Ургентная хирургия это что
Ургентная абдоминальная хирургия
Уважаемые коллеги! Предлагаем вашему вниманию текущий вариант рекомендаций. Мы уже многократно обсуждали различные варианты, и уже настало время их обновить. После интерактивного обсуждения обновленный вариант в феврале 2020 года был направлен в Министерство здравоохранения РФ, согласно порядку, изложенному в Приказе от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Далее в Центре экспертизы контроля качества медицинской помощи документ проверялся на соответствие требованиям. Рабочей группой вносились дополнения по структуре и оформлению. Рассчитываем, что в ближайшее время клинические рекомендации будут одобрены научно-практическим советом Минздрава России. Рабочая группа предлагает еще раз обсудить обновленный вариант.
Уважаемые коллеги! Предлагаем вашему вниманию текущий вариант рекомендаций. Мы уже многократно обсуждали различные варианты, и уже настало время их обновить. Мы их уже обсуждали несколько лет назад и очно и заочно, они были приняты и нашим съездом и МЗ. Теперь настало время их обновить и, еще и согласно порядку, изложенному в Приказе от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Далее в Центре экспертизы контроля качества медицинской помощи документ будет проверяться на соответствие требованиям. Рассчитываем, что в ближайшее время клинические рекомендации будут одобрены научно-практическим советом Минздрава России. Рабочая группа предлагает еще раз обсудить обновленный вариант.
Уважаемые коллеги! Комиссия созданная президентом РОХ академиком Затевахиным И.И. обновила НКР по острому панкреатиту, которые были утверждены на съезде РОХ в 2014г и утверждены МЗ РФ. Просим выслать на сайт свои замечания и дополнения, которые будут изучены комиссией и, возможно, включены в НКР.
С уважением председатель комиссии, президент РАСХИ, профессор Дибиров М.Д.
Уважаемые коллеги! Предлагаем вашему вниманию вариант Национальных клинических рекомендаций «Острый холангит», модифицированный по результатам обсуждения и утверждения в целом на Первом Национальном Хирургическом Конгрессе 2017 года.
Ургентная абдоминальная хирургия
Приняты на заседании Общероссийской согласительной конференции по принятию Национальных клинических рекомендаций «Кровотечения портального генеза», 6 июня 2014 года, г. Воронеж
Авторы: Российское общество хирургов, Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ
Обсуждение проекта национальных клинических рекомендаций по острому панкреатиту оказалось длительным и тяжелым. В ноябре в г. Санкт-Петербурге по инициативе Багненко С.Ф. прошла еще одна согласительная конференция. В результате многочисленных замечаний и предложений, путем последовательной дискуссии со всеми заинтересованными экспертами и хирургическим сообществом, был согласован окончательный текст клинических рекомендаций, который мы Вам и представляем.
Уважаемые коллеги! Публикуем национальные клинические рекомендации по острой неопухолевой кишечной непроходимости, обсужденные и принятые на XII Съезде хирургов России в г. Ростове-на-Дону с учетом принятых замечаний.
Уважаемые коллеги, предлагаем вашему вниманию окончательный текст документа: клинические рекомендации по диагностике и лечению острой кишечной непроходимости опухолевой этиологии. Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.
Несмотря на то, что это окончательный утвержденный вариант, мы ждем ваших комментариев и предложений, так как Экспертная группа не прекращает свою работу и будет анализировать все поступившие предложения и новые результаты научных исследований в этой области.
Коллектив авторов: Сажин А.В., Мосин С.В., Ивахов Г.Б.
Уважаемые коллеги! Предлагаем Вашему вниманию национальные клинические рекомендации по острому перитониту, принятые на заседании Согласительной конференции по принятию Национальных клинических рекомендаций «Перитонит. Абдоминальный сепсис.», прошедшей в рамках Национального хирургического конгресса, апрель 2017.
Автор: Григорьев Е.Г., Совцов С.А., Кривцов Г.А., Плоткин Л.Л., Прибыткова О.В.
Уважаемые коллеги! Публикуем клинические рекомендации, обсужденные и принятые на XII Съезде хирургов России в г. Ростове-на-Дону с учетом замечаний.
Коллектив авторов: А.М. Шулутко, А.Г. Бебуришвили, М.И. Прудков, С.А. Совцов, А.В. Сажин, А.Г. Натрошвили, И.Г. Натрошвили
Уважаемые коллеги! Публикуем национальные клинические рекомендации по прободной язве, обсужденные и принятые на XII Съезде хирургов России в г. Ростове-на-Дону с учетом принятых замечаний.
Коллектив авторов: В.П. Сажин, П.Г. Бронштейн, О.В. Зайцев, И.В. Кондрусь, Г.А. Кривцов, В.М. Лобанков, С.А. Совцов, М.И. Прудков, А.В. Федоров, А.И. Хрипун, В.А. Юдин
Приняты на заседании Общероссийской согласительной конференции по принятию Национальных клинических рекомендаций «Язвенные гастродуоденальные кровотечения», 6 июня 2014 года, г. Воронеж
Автор: Российское общество хирургов
Неотложные состояния
Неотложные состояния – тяжелые расстройства жизненно значимых функций, представляющие угрозу для жизни пациента и требующие оказания экстренной помощи, в т. ч. с помощью методов интенсивной терапии и реанимации. К таким критическим состояниям относятся как остро возникшие патологии (отравление, асфиксия, травматический шок), так и осложнения длительно протекающих хронических заболеваний (гипертонический криз, астматический статус, диабетическая кома и др.). Купированием неотложных состояний занимаются врачи-реаниматологи службы неотложной медицинской помощи, медицины катастроф, ОРИТ. Однако основами и принципами проведения реанимационных мероприятий владеют все медицинские работники высшего и среднего звена.
Неотложные состояния
Неотложные состояния – тяжелые расстройства жизненно значимых функций, представляющие угрозу для жизни пациента и требующие оказания экстренной помощи, в т. ч. с помощью методов интенсивной терапии и реанимации. К таким критическим состояниям относятся как остро возникшие патологии (отравление, асфиксия, травматический шок), так и осложнения длительно протекающих хронических заболеваний (гипертонический криз, астматический статус, диабетическая кома и др.). Купированием неотложных состояний занимаются врачи-реаниматологи службы неотложной медицинской помощи, медицины катастроф, ОРИТ. Однако основами и принципами проведения реанимационных мероприятий владеют все медицинские работники высшего и среднего звена.
Жизнеугрожающие состояния различаются по причинам и ведущему механизму. Знание и учет этиопатогенеза критических расстройств жизнедеятельности чрезвычайно важны, поскольку позволяют выстроить правильный алгоритм оказания медицинской помощи. В зависимости от повреждающего фактора неотложные состояния делятся на три группы:
Наиболее часто неотложные состояния встречаются в хирургии, травматологии, кардиологии, неврологии, при инфекционных болезнях. В урологии незамедлительной помощи требует почечная колика, ОПН, приапизм, острая задержка мочеиспускания. В акушерстве и гинекологии к ургентным случаям относятся маточные кровотечения, эклампсия беременных, роды вне медицинского учреждения. В эндокринологии таковыми являются лактатацидоз, кетоацидоз, гипо- и гипергликемия, тиреотоксический, аддисонический, гипокальциемический, катехоламиновый кризы. Специфическими неотложными состояниями детского возраста служат ложный круп, судорожный и гипертермический синдромы, абортивный СВДС.
Пациента в критическом состоянии можно распознать при первом осмотре, оценив его положение, выражение лица, цвет и влажность кожных покровов, ЧСС, частоту, тип и характер дыхания, уровень АД. Тяжесть состояния больного в реаниматологии определяется степенью и скоростью нарушения витальных функций: сознания, гемодинамики, внешнего дыхания. Кроме того, ургентные состояния могут протекать с лихорадочным, болевым, интоксикационным синдромом, обезвоживанием, психическими нарушениями. Симптомами, которые должны насторожить родственников и окружающих больного, являются резкая слабость и заторможенность, утрата сознания, нарушения речи, обильное наружное кровотечение, бледность или синюшность кожи, удушье, судороги, многократная рвота, выраженные боли.
Стратегия лечения неотложных состояний складывается из доврачебной помощи, которая может быть оказана пострадавшему рядом находящимися людьми, и собственно медицинских мероприятий, проводимых профессиональными медиками. Первая доврачебная помощь зависит от характера нарушения и состояния больного; она может включать прекращение действия повреждающего фактора, придание больному оптимального положения тела (с приподнятым изголовьем или ножным концом), временную иммобилизацию конечности, обеспечение доступа кислорода, прикладывание холода или согревание пациента, наложение кровоостанавливающего жгута. Во всех случаях немедленно следует вызвать «скорую помощь».
Ургентная хирургическая патология: возможности лапароскопии и консервативной терапии
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Статья посвящена возможностям лапароскопии и консервативной терапии при ургентной хирургической патологии
Для цитирования. Винник Ю.С., Серова Е.В., Стратович Д.В. и др. Ургентная хирургическая патология: возможности лапароскопии и консервативной терапии // РМЖ. 2016. No 12. С. 765–767.
В хирургическом отделении КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 4» ежегодно получают лечение около 2000 пациентов Красноярска и Красноярского края. В 2013 г. в хирургическом отделении было пролечено 1914 пациентов, в 2014 г. – 2016, в 2015 г. – 1940 пациентов.
Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре в 2013 г. составила 8,6 койко-дня, в 2014 г. – 7,9, в 2015 г. – 7,3 койко-дня.
На рисунке 1 отражены основные группы заболеваний (аппендицит, грыжи, кишечная непроходимость (КН), болезни желчного пузыря (ЖП), болезни поджелудочной железы (ПЖ), язва желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК)), по поводу которых пациенты ежегодно получают лечение в хирургическом отделении.
Из представленной диаграммы видно, что лидирующие позиции в структуре хирургической патологии занимают три группы заболеваний – аппендицит, болезни поджелудочной железы (в т. ч. острый панкреатит) и болезни желчного пузыря (в т. ч. острый и хронический холецистит), что соответствует общероссийским показателям [1].
Следует отметить, что с внедрением в клиническую практику хирургического отделения критериев диагностики и шкалы тяжести острого панкреатита (по В.С. Савельеву) [2] значительно сократилось число больных с псевдодиагнозом «острый панкреатит», что отражено на рисунке 2.
Показатели хирургических вмешательств представлены в таблице 1.
Соотношение экстренных и плановых операций выглядит следующим образом: в 2013 г. было выполнено 927 экстренных и 277(23%) плановых оперативных вмешательств, в 2014 г. – 873 экстренных и 230 (20,9%) плановых, в 2015 г. – 898 экстренных и 328 (26,8%) плановых операций.
Основные виды оперативных вмешательств (аппендэктомии (АЭ), грыжесечения, операции на печени, операции на ЖКТ) представлены на рисунке 3.
В 2013 г. проведено 299 (24,8%) эндоскопических операций против 905 открытых и малых оперативных вмешательств. В 2014 г. число эндоскопических операций составило 293 (26,6%) против 810 открытых и малых оперативных вмешательств. В 2015 г. выполнено 346 (28,2%) эндоскопических операций против 880 открытых и малых оперативных вмешательств.
При этом увеличение доли лапароскопических операций связано с расширением показаний к лапароскопической холецистэктомии – выполнением ее не только при хроническом калькулезном холецистите и полипах желчного пузыря в плановом порядке, но и при острых, в т. ч. деструктивных, калькулезных холециститах с перивезикальными осложнениями (перивезикальный инфильтрат, абсцесс, местный перитонит), синдромом Мириззи I в экстренном порядке, а также с внедрением в клиническую практику и широким использованием лапароскопической аппендэктомии и ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
При желчнокаменной болезни в 2013 г. было выполнено 42 открытые и 116 (73,4%) эндоскопических операций, в 2014 г. – 46 открытых и 123 (72,8%) эндоскопические, в 2015 г. – 16 открытых и 155 (90,6%) лапароскопических холецистэктомий. Эти данные еще раз подчеркивают более широкое применение лапароскопических технологий при осложненном течении острого калькулезного холецистита.
Все пациенты, поступающие в хирургическое отделение с диагнозом «острый калькулезный холецистит», обследуются по утвержденным медико-экономическим стандартам. После клинико-лабораторного и инструментального подтверждения диагноза больные получают консервативную терапию – инфузионную (кристаллоидные растворы), спазмолитическую (дротаверина гидрохлорид, папаверина гидрохлорид, платифиллина гидротартрат), по показаниям – антимикробную (защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), фторхинолоны (пефлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин), противоязвенную при наличии эрозивно-язвенных поражений ЖКТ (омепразол, эзомепразол), секретолитическую при повышении уровня амилазы крови и мочи, при наличии клинических признаков острого панкреатита, а также выявленных инструментальными способами (октреотид), симптоматическую (в т. ч. нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): кеторолак, амтолметин гуацил).
Пациенты с желчнокаменной болезнью, оперированные в экстренном или отсроченном порядке, получали, при отсутствии на предоперационном этапе антибиотикотерапии, с целью антибиотикопрофилактики амоксициллин/клавуланат (при аллергических реакциях на β-лактамные антибиотики – ципрофлоксацин). В послеоперационном периоде больные получали инфузионную, спазмолитическую, по показаниям – антимикробную (амоксициллин/клавуланат), фторхинолоны (пефлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин) в сочетании с метронидазолом, противоязвенную (при наличии эрозивно-язвенных поражений ЖКТ), секретолитическую (при повышении уровня амилазы крови и мочи, при наличии клинико-инструментальных признаков острого панкреатита), симптоматическую, в т. ч. ненаркотические анальгетические лекарственные средства и НПВП. В первые 2–3 сут послеоперационного периода больные получали инъекционные формы НПВП (кеторолак), а затем, после начала приема пищи, назначались НПВП с гастропротекторными свойствами для перорального приема (амтолметин гуацил – Найзилат) – до купирования болевого синдрома (в среднем 4–5 сут послеоперационного периода) – 47 (27,5%) больных (в 2015 г.).
При аппендиците (остром и при плановых операциях после консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата) в 2013 г. было выполнено 288 (100%) открытых операций, в 2014 г. – 233 открытые и 3 (1,3%) эндоскопические, в 2015 г. – 164 открытые и 37 (18,4%) лапароскопических аппендэктомий.
В соотношении диагностических лапароскопий по поводу подозрения на острый аппендицит и выполненных по их результатам аппендэктомий произошли следующие изменения: в 2013 г. было выполнено 288 диагностических лапароскопий, 92 из которых закончились аппендэктомиями, в 2014 г. – 233 диагностические лапароскопии, 109 из которых закончились аппендэктомиями, в 2015 г. – 201 диагностическая лапароскопия, 122 из которых закончились также аппендэктомиями.
Все пациенты с подозрением на острый аппендицит получали инфузионную, спазмолитическую терапию, при неэффективности которой, выполнялась диагностическая лапароскопия. При отсутствии острого аппендицита или после аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита без периаппендикулярных осложнений в послеоперационном периоде больные получали только инъекционные формы НПВП (кеторолак), а затем, после начала приема пищи, перорально назначались НПВП с гастропротекторными свойствами – амтолметин гуацил (Найзилат) до купирования болевого синдрома (в среднем 3–5 сут послеоперационного периода). При остром гангренозном аппендиците, а также наличии периаппендикулярных осложнений больные дополнительно в послеоперационном периоде получали антимикробную химиотерапию: амоксициллин/клавулановую кислоту, цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) или фторхинолоны (пефлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин) в сочетании с метронидазолом.
Аналогичная схема назначения НПВП в послеоперационном периоде применялась и у пациентов при лапароскопическом ушивании перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, с применением противоязвенных препаратов в инъекционной форме с последующим переводом на пероральные препараты.
При клинико-лабораторном и инструментальном подтверждении диагноза «острый панкреатит» больные получали консервативную терапию: инфузионную; спазмолитическую; секретолитическую; по показаниям – антимикробную (защищенные пенициллины, фторхинолоны); противоязвенную (при наличии эрозивно-язвенных поражений ЖКТ); симптоматическую, в т. ч. инъекционные формы НПВП.
После операций по поводу отечного панкреатита, асептического панкреонекроза (геморрагического, жирового или смешанного) с диффузным или разлитым ферментативным перитонитом, которые были выполнены лапароскопическим способом (дренированием брюшной полости, по показаниям – дренированием сальниковой сумки), пациентам также назначались инъекционные формы НПВП (кеторолак), а затем, после начала приема пищи, назначались перорально НПВП с гастропротекторными свойствами – амтолметин гуацил (Найзилат) до купирования болевого синдрома (в среднем 5–7 сут послеоперационного периода).
Следует отметить, что у пациентов, получавших в раннем послеоперационном периоде НПВП с гастропротекторными свойствами, эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и связанных с ними осложнений не выявлено.
В лечении пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости в условиях общехирургического стационара показано применение НПВП с гастропротекторными свойствами в раннем послеоперационном периоде с момента начала энтерального приема жидкости и пищи.
В дальнейшем в практике хирургического отделения КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 4» планируется расширение объема выполняемых эндоскопических вмешательств в условиях ургентной хирургии. Для реализации этого необходимы усовершенствование материально-технической базы и корректировка медико-экономических стандартов, позволяющих выполнять высокотехнологичные операции и использовать новые необходимые лекарственные средства.
Очерки ургентной хирургии
Доброго времени суток, уважаемые пикабушники. Сегодня меня осенила мысль запустить свою серию постов на Пикабу на медицинскую тематику. Я планирую выпускать посты примерно один раз в неделю, в котором буду рассказывать истории из неотложной и иногда плановой хирургии, которые со мной приключались. Естественно, если эта тематика понравится сообществу в принципе. Если же нет, то будем считать этот пост просто неудавшимся пилотным выпуском, а я пойду дальше думать, чем можно поделиться с людьми, чтобы им было интересно.
И так, с вступлением окончено, поэтому приступим непосредственно к историям.
Имел я удовольствие проходить интернатуру в областной больнице своего города. Больница огромная, много специализированных отделений, еще больше пациентов и столько же историй. Так вот, летом врачи обычно хотят уйти в отпуск. Не все, но многие. В районных больницах ситуация такая же, за исключением того, что в районе может быть всего 2 хирурга, один из которых ушел в отпуск. В таких ситуациях главный врач ЦРБ подает запрос в областную больницу и оттуда на время отпуска ему отправляют на помощь врача, либо интерна. Тут следует отметить, что если ты в интернатуре и заведующие тебя знают, как толкового и подающего надежды специалиста, то тебя запросто отправят в район одного. Чтоб самостоятельности набрался, прочувствовал, так сказать, вкус свободы и возможные последствия.
Так было и со мной. В один прекрасный день меня зовет к себе заведующий и говорит, что надо ехать в район за 300 км от областного центра и помочь там несколько недель. Ты, мол, уже опытный, много чего видел, много чего знаешь, езжай, в общем. Ладно. Выхода нет, нужно ехать.
Приехал я в район на электричке. Должен сказать, что я никогда не был так рад возможности просто постоять и покурить после 5-часовой поездки на деревянной скамье. Добрался я до больницы, зашел к главному врачу, где меня встретила старшая мед сестра из хирургического отделения и провела непосредственно в само отделение. Жил я в ВИП палате с собственным санузлом, двумя койками, столом, тумбочкой и огромным шкафом. В тот же день я познакомился с заведующим хирургии, двумя анестезиологами и младшим медицинским персоналом.
В одно солнечное утро выходного дня, которое не предвещало беды, меня вызвали в приемное отделение. Опять ребенок. Медсестра со страхом в голосе предупредила, что нужно будет шить ребенка. Ну, думаю, что в этом такого. Прихожу, смотрю. Сидят бабушка с дедушкой и внук 4-5 лет с рваной раной задне-боковой поверхности верхней трети правого плеча. Фото прилагаю, качетсво не очень, жесть стоит, смотрите на свой страх и риск. Стоит уточнить, что у мальчика к ране был прижат лист капусты, а сверху завязан платочек. Мальчик спокоен, не плачет, не истерит. Сидит спокойно, пока я его осматриваю. Как выяснилось, мальчик игрался в огороде, залез на дерево и благополучно с него упал, зацепившись рукой об ветку. Объясняю родственникам, что рану надо зашивать. Они согласны, пишу список, что необходимо купить и отправляю в аптеку.
Будьте внимательны к своему здоровью и не болейте. Хороших выходных!