Уплотнение перипортальных трактов печени что это
Уплотнение перипортальных трактов печени что это
а) Дифференциальная диагностика перипортального новообразования:
1. Распространенные заболевания:
• Восходящий холангит
• Кавернозная трансформация воротной вены
• Порто-системные коллатерали
• Травма печени
• Острый вирусный гепатит
• Участки неизмененной ткани печени
• Диффузная/инфильтративная лимфома печени
• Пневмобилия
• Холедохолитиаз
• Метастазы
2. Менее распространенные заболевания:
• Перибилиарная киста
• Шистосомоз печени
• Рецидивирующий пиогенный холангит
• Ятрогенный материал
• Болезнь Кароли
• Кальциноз печеночной артерии
• Культя пузырного протока
б) Важная информация:
1. Распространенные заболевания:
• Восходящий холангит:
о Перипортальная зона гипо- или гиперэхогенности, прилегающая к расширенным внутрипеченочным протокам:
— Развивающиеся вследствие околопротокового отека/воспаления
о Расширение внутрипеченочных желчных протоков
о В просвете расширенных протоков эхогенный субстрат- гной с желчью/сладжем
о Круговое утолщение стенки желчного протока
о Конкремент, обтурирующий общий желчный проток
• Кавернозная трансформация воротной вены:
о Развитие коллатералей вследствие окклюзии воротной вены
о Обычно при подострой или хронической обструкции воротной вены
о Серпигинозные тубулярные каналы вдоль зоны, где предполагается наличие воротной вены
о При цветовой допплерографии определяется гепатопетальный кровоток
о Признаки окклюзии воротной вены:
— Острой: расширенная воротная вена
— Хронической: узкая/не определяющаяся воротная вена
— Цветовая допплерография: отсутствие кровотока в воротной вене
• Портосистемные коллатерали:
о Серпингинозные гипоэхогенные каналы в пределах или вокруг портальной триады
о Локализация:
— Внутрипеченочная: порто-портальные венозные, порто-печеночные венозные, порто-системные венозные
— Околопупочные вены (реканализация)
— Желудочно-пищеводные: венечная и правая желудочная, левая желудочная и желудочно-селезеночная
— Селезеночно-почечная/брыжеечная/забрюшинная
о Цветовая допплерография
— Определяется гепатофугалный сосудистый кровоток (в отличие от кавернозной трансформации)
— Протяженность коллатералей
о Фоновые изменения: цирроз/портальная гипертензия/тромбоз воротной вены
• Травма печени:
о Повреждения обычно локализуются в сегментах 6,7,8
о Эхогенность изменяется с течением времени
— Первоначально-эхогенная
— Через 4-5 дней становится гипоэхогенной
— Через 1-4 недели могут появляться эхосигналы в полости и сформироваться перегородки
о Гематома тянется вдоль портальной триады:
— Линейное, очаговое или диффузное перипортальное повреждение
о Другие признаки травмы:
— Субкапсулярная гематома; гемоперитонеум, разрыв/гематома почки или селезенки
о Лучше определяются при мультидатчиковой КТ
• Острый вирусный гепатит:
о Повышенная эхогенность жировой ткани перипортальной зоны, венозной связки и серповидной связки
о Гепатомегалия с диффузным снижением эхогенности
о Картина «звездное небо»:
— Повышенная эхогенность стенок портальных триад на фоне гипоэхогенной печени
о Перипортальная гипо-/анэхогенная зона:
— Вследствие гидропического отека гепатоцитов
• Участки неизмененной паренхимы печени:
о Очаговые гипоэхогенные зоны в пределах эхогенной ткани печени
о Отсутствует эффект объемного образования: ход сосудов при прохождении этих участков не изменяется
о Сохраняются вследствие прямого оттока крови в системный кровоток
о Типичная локализация:
— Прилегают к желчному пузырю: отток в пузырную вену
— Четвертый сегмент/спереди от бифуркации воротной вены: отток в аномальную желудочную вену
• Диффузная/инфильтративная лимфома печени:
о Перипортальные эхогенные очаги размерами менее сантиметра, милиарный рисунок
о Другие признаки лимфомы:
— Лимфаденопатия, спленомегалия/новообразования селезенки, утолщение кишечной стенки, асцит
2. Менее распространенные заболевания:
• Перибилиарная киста:
о Четко отграниченное мелкое кистозное образование, прилегающее к портальным триадам
о Чаще встречается у пациентов с циррозом
о Обычно множественная
о Не сообщается с желчными протоками
• Шистосомоз печени:
о Перипортальный фиброз:
— Наиболее выражен в воротах печени
— Расширение портальных трактов
— Фиброз в виде «мундштука глиняной трубки»:
Гиперэхогенные и утолщенные стенки воротных венул
— Образование в виде «бычьего глаза»:
Анэхогенная воротная вена, окруженная эхогенной муфтой фиброзной ткани
о Мозаичный рисунок:
— Сеть эхогенных перегородок, контурирующих полигональные участки неизмененной ткани печени
— Является проявлением полного септального фиброза:
Воспаление и фиброз в ответ на эмболизацию яйцами
— Могут быть прерывистым, выглядеть крапчатым, узловым или напоминать решето:
Частичный септальный фиброз или кальциноз
• Ятрогенный материал:
о Шунт, стент, эмболизирующий материал, дренажная трубка, клипсы и т.п.
о Эхогенный материал с высокоэхогенной поверхностью и гладкими контурами
• Болезнь Кароли:
о Анэхогенные объемные образования мешотчатой или веретенообразной формы
о Симптом центральной точки:
— Мелкие ветви воротной вены частично/полностью окружены расширенными протоками
• Кальциноз печеночной артерии:
о Ветвящиеся линейные эхогенные структуры вдоль портальных триад
о Зачастую выраженный кальциноз селезеночной артерии и других более мелких артерий
о Факторы риска:
— Длительно существующий диабет
— Хроническая почечная недостаточность
— Состояния, предрасполагающие к тяжелому кальцинозу сосудов
• Культя пузырного протока:
о Холецистэктомия в анамнезе
о Может наблюдаться расширение культи пузырного протока
в) Список использованной литературы:
1. Shin SW et al: Usefulness of В-mode and doppler sonography for the diagnosis of severe acute viral hepatitis A. J Clin Ultrasound. ePub, 2014
2. Sparchez Z et al: Role of contrast enhanced ultrasound in the assessment of biliary duct disease. Med Ultrason. 16(0:41-7, 2014
3. Trenker C et al: Contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in hepatic lymphoma: retrospective evaluation in 38 cases, Ultraschall Med. 35(2): 142-8, 2014
4. Wu S et al: Characteristics suggestive of focal Fatty sparing from liver malignancy on ultrasound in liver screening. Ultrasound Q. 30(4):276-81,2014
5. Kobayashi S et al: Intrahepatic periportal high intensity on hepatobiliary phase images of Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI: imaging findings and prevalence in various hepatobiliary diseases. Jpn J Radiol. 31(1):9-15, 2013
6. Meacock LM et al: Evaluation of gallbladder and biliary duct disease using microbubble contrast-enhanced ultrasound. BrJ Radiol. 83(991):615-27, 2010
7. Passos MC et al: Ultrasound and CT findings in hepatic and pancreatic parenchyma in acute schistosomiasis. Br J Radiol. 82(979):e145-7, 2009
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.12.2019
Лекарство от фиброза печени
Что такое фиброз печени?
Фиброз – это увеличение количества соединительной ткани в печени. Он не является самостоятельным заболеванием, а представляет универсальную реакцию органа на повреждение, независимо от причины. Процесс его формирования носит название фиброгенеза и может отмечаться при прогрессирующем течении лекарственной, неалкогольной и алкогольной жировой болезни печени, вирусных гепатитов и других патологий.
Механизм повреждения
Ключевая роль в развитии фиброза принадлежит звездчатым клеткам или клеткам Ито. При повреждении печени различными факторами, такими как избыточное накопление жира, алкоголь, вирусы, лекарственные препараты, токсины, звездчатые клетки переходят в активное состояние. Активированные клетки Ито начинают продуцировать коллаген – белок, составляющий основу соединительной ткани. В результате происходит накопление соединительной ткани в печени. Прогрессирующий фиброз может привести к необратимому нарушению ее структуры – циррозу.
Симптомы
Сложность своевременной диагностики обусловлена тем, что специфические симптомы и признаки болезни отсутствуют. Заболевание может длительно протекать бессимптомно или сопровождаться признаками, характеризующими неблагополучие печени в целом – увеличение ее размеров, тяжесть и боли в правом подреберии, повышение уровня печеночных ферментов – аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в крови. На поздних стадиях могут отмечаться такие симптомы фиброза, как:
Диагностика заболевания
Биопсия
«Золотым» стандартом диагностики является биопсия. Биопсия – это забор небольшого участка ткани печени специальной иглой для последующего изучения. Процедура хоть и достаточно безопасна, тем не менее, может сопровождаться неприятными болевыми ощущениями. В связи с этим все большую актуальность приобретают неинвазивные методы диагностики, среди которых можно выделить лабораторные и инструментальные.
Лабораторные методы
Лабораторные методы основаны на определении в крови соединений, являющихся непрямыми или прямыми маркерами фиброза. К непрямым маркерам относятся такие показатели, как количество тромбоцитов, протромбиновое время, уровень аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы. Прямыми маркерами являются трансформирующий фактор роста, коллаген IV типа, аминотерминальный пропептид проколлагена III типа, гиалуроновая кислота, матричные металлопротеиназы, тканевые ингибиторы матричных металлопротеиназ.
Использование как прямых, так и непрямых маркеров по отдельности имеет ограниченную диагностическую ценность. Точность диагностики возрастает при их сочетанном использовании – в составе специальных панелей. Наиболее известными из них являются «ФиброТест» (Франция), «Фиброметр» (Франция), «ФиброСпект» (США), «ЭЛФ» (Великобритания), «Гепаскор» (Австралия). При этом результаты диагностики, полученные с использованием лабораторных панелей, как правило, требуют подтверждения инструментальными методами.
Инструментальные методы
К инструментальным методам неинвазивной диагностики относятся ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Однако на ранних стадиях фиброза их точность невелика.
Сегодня, наиболее перспективным методом неинвазивной диагностики является эластометрия. В основе него лежит оценка эластичности ткани печени с помощью ультразвукового датчика. Датчик генерирует низкочастотные колебания, которые передаются на печеночную ткань и создают упругие волны. Скорость распространения этих волн определяется эластичностью печени, снижение которой указывает на уплотнение органа за счет увеличения содержания в нем соединительной ткани. Чем меньше эластичность, тем выше стадия заболевания. В исследованиях была доказана высокая степень соответствия результатов эластометрии и биопсии.
Стадии
В классификации заболевания обычно выделяют пять стадий:
Профилактика и лечение заболевания
При заболеваниях печени, сопровождающихся формированием фиброза, его лечение представляет чрезвычайно важную задачу. Но гораздо более актуальной и оправданной является профилактика развития и прогрессирования данного состояния. Несмотря на большое количество исследований в этом направлении специфических препаратов для лечения и профилактики фиброза на сегодняшний день нет. Таким образом, наиболее рациональным подходом является использование в терапии печеночной патологии лекарственных препаратов, способных препятствовать развитию и прогрессированию болезни.
На современном этапе доступно большое количество препаратов, применяемых при заболеваниях печени. Однако, не многие из них обладают механизмом действия, позволяющим обсуждать возможность их назначения для профилактики развития и прогрессирования фиброза. И практически ни у одного из этих препаратов такая возможность не продемонстрирована в клинических исследованиях.
Фосфоглив* – надежная защита
Отечественный препарат Фосфоглив* представляет исключение из этого ряда. Его активный компонент – глицирризиновая кислота – в многочисленных экспериментальных исследованиях продемонстрировала способность влиять на ключевое звено фиброгенеза – подавлять продукцию соединительной ткани звездчатыми клетками. Эта способность была подтверждена в клинических исследованиях препарата Фосфоглив*, показавших его благоприятное влияние на фиброз при различных заболеваниях печени.
Препарат давно и успешно применяется врачами в комплексной терапии заболеваний печени. Кроме того, у пациентов с вирусными гепатитами, которые не могут по тем или иным причинам получать противовирусное лечение и входят в группу особого риска по развитию фиброза и цирроза, Фосфоглив* применяется как средство патогенетического действия. Накопленный опыт медицинского применения и результаты клинических исследований позволили включить Фосфоглив* в клинические рекомендации и стандарты по лечению заболеваний печени.
Помните, что диагностировать заболевание и назначить соответствующее лечение может только врач!
Жизнь с фиброзом печени: диагностика, лечение, диета, профилактика осложнений
Печень обладает уникальным свойством – способностью к регенерации (восстановлению) поврежденных клеток и, тем не менее, хронические болезни печени являются одними из самых распространённых, и их количество продолжает расти. Результатом хронических болезней печени может стать фиброз печени, осложнения которого опасны для жизни и не всегда поддаются лечению.
Что же такое фиброз печени?
Фиброз печени – это динамический процесс, во время которого в печени, в ответ на гибель клеток в результате воспаления, происходит постепенное увеличение количества соединительной ткани.
Под влиянием различных повреждающих факторов, в печени развивается воспаление и происходит гибель гепатоцитов. Их гибель вызывает выработку веществ, активирующих часть клеток соединительной ткани печени и, в частности, звездчатые клетки, и они начинают производить коллаген и другие составляющие соединительной ткани.
При нормальной работе печени процесс выработки дополнительной соединительной ткани направлен на поддержание её структуры после того как на месте погибших гепатоцитов образуются пустоты. Параллельно в печени запускается процесс восстановления (регенерации) клеток, они увеличиваются в размерах для деления, и запускается обратный механизм рассасывания лишнего коллагена под действием специальных ферментов, и если процесс восстановления печени происходит успешно, то она освобождается от лишней фиброзной ткани.
Фиброз может развиваться при различных болезнях печени:
Степени (стадии) фиброза
Фиброз печени развивается постепенно в течение многих лет, а иногда десятилетий. На его скорость влияют как активность основного заболевания печени, так и индивидуальные особенности человека, а также наличие дополнительных повреждающих факторов. Для классификации фиброза могут быть использованы специальные шкалы и, в частности, шкала METAVIR, по которой выделяют пять степеней (стадий) фиброза печени, отражающих степень происходящих изменений и возможность обратимости процессов:
F0 – здоровая печень.
Методы диагностики фиброза печени
Для диагностики может быть использована пункционная биопсия печени с гистологическим исследованием полученного образца. Она считается «золотым стандартом», но имеет ограничения и недостатки:
Это более доступные и не травматичные методы, которые имеют достаточную чувствительность и специфичность и могут использоваться многократно для оценки степени фиброза печени на различных этапах его прогрессирования.
Лечение фиброза печени
В настоящее время пока не найдено лекарство, которое могло бы непосредственно воздействовать на клетки печени, чтобы они прекратили выработку соединительной ткани, хотя научные исследования по этой теме ведутся постоянно. Поэтому для того, чтобы остановить прогрессирование фиброза, необходимо все усилия направить на лечение заболевания, вызвавшего воспаление и на снижение дополнительных рисков прогрессирования фиброза.
Для лечения хронического вирусного гепатита С используются новые противовирусные средства прямого действия, которые при правильном подборе препаратов и достаточной длительности лечения, обеспечивают в 99% полное излечение от вируса, прекращение воспалительного процесса в печени и прогрессирования фиброза. Также после излечения происходит уменьшение степени фиброза.
Для лечения хронического вирусного гепатита В используются средства, которые подавляют вирус, снижают активность воспаления и переводят процесс в ремиссию. Прекращение воспаления замедляет и останавливает процесс фиброзирования.
При алкогольной болезни печени важнейшим средством лечения является полное воздержание от употребления алкоголя.
Также при всех хронических заболеваниях печени дополнительно к основному лечению могут быть использованы лекарственные средства, обладающие гепатопротективными свойствами.
Как часто надо обращаться к врачу при фиброзе печени?
Пациенты с фиброзом печени нуждаются в периодическом наблюдении врача-гастроэнтеролога, при этом частота консультаций подбирается индивидуально в зависимости от стадии фиброза и активности воспалительного процесса.
Если воспаление печени находится в активной стадии, то для остановки прогрессирования фиброза необходимо под наблюдением врача незамедлительно начать лечение заболевания, его вызвавшего. Периодичность посещений лечащего врача зависит от сроков контроля для проверки эффективности лечения и внесения в него изменений при необходимости.
Если воспаление печени перешло в неактивную стадию в результате полного излечения или ремиссии, но при этом фиброз печени сохранился, то необходимо проходить профилактические осмотры врача и лабораторную диагностику показателей печени один раз в полгода, раз в год проводится диагностика фиброза неинвазивными методами контроля.
Диета при фиброзе печени
В большинстве случаев не требуется также и ограничение жиров ниже нормы (80-90 грамм), кроме стадии цирроза печени, когда жиры ограничиваются до 50-60 грамм. Под запретом находятся продукты, содержащие трудноперевариваемые тугоплавкие жиры: баранина, жирные сорта свинины, мясо гусей и уток.
Вредным для печени является избыточное употребление рафинированного сахара и продуктов, его содержащих. Дневная норма углеводов ограничивается до 350-400 грамм, где доля простых сахаров не должна превышать 70 грамм. Среди продуктов с углеводами рекомендуется отдавать предпочтение продуктам богатым растительной клетчаткой: овощам, фруктам, цельно-зерновым хлебным и макаронным изделиям.
Количество употребляемой жидкости ограничивают только у людей с циррозом печени, а вот употребление соли не зависимо от степени фиброза рекомендуют сократить до 8-10 грамм, а при наличии отеков до 3-4 грамм.
Также важна регулярность питания 4-5 раз в день приблизительно в одно и то же время и исключение поздних обильных ужинов.
Список рекомендуемых продуктов:
Хлеб пшеничный, цельнозерновой, ржаной подсушенный, галетное печенье, выпечка из несдобного теста.
Супы с добавлением овощей, круп, макаронных изделий на овощном бульоне или молоке, борщи, свекольники, щи из свежей капусты, мука и овощи добавляются в суп без обжаривания.
Блюда из мяса и птицы нежирных сортов (говядина, телятина, индейка, курица) в отварном, запеченном виде, или тушеные, приготовленные на пару.
Блюда из нежирных сортов рыбы (треска, судак, окунь, навага, сазан, щука) в отварном или запеченном виде.
Масло сливочное (30-40 г) и растительное (20-30 г): оливковое, подсолнечное или кукурузное (добавляются в готовые блюда в натуральном виде без кулинарной обработки).
Различные виды отварных и запеченных овощей, лук добавляется только после ошпаривания кипятком. Также свежие овощи, особенно при склонности к запорам.
Каши, особенно овсяная и гречневая, запеканки из круп и макарон с добавлением творога.
Не более 1 яйца в день (при хорошей переносимости) или 2 белков для приготовления белкового омлета.
Молочные, сметанные соусы на овощном отваре, фруктово-ягодные подливки. Мука для соусов не пассируется с маслом.
Любые фрукты и ягоды, кроме очень кислых сортов (лимон с сахаром можно). Рекомендуются компоты, пюре, кисели.
Продукты, которые необходимо исключить:
Употребление алкоголя при фиброзе печени
Алкоголь может вызывать дополнительное повреждение печени, поэтому при хронических болезнях печени и наличии фиброзных изменений рекомендуется полный отказ от алкоголя.
Дополнительные факторы риска прогрессирования фиброза
При воспалении печени, вызванном одним из повреждающих факторов, дополнительное наличие других, также вызывающих хронический гепатит, ухудшает прогноз и снижает эффективность лечения.
При вирусных гепатитах – это алкоголь, инфицирование другими вирусами, повреждающими печень, отсутствие лечения, ожирение. В случае алкогольной болезни печени негативное влияние оказывают все остальные сопутствующие хронические болезни печени. Кроме того могут оказывать влияние наследственная предрасположенность и возраст.
Дискинезия желчного пузыря и желчных путей (функциональное билиарное расстройство)
Нарушение оттока желчи является дополнительным повреждающим фактором, который способствует развитию и прогрессированию фиброзных изменений в печени, поэтому своевременное выявление и лечение заболеваний желчного пузыря и желчных путей необходимо для поддержки печени. Особенно важно это для пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (жировым гепатозом), так как проблемы в работе билиарного тракта могут способствовать прогрессированию накопления жира в печени.
При нарушениях работы желчного пузыря и оттока желчи развиваются отклонения, усугубляющие патологию печени:
Поэтому к лечению, направленному против воспаления и фиброзного процесса в печени, дополнительно назначают лечение улучшающее состояние желчи и желчеотток.
Желчнокаменная болезнь и холецистэктомия
Сахарный диабет 2 типа
Пациенты с сахарным диабетом 2 типа имеют высокий риск развития неалкогольной жировой болезни печени (жирового гепатоза) – одной из частых причин развития цирроза и рака печени.
Инсулинорезистентность (нечувствительность клеток к инсулину) и повышенный уровень инсулина ухудшают свойства желчи, делают ее более густой, и ухудшают сократительную способность желчного пузыря, что ухудшает состояние печени.
Прием гепатотоксичных лекарств и БАДов
Пациенты с фиброзом печени более чувствительны к действию лекарств и пищевых добавок, имеющих повреждающее действие на печень:
Сердечная недостаточность
Хронические болезни печени и сердца связаны, причем данная связь прослеживается в обе стороны. Жировой гепатоз печени (неалкогольная жировая болезнь) не только может приводить к повреждению печени, но и повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Обратим ли фиброз печени?
До перехода в последнюю стадию (цирроз) – это может быть обратимый процесс, но только при условии своевременного и эффективного лечения болезней печени, его вызвавших. Также на обратимость процессов фиброзных изменений влияет длительность их наличия. И в том, и в другом случае важно как можно раньше выявить начало фиброза. Так как часто на начальной стадии его наличие никак не отражается на самочувствии, рекомендуем проводить профилактическую диагностику фиброза печени неинвазивными методами людям из группы риска: