Употребление чего является важным в питании больного с риском развития пролежней
Употребление чего является важным в питании больного с риском развития пролежней
Запись на консультацию
8 (495) 523-01-12
8 (495) 523 03 15
8 (985) 477-29-91
Балашихинский диагностический центр
Основное место работы.
Наиболее удобное для меня и пациента место приёма.
На территории центра проводится компьютерная томография, все виды лабораторных и ультразвуковых исследований.
Возможность быстро провести обследование и получить консультацию специалиста, позволяет нам конкурировать даже со столичными сетевыми клиниками.
Режим работы
ВТ-СР 10:00-15:00, ЧТ 14:00-17:00, ПТ, СБ 09:00-15.00
8-800-550-50-30
запись на портале госуслуг
Поликлиника №4 | г.Балашиха
Городская поликлиника № 4, «Балашихинская центральная районная больница»
В очереди не стоит добиваться соблюдения ваших представлений о справедливости. Помните, я действую в ваших интересах.
Пациенты поликлиники могут получить бесплатное обследование, консультации специалистов областных учреждений, направления на госпитализацию.
Режим работы
ПН-СР, ПТ 16:00-20.00, строго по предварительной записи
Самые популярные материалы сайта
Электронная почта: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.
Для отправки крупных файлов на электронную почту пользуйтесь облачными хранилищами: DropBox, GoogleDrive, Яндекс.Диск, Облако.Mail.ru.
Загрузите на «облако» архив, скопируйте ссылку на него и вставьте в текст письма.
Для того, чтобы отправить мне диск с исследованием, упакуйте его содержимое (можно только папку DICOM или файлы с расширением *.dcm) в архив (*.zip или *.rar), архив прикрепите к письму.
Профилактика пролежней у лежачих больных
Пожилые люди могут оказаться прикованными к постели в силу травм, хронических заболеваний, старческой астении. Практически полная неподвижность приводит к тому, что мягкие ткани спины и конечностей находятся под постоянным давлением от веса тела. В результате нарушается местное кровообращение и происходит некроз кожи. На теле образуются пролежни, которые являются входными воротами для инфекции и с трудом поддаются лечению. Их наличие значительно осложняет уход за лежачими больными и представляет серьезную опасность для ослабленного организма. Для профилактики пролежней очень важен грамотный профессиональный уход за пациентом.
Причины возникновения
К образованию пролежней приводит комплекс факторов, включающий:
Особенно высока вероятность возникновения ран на коже у больных с травмами позвоночника. Они наиболее ограничены в движениях и нуждаются в постоянной профилактике пролежней. Длительное внешнее давление на кожу (более 2 ч.) превышает внутреннее. Кровь в капиллярах застаивается, питание клеток нарушается. В таких условиях риск образования пролежней доходит до 95 %.
При уходе за лежачими больными важно устранить все внешние факторы, которые могут спровоцировать раздражение кожи: трение, излишнюю влажность или сухость, складки или крошки в постели. Больного необходимо правильно перемещать, тело и белье — содержать в чистоте. Оптимальные условия для этого созданы в специализированных пансионатах.
Стадии пролежней
Некроз мягких тканей развивается постепенно. Чем раньше будут приняты лечебно-профилактические меры, тем легче и быстрее восстановится целостность кожных покровов. Всего выделяют 4 стадии:
I — целостность кожи не нарушена, однако на ней появляются стойкие покраснения, которые не проходят после прекращения давления. На данном этапе их еще можно удалить, нормализовав кровообращение с помощью массажа или регулярной смены позы;
II — покраснения не проходят. На коже появляются небольшие наросты, эрозии, пузыри и др. нарушения. Происходит отслойка эпидермиса;
III — язвы явно выражены, гноятся и глубоко поражают клетки кожи, вплоть до мышц;
IV — происходит омертвение мягких тканей и нервных окончаний. Некроз доходит до сухожилий и костей.
На III и IV стадиях медикаментозное лечение и уход малоэффективны. Чаще всего требуется хирургическое вмешательство.
Зоны риска
Наибольшему риску образования пролежней подвержены участки с низким содержанием подкожной клетчатки и жировой ткани. К ним относятся:
На эти зоны внешнее давление действует сильнее всего, поэтому для перераспределения нагрузки на сосуды лежачего больного необходимо регулярно переворачивать.
Профилактика пролежней
Чтобы не допустить образования ран на коже, больному нужно обеспечить постоянный правильный уход. Многие пациенты не жалуются на дискомфорт, стараясь как можно меньше беспокоить близких или сиделок и в результате усугубляют свое состояние. Задача ухаживающего — постоянно контролировать бытовые условия и здоровье больного. Для профилактики пролежней требуется обеспечить лежачему человеку:
В процессе ухода за кожей нужно постоянно проверять наличие покраснений или опрелостей. Для мытья лучше использовать влажные салфетки или мягкую губку. Не рекомендуется растирать тело полотенцем. Излишнюю влагу лучше убирать промакивающими движениями.
Для кожи очень вреден контакт с мочой или калом, поэтому необходимо обеспечить больного подгузниками для взрослых и непромокаемыми пеленками. Кроме того, для комфортного самочувствия пациенту нужно регулярно принимать воздушные ванны.
На нательном и постельном белье не должно быть швов, затяжек и складок. Менять его необходимо по мере загрязнения.
Днем больного требуется переворачивать каждые 2 часа. Если он может делать это самостоятельно, лучше установить ему автоматическое напоминание, чтобы не допускать слишком больших перерывов между сменой поз. В качестве опоры можно использовать специальные ортопедические подушки и валики.
Для нормализации кровообращения рекомендуется выполнять лечебный массаж. Делать его должен специалист с медицинским образованием.
Методы лечения пролежней
Если профилактика своевременно не проводилась или не дала желаемого эффекта, врач подбирает для лежачего больного комплексную терапию для заживления язв. I и II стадии пролежней лечатся в домашних условиях с помощью:
В качестве обеззараживающего средства активно используются препараты на основе серебра. Терапевтические мероприятия сочетаются с профилактикой возникновения новых язв. Глубокие поражения кожи лечатся в стационарных условиях преимущественно хирургическими методами.
Пролежни — очень серьезная проблема для лежачего пациента. Они быстро образуются и долго заживают, вызывая болезненные ощущения. Родственники в большинстве случаев не имеют физической возможности и достаточных знаний, чтобы организовать адекватный уход. В таких ситуациях лучшим выходом будет приглашение сиделки с медицинским образованием или размещение пациента в частном пансионате для лежачих больных.
Если вы столкнулись с такой проблемой, ознакомьтесь с условиями проживания у нас. В сети пансионатов «Доверие» для лежачих больных оборудованы специальные комнаты с трансформируемыми кроватями. Меню домашней кухни составляется с учетом потребностей малоподвижных людей.
Наши сиделки полностью берут на себя физический уход и поддерживают пациентов психологически. Мы заботимся о том, чтобы постояльцы не испытывали неловкости и чувствовали себя как можно более комфортно. Для нетранспортабельных больных возможен патронаж на дому. Чтобы получить более подробную информацию о наших услугах, оставьте заявку на сайте.
Употребление чего является важным в питании больного с риском развития пролежней
Запись на консультацию
8 (495) 523-01-12
8 (495) 523 03 15
8 (985) 477-29-91
Балашихинский диагностический центр
Основное место работы.
Наиболее удобное для меня и пациента место приёма.
На территории центра проводится компьютерная томография, все виды лабораторных и ультразвуковых исследований.
Возможность быстро провести обследование и получить консультацию специалиста, позволяет нам конкурировать даже со столичными сетевыми клиниками.
Режим работы
ВТ-СР 10:00-15:00, ЧТ 14:00-17:00, ПТ, СБ 09:00-15.00
8-800-550-50-30
запись на портале госуслуг
Поликлиника №4 | г.Балашиха
Городская поликлиника № 4, «Балашихинская центральная районная больница»
В очереди не стоит добиваться соблюдения ваших представлений о справедливости. Помните, я действую в ваших интересах.
Пациенты поликлиники могут получить бесплатное обследование, консультации специалистов областных учреждений, направления на госпитализацию.
Режим работы
ПН-СР, ПТ 16:00-20.00, строго по предварительной записи
Самые популярные материалы сайта
Электронная почта: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.
Для отправки крупных файлов на электронную почту пользуйтесь облачными хранилищами: DropBox, GoogleDrive, Яндекс.Диск, Облако.Mail.ru.
Загрузите на «облако» архив, скопируйте ссылку на него и вставьте в текст письма.
Для того, чтобы отправить мне диск с исследованием, упакуйте его содержимое (можно только папку DICOM или файлы с расширением *.dcm) в архив (*.zip или *.rar), архив прикрепите к письму.
Особенности нутритивного статуса и возможности клинического питания в профилактике и лечении пролежней у пациентов отделений реанимации и интенсивной
Пролежни являются нередким страданием у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, неврологии и реабилитации после критических состояний, включая травмы, острые нарушения мозгового кровообращения и абдоминальную хирургию. Несмотря на то, что во
Abstract. Pressure sores are a common affliction for patients in intensive care units, neurology, and rehabilitation after critical conditions, including trauma, acute cerebrovascular accidents and abdominal surgery. Despite the fact that a sufficient number of wound dressings have been created around the world to prevent and promote healing of wounds resulting from pressure on soft tissues, the features of nutritional status and clinical nutrition are rarely discussed. Chronic wounds (pressure sores and trophic ulcers) significantly reduce the quality of life of patients and place a heavy burden on the health care system. In the pathogenesis of the development of pressure sores, both external factors (chronic compression of the tissue covering the bone protrusion, friction or displacement of the body, exposure to moisture, immobility) and internal factors are involved – arterial hypertension, diabetes mellitus, age, malnutrition, etc. Malnutrition is a common factor the risk of developing chronically non-healing wounds in different groups of patients. Individuals with chronic wounds, including pressure sores, have been shown to perform worse on the Nutrition Screening Initiative and Norton than comparable patients without pressure sores, and populations at risk of developing chronic wounds are also at high risk of malnutrition. A high-protein, energy-rich, ready-to-use enteral tube feeding nutritional product has been specially developed for these cases. It is a complete enteral nutritional supplement with an innovative nutrient composition for patients with chronic wounds, including pressure sores, or at increased risk of developing them. It is fortified with many nutrients that play an important role in wound healing (arginine, vitamins A, C and E, other antioxidants, and zinc). The enteral tube feeding nutritional product also contains micronutrients that are often lacking in many patients with an increased risk of pressure sores and long-term non-healing wounds, for example, patients in hospital and in particular in intensive care units (including those with coronavirus infection), or the elderly. For citation: Shen N. P., Kislyakov V. A., Gritsevich O. S., Kovalev D. V., Novikova T. V. Features of nutritional status and the possibility of clinical nutrition in the prevention and treatment of pressure ulcers in patients in intensive care units // Lechaschy Vrach. 2020; 12 (23): 46-54. DOI: 10.26295/OS.2020.73.68.010
Резюме. Пролежни являются нередким страданием у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, неврологии и реабилитации после критических состояний, включая травмы, острые нарушения мозгового кровообращения и абдоминальную хирургию. Несмотря на то, что во всем мире создано достаточное количество раневых покрытий, преду-преждающих и способствующих заживлению ран, возникающих в результате давления на мягкие ткани, особенности нутритивного статуса и клинического питания обсуждаются редко. Хронические раны (пролежни и трофические язвы) значительно снижают качество жизни пациентов и ложатся тяжким бременем на систему здравоохранения. В патогенезе развития пролежней задействованы как внешние (хроническое сдавливание ткани, покрывающей костный выступ, трение или смещение тела, воздействие влаги, неподвижность), так и внутренние факторы – артериальная гипертензия, сахарный диабет, возраст, недостаточность питания и др. Неполноценное питание является общепринятым фактором риска развития хронически не заживающих ран у разных групп пациентов. Доказано, что у лиц с хроническими ранами, включая пролежни, показатели шкал Nutrition Screening Initiative и Norton хуже, чем у аналогичных пациентов без пролежней, а группы населения, подверженные риску развития хронических ран, также являются группами с высоким риском неполноценного питания. Специально для таких случаев был разработан высокопротеиновый, энергетически насыщенный готовый к применению энтеральный питательный продукт для зондового питания. Он является полноценным средством энтерального питания с инновационной композицией питательных веществ, предназначенным для пациентов с хроническими ранами, в том числе пролежнями, или повышенным риском их развития. Энтеральный питательный продукт для зондового питания обогащен многими питательными веществами, играющими важную роль в заживлении ран (аргинин, витамины А, С и Е, другие антиоксиданты и цинк). Он также содержит микронутриенты, которых зачастую не хватает многим больным с повышенным риском развития пролежней и длительно незаживающих ран, например пациентам, лежащим в стационаре и, в частности, в отделениях реанимации и интенсивной терапии (в том числе с коронавирусной инфекцией), или пожилым людям.
Проблема пролежней является чрезвычайно актуальной и междисциплинарной, между тем именно в отделениях реанимации и интенсивной терапии трофические нарушения нередко принимают фатальный характер, и больные с длительно незаживающими ранами становятся угрожаемыми по формированию неблагоприятного исхода. Изучению проблемы пролежней посвящено сравнительно небольшое количество исследований, но даже они свидетельствуют о многогранности проблемы. Так, A. M. Al Aboud, B. Manna [1] отмечают, что именно командный подход к проблеме поможет рассчитывать на лучшие результаты, а в основе ее решения должна находиться не хирургическая тактика, а диагностика предрасположенности и коррекция двигательной активности и нутритивного статуса. В том случае, если мы имеем дело со свершившимся фактом, необходимо обращать внимание на инфекционные осложнения, наличие хронических заболеваний, таких как сахарный диабет и дефицит питательных веществ, в частности не только макро-, но и микронутриентов – таких как аргинин, цинк и селен, витамины С, D и Е. Важное значение имеют нарушения микроциркуляции и нарушенная перфузия кислорода, как глобальная, так и локальная 4.
Заживление раны представляет собой единый динамический процесс, который начинается с момента повреждения и заканчивается восстановлением целостности ткани. В норме каждая рана проходит через определенную последовательность этапов репарации, которые заранее запрограммированы на клеточном уровне (воспаление, пролиферация, ремоделирование). Когда этапы репарации нарушаются, возникает риск формирования хронических ран. В отличие от острых, хронические раны, такие как пролежни и трофические язвы (артериальные, венозные, диабетические), заживают медленно, значительно снижая качество жизни пациентов и ложась тяжким бременем на систему здравоохранения 5. Затраты на лечение таких пациентов заметно возрастают за счет более длительного пребывания в стационаре, комплексной и интенсивной врачебной и медсестринской помощи и высокой частоты развития инфекционных осложнений.
Статистика заболеваемости
Показатели распространенности данной патологии в разных странах и учреждениях отличаются в зависимости от диагноза пациента и предпринимаемых на местах мер профилактики. Статистика частоты развития пролежней в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) России, также как и в странах СНГ, практически отсутствует. Единственное доступное нам российское исследование было проведено в 2013-2014 гг. в отделении анестезиологии и реанимации ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (Астрахань), где получили лечение 3163 пациента, из них пролежни зафиксированы у 38 больных (1,2%). В 2014 г. из 1232 пациентов пролежни зафиксированы у 22 человек (1,78%) [14].
В странах СНГ в основном ссылаются на крупномасштабные международные исследования. Так, Л. А. Мальцева с соавт. [9] отмечают, что в США ежегодно пролежни регистрируются у 2,5 млн пациентов, а экономические затраты на их лечение составляют от 9,1 до 11,6 млрд долларов в год. Лечение одного пациента оценивают в 20 000-151 000 долларов. Около 60 000 пациентов умирают ежегодно вследствие осложнений пролежней (остеомиелиты, целлюлиты, сепсис). Н. В. Туркина с соавт., М. Д. Дибиров с соавт. также ссылаются на данные из развитых стран, в которых статистика примерно одинаковая и составляет около 16% осложнений других заболеваний, а летальность колеблется в пределах 21-88,1% [10, 11].
В 2000 г. Европейская консультативная группа по пролежням провела исследование их распространенности в больницах пяти европейских стран (EPUAP, 2002) при участии 5947 пациентов. Уровень распространенности варьировал от 8,3% в Италии до 22,9% в Швеции. В Португалии, Великобритании и Бельгии исследуемый показатель составил 12,5%, 21,8% и 21,1% соответственно, а общая распространенность во всех пяти странах составила 18,1% [12].
Масштабные последствия
Пролежни являются результатом многофакторного патогенеза с участием как внешних (хроническое сдавливание ткани, покрывающей костный выступ, трение или смещение тела, воздействие влаги, неподвижность), так и внутренних факторов – недостаточность питания, артериальная гипертензия, сахарный диабет, старший возраст и другие. Наличие пролежней ассоциировано с рядом клинически значимых неблагоприятных исходов для пациентов. Так, например, стало известно, что риск смерти у таких больных повышен в 3 или даже 6 раз. Кроме того, у данной категории пациентов также распространены инфекции, обезвоживание, анемия и нарушения баланса электролитов.
Пролежни являются одним из четырех наиболее дорогостоящих заболеваний (наряду с онкологией, сердечно-сосудистыми заболеваниями и СПИДом) в Нидерландах. В Великобритании, согласно данным, на уход за пролежнями приходится 4% от общей суммы расходов на систему здравоохранения, что эквивалентно затратам на лечение психических заболеваний или общей стоимости амбулаторного медицинского обслуживания [13, 14].
Прогноз заболевания
Опубликованные данные свидетельствуют о том, что в реанимационном отделении умирают примерно 67% пациентов со сформировавшимися пролежнями и лишь 15% – с их повышенным риском, но без развившихся пролежней [15, 16]. Доказано, что пациенты, у которых пролежни появились в первые 6 недель госпитализации, умирают в 3 раза чаще по сравнению с теми больными, у которых к этому сроку ничего подобного на коже не обнаруживалось. Развитие пролежней в течение 3 месяцев после поступления в учреждение длительного ухода было ассоциировано с уровнем смертности в 92% случаев, при этом среди больных без пролежней умирали лишь 4% [17, 18].
Неполноценное питание как фактор развития пролежней
Неполноценное питание является общепризнанным фактором риска развития хронических ран. Доказано, что у пациентов с хроническими ранами, включая пролежни, показатели шкал Nutrition Screening Initiative и Norton хуже, чем у аналогичных больных без пролежней, а группы населения с повышенной вероятностью развития хронических ран также имеют и высокий риск неполноценного питания. Например, считается, что 64% пожилых людей, госпитализированных с переломом шейки бедренной кости, питаются неадекватно [19].
Нутритивная недостаточность и неадекватное потребление пищи – ключевые факторы риска развития пролежней и нарушения заживления ран. Ряд исследований, включая Национальное исследование длительного лечения пролежней, показали, что потеря веса и недостаточное питание были связаны с более высоким риском развития пролежней 21. Stratton и соавт. в 2005 г. в рамках систематического обзора и метаанализа исследовали преимущества нутритивной поддержки у пациентов с риском развития пролежней. Оральная и энтеральная поддержка была основным направлением в их предотвращении [23]. Fry и соавт. описали, что предшествующее недоедание и дефицит микронутриентов и/или потеря веса были существенными прогностическими индикаторами риска развития пролежней [24]. В Японии Iizaka и соавт. наблюдали, что 58,7% пациентов с пролежнями в возрасте 65 лет и старше, получающих лечение на дому, страдали от недоедания [25]. Blanc и соавт. отметили, что возраст от 65 лет и старше является фактором риска развития пролежней, а J. Cox и L. Rasmussen предположили, что диспропорции в энергии, белке и других питательных веществах ведут к нежелательному воздействию на структуру тканей [26, 27].
В исследовании Montalcini и соавт. было замечено, что уровень сывороточного альбумина 85%).
Пациенты в группе контроля (n = 15) получали стандартное питание: больничную диету или стандартный продукт для энтерального питания/зондовый стол (Нутризон Эдванст Кубизон) из расчета 16% калорий из белка, в то время как остальные 13 пациентов (группа вмешательства) получали специализированное лечебное питание, разработанное для заживления пролежней, обогащенное белком (20% от общей калорийности), аргинином, цинком и витамином в 2 группах:
При этом все пациенты получали стандартную терапию пролежней согласно протоколам больницы. В качестве первичной конечной точки рассматривалось заживление пролежней, которое оценивалось по шкале оценки пролежней (PUSH; где 0 – полное исцеление, 17 – наивысшая степень опасности) и уменьшению площади поражения (мм 2 и %).
Результаты
Таким образом, пациенты с пролежнями составили весьма сложную в курации когорту с высоким риском развития летального исхода, что выражалось в значении индекса коморбидности Charlson [50] 9,36 ± 0,84 с размахом от 5 до 14 баллов. Проведение корректирующей нутритивной поддержки для них было возможно исключительно в виде зондового питания ввиду проведения ИВЛ и кислородозависимости с дополнением в ряде случаев парентеральным питанием. Учитывая имеющиеся литературные данные, применение у данной когорты пациентов клинического питания Нутризон Эдванст Кубизон в комплексе с парентеральным или энтеральным введением глутамина может открыть дополнительные перспективы в улучшении результатов лечения как в целом в отношении инфекции, вызванной SARS-CoV-2 (COVID-19), так и в отношении улучшения репаративных способностей при хронических трофических нарушениях и пролежнях, а также в профилактике их развития.
Заключение
Проблема профилактики образования и лечения пролежней у лежачих пациентов и больных отделений реанимации всегда представлялась весьма актуальной, но особую важность она приобрела с началом пандемии COVID-19, когда ЛПУ, в том числе реанимационные отделения, оказались переполнены пациентами: некоторые из них, особенно старшего возраста, оказываются прикованными к больничной койке не на один месяц. Осуществляя комплекс мер для борьбы с пролежнями и трофическими язвами, нельзя недооценивать роль полноценного энтерального питания, снабжающего организм пациента всеми необходимыми макро- и микронутриентами для стимуляции ранозаживляющего процесса. Для этой цели предназначен высокопротеиновый, энергетически насыщенный энтеральный питательный продукт в жидкой форме Нутризон Эдванст Кубизон с инновационной композицией питательных веществ, открывающий дополнительные возможности в лечении этой сложной когорты пациентов.
Литература/References
* ГБУЗ ТО ОКБ № 1, Тюмень, Россия
** ГБУЗ ГКБ им. А. К. Ерамишанцева ДЗМ, Москва, Россия
*** ФГАОУ ВО РУТ (МИИТ), Москва, Россия
# ГБУЗ НПЦ СМПД им. В. Ф. Войно-Ясенецкого ДЗМ, Москва, Россия
## ООО «Нутриция», Москва, Россия
Особенности нутритивного статуса и возможности клинического питания в профилактике и лечении пролежней у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии/ Н. П. Шень, В. А. Кисляков, О. С. Грицевич, Д. В. Ковалев, Т. В. Новикова
Для цитирования: Шень Н. П., Кисляков В. А., Грицевич О. С., Ковалева И. В., Новикова Т. В. Особенности нутритивного статуса и возможности клинического питания в профилактике и лечении пролежней у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии // Лечащий Врач. 2020; 12 (23): 46-54. DOI: 10.26295/OS.2020.73.68.010
Теги: малоподвижные пацианты, хроническое сдавливание, хронические раны