Уротелиальная карцинома high grade что это

Лечение немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря высокого риска

С.А. Иванов, И.Н. Заборский, В.С.
Чайков Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба ‒ филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» МЗ РФ; Обнинск, Россия
Автор для связи: Заборский Иван Николаевич Тел.: +7 (484) 399-32-56; e-mail: i.zaborskii@mail.ru

Введение

Рак мочевого пузыря (РМП) – одна из самых распространенных опухолей мочевыводящего тракта. В Российской Федерации на 2015 год частота встречаемости РМП на 100 000 тысяч населения составила 68,3. Прирост частоты встречаемости от 2005 года составил 22,3 [1].

Определение группы высокого риска

К немышечно-инвазивным формам рака мочевого пузыря (НМИ РМП) относятся следующие формы: Тis, Ta, T1. Распространенность опухоли от T2 до T4 относится к мышечно-инвазивным формам.

Для уротелиального рака согласно действующей системе ВОЗ /Международного общества уропатоморфологов (WHO/ISUP) рекомендуется следующее разделение по степеням дифференцировки:

Европейская организация по исследованию и лечению рака (EORTC) разработала систему распределения больных на 3 группы риска рецидива и прогрессии: низкого, высокого и промежуточного. В ее основе лежит мета-анализ результатов лечения 2596 больных РМП Та-Т1, включенных в 7 рандомизированных исследований EORTC. Каждому из перечисленных выше факторов риска присвоен балл соответственно степени его влияния на развитие рецидива или прогрессии. Суммой баллов определяется группа риска. Согласно рекомендациям Европейской урологической ассоциации, на 2017 год выделяют 3 группы риска, в которых значимо различаются частоты рецидивов и прогрессии в мышечно-инвазивный рак.

К группе низкого риска относятся: одиночная опухоль, 3см) T1G3/ HG и/или рецидивирующие опухоли T1G3/HG – T1G3/HG с карциномой in-situ простатического отдела уретры – атипичные формы уротелиальной карциномы – лимфососудистая инвазия
Неэффективность внутрипузырной БЦЖ-вакциныОбсуждение варианта хирургического лечения радикальной цистэктомии. Пациентам, отказавшимся от проведения радикальной цистэктомии и неподходящим по физическому состоянию, показано проведение внутрипузырной БЦЖ-терапии на протяжении 1-3 лет.
Рекомендуется проведение радикальной цистэктомии.

Проведенный мета-анализ 7 рандомизированных исследований (1476 пациентов), изучивших однократное введение химиопрепаратов, в первые 24 часа после проведенной ТУР снижает риск рецидивирования у пациентов, получавших внутрипузырную химиотерапию на 11%. Эффект от ранней адъювантной химиотерапии отмечался как для одиночных, так и для множественных опухолей. Наиболее распространенным препаратом для внутрипузырной химиотерапии является Митомицин С, но значимых различий от применения различных препаратов (эпирубицина, доксорубицина и Митомицина С) получено не было [13].

По данным EAU, применение повторной внутрипузырной химиотерапии терапии для лечения рецидивных опухолей High Grade после проведенного оперативного лечения и ранее проведенной внутрипузырной химиотерапии не целесообразно. В данном случае препаратом выбора является вакцина БЦЖ.

Внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ (Бацилла Calmette-Guerin) показала свою эффективность в профилактике рецидива РМП после выполненной ТУР. Мета-анализ 13 рандомизированных исследований, включающий в себя 2548 пациентов показал, что внутрипузырная имуннотерапия увеличивает время безрецидивной выживаемости на 38% (HR, 0.62. 95% Cl 0.50.77, р

Источник

Карцинома мочевого пузыря

Карцинома мочевого пузыря – что это такое и сколько проживёт человек? Карцинома является разновидностью рака мочевого пузыря. У мужчин рак злокачественная опухоль возникает чаще, чем у женщин. Преимущественно карцинома встречается в возрасте от 40 до 60 лет. Для лечения больных карциномой созданы все условия в Юсуповской больнице:

Пациенты Юсуповской больницы имеют возможность проходить сложные диагностические и лечебные процедуры в клиниках-партнёрах и на кафедрах медицинских институтов. Благодаря программам исследований, которые проводятся на базе Юсуповской больницы, пациенты могут получать лекарственные препараты, которые отсутствуют в других онкологических клиниках.

Прогноз пятилетней выживаемости улучшается при ранней диагностике заболевания. К неблагоприятным факторам прогноза инвазивных карцином относят множественность поражения, размеры опухоли более трёх сантиметров, наличие фоновых изменений в виде карциномы ин ситу мочевого пузыря, что повышает риск развития рецидива. Урогенитальный рак мочевого пузыря характеризуется инфильтративным ростом уже на стадии выявления заболевания. В таком случае прогноз особенно неблагоприятный.

Причины

Карцинома мочевого пузыря возникает под воздействием следующих повреждающих факторов:

У женщин происходит инфицирование мочевого пузыря вследствие короткой уретры, вследствие чего развивается урогенитальная карцинома мочевого пузыря.

Стадии и виды

Различают 4 стадии карциномы мочевого пузыря. О нулевой стадии онкологи говорят в том случае, когда в мочевом пузыре обнаруживаются раковые клетки, которые не фиксировались в слизистой оболочке органа. На первой стадии опухоль проникает в глубину слоёв стенки органа, но не затрагивает мышечный слой. При второй стадии новообразование поражает мышечный слой, но не прорастает в него. Третья стадия заболевания характеризуется прорастанием стенки мочевого пузыря. На четвёртой стадии карциномы опухоль прорастает все слои стенки мочевого пузыря, распространяется в окружающую орган жировую клетчатку, метастазирует в лимфатические узлы и внутренние органы.

Различают 3 степени карциномы мочевого пузыря:

Папиллярная уротелиальная карцинома мочевого пузыря образуется из доброкачественных опухолей с высоким потенциалом малигнизации. Плоскоклеточная метаплазия часто встречается в карциномах высокой степени анаплазии. При веретеноклеточном варианте онкологи нередко выявляют регионарные и отдаленные метастазы. В случае превалирования лимфоэпителиомоподобного варианта прогноз относительно благоприятен. Такие варианты уротелиальной карциномы, как микропапиллярная, саркомоподобная, с железистой дифференцировкой, имеют худший прогноз.

Переходно-клеточная карцинома – наиболее часто встречающийся вид рака мочевого пузыря. Опухоль развивается из клеток переходного эпителия. Агрессивным клиническим течением отличаются мелкоклеточная, перстневидноклеточная, плоскоклеточная карциномы. Инвазивная уротелиальная карцинома мочевого пузыря буквально прорастает стенку органа.

Оценку степени распространённости опухоли онкологи Юсуповской больницы проводят в соответствии с классификацией по системе TNM. Чаще всего предварительную клиническую стадию устанавливают по данным цистоскопии, ультразвукового и гистологического исследования биопсийного материала.

При неинвазивных поражениях слизистой мочевого пузыря базальный слой уротелия сохраняет ровный чёткий контур. Под ним находится непрерывная базальная мембрана. В участках инвазии контур утрачивается. В области последней отмечаются явления фиброза и воспалительная инфильтрация.

Злокачественная опухоль, инфильтрирующая строму «широким фронтом», менее агрессивна, чем та, которая имеет «щупальцеобразный» рост. Выделяют и другие других формы инвазивного роста злокачественного новообразования:

Уротелиальная карцинома мочевого пузыря принципиально отличается от прогрессирующих поверхностных карцином по своим молекулярно-патогенетическим механизмам развития.

Симптомы и диагностика

Длительное время карцинома мочевого пузыря протекает бессимптомно. Типичными признаками рака мочевого пузыря являются появление крови в моче и боль при мочеиспускании. Если опухоль препятствует прохождению мочи из почек в мочевой пузырь, развивается дисфункция почек. Она выражается болью в поясничной области. Если новообразование блокирует уретру, процесс мочеиспускания становится весьма затруднительным.

Гематурия (появление крови в моче) бывает первой жалобой у 90% пациентов. Гематурия характеризуется наличием эритроцитов в моче. Микрогематурию обнаруживают только при проведении микроскопического исследования. Макрогематурию можно увидеть, поскольку моча приобретает красный или ржавый цвет.

Учащённое, болезненное мочеиспускание, затруднённое начало, неприятные ощущения после мочеиспускания встречаются у 25% пациентов. Отёк наружных половых органов, ног возникает при сдавливании вен лимфатических сосудов. Боль в тазу и животе наблюдается при запущенной опухоли.

Симптомы карциномы мочевого пузыря неспецифичные и встречаются при других болезнях мочевыводящих путей. Только опытный специалист определит настоящую причину присутствия крови в моче и назначит адекватное лечение. Юсуповская больница оснащена современной аппаратурой для проведения качественной диагностики. Чем раньше обнаружена болезнь, тем эффективнее будет лечение карциномы мочевого пузыря и тем лучше прогноз.

При подозрении на карциному мочевого пузыря онкологи проводят комплексное обследование пациента с помощью следующих методов:

Для оценки распространения заболевания проводят дополнительные диагностические процедуры: остеосцинтиграфию, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. В Юсуповской больнице существует возможность проведения всех диагностических исследований для достоверного выявления патологии мочевого пузыря с помощью новейшей аппаратуры с высокой разрешающей способностью.

Лечение

Онкологи Юсуповской больницы проводят комплексное лечение карциномы мочевого пузыря. Оно включает хирургические, медикаментозные и лучевые методы. Лечебную тактику определяют на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Основным оперативным вмешательством является трансуретральная резекция мочевого пузыря. Его выполняют на ранней стадии заболевания. В последующем проводят иммунотерапию или лучевое лечение.

Если опухоль прорастает в большую часть стенки мочевого пузыря, хирурги выполняют радикальную цистэктомию (удаление мочевого пузыря) с последующей пластикой (формированием искусственного мочевого пузыря из толстой или тонкой кишки). Пластическая операция позволяет восстановить мочеиспускание естественным путем. Лучевое и химиотерапевтическое лечение используют дополнительно к оперативному вмешательству для предотвращения возврата заболевания.

Внутрипузырная химиотерапия снижает риск возникновения местных рецидивов. Химиотерапевты назначают пациентам цитостатические препараты до и после оперативного вмешательства, что увеличивает безрецидивный период и является наиболее эффективным методом лечения распространённой карциномы мочевого пузыря. Стандартный индукционный курс БЦЖ состоит из 6 еженедельных инстилляций. У 40-60 % больных возникает необходимость в проведении повторного курса

Лучевая терапия помогает уменьшить размеры опухоли. Это облегчает оперативное вмешательство. Облучение опухоли выполняют при кровотечении. Радиотерапия заметно снижает боль при метастазах в костях.

По окончании лечения пациенты находятся под наблюдением онколога Юсуповской больницы. Это позволяет своевременного выявить возможный рецидив заболевания. После осмотра пациента онколог назначает общий анализ и цитологическое исследование мочи, анализ крови. При наличии показаний выполняет цистоскопию и применяет рентгенологические методы диагностики.

Профилактика

Профилактика рака мочевого пузыря включает:

Получить ответы на вопросы, касающиеся диагностики и лечения карциномы мочевого пузыря, уточнить стоимость операции вы можете по телефону. Контакт центр Юсуповской больницы работает круглосуточно 7 дней в неделю.

Источник

Степени рака мочевого пузыря

Что такое степень рака?

Степень опухоли определяется тем, как раковые клетки выглядят под микроскопом. Врач сравнивает насколько опухолевая клетка отличается от нормальной.

Рисунок. А – мочевой пузырь. Б – вид под микроскопом: 1 – слизистая оболочка, 2 – собственная пластинка, 3 – подслизистая оболочка.
В настоящее время распространены две системы классификации злокачественных поражений мочевого пузыря.

Классификация рака Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 1973 года

Низкая степень рака мочевого пузыря (1)

Здоровая ткань состоит из множества клеток разного вида, сгруппированных вместе. Если опухоль по строению напоминает здоровую ткань и ее клетки похожи на нормальные, она называется высокодифференцированной или низкой степени злокачественности. Такая опухоль растет медленно, не склонна к инвазии и имеет низкий риск метастазов. Хорошо лечится, вероятность рецидива невысока.

Средняя степень рака мочевого пузыря (2)

Раковые клетки выглядят более атипично, т.е. значительно отличаются от здоровых. Опухоль растет быстрее, имеет тенденцию к инвазивному росту, характеризуется более высокой вероятностью развития метастазов. Такая опухоль называется умеренно дифференцированной.

Высокая степень рака мочевого пузыря (3)

Такая опухоль наиболее злокачественна и опасна. Ее клетки и структура ткани абсолютно не похожи на здоровые, она быстро растет, распространяется на все слои мочевого пузыря и за его пределы, высока вероятность метастазирования. Опухоль называется низко дифференцированной. После лечения высок риск рецидива.

Классификация рака ВОЗ от 2004 года

Кроме злокачественных поражений мочевого пузыря существуют и доброкачественные опухоли, а также предраковые состояния. Классификация ВОЗ от 2004 года учитывает эти состояния и дает более детальную морфологическую оценку новообразований мочевого пузыря.

Плоские новообразования

Атипия – аномальное, отличающееся от нормального, строение клеток.

Рисунок. Плоские новообразования

Папиллярные новообразования

Рисунок. Папиллярные новообразования.

Соответствие двух классификаций

Классификация 2004 года

Классификация 1973 года

Папиллярная уротелиальная неоплазия с низким потенциалом

Папиллярная уротелиальная карцинома низкой степени злокачественности

Папиллярная уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности

Рисунок. Соотношение классификаций

Кешишев Николай Георгиевич

Статьи по данной теме

Врачи направления

Видеоотзывы пациентов

Аденома простаты. ТУР простаты (Трансуретральная резекция) 4 года назад

Рак простаты с метастазами: 8 лет борьбы за жизнь

Коралловидный камень почки. Чрескожная нефролитотрипсия 10 дней назад

Источник

Рак мочевого пузыря

Общая информация

Краткое описание

Рак мочевого пузыря – злокачественное новообразование слизистой или стенки мочевого пузыря.

Название протокола: Рак мочевого пузыря.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
C67 Злокaчественное новообрaзовaние пузыря

Сокращения, используемые в протоколе:

PUNLMP папиллярная опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом (papillary urothelial neoplasm of low malignant potential)
LG Папиллярный уротелиальный рак низкой степени злокачественности (low grade)
HG папиллярный уротелиальный рак высокой степени злокачественности (high grade)
CIS карцинома ин ситу (carcinoma in situ)

Дата разработки протокола: 2015г.

Категории пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: онкологи, хирурги, радиологи онкологических диспансеров, гинекологи, врачи общей практики.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация:
Морфологическая классификация [5], (УД – В);
· Рак in situ;
· Переходно-клеточный рак;
· Плоскоклеточный рак;
· Аденокарцинома;
· Недифференцированный рак.

Классификация TNM [6], (УД – А);
Т – первичная опухоль
Для определения множественных опухолей к категории Т добавляется индекс m. Для определения сочетания рака in situ с любой категорией Т добавляется аббревиатура is.
· ТX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
· Т0 – признаки первичной опухоли отсутствуют;
· Та – неинвазивная папиллярная карцинома;
· Tis – преинвазивная карцинома: carcinoma in situ («плоская опухоль»);
· Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань;
· Т2 – опухоль распространяется на мышцы;
· Т2а – опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина);
· Т2b – опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная половина);
· Т3 – опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку:
· Т3а – микроскопически;
· Т3b – макроскопически (экстравезикальная опухолевая ткань);
· Т4 – опухоль распространяется на одну из следующих структур:
· T4a – опухоль распространяется на простату, матку или влагалище;
· T4b – опухоль распространяется на стенки таза или брюшную стенку;
Примечание. Если при гистологическом исследовании не подтверждается инвазия мышцы, то считается, что опухоль поражает субэпителиальную соединительную ткань.
N – регионарные лимфоузлы
Регионарными для мочевого пузыря являются лимфоузлы малого таза ниже бифуркации общих подвздошных сосудов.
· NX – определить состояние лимфатических узлов не представляется возможным;
· N0 – метастазы в регионарных узлах не определяются;
· N1 – метастазы в единичном (подвздошном, запирательном, наружном подвздошном, пресакральном) лимфатическом узле в малом тазе;
· N2 – метастазы в нескольких (подвздошных, запирательных, наружных подвздошных, пресакральных) лимфатических узлах в малом тазе;
· N3 – метастазы одном общем подвздошном лимфатическом узле или более.
М – отдаленные метастазы
· МX – определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным;
· М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют;
· М1 – есть отдаленные метастазы;
· G – гистопатологическая градация;
· GX – степень дифференцировки не может быть установлена;
· G1 – высокая степень дифференцировки;
· G2 – средняя степень дифференцировки;
· G3-4 – низкодифференцированные /недифференцированные опухоли.

Таблица 1. Группировка по стадиям [1], (УД – А);

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· Анамнез;
· физикальное обследование;
· бимануальный осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, вагинальный осмотр;
· Общий анализ крови;
· Общий анализ мочи – макро- или микро-гематурия или без патологических изменений;
· Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза);
· УЗИ почек и забрюшинного пространства;
· УЗИ органов органов малого таза;
· Рентгенография органов грудной клетки в двух проекция.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· цистоскопия с биопсией опухоли и из подозрительных участков слизистой мочевого пузыря;
· цитологическое или гистологическое подтверждение диагноза злокачественного новообразования;
· УЗИ органов малого таза (у мужчин – мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые лимфоузлы; у женщин – мочевой пузырь, матка с придатками, тазовые лимфоузлы);
· УЗИ органов брюшной полости и органов забрюшинного пространства.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· анамнез;
· физикальное обследование;
· бимануальный осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, вагинальный осмотр;
· общий анализ мочи
· общий анализ крови;
· биохимический анализ крови (белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза);
· определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
· определение резус – фактора крови.
· Коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест) (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
· ЭКГ исследование;
· Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· трансуретральное, трансректальное и/или трансвагинальное УЗИ;
· КТ/МРТ органов малого таза для определения распространенности процесса;
· КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
· Анализ электролитов плазмы крови (К, Na, Ca, Cl; и др);
· экскреторная урография с нисходящей цистографией;
· фиброгастроскопия и колоноскопия перед выполнением радикальной цистэктомии по показаниям;
· диагностическая лапароскопия;
· радиоизотоная ренография;
· остеосцинтиграфия;
Лечебно-диагностическая ТУР мочевого пузыря (за исключением если имеются явные признаки инвазивного процесса в случае верифицированного диагноза). Стадия заболевания устанавливается после гистологического исследования на основании данных о глубине инвазии стенки мочевого пузыря;

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез:
· гематурия, макро или микрогематурия;
· дизурические явления;
· болезненное мочеиспускание;
· императивные позывы;
· боли в надлобковой области;
· слабость;
· субфебрильная температура;
· похудание.

Физикальное обследование:
· может отмечаться локальная болезненность над лоном;
· при бимануальном осмотре возможно прорастание в прямую кишку, предстательную железу у мужчин, инфильтрация данных структур;
· у женщин при вагинальном осмотре инфильтрация передней стенки влагалища, шейки матки.

Лабораторные анализы:
· Общий анализ крови – наиболее характерно наличие анемии, разной степени выраженности; повышение СОЭ, лейкоцитоз;
· Биохимический анализ крови – гипопротеинемия, гипергликемия;
· Коагулограмма – склонность к гиперкоагуляции.

Инструментальные методы исследования:
· Цистоскопия – определяется опухолевое образование на любой стенке мочевого пузыря, чаще в виде «цветной капусты» на ножке или на широком основании, одиночное или множественное; образование может быть «стелющегося» характера, в виде гиперемии и/или гипертрофии слизистой. Во всех случаях показана биопсия
· Цитологическое и/или гистологическое исследование биоптата из опухоли мочевого пузыря – определяются морфологические признаки рака, подтверждение диагноза злокачественного новообразования.
· УЗИ органов малого таза – определяется экзофитная тень тканевой плотности в полости мочевого пузыря, наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы;
· ТРУЗИ мочевого пузыря – определяется степень инвазии опухолью стенки мочевого пузыря;
· Обзорно – экскреторная урография – выявляется дефект накопления по стенке мочевого пузыря, а так же уретерегидронефроз на стороне поражения;
· Цистография – отмечается дефект наполнения по стенке мочевого пузыря в области поражения;
· КТ или МРТ органов малого таза – определяется опухоль мочевого пузыря, а так же увеличенные лимфатические узлы малого таза при распространенности процесса.

Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиолога – при патологии сердечно-сосудистой системы;
· консультация эндокринолога – при наличии сопутствующей эндокринной патологии;
· консультация невропатолога – при выявлении патологии со стороны нервной системы;
· консультация психолога – при нестабильных психоэмоциональных состояниях;
· консультация психиатра – при выявлении специфических жалоб;
· консультация хирурга (общего, сосудистого, кардиохирурга) – при хирургических патологиях;
· консультация стоматолога – при выявлении патологии зубов и ротовой полости;
· консультация акушер-гинеколога – при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;
· консультация гастроэнтеролога – при выявлении патологии ЖКТ на фоне приема ПТП;
· консультация инфекциониста – при выявлении инфекционных заболеваний;
· консультация дерматолога – при неспецифических изменениях кожных покровов;
· консультация оториноларинголога – при выявлении патологии ЛОР органов;
· консультация фтизиатра – при подозрении на специфический процесс, а так же при осложнениях во время применения БЦЖ-терапии;
· консультация уролога – при неопухолевых заболеваниях (хронический цистит, геморрагический цистит, язвы и лейкоплакии мочевого пузыря)
· консультация рентгенолога – проведение рентгенологических исследований, описание рентгенологических исследований.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения: ликвидация или уменьшение клинических признаков рака мочевого пузыря.

Тактика лечения:
Тактика лечения рака мочевого пузыря в зависимости от стадии заболевания, [1, 2, 3, 5], (УД – В);

* В случае отсутствия ТУР аппарата может производиться резекция мочевого пузыря. Если данная операция проведена в урологическом отделении общей лечебной сети необходимо получение гистологических материалов, подтверждающих глубину инвазии опухоли мочевого пузыря.
** Радикальная цистэктомия должна выполняться в специализированном (онкоурологическом) отделении. Данная операция может выполняться в диспансерах при наличии специализированного отделения или коек, а также при наличии подготовленных специалистов.
*** Резекция мочевого пузыря не является радикальной операцией и должна выполняться только при наличии противопоказаний к радикальной цистэктомии или отказе пациента от радикальной цистэктомии при его полном информировании.

Лечебные рекомендации при Та, Т1 опухолях и CIS в соответствии с стратификацией риска

Внутрипузырная БЦЖ-иммунотерапия [1, 2, 3], (УД – С):
Внутрипузырное введение БЦЖ проводят по следующей методике: Содержимое флакона (2х108-3х109 жизнеспособных единиц БЦЖ в одном флаконе) разводят в 50мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в мочевой пузырь на 2 часа. Для облегчения контакта препарата со всей поверхностью мочевого пузыря пациенту рекомендуется изменять положение тела через определенные промежутки времени.

Системная химиотерапия:
Первой линией полихимиотерапии является схема «гемцитабин+цисплатин» либо М-VAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин). (УД – А ) [7]
Могут использоваться другие схемы полихимиотерапии:
CMV (цисплатин, метотрексат, винбластин).
САР (циклофосфамид, доксорубицин, цисплатин).
РС (паклитаксел, карбоплатин).

Немедикаментозное лечение:
Режим 1 (постельный) первые сутки после операции;
Режим 2 (полупостельный) 2-3 сутки после операции;
Режим 3 (общий) свободный режим;
диета – стол №7;

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
· Внутрипузырная химиотерапия;
· Внутрипузырная БЦЖ-иммунотерапия;
· Гемостатическая терапия;
· Симптоматическая терапия.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне [2,3,4]:
Внутрипузырная БЦЖ-иммунотерапия:
Внутрипузырное введение БЦЖ проводят по следующей методике: Содержимое флакона (2х108-3х109 жизнеспособных единиц БЦЖ в одном флаконе) разводят в 50мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в мочевой пузырь на 2 часа. Для облегчения контакта препарата со всей поверхностью мочевого пузыря пациенту рекомендуется изменять положение тела через определенные промежутки времени.
Режим БЦЖ- иммунотерапии:
Индукционный курс БЦЖ-терапии начинают через 3 недели после проведенной ТУР. Индукционный курс: 6 еженедельных введений (1 раз в неделю в течении 6 недель).
Поддерживающий курс: 3 еженедельных внутрипузырных вливаний на 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36 месяцы.
Противопоказания к внутрипузырному введению БЦЖ:
· ранее перенесенный туберкулез;
· резко положительная кожная реакция на пробу Манту;
· заболевания аллергической природы;
Первичный иммунодефицит, ВИЧ-инфицирование;
· емкость мочевого пузыря менее 150мл;
· пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
· тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации;
· иммуносупрессивная терапия (назначение БЦЖ допускается не ранее чем через 6мес. после завершения курса лечения);
· выраженный цистит или макрогематурия (до исчезновения симптомов);
· травматичная катетеризация или появление крови после катетеризации мочевого пузыря являются противопоказаниями для инстилляции БЦЖ в данный день.
Внутрипузырная химиотерапия:
Внутрипузырная химиотерапия может применяться в сочетании с хирургическим лечением для профилактики рецидивов и прогрессирования после операции.
В настоящее время для внутрипузырного введения используются следующие химиопрепараты: доксорубицин, митомицин С, цисплатин и другие химиопрепараты.
Схемы внутрипузырной химиотерапии:
· Доксорубицин 50мг в 50мл 0,9% раствора Натрия хлорида внутрипузырно на 1ч ежедневно в течение 10дней, в дальнейшем по 50мг 1 раз в месяц.
· Доксорубицин 50мг в 50мл 0,9% раствора Натрия хлорида внутрипузырно на 1ч еженедельно в течение 8 недель.
· Митомицин С 20мг в 50мл 0,9% раствора Натрия хлорида внутрипузырно, 2 раза в неделю в течение 3 недель.
· Цисплатин 60мг в 50–100мл изотонического раствора хлорида натрия внутрипузырно 1 раз в месяц.
· Метотрексат 50мг один раз в неделю, №3-5

Хирургическое вмешательство [1,2,3,4,5]:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводятся.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях[2,4]:
Лечение инвазивного рака мочевого пузыря:
Золотым стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря пузыря считается радикальная цистэктомия (категория А). Далее приведены различные варианты хирургических вмешательств.

Схема лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря (УД – В), (стадии Т2–Т4):
1. Стадирование.
2. Операция (стандарт).
3. Дистанционная лучевая терапия – проводится при отказе больного от органоуносящей операции, в самостоятельном варианте или в сочетании с химиотерапиией.
4. Полихимиотерапия – проводится в неоадъювантном и/или адъювантном режимах.
Трехкомпонентная (мультимодальная) терапия включающая операцию (ТУР либо резекция мочевого пузыря), 2-3 курса ПХТ по схеме «гемцитабин+цисплатин» и лучевую терапию.
5. Наблюдение.
Объем наблюдения:
· клиническое обследование;
· лабораторные исследования, в том числе цитологическое исследование осадка мочи, определение кислотно-щелочного равновесия после цистэктомии;
· УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
· цистоскопия с биопсией (после органосохраняющих операций), пальцевое исследование прямой кишки;
· рентгенография органов грудной клетки.
По показаниям выполняются:
· рентгеновская компьютерная или магнитная резонансная томография;
· остеосцинтиграфия и рентгенография конкретных областей скелета при подозрении на метастатическое поражение.
Сроки наблюдения:
· первый год – 1 раз в 3мес;
· второй год – 1 раз в 6мес;
· в последующем, пожизненно – 1 раз в год.

Схема лечения больных раком мочевого пузыря с отдаленными метастазами:
1. Стадирование;
2. Операция (индивидуализированно):
· могут выполняться различные виды паллиативных операций с целью отведения мочи;
· эндоскопические операции с целью остановки кровотечения;
· при угрожающем жизни кровотечении может выполняться цистэктомия.
Хирургическое лечение:
При инвазивном раке мочевого пузыря применяются органосохраняющие (ТУР при Т2а и резекция мочевого пузыря) и органоуносящие (радикальная цистэктомия) операции. ТУР может также использоваться в качестве паллиативного метода остановки кровотечения при поздних стадиях РМП.
Резекция мочевого пузыря. Резекция мочевого пузыря не является радикальной операцией и должна выполняться только при наличии противопоказаний к радикальной цистэктомии или при отказе больного от нее.
Показания к резекции мочевого пузыря:
одиночная инвазивная опухоль в пределах мышечной стенки мочевого пузыря, низкая степень злокачественности опухоли, первичная (не рецидивная) опухоль, расстояние от опухоли до шейки мочевого пузыря не менее 3 см, отсутствие дисплазии и рака in situ при биопсии свободной от опухоли слизистой мочевого пузыря. Операция сочетается с обязательной тазовой лимфодиссекцией.
Если при гистологическом исследовании в краях резекционной раны выявляются опухолевые клетки (R1), выполняется радикальная цистэктомия.
При вовлечении в процесс устья мочеточника после резекции мочевого пузыря и удаления опухоли производится уретеронеоцистоанастомоз.
Оптимальной операцией при инвазивном раке мочевого пузыря является радикальная цистэктомия. Все огромное количество методик по отведению мочи после цистэктомии можно условно свести в три группы.
1. Отведение мочи без создания искусственных резервуаров:
а) на кожу;
б) в кишечник.
2. Отведение мочи с созданием резервуара и выведением его на кожу.
3. Различные методы моделирования мочевого пузыря с восстановлением мочеиспускания (искусственный мочевой пузырь).
Наиболее простой метод отведения мочи после удаления мочевого пузыря – на кожу (уретерокутанеостомия, нефростомия и т. п.). Эти методы используются у ослабленных больных с высоким риском операционного вмешательства.
Наиболее удобным в этом отношении является метод отведения мочи в изолированный сегмент тонкой кишки, один конец которой в виде стомы выведен на кожу (операция Бриккера).
Оптимальным вариантом операции является создание искусственного мочевого пузыря из тонкой кишки с восстановлением нормального акта мочеиспускания.

Показаниями к цистэктомии являются [2,3,4,5], (УД – В):
· возможность выполнения радикальной цистэктомии;
· нормальная функция почек (креатинин

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· Выраженная, угрожающая макрогематурия;
· Острая задержка мочи;
Показания для плановой госпитализации:
· Наличие опухолевого процесса в мочевом пузыре, верифицированного гистологически или/и цитологически;
· Операбельный рак мочевого пузыря (I-IV стадии);
· Наличие опухолевого процесса в мочевом пузыре, требующее дополнительных инвазивных методов диагностики (лечебно-диагностическая ТУР).

Профилактика

Профилактические мероприятия:
Применение лекарственных препаратов позволяющих восстановить иммунную систему после противоопухолевого лечения (антиоксиданты, поливитаминные комплексы), полноценные режим питания богатый витаминами, белками, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные профилактические осмотры у онколога, регулярные диагностические процедуры (рентгенография легких, УЗИ печени, почек, лимфоузлов шеи) [14.6].

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Нургалиев Нуржан Серикович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра онкоурологии.
2. Косанов Магжан Салимович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», врач центра онкоурологии.
3. Ким Виктор Борисович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра нейроонкологии.
4. Абдрахманов Рамиль Зуфарович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующий отделения химиотерапии, химиотерапевт.
5. Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан», начальник отдела инновационного менеджмента.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты: Есентаева Сурия Ертугуровна – доктор медицинских наук, заведующая курсом онкологии и маммологии НУО «Казахстанско – Российский Медицинский университет»;

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник