Уродинамика что это такое
Уродинамика
Уродинамика – диагностический метод, подразумевающий исследование свойств и характеристик мочи. Это комплексное обследование, которое проводится при необходимости диагностировать и дифференцировать заболевания мочевыделительной системы.
Нейроурология – медицинское направление, специализирующееся на диагностировании и лечении расстройств мочеиспускания, связанных с неврологическими заболеваниями. Уродинамика и нейроурология в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – отдельное направление, которое позволяет диагностировать и лечить все виды расстройств мочеиспускания. Методы диагностики в этом отделении всегда комплексные, подразумевают обследование всех систем пациента.
Уродинамическое исследование – это комплекс различных диагностических мероприятий:
Уродинамика назначается врачами не каждому больному с проблемами в работе мочевыделительной системы, но такое исследование обязательно при наличии определенных жалоб пациента:
Комплексное уродинамическое исследование рекомендуется к проведению в следующих случаях:
Уродинамика считается важным диагностическим обследованием, которое дает абсолютно точную, достоверную информацию врачи могут определить причину расстройства мочеиспускания и подобрать эффективное лечение.
Нейроурология
Нейроурология специализируется на диагностике и лечении всех видов расстройств мочеиспускания, которые связаны с неврологическими причинами. За помощью к врачам такой специализации обращаются пациенты с гипер/гипоактивностью мочевого пузыря, несогласованным сокращением мышц мочевого пузыря и его сфинктера, хронической боль в области малого таза. Причинами возникновения перечисленных состояний могут быть сильный стресс, патологии головного мозга, перенесенные тяжелые заболевания или хирургические вмешательства.
Чаще всего нейроурология сталкивается со следующими неврологическими причинами нарушения мочеиспускания:
Нейроурология тесно связана с комплексным уродинамическим исследованием, потому что установить неврологическую причину развития расстройства мочеиспускания без глубокого обследования невозможно. Нарушение уродинамики практически в каждом случае связано с неврологией, поэтому эти два направления в медицине объединяются.
Уродинамика – какие цели преследует
Комплексное уродинамическое исследование проводится с целью:
Уродинамические исследования дают возможность врачам выявить чрезмерную или недостаточную активность мочевого пузыря, проблемы с функциональность мышц диафрагмы таза, расстройства нижних мочеиспускательных путей нейрогенного характера.
Если в ходе исследований выявлены нарушения уродинамики, то понадобится помощь невролога для выявления причины патологического состояния. Нейроурология как раз поможет выявить нарушения работы отделов нервной системы, которые приводит к недержанию или задержке мочеиспускания.
Методика уродинамических исследований
Уродинамика – диагностическая процедура, которая проводится в условиях стационара. Она доставляет пациенту некоторый дискомфорт, но абсолютно безболезненная и не требует применения анестезии.
Как проходят уродинамические исследования:
Пациентам не только проводятся стандартные уродинамические исследования – предлагается вести дневник мочеиспусканий. Это простой метод наблюдения за процессом мочеиспускания, который позволяет получить врачу достаточно большое количество нужной информации – число мочеиспусканий в сутки (отдельно дневных и ночных), объем мочи, временные интервалы между мочеиспусканиями, количество случаев недержания мочи.
С помощью уродинамического исследования возможно установить причину проблем с мочеиспусканием, когда стандартные медицинские исследования не позволяют обнаружить нарушения.
Лечение заболеваний
В НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина изучается уродинамика и только после получения результатов будет назначаться лечение. Оно может быть консервативным или хирургическим. В первом случае нейроурология подразумевает применение:
Хирургические вмешательства проводятся малоинвазивными методами, чаще используется ботулинотерапия. Она дает возможность восстановить мочеиспускание, избавить пациента от хронической тазовой боли, устранить симптомы хронического, осложненного цистита и простатита.
Отделение в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – это уродинамика и нейроурология, которые позволяют диагностировать даже сложные патологии мочевыделительной системы.
Филиалы и отделения, в которых лечат расстройства мочеиспускания и недержания мочи
НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Уродинамические исследования. Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ). Цистометрия. Цистоманометрия.
Целью уродинамического исследования является определение функции нижних мочевых путей. Пожалуй, в современной урологии не существует более точного метода обследования, который позволяет достоверно установить природу нарушений мочеиспускания. Во время исследования после введения специальных одноразовых датчиков определяется поведение мочевого пузыря во время наполнения и опорожнения.
В нашей клинике КУДИ осуществляется на уникальной установке нового поколения MMS Solar Uro Gold© производства Нидерланды.
Обследование могут получить пациенты любого возраста, кроме детей :
— женщины и мужчины с недержанием мочи при позыве и физической нагрузке
— пациенты с нарушениями мочеиспускания после оперативных вмешательств
— пациенты с затрудненным мочеиспусканием и ДГПЖ
— пациенты с рассеянным склерозом, имеющие нарушения мочеиспускания
— пациенты с нейрогенным мочевым пузырем
Что «может» уродинамическая система?
Кто выполняет уродинамическое исследование?
Что может помешать выполнить КУДИ?
Как подготовиться к исследованию?
Как проходит комплексное уродинамическое исследование?
Цистометрия:
Исследование давление\поток:
Электромиографические исследования:
Риски и осложнения уродинамических исследований:
После КУДИ:
Уродинамика: что это такое, показания, методы исследования
Уродинамика (с греч. uron — моча, dynamikos — силовой) в буквальном смысле означает «движение мочи». Под данным термином понимают процесс выделения урины благодаря работе почечных чашечек, лоханок, мочеточников, мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.
Большинство урологических методов позволяют выявить только серьезные нарушения мочеполовой системы. Известны случаи, когда исследования показывают отсутствие патологии, а пациенту необходимо лечение.
Однако существуют уродиномические исследования, позволяющие выявить нарушения мочевыводящих путей, которые не способны обнаружить другие методы диагностики.
Цели и показания к проведению диагностики
К основным целям уродинамических процедур относятся:
Эту методику стоит применять, когда у пациента присутствуют следующие проблемы:
Также стоит провести это исследование, когда:
Подготовка
Перед процедурами пациенту необходимо:
Виды исследований
Исследования разделяются на виды.
Стационарная уродинамика
В область мочевик вводится катетер, который измеряет в нем давление. Затем орган заполняют специальной жидкостью, со скоростью введения 10-100 мл/мин.
Амбулаторная уродинамика
Функции органов мочевыделительной системы исследуют при их естественном наполнении и опорожнении. Объём наполнения для взрослых — 400–500 мл, для детей рассчитывается по формуле 30+30n, где n — возраст пациента в годах.
Методы исследования уродинамики мочевого пузыря
Уродинамические исследования можно разделить на два вида:
С помощью инвазивного способа диагностики оценивается работа мочевыделительных органов. К нему относят:
Дневник мочеиспускания
С помощью данных дневника врач сможет определить более точный диагноз. В дневнике указывается:
Цистометрия
Цистометрия помогает установить различные проблемы в функционировании мочевого пузыря. Показания к проведению процедуры:
Подготовка к процедуре:
Цистоскопия
С помощью цистоскопии изучают внутреннее строение мочевика. Ее проводят, используя цистоскоп. Цистоскоп выявляет образования разных размеров и дает возможность установить их доброкачественность или злокачественность.
Цистоскопия показана при :
Методом цистоскопии не только проводят диагностику, но и осуществляют лечение (удаление новообразований, измельчение и удаление камней и т. д.).
Общие рекомендации к подготовке выглядят так:
При проведении процедуры трубку прибора вводят в урерту. В зависимости от вида трубки выделяют два вида цистоскопии:
Урофлоуметрия
Урофлоуметрия – измерение скорости потока мочи и ее количества. Это обследование абсолютно безболезненное и может быть назначено всем группам пациентов. Данная процедура позволяет:
Для проведения процедуры используется писсуар со встроенным измерительным прибором. Мочиться в него следует, как в обычных условиях. Прибор измерит объем и скорость потока мочи. За полчаса или час перед процедурой необходимо выпить 1 литр воды.
Исследование «давление-поток»
Устанавливается взаимосвязь между скоростью потока мочи и давлением в мочевике. Для их установления данные регистрируют, когда человек мочится. Обычно его применяют в качестве продолжения цистометрии.
Определение объема остаточной мочи
Остаточная моча – это объем мочи, который остался в мочевике после похода в туалет. В норме ее может быть не больше 50 мл. Объем урины измеряют ультразвуковым исследованием. Перед процедурой пациенту нельзя мочиться 3 часа.
Сначала врач устанавливает объем жидкости в мочевике, используя специальные формулы. Затем проводят повторное УЗИ после посещения пациентом туалета. Если устанавливается, что объем остаточной мочи, превышает норму, проводят дополнительные исследования.
Стресс-тест
Применяется для установления причины недержания мочи. Сначала пациент выпивает стакан воды. Затем он ложится на кушетку, а врач поднимает шейку мочевика и просит его покашлять. Таки образом доктор определяет, является ли мочеиспускание произвольным или проблема в мочеиспускательном канале.
Электромиография
Исследование проводится для оценки активности сокращения мышечных тканей мочевика, наружных и внутренних сфинктеров урерты. Процедуру проводят электромиографом. Для регистрации импульсов, в кожу промежности устанавливают электрод. Пациент должен находиться в покое, при этом его просят произвести акт мочеиспускания.
Видеоуродинамика
Это современный метод исследования в настоящем времени. Он является дорогостоящим, круг специалистов, проводящий данную процедуру, сужается. Показания:
Для процедуры используют специальную видеоаппаратуру. Через урерту устанавливается специальный датчик, который передает изображение на экран.
Методика проведения
Как правило, оценку работы мочевыводящей системы проводят с применением нескольких процедур. Она проходит следующим образом:
Нарушение уродинамики почек
При проблемах работы почек накапливаются вредные вещества в тканях, и не выводится жидкость из организма. Симптомы расстройства:
На тип лечения проблем с почками влияет вид заболевания и степень его выраженности.
УРОДИНАМИКА
УРОДИНАМИКА (греч. uron моча + dynamikos относящийся к силе, силовой) — процесс активного выведения мочи из организма в результате координированной деятельности нервно-мышечного аппарата чашечек, почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.
Выделение мочи из протоков почечных сосочков в лоханку (см. Почки) осуществляется под действием двух факторов — секреторного давления в канальцевом аппарате почки, равного 36,7—51,5 мм рт. ст., и двухфазной активности чашечек.
Механизм передвижения мочи из почечной лоханки по мочеточники (см.) в мочевой пузырь точно не установлен. Существуют две теории транспорта мочи по мочеточнику — так наз. цистоидная и перистальтическая. Согласно цистоидной теории, верхние мочевые пути состоят из лоханочной и 2—4 мочеточниковых динамических секций — цистоидов, к-рые взаимодействуют по типу «выталкивание — запирание». В первом цистоиде роль детрузора (изгоняющей мышцы) выполняет лоханка, роль сфинктера (замыкающей мышцы) — лоханочно-мочеточниковый сегмент. В мочеточнике детрузором каждой динамической секции является соответствующий участок мочеточника, сфинктером — кавернозноподобные сосудистые образования. Последовательное сокращение вышележащих и расслабление нижележащих цистоидов обеспечивает постепенное продвижение порции мочи в мочевой пузырь.
Перистальтическая теория отрицает наличие цистоидов и объясняет процесс мочевыведения перистальтической активностью мочеточника, к-рая зависит от диуреза (см.). При малом диурезе (до 3—4 мл/мин/1,73 м 2 поверхности тела) имеет место дискретный тип мочевыведения, к-рый осуществляется следующим образом. Накопление мочи в лоханке сопровождается повышением давления в ней. Когда давление достигает критического уровня (10—12 см вод. ст.), происходит открытие и заполнение мочой лоханочно-мочеточникового сегмента. Возникающее при этом растяжение стенок сегмента порождает перистальтическую волну, к-рая распространяется по мочеточнику в дистальном направлении со скоростью 4,5 см/сек и сопровождается последовательным подъемом до 18—40 см вод. ст. давления по ходу канала мочеточника. Этот процесс и обусловливает продвижение отдельной порции мочи по мочеточнику. Частота следования перистальтических волн составляет 2—6 в 1 мин. Переход на перфузионный тип мочевыведения происходит при диурезе св. 3—4 мл/мин/1,73 м 2 поверхности тела. При этом эвакуируемые порции мочи сливаются, и почечная лоханка, мочеточник и мочевой пузырь свободно сообщаются между собой. Перфузионный тип мочевыведения осуществляется за счет градиента давления в верхних и нижних мочевых путях. Давление в канале мочеточника достигает при этом 40 см вод. ст. и более. Быстроту перехода от дискретного к перфузионному типу мочевыведения под влиянием водной нагрузки или диуретиков используют для оценки функционального состояния верхних мочевых путей.
Уродинамика мочевого пузыря (см.) и мочеиспускательного канала (см.) характеризуется двумя фазами. В первую фазу происходит накопление мочи в мочевом пузыре до порогового объема 200—400 мл при низком (10—15 см вод. ст.) внутрипузырном и высоком (80—90 см вод. ст.) внутриуретральном давлении. Низкое внутрипузырное давление связано с адаптацией (расслаблением) детрузора, тогда как высокое внутриуретральное давление создается сокращением гладкомышечного внутреннего и поперечнополосатого наружного сфинктеров, тонусом мышц мочеиспускательного канала и дна таза. Отрицательный пузырно-уретральный градиент давления обеспечивает удержание мочи в мочевом пузыре.
Достижение порогового объема, т. е. объема, при к-ром наступает мочеиспускание (см.), сопровождается истощением адаптации детрузора и нарастанием его мышечного напряжения. Это приводит к повышению внутрипузырного давления и одновременно к расслаблению сфинктеров мочеиспускательного канала. Наступает вторая фаза У.— опорожнение мочевого пузыря и эвакуация мочи в мочеиспускательный канал. Фазу опорожнения оценивают по показателям микционного давления (давление в мочевом пузыре во время акта мочеиспускания), скорости потока мочи и сопротивлению в уретре.
Микционное давление характеризует силу сокращения детрузора и колеблется в пределах 50—85 см вод. ст. Оно не зависит от исходного объема мочевого пузыря и возраста пациента.
Наиболее доступной для определения и анализа характеристикой потока мочи является объемная скорость. Этот показатель находится в прямой зависимости от количества одномоментно выделенной мочи: при объеме до 200 мл объемная скорость потока составляет 14—24 мл/сек, при объеме более 200 мл — 25 — 35 мл/сек.
Объемная скорость потока мочи регулируется функциональным сечением мочеиспускательного канала, к-рое, в свою очередь, зависит от мышечного напряжения детрузора: чем больше исходный объем мочевого пузыря, тем выше мышечное напряжение детрузора, а следовательно, больше и эффективное сечение мочеиспускательного канала и объемная скорость потока мочи. Микционное давление не оказывает существенного влияния на объемную скорость потока мочи.
К наиболее важным показателям У. фазы опорожнения относится сопротивление в уретре, отражающее потерю энергии потоком мочи при прохождении его по мочеиспускательному каналу. Потеря энергии зависит от длины, диаметра, шероховатостей канала, вязкости мочи, турбулентности потока и, по данным Глисона (D. М. Gleason, 1976), составляет 50—70% у мужчин и 30 — 50% у женщин.
В 1976 г. В. С. Рябинский и В. Ф. Савин для характеристики У. нижних мочевых путей фазы опорожнения предложили еще один показатель — энергетическую эффективность мочеиспускания, или коэффициент полезного действия мочеиспускания, к-рый представляет собой отношение давления струи испускаемой мочи к микционному давлению. У больных хрон. пиелонефритом без обструкций мочевых путей коэффициент полезного действия мочеиспускания колеблется от 39 до 64%.
Частым нарушением У. при заболеваниях мочеполовых органов является обратный ток мочи (см. Рефлюкс). При значительном и внезапном повышении внутрилоханочного давления, а также при патол. изменениях свода чашечек возникают лоханочно-почечные рефлюксы — обратное затекание содержимого лоханки в паренхиму почек с последующим проникновением его в венозную или лимф. сеть. Лоханочно-почечные рефлюксы играют важную роль в патогенезе воспалительных заболеваний почек, могут явиться причиной резорбтивной лихорадки и острого пиелонефрита.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть врожденным и приобретенным (вторичным). Возникновение врожденного пузырно-мочеточникового рефлюкса обусловлено пороком развития мышечного слоя терминального отдела мочеточника. Вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс возникает при заболеваниях, нарушающих пассаж мочи из мочевого пузыря и тонус его мышечной стенки — склерозе шейки мочевого пузыря, стриктуре уретры, цистите, туберкулезе мочевого пузыря, аденоме и раке предстательной железы и др.
Наиболее тяжелые нарушения У. развиваются при препятствиях току мочи но ходу мочевых путей в связи с наличием камней, клапанов, рубцовых сужений, опухолей, добавочных сосудов и др., к-рые чаще всего встречаются в лоханочно-мочеточниковом, пузырно-мочеточниковом и пузырно-уретральном сегментах. При возникновении препятствия току мочи на уровне лоханочно-мочеточникового и пузырно-мочеточникового сегментов признаком расстройства У. является постепенный переход на необратимый перфузионный тип мочевыведения. Это проявляется увеличением емкости расположенных выше препятствия отделов мочевых путей, повышением гидростатического давления в них, угнетением сократительной активности гладкой мускулатуры. Возникновение препятствия на уровне пузырно-уретрального сегмента сопровождается повышением сопротивления в уретре. На этом фоне возникают вторичные структурно-функциональные изменения детрузора, имеющие три стадии развития: функциональных нарушений, компенсации и декомпенсации. Стадия функциональных нарушений характеризуется нормальным микционным давлением и низкой объемной скоростью потока мочи; стадия компенсации — повышенным микционным давлением и нормальной объемной скоростью потока; стадия декомпенсации — повышенным микционным давлением за счет включения внепузырных сил опорожнения (напряжение мышц передней брюшной стенки) и низкой объемной скорости потока мочи.
Исследование У. верхних мочевых путей проводят с помощью экскреторной урографии (см.), телевизионной пиелоуретероскопии (визуальное наблюдение на экране телевизора динамики контрастирования мочеточника и полостной системы почки), радиоизотопной ренографии (см. Ренография радиоизотопная), уретероманометрии (см. Катетеризация мочевых путей), электроуретеро-графии (см. Мочеточник, методы исследования). Для исследования У. нижних мочевых путей в фазу накопления мочи применяют ретроградную цистометрию (см. Мочевой пузырь), электромиографию уретрального и анального сфинктеров (см. Электромиография), профилометрию уретры (графическая регистрация давления на протяжении всего мочеиспускательного капала). Фазу отторожнения мочевого пузыря оценивают методами прямой цистометрии, урофлоуметрии (см.), электромиографии уретрального и анального сфинктеров.
Библиогр.: Державин В. М. и др. Уродинамика верхних мочевых путей при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей, Урол. и нефрол., N° 2, с. 11, 1982; Пытель А. Я. Лоханочно-почечные рефлюксы и их клиническое значение, М., 1959; Ряб и некий В. С. и Савин В. Ф. Уродинамофлоуметрия при заболеваниях нижних мочевых путей у мужчин, Урол. и нефрол., N 1, с. 34, 1976; Boyarsky S. a. Laba у Р. Principles of ureteral physiology, в кн.: The ureter, ed. by H. Bergman, p. 71, N. Y. a. o., 1981; Campbell W. A, Interpretation of pediatric urodynamics through bladder work calculation, J. Urol., (Baltimore), v. 94, p. 112, 1965; Gleason D. М., В o t t а с c i n i M. R. as D r a c h G. W. Urodynamics, ibid., v. 115, p. 356, 1976; Rankin J. T, Concepts of urethral resistance, Brit. J.; Urol., v. 39, p. 594, 1967.
В. М. Державин, E. Л. Вишневский.
Для чего нужна уродинамика
Доуродинамическая оценка пациентов с симптомами нижних мочевых путей
Мужчина жалуется на затрудненное мочеиспускание. В остальном он здоров. У него нормальный анализ мочи, предстательная железа увеличена. Наиболее вероятно ему будут назначены α-блокаторы. Шанс на улучшение симптомов у этого пациента не превышает 50%. В случае отсутствия эффекта от медикаментозной терапии ему предложат ТУРП (трансуретральную резекцию предстательной железы). Вероятность достичь желаемого пациентом и врачом результата приблизительно 75%. Все хорошо, когда всё хорошо. А как быть, если пациент попадет в те 25%, когда лечение окажется не эффективным, или более того будет ухудшение.
Женщина жалуется на непроизвольную потерю мочи. Она также не имеет других проблем. Не обременяя себя дополнительными обследованиями, вы, уповая на свои знания и опыт, выполните ей «среднеуретральный слинг». Возможно, оперативное лечение будет эффективным. А если нет? И симптомы недержания останутся или усугубятся?
Если вы удовлетворены такого рода результатами и выбираете эмпирический путь лечения пациентов, вам не нужна уродинамика. Но вы хотите больше узнать о тонкостях, которые отличают одного пациента от другого. Вас интересует почему у одного положительный результат может быть достигнут, а у другого нет? Почему одному пациенту показано медикаментозное лечение, а другому операция? Мы считаем, что с помощью уродинамики, как правило, вы сможете ответить на эти вопросы.
Если обычно вы не используете уродинамику в диагностике и выработке лечебной стратегии у пациентов с нарушением мочеиспускания и недержанием мочи страдаете и вы и пациент. Пациент лишается возможности получить точный диагноз и рациональное лечение, то есть диагноз и лечение становится эмпирическими. Эмпирический лечение часто обречено на неуспех. Если эмпирическая медикаментозная терапия будет просто неэффективной, то эмпирический подход к хирургическим методам лечения зачастую приводит к необратимым последствиям.
Для врача эмпирический взгляд на пациента лишает его возможности расширить свои знания и опыт, которые позволяют выявить иногда не лежащие на поверхности различия между пациентами с похожими симптомами. Если вы всегда лечите пациента в соответствие с алгоритмом, который начинается с простых, медикаментозных методов, а при отсутствии эффекта обращаетесь к хирургическому лечению, то вы становитесь заложником этого подхода и никогда не получите собственный опыт, который позволяет дифференцированно выбирать стратегию для каждого пациента.
Исходя из этих соображений, мы считаем, что уродинамика должна быть основным компонентом в арсенале врача, который занимается лечением пациентов с симптомами нижних мочевых путей.
Доуродинамическая оценка функции нижних мочевых путей
С клинической точки зрения целью уродинамики является измерить и записать физиологические изменения, которые лежат в основе симптомов и вызывают соответствующие жалобы у пациентов. В этом контексте уродинамика может рассматриваться как функциональный тест нижних мочевых путей. Следовательно, достоверность этого исследования зависит от того насколько точно симптомы, имеющиеся у пациента будут воспроизведены во время уродинамики. Поэтому, столь важной является доуродинамическая, клиническая оценка всех симптомов нижних мочевых путей у каждого пациента. Обследование начинается сбором полноценного анамнеза, физикального обследования и общего анализа мочи. Инфекция мочевых путей и бактериурия должны быть пролечены перед уродинамическим исследованием. Уродинамика выполняется через 6 недель после окончания лечения. У пациентов с постоянной бактериурией или рецидивирующей инфекцией мочевых путей исследование проводится на фоне приема антибиотиков. У пациентов находящихся на периодической катетеризации и наличием бактериурии антибактериальный препарат назначается за час до исследования.
Весьма полезным способом оценки симптомов нижних мочевых путей является заполнение пациентом специальных опросников, которые уже на этапе сбора анамнеза помогают провести предварительный дифференциальный диагноз различных нарушений мочеиспускания.
Примером такого опросника может быть анкета экспресс диагностики различных типов недержания мочи (vesi-check), предложенная компанией астеллас
Экспресс диагностика типов недержания мочи
1. Бывают ли у вас внезапные, неотложные позывы к мочеиспусканию?
2. Мочитесь ли вы более 8 раз в сутки?
3. Встаете ли вы ночью, чтобы помочиться?
4. Связано ли недержание мочи с физической нагрузкой (смех, кашель, чихание, быстрая ходьба)?
5. Усиливается ли позыв к мочеиспусканию при шуме воды?
6. Можете ли вы остановить выделение мочи при начавшемся недержании?
7. Количество теряемой мочи:
Общий балл:
Каждый ответ оценивается в один балл (положительный суммируется в левой половине, отрицательный в правой, например 4/3)
Анамнез заболевания. Начинается с подробной оценки каждого из симптомов, которые есть у пациента. Все симптомы нижних мочевых путей должен быть охарактеризованы и определены количественно, настолько точно насколько это возможно. Существенную помощь в сборе анамнеза оказывают анкеты-опросники, дневник мочеиспускания и тест с прокладками при недержании мочи. При сборе анамнеза важно выяснить отношение пациента к каждому из симптомов, и какой из них вызывает большее беспокойство. Например, у пациентки смешанный тип недержания мочи с преобладанием ургентного компонента в недержании мочи. Это беспокоит ее больше, чем недержание мочи при напряжении. Следовательно, лечение в первую очередь должно быть направлено на устранение гиперактивности и ургентности.
Пациента нужно спросить, как часто он мочится в течение дня и ночи, какой интервал времени между мочеиспусканиями является обычным, и как долго после возникновения позыва мочеиспускание может быть отложено. Если мочеиспускание учащено, нужно выяснить, почему пациент так часто опорожняет мочевой пузырь. Это связано с частыми позывами? Страхом перед недержанием мочи? Болью в области мочевого пузыря при его наполнении? Если у пациента есть недержание мочи, нужно уточнить степень потери мочи. Недержание происходит при значительной физической нагрузке, сильном кашле или просто при перемене положения тела и ходьбе? Предшествует ли ургентность недержанию мочи? Как давно началась непроизвольная потеря мочи? Отмечается ли недержание мочи ночью?
При оценке анамнеза заболевания нельзя ограничиваться только очевидными симптомами, с которыми к вам обратился пациент. Обязательно нужно узнать есть ли нарушение опорожнения мочевого пузыря. Трудно ли начать мочеиспускание и приходится ли натуживаться, чтобы начать мочеиспускание? Отмечается ли слабый поток мочи, прерывается ли струя мочи? Есть ли подтекание мочи после опорожнения? Была ли когда-нибудь задержка мочи?
У женщин нередко встречается опущение стенок влагалища. У части пациенток пролапс может причиной симптомов нижних мочевых путей. У пациенток с тазовым пролапсом 3 и 4 степени опорожнение мочевого пузыря может быть затруднено вследствие перегиба уретры. Мочеиспускание улучшается при «вправлении» выпавшей передней стенки влагалища. С другой стороны перегиб уретры может скрывать недержание мочи при напряжении, которое становится очевидным при восстановлении нормальной анатомической позиции стенок влагалища.
Анамнез перенесенных заболеваний. У пациента нужно узнать специфический неврологический анамнез. Известно, что функция мочевого пузыря и сфинктеров нарушается при рассеянном склерозе, травмах позвоночника, заболеваниях дисков поясничного отдела позвоночника, миелодисплазии, диабете, после нарушений мозгового кровообращения, болезни Паркинсона. Если указаний на неврологические заболевания в прошлом нет, пациенту обязательно нужно задать вопросы о наличии: двоения, мышечной слабости, нарушениях координации, треморе, нарушениях чувствительности (зоны выпадения или наоборот повышенной чувствительности).
У женщин нужно выяснить перенесенные в прошлом акушерские и гинекологические оперативные вмешательства и пособия, в том числе влагалищную хирургию (устранение пролапса, стрессового недержания мочи). Радикальная тазовая хирургия, гистерэктомия по поводу новообразований гениталий нередко осложняется нарушением опорожнения мочевого пузыря, в крайней степени арефлексией, и сфинктерным недержанием мочи или 2-х сторонним уретерогидронефрозом вследствие нарушения эластичности мочевого пузыря. Лучевая терапия, даже в отдаленные сроки может вызывать снижение ёмкости и эластичности мочевого пузыря или лучевой цистит.
У мужчин при оценке анамнеза заболеваний особое внимание нужно уделить перенесенным операциям на предстательной железе. Более часто осложнения встречаются у пациентов, которые получали различные виды лечения (радикальная простатэктомия, брахитерапия, НЛТ-наружная лучевая терапия, криотерапия) по поводу рака предстательной железы. Каждый из перечисленных типов лечения может приводить к сфинктерному недержанию мочи или стриктурам пузырно-уретрального анастомоза.
Физикальное обследование. Физикальное обследование должно быть сосредоточено на выявлении анатомической и неврологической патологии, которая может вызывать недержание мочи. Неврологическая оценка начинается с наблюдения за тем, как пациент входит в кабинет, присаживается на стул. Умеренные нарушения координации, речи, асимметрия лица являются косвенными признаками неврологических расстройств. При пальпации живота, у худых субъектов, можно определить мочевой пузырь, содержащий большой объём остаточной мочи. Сохранность сакральной иннервации (S2, S3, S4) оценивается на основании тонуса анального сфинктера, чувствительности аногенитальной области и бульбокавернозного рефлекса.
У женщин влагалищное исследование выполняется при наполненном мочевом пузыре (оценка пролапса и недержания мочи) и после опорожнения для исследования внутренних гинекологических органов. Степень опущения стенок влагалища классифицируется при помощи Baden-Walker или POP-Q систем. Последняя позволяет оценить степень опущения каждой части наружных половых путей в отдельности. В положении для литотомии при наполненном мочевом пузыре проводят кашлевой тест и пробу Вальсальвы. Видимая потеря мочи подтверждает симптом недержания мочи, но не позволяет достоверно определить тип (стрессовое или ургентное). При отсутствии видимой потери мочи в положении для литотомии, исследование повторяется в положении стоя. В настоящее время все реже применяется метод определения степени гипермобильности уретры, определяемый как Q-тип тест. Для проведения этого теста в уретру до шейки мочевого пузыря, которое определяется, как легкое сопротивление вводится хорошо смазанный аппликатор (по типу ушной палочки). Степень гипермобильности оценивается на основании сравнения положения аппликатора в покое и при кашле или пробе Вальсальвы. Под гипермобильностью понимается состояние, когда угол при кашле (пробе Вальсальвы) составляет более 30° от горизонтального положения.
Тест с прокладками (Pad-тест). У пациентов с недержанием мочи тест с прокладками позволяет определить и количественно оценить потерю мочи в установленный период времени. Pad-тест существует в различных вариантах (часовой, суточный, с известным введенным объёмом, провокационный). Мы считаем, что суточный тест с прокладками вполне достаточен для количественной оценки степени недержания мочи.
Урофлоуметрия («свободный поток»). Мы полагаем, что урофлоуметрия и определение объёма остаточной мочи должно быть обязательной частью первичного обследования всех пациентов с симптомами нижних мочевых путей, которым планируется уродинамическое исследование. Скорость потока мочи является отражением комбинированной функции мочевого пузыря (сила сокращения детрузора) и сопротивления, создаваемого уретрой. Поэтому низкая скорость потока мочи может быть связана как инфравезикальной обструкцией, так и снижением сократительной способности детрузора. Урофлоуметрию нужно оценивать, имея данные о максимальном выделенном объёме (из дневника мочеиспускания) и объёме остаточной мочи. Подробное обсуждение урофлоуметрии будет представлено далее.
Вопросы для обсуждения этой темы: