерен для злокачественного процесса, но бывает и при токсической аденоме. В первом случае сосуды расположены хаотично, а во втором имеют равномерное спицеобразное направление.

Узел со смешанным кровотоком

При нахождении кровотока внутри и вне узла в описании УЗИ встречается формулировка – узел со смешанным кровотоком. Типичен для образований с функциональной автономией, которые усиленно продуцируют гормоны. Они доброкачественные по характеру течения у 78% больных, бывают узлы со смешанным кровотоком и при раковом процессе.

Увеличен кровоток в щитовидной железе – что это

Как расшифровать результаты ультразвукового обследования и заключение врача? Наиболее часто в протоколе доплеровского исследования ЩЖ можно увидеть следующие формулировки:

При выявлении в щитовидной железе узлов с нарушенным кровотоком больной жалуется на симптомы, характерные для тиреоидитов и гипертиреозов. К ним относятся:

Важно отметить, что при обнаружении опухоли в щитовидной железе окончательный диагноз никогда не ставится только на основании симптомов, данных УЗИ и доплерографии. Результаты этих исследований лишь позволяют предположить ту или иную патологию с определенной долей вероятности.

Для выявления природы узла или аденомы необходимо выполнение биопсии щитовидной железы. С последующим цитологическим анализом полученного биоматериала.

Почему так важно нормальное функционирование железы озвучено в этом видео.

Причины усиления кровотока

Усиление кровотока в щитовидной железе – показатель неправильного функционирования этого органа эндокринной системы. При таких условиях происходит увеличение уровня определенных гормонов.Усиленный кровоток свидетельствует о:

Ускорение кровотока может наблюдаться на разных участках – долях железы, границах узлов, тканях новообразований.Наиболее опасным считают повышение тока крови внутри узла щитовидки – это может указывать на развитие злокачественного процесса.

Источник

Влияние щитовидной железы на работу организма

Щитовидная железа – орган эндокринной системы. Находится под гортанью перед трахеей. Имеет форму бабочки – две доли с перешейком между ними. Окружена капсулой.

Тиреоидная ткань – ткань щитовидной железы – состоит из фолликулов – пузырьков, заполненных белком тиреоглобулином. Средний размер здорового органа в норме – 5*6*2 см.

За что отвечает щитовидная железа

Щитовидная железа хранит йод и вырабатывает тиреоидные гормоны трийодтиронин Т3 и тиреоидин Т4 (йодированные производные аминокислоты тирозина), а также гормон кальцитонин. Из фолликулов с током крови эти биологически активные вещества поступают к органам и тканям, где воздействуют на рецепторы клеток-мишеней. Так тиреоидные гормоны влияют на обмен веществ, работу сердечно-сосудистой системы, умственное и физическое развитие, состояние костной ткани.

В частности, они регулируют:

Недостаток тиреоидных гормонов во время беременности у матери может стать причиной недостаточного развития мозга у ребенка.

Нарушения работы

Выработку Т3 и Т4 регулирует тиреотропный гормон гипофиза ТТГ. Работа щитовидки чаще нарушается с возрастом или из-за патологий других органов. При снижении выработки тиреоидных гормонов развивается гипотиреоз. При увеличении синтеза Т3 и/или Т4 диагностируют гипертиреоз, или тиреотоксикоз.

В 70-80 % случаев причины гипертиреоза – патологии щитовидной железы:

Болезнь развивается преимущественно в возрасте 20-50 лет, у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин.

При гипотиреозе замедляется обмен веществ. Состояние в 99 % случаев развивается из-за поражения щитовидки – травматического, лучевого, инфекционного или аутоиммунного, а также из-за дефицита йода в организме или приема некоторых лекарств. У 1 % пациентов причина гипотиреоза – поражение гипоталамуса или гипофиза. Поражения гипофиза сопровождаются повышением уровня ТТГ.

Симптомы недостатка и избытка гормонов щитовидной железы

Гипотиреоз у детей может вызывать необратимые нарушения. Если врожденный гипотиреоз не лечить до 2-х лет, развивается умственная отсталость, кретинизм, карликовость.

У взрослых гипотиреоз может провоцировать вторичные патологии – сахарный диабет, ожирение, гипертонию, болезни почек, сердца и сосудов. Гипертиреоз у взрослых сопутствует остеопорозу, умственным нарушениям, заболеваниям ЖКТ и сердечно-сосудистой системы.

Признаки нарушения работы щитовидной железы

Чтобы заподозрить болезни щитовидной железы на ранних стадиях, рекомендуется ежемесячно проводить самоосмотр. Внешне щитовидки не должно быть видно. Даже незначительное увеличение – повод обратиться к врачу эндокринологу.

Бывает, что размер органа не меняется, но наблюдается резкий набор веса или похудение при обычном питании, плаксивость, увеличение глазных яблок, дрожание пальцев рук и потливость, ощущение кома в горле и затрудненное глотание. При перечисленных проблемах также обратитесь за консультацией к специалисту.

Источник

Ультразвуковое исследование диффузного процесса и кровотока щитовидной железы

23. Описание диффузного процесса щитовидной железы

Диффузные процессы в щитовидной железе имеют такие же принципиальные закономерности развития, как и узловые преобразования. Могут изменяться граница, контур, кровоток; происходить обособленные изменения в сегментах разного уровня; появляться одиночно или множественно; иметь деструктивные, репаративные, тироцитарные, коллоидные, соединительнотканные и лимфоцитарные изменения. В некоторых случаях такое структурно-функциональное подобие (в связи с исходным единством закономерностей формирования патологии) может затруднять различие узлового и диффузного процесса.

Можно выделить несколько признаков, которые совместно позволяют отличать в щитовидной железе диффузные события от узловых.

Ультразвуковые особенности узлов:
1) явно различимая граница и, особенно, контур, определяемые в разных проекциях,
2) форма, близкая к правильной (сферической или эллипсоидной),
3) величина больше имеющихся (заметных) сегментов того же уровня,
4) кровоток у края выявленного образования,
5) значимое отличие ткани в узле от окружающей его ткани железы,
6) признаки стадийных мелко- или крупно-сегментарных узловых преобразований.

Каждый из приведенных признаков отдельно не обладает абсолютной специфичностью, но несколько этих ориентиров вместе будут указывать на узел. Исходя от такого определения узла, все прочие изменения следует описывать как диффузные.

В соответствии с природой диффузного процесса в ЩЖ, в его описании должны применяться все его характеристики:

• эхографическое представление (с указанием предполагаемого морфологического явления),
• величину и/или количество,
• выраженность,
• расположение в доле, перешейке и/или всей железе,
• особые признаки, включая традиционные обозначения.

Кроме того, сонолог может выразить в описании своё общее видение диффузного процесса (в целом и отдельно по каждому его варианту) у конкретного пациента.

Эхографические клинические варианты диффузного процесса.

1. Изменение объёма щитовидной железы. Этот диффузный процесс определяется по отношению к индивидуальным конституциональным (площади поверхности тела или массе/росту), половым и возрастным параметрам путём измерения и вычисления. Гиперплазия-гипертрофия, как и гипоплазия-гипотрофия, не всегда бывает явно заметна в процессе УЗИ. Требуется оценка величины объёма и характеристика степени изменения (разделы 24, 25).

2. Диффузная гипоэхогенность может наблюдаться при многоклеточной (паренхиматозной) структуре ткани и часто представляет собой отёк стромы и лимфоцитарную инфильтрацию ткани щитовидной железы. Это явление может не иметь заметных очертаний, постепенно (градиентно) переходя в изоэхогенную ткань (рис. 23.1), или располагаться в пределах сегментов доли разного уровня. В последнем случае, будут заметны гипоэхогенные участки с чёткими границами по большей части периметра без явного контура (рис. 23.2) или с контуром (часто гиперэхогенным (рис. 23.3)).

При состоянии «тиреоидит Риделя» определяется значительная диффузная гипоэхогенность во всей доле, половине ЩЖ или всей железе, вызванная значительной лимфоцитарной инфильтрацией.

3. Точечные гипоэхогенные включения связаны с деструктивными процессами (в которых, безусловно, участвует иммунная система) внутри малых дольковых сегментов. Они часто бывают мелкими, но встречаются средней (умеренной) и крупной величины. В первом случае ( мелко деструктивном) они заметны в виде точечных (около 1 мм) элементов, с различно выраженной гипоэхогенностью (в зависимости от величины деструкции) (рис. 23.1).

Эти гипоэхогенные включения находятся в центре долек, где меньше кровоснабжение, что способствует началу истощения и разрушения тиреоцитов при их значимом перенапряжении. В центре долек инфильтрационно накапливается жидкость за счёт онкотического давления от белковых элементов поврежденных клеток. В соответствии с величиной истощения и деструкции ткани в дольковых сегментах, в них (в большем или меньшем количестве) проникают лимфоциты. Оба процесса способствуют гипоэхогенности. При крупно точечных изменениях в дольковых сегментах присутствует значительное количество лимфоцитов, а также могут встречаться центры их размножения.

В третьем случае ( крупно-деструктивном) определяются сферо- и овоидоподобные значительно гипоэхогенные пятна (с наибольшим размером обычно до 3 мм, редко до 4-5 мм – при гипертрофии) (рис. 23.4), умеренное или большое количество которых создаёт образное впечатление «шкуры леопарда». Во втором случае ( умеренно деструктивном) такие элементы имеют «средние» размеры.

В ткани ЩЖ могут присутствовать только мелко-точечные (мелко дольковый деструктивный) гипоэхогенные включения или их сочетание с подобными изменениями умеренно- и даже крупно-точечной величины (крупно дольковый деструктивный). Точечные гипоэхогенные включения могут располагаться в изоэхогенной и диффузно-гипоэхогенной ткани, обособленно или группами, в несколько единиц или десятков, что связано с локальной стимуляцией от периферической нервной системы.

4. Сегментарно-долевой деструктивный процесс может происходить локально, в крупных сегментах ЩЖ в результате обособленного влияния связанных с ними нейронных комплексов из центров периферической ВНС. В этих участках (рис. 23.5 и 26.8 Б) могут наблюдаться:

• местное усиление кровотока,

• подхождение к изменённому крупному сегменту расширенных внутренних магистральных сосудов (в том числе, из разных источников),

• гипоэхогенный (проявление мелких сосудов вокруг сегмента (т.е. контурирование)) и/или гиперэхогенный (утолщение соединительнотканной перегородки) контур по большей части периметра,

• множественные точечные гипоэхогенные включения (разной величины, в зависимости от устройства ткани и величины деструкции),

• точечные и мелкие линейные гиперэхогенные включения (соединительнотканные),

признак накопления коллоида (феномен «хвост кометы» – гиперэхогенная точка с коротким «затухающим» гиперэхогенным следом, направляющимся от датчика).

Значительно выраженный деструктивный процесс внутри крупного долевого сегмента доли (т.е. в сегменте первого порядка) вместе с гипоэхогенным контуром по части периметра может ошибочно восприниматься в качестве узлового образования (Такие ошибки связаны с отсутствием полноценных знаний о естественной сегментарности ЩЖ). Тем не менее, расположение и форма сегментарно-долевого участка в ЩЖ, вместе с особенностями изменений и кровотока, а также часто встречающаяся симметричность изменений в железе (подобное повторение в аналогичном месте в другой доле) позволят исключить узловой процесс.

5. Крупно-очаговая диффузная гипоэхогенность наблюдается при подостром тиреоидите и абсцессе разной природы. В этом случае, гипоэхогенность имеет значительную выраженность, так как вызвана локальным разрушением ткани железы с накоплением жидкости и дополнительным проникновением к этому участку лимфоцитов.

6. Контурирование долек выглядит дугообразными тонкими гипоэхогенными линиями вокруг долек, которые могут быть в разной мере гипертрофированы. Эти гипоэхогенные линии представляют собой накопление крови в сосудистой сети вокруг долек. Гипоэхогенные дугообразные контуры могут наблюдаться по всему или по большему периметру долек (рис. 23.7). Это явление может быть по-разному выражено и распространено в железе. В его патогенетической основе находится перенапряжение ткани (рис. 29.1).

Явление расширения мелких сосудов (контурирование) вокруг долек эмпирически называют по-разному (например, «булыжной мостовой»). Этот процесс следует отличать от узлового. Признаками контурирования долек служат:
• распространённость в доле (много долек),
• разная проявленность в крупных сегментах (не всегда),
• отсутствие сосудистых пульсаций у края для большинства долек (рядом с дольковым узлом часто находится 1-2 или более сосудистых элементов при ЭДК в оптимальном или усиленном режиме; в т.ч. подходят с разных сторон),
• подобие величин контурированных долек (они колеблются в определённом пределе; например, с наибольшим размером около 2-3 мм; при зобе – больше; дольковый узел может быть немного больше),
• контурирование долек часто проявлено не по всему их периметру (гипоэхогенный контур вокруг долькового узла обычно заметен во всех проекциях и по всему периметру).

Контурирование долек отсутствует в клинической (сущностной) классификации состояний ЩЖ, так как относится к ультразвуковым классификационным признакам.

7. Точечные, линейные и протяжённые гиперэхогенные включения в щитовидной железе наблюдаются при утолщении внутри неё соединительной ткани (фиброзный процесс). При начальном накоплении соединительнотканных элементов появляются точечные гиперэхогенные включения. Так бывает в местах прохождения мелких сосудов и на границе долевых или дольковых сегментов. При более выраженном процессе появляются короткие линейные (в 1-3 мм) гиперэхогенные включения. При длительно (годами) протекающем процессе мелкие дольки бывают почти полностью окружены тонким умеренно гиперэхогенным контуром (рис. 23.6).

Протяженные гиперэхогенные линейные включения становятся видны при утолщении соединительной ткани в междолевых перегородках внутри долей ЩЖ. При этом может быть заметно усиление гиперэхогенности капсулы железы и стенок её магистральных сосудов.

8. Коллоидно-кистозное преобразование определяется как анэхогенный сфероподобный участок (наибольший размер несколько мм) с чёткой границей без контура и характерным признаком коллоидного содержимого – умеренно или значительно выраженным гиперэхогенным точечным элементом внутри, от которого противоположно от датчика распространяется затухающий гиперэхогенный след, что в целом образно напоминает комету, в связи с чем этот феномен носит название «хвост кометы».

Морфологическая природа этого структурного явления связана с недостаточно прочными межфолликулярными объединениями в виде т.н. окон или отверстий, сохраняющихся между «родственными» фолликулами. Такие группы фолликулов имеют общий коллоид. При локальной активизации таких участков со стороны периферических нервных центров происходит перенапряжение группы фолликулов, с разъединением и расхождением клеток в местах интерфолликулярных соединений. Коллоид этой группы фолликулов объединяется, а их клетки, уплощаясь, расходятся, объединяя общее коллоидное содержимое. В последующем, в случае улучшения условий и уменьшения перенапряжения, коллоид способен абсорбироваться, и при контрольном УЗИ определится исчезновение кистозно-коллоидных элементов.

Обозначение этого диффузного процесса терминами макрофолликул (или крупный фолликул), «кистозно расширенный фолликул», простая киста, коллоидная киста и кистозные узлы некорректно, и по отношению к некоторым из перечисленных понятий – ошибочно (подробные пояснения представлены в монографии «Доброкачественные заболевания щитовидной железы. Клиническая классификация» (2013)).

Представляя в протоколе УЗИ любой из известных вариантов диффузной патологии, необходимо в скобках пояснять своё морфологическое понимание процесса.

Все эхографические варианты диффузного процесса встречаются в ЩЖ в разном сочетании, в соответствии с закономерными особенностями устройства ткани железы и интенсивностью патологического процесса. Например, на фоне «разлитой» диффузной гипоэхогенности ткани могут определяться точечные гипоэхогенные и разные гиперэхогенные включения. Поэтому в описательной части протокола УЗИ желательно сообщать о произошедших изменениях «в целом» (об общих для доли или всей ЩЖ признаках, указывающих на характер процесса) и «в особенности» (о конкретных изменениях).

Описание величины диффузного изменения зависит от его эхографического варианта. Прежде всего, эта характеристика относится к зобу, величина которого описывается степенью. Диффузная гипоэхогенность (лимфоцитарная инфильтрация), точечные и сегментарные гипоэхогенные явления (деструктивные процессы), контурирование долек, гиперэхогенные включения (фиброзный процесс) могут быть количественно малыми, умеренными и значительными. Коллоидно-кистозное преобразование также может выражаться этой категорией оценки (см. комментарий*** к «Классификации доброкачественных состояний щитовидной железы (взрослых)» 2010-2017). Количество некоторых вариантов диффузного процесса может быть выражено в процентах (от доли и/или всей железы, что следует сообщать).

Выраженность (величина проявленности) процесса применима к диффузной гипоэхогенности (лимфоцитарной инфильтрации), контурированию долек и гиперэхогенным включениям (фиброзным). Она также может быть малой, умеренной и значительной.

Описание расположения диффузных изменений в щитовидной железе обязательно должно присутствовать в протоколе УЗИ. Следует указывать, в каких частях доли или всей железы обнаружены конкретные изменения.

24. Нормальный и оптимальный объём щитовидной железы взрослых

Нормальный объём щитовидной железы абсолютно зависит от:
• возраста,
• пола,
• массы тела (особенно мышечной массы).

В оценке индивидуальной нормы тиреоидного объёма может учитываться площадь поверхности тела. Объём железы связан с компенсаторным состоянием организма и самой щитовидной железой, и потому способен изменяться при условиях, активизирующих энергетический (основной) обмен:
холодный период года,
беременность,
стрессовые факторы (психические, заболевания внутренних органов, значительные физические нагрузки и пр.),
недостаточное питание,
недостаточное обеспечение кислородом (в горах, в помещениях и пр.).

Оптимальным объёмом щитовидной железы является среднее (m или mean) популяционного объёма, в соответствии с полом, возрастом и конституциональными параметрами тела, в определённой местности проживания, при оптимальном тиреоидном гормональном обмене, абсолютной макроструктурно полноценной ткани ЩЖ (по данным УЗИ), оптимальном напряжении внутрищитовидного кровотока и оптимальной концентрации йода в моче (около 150-200 мкг/л).

Международный оптимальный объём щитовидной железы, вычисленный на основании исследований этого объёма специалистами разных стран, следует считать 8 мл у женщин и 10 мл у мужчин (без учёта массы тела и возраста). Это значения общего оптимального тиреоидного объёма у обоих полов взрослого населения.

Существует нормальное отклонение объёма щитовидной железы от оптимального значения. Оно связано с приспособительной гипертрофией ткани железы и является естественным компенсаторным буфером обеспечения основного обмена. Это отклонение объёма соответствует одному стандартному отклонению (SD) от среднего.

Таким образом, нормальный объём щитовидной железы не превышает среднее плюс одно стандартное отклонение (mean+SD). Значения объёма больше этой величины соответствуют патологической гипертрофии щитовидной железы, относятся к понятию зоб и должны оцениваться по классификации зоба.

Известные значения 18 мл и 25 мл в качестве нормы щитовидной железы для обоих полов у взрослых являются искажёнными и потому ошибочными. Они были определены R. Gutecunst и соавт. в 1988 г. по объёму mean+3SD, в котором 2SD включили лишь 10% якобы здоровых лиц (с максимальным объёмом 18 мл у женщин), у которых объём железы на 42% был больше остальных 87% людей (с максимальным объёмом 10,5 мл у женщин), представляющих mean+SD. Подробный анализ такого ошибочного понимания и выводы о достоверном значении тиреоидного объёма представлены в статье А.В. Ушакова «Искажение максимальной нормы объёма щитовидной железы у взрослых» (2016).

Расчёт объёма щитовидной железы производится путём сложения объёмов двух долей. Величина перешейка традиционно не учитывается. Объём каждой доли вычисляется по формуле:

АхВхСхК=V, где А – ширина доли,
В – глубина доли,
С – длина доли,
К – коэффициент,
V – объём.

Коэффициент расчёта объёма доли 0,479 (по J. Brunn*).

25. Классификация зоба щитовидной железы

Ультразвуковое измерение щитовидной железы является наиболее точным. Ему значительно уступает пальпационно-зрительная оценка.

Измерение щитовидной железы применяется для вычисления её объёма, с целью выявления признаков и выраженности гиперплазии-гипертрофии или гипоплазии-гипотрофии. По величине увеличения объёма щитовидной железы (зобу) оценивается её компенсаторное состояние.

При УЗИ щитовидной железы ошибочно применять физикальные классификации зоба. В частности, классификацию зоба по ВОЗ (1994, 2001). Также ошибочно использовать классификации, адаптированные для ультразвукового исследования, но основанные на физикальной диагностике зоба.

В связи с потребностью полноценной ультразвуковой классификации зоба, в «Клинике щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова в 2010 году была создана и практически апробирована такая классификация. Она традиционно включила в себя 5 степеней зоба, позволяющих точнее характеризовать процесс гиперплазии-гипертрофии, что является важным в клинической (индивидуальной) диагностике.

В основе этой классификации находятся три критерия:
• компенсаторный,
• измерительный (в мл),
• кратный.

Эти простые принципы делают классификацию сущностной, точной и при этом простой (удобной для запоминания и применения).

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗОБА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(Клиника доктора А.В.Ушакова, 2010)

1 степень. Малой компенсации. Объём щитовидной железы больше среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту), но не превышает двойной объём. Обычно, для взрослых более 12-14 мл, но менее 20-23 мл.

2 степень. Значительной компенсации. Объём щитовидной железы увеличен от 2 до 4 раз от среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту). Обычно, для взрослых более 23-24 мл, но менее 40 мл.

3 степень. Субкомпенсации. Объём щитовидной железы увеличен от 4 до 6 раз от среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту). Обычно, для взрослых более 40 мл, но менее 60 мл.

4 степень. Малой декомпенсации. Объём щитовидной железы увеличен от 6 до 10 раз от среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту). Обычно, для взрослых более 60 мл, но менее 100-110 мл.

5 степень. Значительной декомпенсации. Объём щитовидной железы увеличен более чем в 10 раз от среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту). Обычно, для взрослых более 110-120 мл.

Развитие зоба – это компенсаторно-приспособительное изменение щитовидной железы. Поэтому в диагностике и оценке в первую очередь важна именно ориентация на качественно-количественные особенности компенсаторных процессов тиреоидной ткани. Важно не только знать о том, что есть такой процесс. Главное в определении величины зоба – ориентация на характеристику компенсаторных изменений.

Предыдущие классификации зоба были лишены такой оценки. Возможно, это ограничение было связано не только с отсутствием ультразвукового исследования. Активное применение хирургии в лечебном процессе, поиск эндемичности и упрощённость при массовом обследовании, как и ранее, продолжают тормозить изучение компенсаторной природы зоба.

В чём заключается ценность «Классификации зоба щитовидной железы» от Клиники доктора А.В. Ушакова и классификационная сущность компенсаторных изменений в случае развития зоба?

Увеличение объёма щитовидной железы связано с определёнными морфологическими процессами. Эти конкретные изменения ткани обобщенно характеризуются как явления гипертрофии и гиперплазии.

На гистологическом уровне под гипертрофией понимается увеличение объёма ткани, главным образом, за счёт увеличения тканевых элементов – клеток и гистионов. То есть тиреоцитов и групп тиреоидных фолликулов, в случае с щитовидной железой. Тем не менее, в основе увеличения внутриклеточной массы и коллоида фолликулов находится гиперплазия. Уровень этой гиперплазии – внутриклеточный и внутрифолликулярный. Его условно можно назвать «внутритканевым».

Тканевой уровень гиперплазии относится к увеличению количества клеток и гистионов. Термины «регенерация» и «пролиферация» традиционно характеризуют такой вид гиперплазии. Понятие «регенерация» обычно применяется в случаях: 1) здорового организма с макроструктурно полноценной ЩЖ и 2) восстановлении ткани ЩЖ при диффузной патологии.

О «пролиферации» обычно уместно сообщать применительно к внутриузловой ткани и при крупном диффузном зобе.

Гипертрофия и гиперплазия – компенсаторные явления. В щитовидной железе происходят оба этих события, но с разной степенью выраженности. Приспособительное тиреоидное перенапряжение здоровой щитовидной железы в начале компенсации сопровождается гипертрофией. В этом случае увеличивается объём железы за счёт уже имеющихся в органе структурных элементов ткани.

Такое гипертрофическое приспособление относительно мало или значительно выражено, в зависимости от величины перенапряжения или от истощения компенсаторных возможностей этого уровня. В соответствии с этими изменениями, уместно рассматривать зобы «малой компенсации» (1 степень зоба) и «значительной компенсации» (2 степень зоба).

В таких (то есть преимущественно гипертрофических диффузных) случаях компенсации при устранении избыточной нагрузки на щитовидную железу происходит обратимое изменение – уменьшение гипертрофии и возвращение железы к прежнему объёму.

При недостаточности гипертрофической компенсации активизируется гиперплазия ткани. В щитовидной железе появляются новые клетки и фолликулы. В соответствии с развитием специализированных структур адекватно формируется сосудистая и нервная сеть, распространяется соединительная ткань.

Гиперплазия не стартует с конкретного периода компенсаторного процесса. Она не возникает и не появляется после гипертрофии. Тканевые гиперпластические процессы всегда есть в здоровой щитовидной железе, т.е. при оптимуме компенсации. Гиперплазия активизируется при усилении гипертрофии и значительнее интенсифицируется при относительном истощении тканевой гипертрофии. Состояние активизации гиперпластических процессов уместно обозначать традиционным термином «субкомпенсация». При тиреоидной зобной субкомпенсации обратимость обычно частичная, связанная с относительной ограниченностью утилизации компенсаторно сформированной дополнительной ткани.

При дальнейшем перенапряжении щитовидной железы гиперплазия становится основным приспособительным механизмом, способным обеспечить избыточные нужды организма в гормонах. Образование дополнительной ткани ведёт к продолжению увеличения объёма железы.

Неспособность органа поддерживать полноценное выполнение функциональных задач (достаточное обеспечение гормонами) оптимальным количеством структурных элементов – признак истощения компенсации, то есть декомпенсации. Или иначе: абсолютная зависимость в функционировании от дополнительной ткани и соответствующее активное образование этой ткани – это декомпенсация. Следовательно, гиперпластический зоб щитовидной железы – это декомпенсация.

Как и во многом, при такой приспособительной гиперплазии ткани щитовидной железы, уместно выделить:

1) начальный период декомпенсации, назвав его «малой декомпенсацией» (4 степень зоба), и

2) состояние более выраженной гиперплазии, когда всякое дополнительное требование организма в гормонах почти абсолютно и прямо отражается на тканевом объёме железы. Такую степень приспособления уместно обозначить понятием «значительная декомпенсация» (5 степень зоба).

Все компенсаторные степени зоба связаны с обеспечением гормонами организма, но не выражают это обеспечение, то есть не являются признаками количества гормонов в крови. Поэтому ожидать от любой классификации зоба диагностической ориентации в нозологических формах гормонального обмена не следует.

Основной клинической ценностью классификации зоба щитовидной железы не может быть деление по внешним признакам или непосредственно – объёму. Главным клиническим ключом в любой классификации тиреоидного зоба обязательно должен быть критерий компенсаторных изменений в железе. Именно этим важным качеством обеспечена предложенная классификация тиреоидного зоба «Клиники щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова.

Удобство этой классификации заложено в кратности, относящейся к оптимальному объёму щитовидной железы. Вместе с тем, в практической деятельности важно определиться с величиной щитовидной железы, которую следует принимать за оптимальный объём.

Следует различать индивидуальный и популяционный оптимальный объёмы щитовидной железы. Обычно врачу и самому пациенту не известны индивидуальный объём щитовидной железы, который к тому же подвержен естественным изменениям в определённом пределе. Поэтому приходится ориентироваться на общий популяционный объём железы. В этом случае также имеются конкретные ориентиры, позволяющие уточнять такой относительный объём для конкретного пациента.

Многочисленные исследования объёма щитовидной железы людей, проживающих в разных местностях, в соответствии с полом, возрастом (реже – с массой тела, ростом или площадью поверхности тела), расой и прочим позволяют относительно точно предполагать оптимальный популяционный объём у конкретного пациента.

Оптимальным популяционным объёмом является его среднее значение ( mean) в популяции среди здоровых людей. Оценка среднего объёма у здоровых лиц жителей разных стран мира за последние 30 лет показала разброс значений у женщин от 5,78 мл до 12,09 мл, и у мужчин – от 6,69 мл до 15,87 мл. При этом средний общепопуляционный объём щитовидной железы: 8,6 мл для женщин и 10,9 мл для мужчин. Эти значения оказались близки к среднему объёму щитовидной железы, выявленного специалистами, предложившими общепопуляционные максимальные значения нормы тиреоидного объёма (до 18 мл, а мужчин – до 25 мл, как сумму mean+3SD – R. Gutekunst и соавт.*), а именно 7,7 мл у женщин и 11,1 мл у мужчин (R. Gutekunst и соавт.** ).

Наблюдения нашей Клиники показывают, что средний объём щитовидной железы у женщин 20-50 лет ростом 160-170 см составляет около 8 мл или при росте 175-185 см – 10 мл, а у мужчин 20-50 лет ростом около 170-175 см – 10 мл, или при росте 180-190 см – 12 мл. Эти значения уместно применять для оценки степени зоба щитовидной железы в качестве базисного (реперного), названного в классификации средним конституциональным объёмом, являющимся оптимальным.

В расчётах, приведенных в классификации для каждой степени зоба, для упрощения за базисную величину принято значение 10 мл. При этом, зоб первой степени предлагаю фиксировать при значении, превышающем 12-14 мл. В таком смещении признака, указывающего на нозологическое явление, заложен естественный компенсаторный буфер обеспечения основного обмена, который соответствует одному стандартному отклонению от среднего (1SD).

Одно стандартное отклонение является условной переходной зоной от оптимального объёма к зобу. Оно соответствует 3-5 мл. Эта переходная зона, разделяющая оптимум и зоб, необходима:
• для исключения погрешности, связанной с индивидуальной нормой человека,
• в связи с отсутствием явного увеличения железы, т.е. отсутствием зоба,
• как допустимое колебание индивидуального объёма железы (естественная компенсаторная гипертрофия) в соответствии с энергозатратными нагрузками организма (при интенсивной деятельности, адаптации, беременности, менструации и т.п.).

Классификация зоба щитовидной железы нашей Клиники выражает компенсаторные процессы при диффузных изменениях ткани. Эта классификация может быть применима при узловом зобе. В случае внутриузловой гипертрофии и гиперплазии предложенная классификация недостаточно передаёт компенсаторный характер зобного узлового преобразования. Это обстоятельство связано с сущностно разными процессами в узлах.

Известно, что зоб может иметь одностороннее проявление в виде увеличения объёма одной из долей. В этом случае, предложенная классификация должна применяться по тем же критериям, но с учётом «половины» среднего объёма всей железы к оцениваемой доле. В формулировке заключения (затем в диагнозе) характеристика зоба и его степени должна сопровождаться указанием стороны. Например, в случае диффузного процесса: «Правосторонний диффузный зоб 1 степени».

Применение классификации позволило ввести некоторые удобные текстовые обозначения в ультразвуковых заключениях (и диагнозе). Когда значение объёма железы попадает между границами зоба любой степени, то, конечно, применяется обозначение «зоб … степени». В случае величины зоба, совпадающей с пограничным значением, разделяющим две степени зоба, применяется обозначение «зоб до … степени», с указанием большей степени. Например, при объёме щитовидной железы 18 мл у женщины 35 лет ростом 170 см и массой тела 60 кг следует указать: «Зоб до 2 степени». Эта формулировка сообщает, что увеличение объёма щитовидной железы находится на границе между 1 и 2 степенями, согласно классификации, то есть объём железы увеличен почти в два раза.

При очень большом увеличении щитовидной железы, значительно превышающим указанную в классификации кратность, уместно дополнять номер последней степени знаком «+». Например, при объёме железы 178 мл в заключении и диагнозе применяется обозначение «зоб +5 степени».

Источник