Уротол или везикар что лучше

Гиперактивный мочевой пузырь. Медикаментозная терапия

Стенограмма лекции

Общая продолжительность: 24:23

Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:

— Мы приступаем к следующей секции. Из гепатологии мы переходим в урологию. Профессор Школьников Максим Евгеньевич: «Гиперактивный мочевой пузырь. Медикаментозная терапия».

Максим Евгеньевич Школьников, профессор:

— Добрый день, уважаемые коллеги! Сегодня еще раз вернемся к распространенной теме гиперактивного мочевого пузыря.

Вы видите на этом слайде: согласно эпидемиологическим исследованиям, гиперактивный мочевой пузырь встречается от 10% до 15% населения земного шара. С возрастом его частота увеличивается.

Сама проблема гиперактивного мочевого пузыря возникает и нарушает функцию нижних мочевых путей, а именно фазу накопления мочи. Все симптомы, которые возникают в этой ситуации, имеют место, когда моча накапливается в мочевом пузыре. Очень важно, чтобы в этот момент в пузыре сохранялось низкое давление, чтобы он мог накопить достаточное количество мочи. Когда этого не происходит, может возникнуть это состояние.

Согласно современной терминологии, ведущим симптомом гиперактивного мочевого пузыря является ургентность. Она заключается в ощущении внезапного труднопреодолимого позыва на мочеиспускание, который трудно сдержать. Часто этот симптом также сопровождается учащенным мочеиспусканием, а также недержанием мочи.

Считают, что в основе гиперактивного мочевого пузыря лежит детрузорная гиперактивность. Это, в свою очередь, уже уродинамическое понятие. Оно заключается в непроизвольном сокращении детрузора во время фазы накопления мочи.

Сегодня говорят об участии других структур стенки мочевого пузыря, которые также могут приводить к возникновению тех или иных симптомов гиперактивного мочевого пузыря.

Уротелий. Видите на этом слайде: он содержит огромное количество различных рецепторов, которые реагируют на химические и физические раздражители. Также он может выделять ряд нейромедиаторов (ацетилхолин, оксид азота, АТФ), что влияет и модулирует активность гладких миоцитов детрузора, а также может приводить к активации периферических нервных волокон. Они, в свою очередь, могут приводить к возникновению того самого симптома ургентности.

Кроме этого, определенную роль отводят интерстициальным клеткам, расположенным в субуротелиальном пространстве. Они обладают определенными электрическими свойствами и содержат ряд рецепторов, активация которых может приводить к генерации электрического сигнала, его усилению и передаче на сенсорные волокна, что воспринимается центральной нервной системой как желание помочиться.

На этом слайде суммировано огромное количество лекарственных препаратов. Это данные Международной консультации по недержанию мочи. Они основаны на принципах доказательной медицины. Вы видите, что единственными препаратами, которые четко, с доказанной эффективностью в отношении симптомов мочевого пузыря, являются (единственный класс) – антимускариновые препараты.

Есть еще такие препараты, как «Оксибутинин» и «Пропиверин», обладающие смешанным действием. Их антимускариновый эффект сочетается с прямым спазмолитическим эффектом.

Еще один препарат с I А уровнем доказанности. Это «Десмопрессин», который относится к аналогам вазопрессина.

Итак, на сегодняшний день в аптеках России мы можем приобрести следующие антимускариновые препараты.

Оксибутинин. Наверняка всем специалистам, которые занимаются проблемой гиперактивного мочевого пузыря, известный препарат. Он существует на рынке приблизительно с 1960-х годов прошлого века. Очень старый препарат. Используется в качестве средства сравнения для новых разработок. Но, забегая вперед, скажу, что это наиболее токсичный из всех существующих на рынке препаратов на сегодняшний день.

Троспия хлорид. Тоже достаточно старый препарат, но зарекомендовавший себя как высокоэффективный. Забегая вперед, скажу, что у него есть довольно много необычных, уникальных особенностей, которые позволяют выделить его среди всей группы антимускариновых средств.

Толтеродин. На сегодняшний день на российском рынке существует исключительно в виде дженерика.

Солифенацин. Новый препарат (относительно новый). Он тоже хорошо себя зарекомендовал. Мы ожидаем новых данных, касающихся эффективности этого препарата у разных пациентов, больных.

Несмотря на то, что М3 рецепторы являются основными в механизме сокращения мочевого пузыря, они находятся в меньшинстве по сравнению с М2 рецепторами в стенке детрузора. Приблизительно это составляет 2:3. Имеются данные, что такие состояния как сахарный диабет, неврологические заболевания, инфраренальная обструкция, а также возрастные изменения способствуют тому, что М2 рецепторы еще больше увеличиваются по сравнению с М3 рецепторами.

Что должен представлять из себя идеальный антимускариновый препарат? Во-первых, он должен обладать максимальной тропностью к М2 и М3 рецепторам. Должен обладать максимальной уроселективностью, то есть оказывать свой эффект исключительно на нижние мочевые пути, потому что всем известно: мускариновые рецепторы также располагаются и в других гладкомышечных органах, а также слюнных железах и головном мозге. Воздействие на них может вызывать ряд практически неприемлемых побочных эффектов.

Препарат должен не влиять на другие медикаментозные средства, дабы не изменять их фармакокинетику и фармакодинамику.

Наконец, препарат должен просто применяться. В идеальном случае – один раз в день, чтобы, как говорится, выпил и забыл.

Среди представленных на рынке препаратов относительно их тропности к мускариновым рецепторам, вы видите, что троспия хлорид (или спазмекс) обладает максимальной тропностью ко всем типам мускариновых рецепторов.

Если говорить непосредственно об М3 и М2 рецепторах, то все препараты можно разделить на три основные группы. Это равносильные препараты: с одинаковой тропностью к М2 и М3. Относительно селективные М3 препараты. Суперселективные М3 препараты.

Троспия хлорид, толтеродин относятся к относительно равносильным препаратам. Вы видите, что равносильная тропность – это когда их соотношение является единицей. У троспия хлорида она 1,3, у толтеродина 3,2.

Солифенацин, оксибутинин – это относительно селективные препараты.

Наконец, дарифенацин, который пока еще отсутствует на рынке (проходит фазу исследований), относится к суперселективным М3 рецепторам.

На сегодняшний день до сих не утихли споры о том, является ли М3 селективность преимуществом или наоборот недостатком, потому как прямых сравнительных исследований, к сожалению, пока не существует.

Следующий момент, по которому можно сравнивать антимускариновые препараты. Их химическая структура. Вы видите, что большинство их них, а можно сказать практически все за исключением троспия хлорида, являются производными амина и имеют три связи азота. В отличие от троспия хлорида, который имеет четыре связи и заряженный атом азота.

Такие физико-химические свойства препарата позволяют троспию хлориду, в отличие от других средств, практически не проникать в ЦНС. Более того, есть данные, что в барьерных клетках существует специальный гликопротеин. Это молекула, которая активно выводит троспия хлорид из ЦНС.

Взгляните. На этом слайде показано: физико-химические свойства троспия хлорида приводят к тому, что он обладает крайне высокой гидрофильностью и низкой липофильностью. Соответственно, он не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Если препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер, он обладает значительно лучшим профилем побочных эффектов. Особенно связанных с действием на ЦНС. Особенно это важно у детей, а также у пожилых пациентов, у которых имеется ряд сопутствующих заболеваний, отражающихся на функции головного мозга. К примеру, энцефалопатии, инсульты. Такие больные могут принимать большой ряд других препаратов, которые уже влияют на ЦНС.

Низкое проникновение через гематоэнцефалический барьер является определенным преимуществом троспия хлорида по сравнению с другими средствами.

Каким еще образом можно сравнить имеющиеся антимускариновые средства?

Вы видите на этой таблице, что троспия хлорид в отличие от оксибутинина, толтеродина, солифенацина практически не метаболизируется в печени. Он не имеет метаболитов с антихолинергическим эффектом, с которым, как правило, связывают большинство побочных эффектов. За счет этого он, естественно, не влияет никак на фармакокинетику других препаратов, которые пациенты могут принимать параллельно с антимускариновыми средствами.

Еще один интересный момент. Троспия хлорид, в отличие от других препаратов, в практически неизмененной форме выделяется почками с мочой. Это позволяет ему оказывать определенный местный эффект, что очень важно.

Считается, что ацетилхолин выделяется не только из нервных волокон, но также он выделяется и из уротелия в ответ на его растяжение. Он активирует мускариновые рецепторы, расположенные в уротелиальных клетках. Те выделяют аденозин-3 фосфорную кислоту. Она активирует адренергические рецепторы на сенсорных волокнах и вызывает ощущение ургентности.

Находясь в моче, троспия хлорид способен блокировать мускариновые рецепторы уротелия, нарушая таким образом один из компонентов, одно из звеньев патогенеза гиперактивного мочевого пузыря (по сравнению с другими средствами, которые не проникают в мочу, а действуют, находясь исключительно в сыворотке крови).

Известна высокая эффективность этих препаратов. В среднем, считается, что у 77% пациентов антимускариновые средства уменьшают имеющиеся симптомы. Я не буду повторять, приводить сравнительные таблицы. Покажу лишь данные 2009-го и 2010-го годов. Это данные исследования троспия хлорида, на которых хорошо видно, как использование препарата меняет структуру ургентности.

Если вначале лечения преобладает средняя и сильная ургентность, то в результате применения препарата больные отмечают либо легкую ургентность, либо она вообще исчезает.

На этом слайде представлены данные нашей кафедры. Мы использовали препарат у пациентов с различными видами гиперактивного мочевого пузыря. Это идиопатический активный мочевой пузырь и его сочетание с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Также, вы знаете, есть гиперактивный мочевой пузырь без детрузорной гиперактивности. Это очень сложная категория больных с непонятным механизмом возникновения симптомов. Также у больных с нейрогенной детрузорной гиперктивностью в результате заболеваний позвоночника и болезни Паркинсона.

Препарат хорошо себя показал в виде уменьшения числа количества мочеиспусканий в сутки, увеличения объема мочеиспускания, что подтверждено уродинамическими данными в виде увеличения цистометрической емкости.

Тем не менее, я повторю, что во всех группах результаты оказались достоверными, за исключением гиперактивного мочевого пузыря без детрузорной гиперактивности. Это, по-видимому, обусловлено тем, что симптомы связаны не с мускариновыми механизмами, а с какими-то иными: пуринергическими либо адренергическими.

Эффект троспия хлорида, по нашим данным, может сохраняться достаточно длительное время. На этом слайде показано, что в течение 2 лет те пациенты, которые остались под нашим наблюдением (17 пациентов из 47), сохранили хороший эффект в виде уменьшения числа мочеиспусканий и ургентных позывов. Он не только не уступал исходным данным, полученным через три месяца, но даже в ряде случаев его превосходил.

Еще одни любопытные данные. На сегодня троспия хлорид существует в аптеках в дозе 5 и 15 мг. В Европе он еще существует в дозе 30 мг. Наконец, с лета этого года она будет продаваться в наших аптеках. Пациенты смогут приобретать троспий в дозе 30 мг в одной таблетке.

Если вы взглянете на эти диаграммы, они отражают исследование-опрос более 3000 докторов. Это врачи общей практики, урологи и гинекологи (к сожалению, гинекологи не поместились на этом слайде). Вы видите, что большинство докторов общей практики предпочитают изначальную дозу 30 мг в сутки, тогда как специалисты-урологи уже более смелы в своем выборе и используют (четверть урологов использует) дозу 45 мг в сутки.

Чем хорош препарат? Препарат очень легко титруется. Его дозу можно как уменьшать, так и увеличивать в зависимости от желаемого эффекта и выраженности побочных проявлений. Если врачи общей практики использовали максимальную дозировку в основном 60 мг в сутки, то урологи абсолютно безболезненно увеличивают эту дозировку до 90 мг в сутки.

Есть научные исследования, которые подтверждают полную безопасность препарата в такой высокой дозировке.

Как правило, врачи общей практики предпочитают назначать препарат один или два раза в сутки, тогда как специалисты его назначают два или три раза в сутки.

В нижней части слайда, обратите внимание, очень интересные данные. Если препарат троспия хлорид назначить в разовой дозировке 45 мг, то уровень его концентрации практически такой же, как и у толтерадина пролонгированной формы. Это говорит о том, что препарат не нуждается в какой-то новой форме, которая бы позволяла ему медленно выделяться, чтобы снизить число побочных эффектов и избавить препарат от наличия пиковых концентраций и колебаний.

Несмотря на наличие определенного выбора и обилия препаратов, на мой взгляд, наиболее оптимальным с точки зрения лечения больных гиперактивным мочевым пузырем я считаю препарат троспия хлорид за счет его определенных свойств.

Не проникновение через гематоэнцефалический барьер, отсутствие центральных побочных эффектов, отсутствие метаболизма в печени и перекрестного взаимодействия с другими средствами, локального действия на уротелий, возможность гибкого подбора оптимальной дозировки от 15 до 90 мг в сутки.

Препарат начинает действовать достаточно быстро – от 3 до 7 дней. Если после недели нет эффекта, нет необходимости ждать и заставлять больного мучиться с имеющимися симптомами. Можно подбирать другие средства.

Наконец, фармакокинетика препарата позволяет применять его не только три раза в сутки, как рекомендуется, но можно использовать его 1 и 2 раза в сутки, что не влияет на его колебания в сывороточной концентрации и позволяет достичь хорошего клинического эффекта.

Оксана Драпкина: Спасибо большое. Есть вопросы.

Максим Школьников: Итак, вопрос.

Каковы первые симптомы гиперактивного мочевого пузыря у женщин? С какими заболеваниями проводить дифференциальный диагноз?

Очень хороший вопрос. Я бы не делил вопросы на первые и вторые. Есть единственный основной симптом – это ургентность (возникновение внезапного сильного позыва, который человек не может терпеть).

Безусловно, этот симптом может возникать и при других очевидных урологических заболеваниях: камень мочевого пузыря, цистит, аденома предстательной железы. Когда вы исключите все эти очевидные урологические заболевания и не найдете никакой причины, которая могла бы объяснять наличие этих симптомов, именно такому пациенту можно поставить диагноз «гиперактивный мочевой пузырь».

Как долго пациенты с гиперактивным пузырем вынуждены принимать антимускариновые препараты?

Тоже вопрос актуальный, поскольку мы вынуждены говорить о том, что препараты действуют, пока их принимаешь. Как только пациенты перестают принимать антимускариновые средства, к сожалению, симптомы, как правило, возвращаются.

Международные рекомендации советуют продлевать курс лечения порядка трех месяцев. В дальнейшем пациент может прекратить прием и оценить свои симптомы. Если симптомы не возвращаются, замечательно. Мы помогли, мы вылечили. Если симптомы возвращаются, к сожалению, пациенты опять вынуждены принимать эти препараты.

Оксана Драпкина: У вас еще есть очень интересный вопрос. Можно я его прочитаю, чтобы люди слышали?

Максим Школьников: Конечно.

Оксана Драпкина: Эквивалентны ли по своей сути понятия «синдром гиперактивного мочевого пузыря» и «синдром раздраженной кишки»?

Максим Школьников: Тоже хороший вопрос. Я считаю, что эти состояния действительно эквивалентны: и там и здесь пациенты вынуждены часто посещать туалет. В одном случае, чтобы помочиться. В другом случае – чтобы опорожнить прямую кишку. Уже с этой точки зрения они эквивалентны.

Но даже если рассматривать патогенетические механизмы, то, на мой взгляд, здесь тоже все схоже, потому что гиперактивный мочевой пузырь можно так же назвать раздраженным мочевым пузырем, притом, что мы не имеем никаких видимых очевидных причин, которые могли бы приводить к этому состоянию. Так же, как и при СРК.

Валентин Фадеев: В ветеринарной практике в силу определенного строения, скажем так, совмещенного у ряда животных (у птиц, по-моему) это было бы нечто единое патогенетически.

Оксана Драпкина: Интересная идея!

Валентин Фадеев: Использовать у животных? У собак, чтобы реже с ними ходить гулять!

Оксана Драпкина: Максим Евгеньевич, все, о чем вы нам сегодня рассказываете. Видите, как полезно нам общаться! Вся Россия нас сейчас смотрит. Я думаю, разные тематики, которые мы сегодня обсуждаем, порождают разные вопросы. До этого был синдром раздраженной кишки. Сейчас синдром гиперактивного мочевого пузыря. Эти вопросы сами рождаются. Это сила внутренних болезней!

Источник

Везикар (солифенацин) в лечении гиперактивного мочевого пузыря

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) является повсеместно распространенным хроническим заболеванием. На фармацевтическом рынке существует достаточное количество антимускариновых средств, как неселективных (оксибутинин, толтеродин, троспия хлорид, пропиверин), так и селективных (солифенацин, дарифенацин), используемых для лечения ГАМП. Представлены результаты многочисленных рандомизированных многоцентровых исследований по оценке эффективности и безопасности солифенацина (Везикара). Установлено, что прием этого препарата достоверно снижает выраженность проявлений ГАМП и ведет к улучшению качества жизни пациентов. Неоспоримым преимуществом солифенацина являются возможность варьирования доз в зависимости от тяжести симптомов, а также простота применения (1 раз в сутки). Обладая минимальным числом побочных эффектов, солифенацин (Везикар) может быть рекомендован в качестве “золотого” стандарта в лечении ГАМП у всех групп пациентов.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) является повсеместно распространенным хроническим заболеванием. По данным проведенных эпидемиологических исследований, симптомы ГАМП отмечают около 16,6 % взрослого населения США и приблизительно 100 млн людей во всем мире [1, 2].

Впервые термин “гиперактивный мочевой пузырь” предложил Poul Abrams в 1997 г. [3]. При этом он предполагал изолированное развитие таких симптомов данного заболевания, как ургентность, ургентная инконтиненция, учащенное мочеиспускание и ноктурия. Со времени первого представления данной патологии в виде синдрома понятие о ГАМП существенно эволюционировало, что отражает более полное понимание природы этого заболевания. C учетом очевидного несоответствия первого определения заболевания современным представлениям о ГАМП Международное общество по удержанию мочи (International Continence Society – ICS) в 2002 г. предложило его новое определение: “ургентность с ургентным недержанием мочи или без наличия такового, обычно сопровождающееся учащенным мочеиспусканием и ноктурией” [4].

ГАМП не может быть диагностирован в отсутствие ургентности, и это говорит о том, что ургентность, определяемая ICS как “внезапный сильный труднопреодолимый позыв на мочеиспускание” [4], является единственным обязательным симптомом заболевания и играет ведущую роль в его клинической картине. Широко известно, что различные патологические состояния могут проявляться схожими с ГАМП-симптомами, что требует их исключения перед постановкой диагноза “гиперактивный мочевой пузырь”. Нарушенная почечная функция, камни МП и мочевая инфекция могут приводить к учащенному мочеиспусканию и появлению ургентности. Запоры способны вызвать затруднение опорожнения МП, сахарный диабет – приводить к учащенному мочеиспусканию, а сердечная недостаточность – к ноктурии [5, 6]. У пациентов с деменцией (болезнь Альцгеймера) сохранен нормальный физиологический механизм мочеиспускания, однако ввиду неспособности головного мозга различать импульсы о наполнении МП может развиться недержание мочи [6, 7]. У мужчин с доброкачественной гиперплазией простаты заболевание может проявляться ургентностью, учащенным мочеиспусканием и инконтиненцией [8]. Терапия диуретическими препаратами также может привести к учащенному мочеиспусканию и ноктурии [5].

Диагностировать ГАМП и назначать эффективную терапию заболевания можно лишь на основании субъективной и объективной его оценки. Поскольку заболевание проявляется симптомами, лечение ГАМП по большей части зависит от субъективной оценки. В то же время объективные данные, получаемые при использовании дневников мочеиспускания и уродинамических исследований, позволяют выявить патофизиологические механизмы ГАМП, в т. ч. гиперактивность детрузора [9].

Пациенты с предполагаемым ГАМП подвергаются ряду физикальных и лабораторных исследований. Диагноз может быть установлен на уровне первичного звена медицинской помощи на основании сбора анамнеза и полного физикального обследования. При недостаточном эффекте от проводимой поведенческой и медикаментозной терапии пациенты могут быть направлены в стационар для проведения более детального обследования [10, 11].

Поведенческая терапия у пациентов с ГАМП включает несколько методик, направленных на тренировку МП. Пациентам предлагается вести дневник мочеиспускания, выполнять мочеиспускание через определенные промежутки времени и тренировать мышцы тазового дна. Заполняя дневник мочеиспускания, пациент предоставляет врачу важнейшую информацию касательно своего питьевого режима, коррекция которого может снизить интенсивность ургентного недержания мочи, поскольку зача­стую пациенты бесконтрольно потре­бляют большое количество жидкости [13]. Тщательное заполнение паци­ентом всех граф дневника позволяет получить информацию о возможном наличии триггеров симптомов, что несомненно имеет важнейшее значе­ние для выбора правильной тактики поведенческой терапии [12].

В работе Ostaszkiewicz J. и соавт. (2004) был проведен анализ клини­ческих исследований по изучению эффективности применения такого метода поведенческой терапии, как мочеиспускание через определенные промежутки времени (мочеиспу­скание по часам). Основной целью при этом являлось снижение числа эпизодов ургентной инконтиненции. В одном из исследований в группе пациентов, использовавших поведен­ческую терапию, включавшую мочеи­спускание по часам, лишь 20 % боль­ных отмечали эпизоды недержания мочи, тогда как в контрольной группе этот показатель достигал 80 %. В дру­гом исследовании в группе, исполь­зовавшей тактику мочеиспускания по часам, наблюдалось снижение числа эпизодов недержания мочи в дневное и ночное время в сравнении с кон­трольной группой [14].

Burgio K.L. в своей работе высказал предположение о “порочном круге”, представляющем собой причинно-следственную связь между наличием ГАМП, учащенным мочеиспуска­нием и прогрессивным снижением емкости МП [15]. Исходя из этого автор предложил пациентам, стра­дающим ГАМП, применить тактику постепенного удлинения интерва­лов между эпизодами мочеиспуска­ния. Был выполнен систематиче­ский обзор клинических исследо­ваний, посвященных тренировке МП у взрослых пациентов с ГАМП. Критерием эффективности лечения являлись эпизоды ургентного недер­жания мочи. В одном из проанализи­рованных исследований тактика уве­личения интервалов между эпизодами мочеиспускания оказалась в 1,7 раз эффективнее применения оксибути­нина [16]. Тренировка мышц тазового дна чаще применяется у больных со стрессовым недержанием мочи, реже у пациентов с ГАМП [12, 13]. При этом наблюдается более выраженное торможение непроизвольных сокра­щений детрузора [12].

Несмотря на достаточное количе­ство вариантов поведенческой тера­пии, в целом ее эффективность оста­ется невысокой. Поэтому в настоящее время первой линией терапии ГАМП является фармакотерапия.

В норме процесс мочеиспускания контролируется сложным механиз­мом с вовлечением в процесс цен­тральных и периферических центров мочеиспускания (рис. 2). При нако­плении в МП около 200 мл мочи происходит передача импульсов в спинной, а затем головной мозг, где формируется сознательное реше­ние совершить акт мочеиспуска-ния. Назад информация поступает по симпатическим, парасимпатиче­ским и соматическим нервам. При положительном решении о мочеи­спускании парасимпатические нервы высвобождают ацетилхолин, кото­рый связывается с мускариновыми рецепторами детрузора и приводит к его сокращению, что и проявляет­ся мочеиспусканием. Известно, что М3-мускариновые рецепторы в МП непосредственно определяют сокра­щение детрузора, а М2-рецепоры тор­мозят его расслабление, вызываемое симпатической нервной системой, косвенно содействуя сокращению. При отрицательном решении сим­патические нервы высвобождают норадреналин, который связывается с β-адренорецепторами, вызывая рас­слабление детрузора [18–20].

В настоящее время для фармакоте­рапии ГАМК применяются в основ­ном препараты, блокирующие связы­вание ацетилхолина с мускариновыми рецепторами, находящимися в стенке МП [17]. Это препятствует возникно­вению непроизвольных сокращений детрузора и уменьшает симптомы ургентности, учащенного мочеиспу­скания и ургентной инконтиненции [19]. Помимо МП как М2-, так и М3-рецепторы локализуются в дру­гих тканях организма. М2-рецепто-ры обнаруживаются в ЦНС, серд­це и желудочно-кишечном тракте, а М3-рецепторы – в слезной железе глаза, слюнных железах, желудочно-кишечном тракте и гладкой мускула­туре сосудов. Так как антимускарино­вые препараты блокируют мускари­новые рецепторы во всех тканях, где они расположены, это может приве­сти к таким побочным явлениям, как запоры, сухость во рту, размытое зре­ние и т. п. Снизить частоту возникно­вения побочных эффектов позволило появление селективных препаратов, воздействующих исключительно на М3-рецепторы. В настоящее время на фармацевтическом рынке существует достаточное количество антимуска­риновых средств, как неселективных (оксибутинин, толтеродин, троспия хлорид, пропиверин), так и селектив­ных (солифенацин, дарифенацин).

Одним из наиболее часто при­меняемых при ГАМП препаратов в настоящее время является Везикар. Входящий в его состав солифенацина сукцинат является активным мета­болитом солифенацина – антагони­ста мускариновых М3-рецепторов. По этой причине Везикар принад­лежит к классу препаратов, извест­ных как антихолинергические или антимускариновые средства [21]. Солифенацин избирательно блоки­рует мускариновые М3-рецепторы, проявляя небольшую аффинность к другим типам мускариновых рецеп­торов или вовсе не взаимодействуя с ними.

В исследованиях на животных по оценке силы воздействия различ­ных антимускариновых препаратов на рецепторы, расположенные в МП и слюнной железе, у солифенаци­на была обнаружена более высокая аффинность к рецепторам МП [22]. Эта относительная селективность препарата по отношению к МП выра­жается в сравнительно низкой часто­те возникновения сухости во рту при его применении, что было доказано в последующих исследованиях.

В клиническом исследовании II фа-зы изучался ответ пациентов с идио­патической гиперактивностью детру­зора на применение солифенацина в различных дозировках. Больные были рандомизированы к приему в течение 4 недель солифенаци­на в дозах 2,5; 5,0; 10,0 или 20,0 мг 1 раз в день или плацебо [23]. Всего в исследовании приняли участие 225 пациентов. Авторы пришли к выводу, что при применении 5, 10 и 20 мг солифенацина был достигнут больший эффект, чем при приеме плацебо (рис. 3). Частота побочных эффектов была выше при приеме 20 мг препарата. Поэтому дозировки 5 и 10 мг были отобраны для дальней­шей клинической оценки в исследо­ваниях III фазы [22].

Известны результаты четырех плацебо-контролируемых исследова­ний III фазы [25–28]. В них было включено более 3000 пациентов с ГАМК. Везикар назначался в дозах 5 и 10 мг в течение 12 недель [24]. После обобщения данных оказалось, что солифенацин был эффективнее плацебо при оценке эпизодов мочеиспускания за 24 часа, эпизодов инконтиненции, ургентности и ноктурии к моменту окончания терапии. Около 50 % пациентов, страдавших от недержания до начала лечения, не отмечали эпизодов инконтиненции после его окончания (табл. 1).

Таблица 1. Оценка эффективности солифенацина. Обобщенные данные 4 клинических исследований III фазы [21]

Источник