Универсальная физиологическая установка для чего
2. Одним из важнейших методов физиологических исследо-вания является метод регистрации. Сегодня известно много регистрационных систем физиологических процессов. Одним из наиболее простых методов регистрации является метод, изобретенный еще в 19 столетии известным немецким физиологом Карлом Людвигом. Этот метод связан с изобретением специального прибора кимографа. Кимограф состоит из специального механизма, подобного часовому, который с помощью пружины заставляет вращаться барабан, на который предварительно крепят регистрационную бумагу. На поверхности регистрационной бумаги может осуществляться регистрация многих физиологических кривых. Например, пневмограмма, миограмма, кардиограмма и другие.
3. Электрофизиологические методы.
Как отмечалось выше, во многих тканях в процессе их возбуждения возникают электрические явления. Отличительной особенностью данных электрических процессов является их низкая амплитуда и широкий диапазон частотных характеристик. Поэтому для их регистрации требуются специальные датчики – электроды и специальные приборы, увеличивающие их амплитуду – усилители. Поэтому любая электрофизиологическая установка состоит из трех основных блоков:
— блока специальных датчиков;
— регистратора (наиболее часто используют осцилограф).
Следует добавить, что практически любая физиологическая установка состоит из указанных трех функциональных блоков:
— блока датчиков – преобразователей сигнала;
— блока передачи сигнала;
4. Хирургические методы.
Хирургические методы используют при проведении физиологи-ческих в различных вариантах:
— пересечение каких-либо структур и наблюдение последствий;
— удаление каких-либо структур и наблюдение последствий;
— хирургическое моделирование, например, операция малого желудочка по Генденгайну или Павлову.
5. Биохимические методы.
Группа методов, назначение которых связана с анализом роли тех или иных соединений в реализации различных физиологических функций (белки, жиры, углеводы, витамины, макро- и микроэлементы и т.д.).
6. Математические методы.
Из всего многообразия математических методов в физиологии широко применимы методы математической статистики для подт-верждения изучаемых закономерностей. Кроме того, в связи с широким привлечением в физиологию вычислительной техники, в последнее время многие физиологические процессы исследуются с помощью методов математического моделирования.
4. Связь физиологии с медициной и другими научными дисциплинами.
Для того, чтобы выявить то или иное нарушение функций врач любой специальности должен знать норму и особенности функционирования организма здорового человека. Поэтому ваше обучение на кафедре физиологии является необходимым условием подготовки врача.
Исторически физиология имеет связь со многими медико-биологическими дисциплинами:
— биологией (в широком смысле физиология является частью биологии, ориентированной на изучение конкретных предмета и объектов);
— анатомией человека (как известно анатомия человека изучает строение организма человека, а структура и функция едины: в организме человека нет функции без структуры и нет структуры без функции);
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Универсальная физиологическая установка для чего
Кафедра общей хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова
Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
Тактика лечения варикозной болезни в зависимости от морфологических изменений и биохимических свойств венозной стенки
Журнал: Флебология. 2016;10(2): 95-102
Мельников М. В., Ерофеев Н. П., Щирая Е. А., Винничук С. А., Пиханова Ж. М. Тактика лечения варикозной болезни в зависимости от морфологических изменений и биохимических свойств венозной стенки. Флебология. 2016;10(2):95-102.
Mel’nikov M V, Erofeev N P, Shchiraya E A, Vinnichuk S A, Pikhanova Zh M. The Strategy for the Treatment of Varicose Vein Disease depending on the morphological Changes and Biochemical Properties of the Venous Wall. Flebologiya. 2016;10(2):95-102.
https://doi.org/10.17116/flebo201610295-102
Кафедра общей хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова
Цель исследования — на основании клинико-морфофункционального исследования венозного русла оптимизировать тактику лечения больных с варикозной болезнью. Материал и методы. В исследование включены 68 больных (47 (69,1%) женщин) в возрасте от 28 до 68 лет (средний возраст 46,3±3,6 года). У 31 (45,6%) выявили класс С2, у 26 (38,2%) — С3, у 11 (16,2%) — С4. Во время флебэктомии проводили забор двух участков ствола большой подкожной вены: из приустьевого отдела и у медиальной лодыжки. Один из сегментов исследовали гистологически, со вторым проводили физиологическое исследование для изучения сократительной деятельности. В перфузионный раствор добавляли микронизированную очищенную фракцию флавоноидов (МОФФ) в суточной дозировке 1000 мг. Результаты. В зависимости от выраженности склеротических изменений в стенке вены выделены три группы наблюдений — с незначительным (1-я), умеренным (2-я) и выраженным (3-я) поражением венозной стенки. В 1-й группе базальный тонус образцов в среднем составил 0,93±0,08 г, амплитуда фазных сокращений — 0,021±0,0022 г, частота — 29,4±3,8 в минуту, во 2-й группе — соответственно 0,7±0,083, 0,019±0,0011 и 31,5±2,93 в минуту, в 3-й группе — 0,34±0,018, 0,014±0,0028 и 18±2,47 в минуту. При добавлении в перфузат МОФФ в течение 60 с наблюдалось резкое повышение уровня базального тонуса на 30—50% и увеличение амплитуды фазных сокращений, сохранявшееся не менее 3 ч и менее выраженное во 2-й и 3-й группах. Вывод. В стенке большой подкожной вены при варикозной болезни происходят дегенеративно-дистрофические изменения, ухудшающие ее биомеханические свойства. У многих больных отсутствие таких изменений на голени оправдывает применение короткого стриппинга. МОФФ оказывает выраженное флеботонизирующее действие, повышая уровень базального тонуса венозной стенки и амплитуду ее фазных сокращений.
Кафедра общей хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова
Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) является одним из самых распространенных заболеваний периферических сосудов [1, 2]. В отличие от многих заболеваний аорты и ее ветвей, ВБНК не является столь частой причиной развития сердечно-сосудистых катастроф и летальных исходов. Вместе с тем преимущественное поражение варикозной болезнью лиц трудоспособного возраста и постоянное омоложение контингента заболевших, неуклонно прогрессирующее течение с развитием хронической венозной недостаточности (ХВН) и, как следствие, снижение качества жизни и инвалидизация пациентов — все это определяет актуальность проблемы, связанной с диагностикой и лечением пациентов с ВБНК [3]. Несмотря на достигнутые успехи в лечении заболевания, сохраняется много нерешенных вопросов и проблем как теоретического, так и практического характера. Приходится констатировать, что до сих пор много неясного остается в этиологии и патогенезе варикозной болезни (ВБ), где, по сути, представлен определенный набор факторов риска, приоритетность и значимость которых может быть различна [4, 5]. Морфологические изменения, происходящие в стенке вены при ее варикозной трансформации, изучены достаточно подробно [6]. В то же время остается много вопросов об изменениях биомеханических свойств вен при ВБНК, в частности, о нарушении функции гладкомышечных элементов венозной стенки, играющих важную роль в обеспечении венозного оттока. Трудности, связанные с изучением функциональных нарушений в стенке вены при ее варикозной трансформации, известны. Прежде всего практически невозможно создать подобную ситуацию (модель) в эксперименте на животных, а физиологическое исследование удаленной в ходе флебэктомии вены человека сопряжено со значительными временными ограничениями, связанными с обеспечением ее жизнеспособности. Между тем информация о морфологических и функциональных изменениях в стволе большой подкожной вены (БПВ), особенно в сопоставлении с клинической картиной заболевания и данными ультразвукового исследования, имеет не только теоретическое значение. Данные о морфофункциональных изменениях в стенке БПВ: их преимущественная локализация, протяженность, степень выраженности, обратимость процесса, — могут быть полезны для оптимизации тактики лечения больных ВБНК, в частности, при определении объема оперативного вмешательства и протяженности стриппига или оценке эффективности флеботропной терапии.
Цель исследования — на основании клинико-морфофункционального исследования венозного русла дать рекомендации по оптимизации тактики лечения больных с различными вариантами и формами клинических проявлений ХВН при ВБНК.
В исследование включены 68 больных с ВБ, находившихся на лечении в отделении сердечно-сосудистой хирургии № 1 клиники общей хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Пациенты, включенные в исследование, были госпитализированы в клинику для выполнения плановой флебэктомии по медицинским показаниям. Все больные подписали информированное согласие на участие в исследовании.
Большинство больных были женщины — 47 (69,1%). Возраст пациентов, включенных в исследование, колебался от 28 до 68 лет (средний возраст 46,3±3,6 года). При осмотре у 31 (45,6%) больного выявленные изменения соответствовали классу С2, у 26 (38,2%) — классу С3, у 11 (16,2%) — классу С4. Больных с классами С5—С6 и/или перенесших тромбофлебит не включали в исследование по методическим соображениям, так как перенесенный воспалительный процесс мог оказать существенное влияние на морфологические изменения в венозной стенке. При анализе данных установлено, что важнейшими факторами риска явились наследственность, особенности образа жизни и профессии (у женщин — беременность, роды, климакс). Всего наследственная предрасположенность к ВБНК установлена у 59 (86,8%) больных. У 61 (89,7%) пациента отмечено поражение системы БПВ, а у 7 — одновременное поражение бассейнов большой и малой подкожных вен.
Комплексное обследование больных с ВБНК перед оперативным вмешательством было стандартным и включало ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым картированием на универсальной экспертной ультразвуковой системе Sysbcon Five, Logec Book (фирмы «General Electric Medical System», США), в режимах B-flow и Angio-flow, с датчиками частотой 5,0 и 7,5 МГц, в положении больного лежа и стоя, с применением пробы Вальсальвы на бедре и компрессионных проб Сигела на голени.
В ходе оперативного вмешательства у больных осуществляли забор участков ствола БПВ для последующих морфофункциональных исследований. Первый фрагмент представлял собой участок БПВ длиной до 2 см из приустьевого отдела, второй — аналогичных размеров из дистальных отделов БПВ (зона медиальной лодыжки). Из полученных биоптатов один участок вены (до 0,5 см) отправляли на гистологическое исследование, другой — погружали в термостат с раствором Кребса—Хенселейна при температуре 34—36 °C и немедленно (в течение 1 ч) доставляли в лабораторию кафедры нормальной физиологии ГБОУ ВПО СПбГУ для проведения физиологического исследования.
Для изготовления микропрепаратов, подлежащих морфологическому исследованию, использовали стандартные протоколы уплотнения и обезвоживания тканей последующей заливкой в парафин и приготовлением срезов. Депарафинированные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по методу Ван-Гизона для выявления степени склероза и по методу Ван-Гизона с эластикой для выявления эластических волокон. Визуальный осмотр срезов проводили при помощи бинокулярного светового микроскопа Micros MC 20 (Австрия) с увеличением 40—1600. Патологические изменения оценивали полуколичественным методом в зависимости от степени выраженности флебосклероза (слабо, умеренно, резко выраженные изменения).
Для исследования сократительной деятельности изолированных препаратов была использована универсальная физиологическая установка, предназначенная для регистрации сократительной активности изолированных мышечных препаратов (органов) и поддержания их жизнедеятельности, производства «Ugo Basile» (Италия). Данный прибор позволяет регистрировать сократительную активность гладкомышечной ткани благодаря чувствительным датчикам напряжения (модель 7010) и осуществлять непрерывное мониторирование и регистрацию текущих параметров. В экспериментах на сосудах использовали рабочий раствор Кребса—Хенселейна, который аэрировался и в котором поддерживался рН 7,2—7,4. В перфузионный раствор добавляли микронизированную очищенную фракцию флавоноидов (МОФФ) в суточной дозировке 1000 мг.
Данные представлены в виде количества наблюдений (n), среднего арифметического (М), стандартного отклонения (SD) долей. Различия между группами оценивали с помощью критерия Тьюки. При р 
Рис. 1, А. Морфофункциональные изменения стенки БПВ у больных 1—3-й групп. сократительная активность продольной полоски БПВ. По оси ординат — сила сокращения (в г); по оси абсцисс — время (в с). Стрелками указаны наиболее выраженные участки склероза. I — интима; II — медиа; III — адвентиция.
Рис. 1, Б. Морфофункциональные изменения стенки БПВ у больных 1—3-й групп. гистологический препарат проксимального сегмента БПВ. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100. Стрелками указаны наиболее выраженные участки склероза. I — интима; II — медиа; III — адвентиция.
Рис. 1, В. Морфофункциональные изменения стенки БПВ у больных 1—3-й групп. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100. Стрелками указаны наиболее выраженные участки склероза. I — интима; II — медиа; III — адвентиция.
В 3-ю группу включили 27 пациентов со значительно выраженными явлениями флебосклероза в проксимальном отделе БПВ (см. рис. 1, в). В гистологических препаратах обращала на себя внимание перестройка средней оболочки вены с абсолютным преобладанием склеротических изменений. Стенка вены, по сути, полностью утрачивала свои черты: от интимы до адвентиции располагалась плотная волокнистая соединительная ткань, в которой неоднородно были распределены остатки атрофичной мышечной ткани. Данный вид перестройки стенки вены можно охарактеризовать как рубцовый склероз с гиалинозом и атрофией мышечной ткани. У половины больных изменения в проксимальном отделе БПВ были более выраженными, чем в дистальных отделах, однако и здесь отмечали явления флебосклероза и атрофии гладкомышечных клеток. У большинства больных с выраженными изменениями в стенке БПВ прослеживались признаки декомпенсации ХВН: 16 пациентов отмечали стойкие отеки на голенях, а 11 — явления гиперпигментации кожи голени и липодерматосклероза.
Сократительная активность исследуемых образцов в 3-й группе значительно отличалась от показателей предыдущих групп. Сокращение фрагментов вены регулярного характера с частотой до 18±2,47 в минуту, амплитудой ФС до 0,014±0,0028 г и БТ от 0,31 до 0,36 г (в среднем 0,34±0,018 г) явились веским аргументом, подтверждающим выраженность изменений, произошедших в стенке БПВ.
В ходе физиологического исследования мы оценили эффективность действия МОФФ, признанной эталонным и наиболее востребованным флеботропным препаратом [7, 8]. Для этого после регистрации ФСА венозных биоптатов больных 1-й группы в перфузионный раствор добавляли МОФФ в суточной дозировке (1000 мг), что соответствовало концентрации 0,1 мг МОФФ в 1 мл перфузата. В течение первых 60 с наблюдалось резкое (на 30—50%) повышение уровня БТ и увеличение амплитуды Ф.С. Эта реакция сохранялась не менее 3 ч. При проведении аналогичной серии экспериментов с фрагментами вен, взятых у больных 2-й и 3-й групп, общая закономерность реакции на препарат сохранялась, но при этом исходный и достигаемый за счет МОФФ уровень БТ и амплитуда ФС были существенно ниже (рис. 2).
Рис. 2. Изменения сократительной активности фрагментов БПВ вследствие воздействия на них МОФФ. а — 1-я группа; б — 2-я группа; в — 3-я группа. По оси ординат — сила сокращения (в г); по оси абсцисс — время (в с).
Проведенное исследование показало взаимосвязь морфологических изменений и биомеханических нарушений, происходящих в БПВ при развитии В.Б. Динамика нарушений ФСА представлена в таблице. При начальных проявлениях ВБ (больные 1-й группы), преимущественно у лиц молодого возраста, когда структура венозной стенки была малоизмененной, отмечена высокая ФСА, а уровень БТ свидетельствовал о сохраненной эластичности сосуда. По мере прогрессирования ВБ в стенке БПВ наблюдается два параллельно развивающихся процесса: гипертрофия гладкомышечных элементов и флебосклероз (2-я группа). Однако показатели, характеризующие ФСА стенки БПВ, изменены незначительно (р>0,05), что свидетельствует об относительной компенсации состояния. И, наконец, у больных 3-й группы по сравнению с пациентами 1-й группы БТ вены был снижен более чем в 3 раза (р 
Сократительная активность участка ствола БПВ при ВБ Примечание.* — p
У большинства больных ВБ более выраженные морфофункциональные нарушения были зарегистрированы в проксимальном отделе БПВ по сравнению с дистальным. Это указывает на ведущую роль недостаточности остиального клапана БПВ и высокого вертикального рефлюкс-кровотока в патогенезе ВБ и подчеркивает преимущественно «нисходящий» механизм ее развития. Значимые морфологические и функциональные изменения стенки БПВ в ее дистальном отделе были выявлены только в половине биоптатов (34 наблюдения), прежде всего у лиц старше 60 лет, при классе С4 и у больных с преимущественным поражением вен голени. У всех остальных больных морфофункциональные изменения в дистальном отделе БПВ были минимальными. В связи с этим вопрос о целесообразности длинного стриппинга приобретает особое значение.
В соответствии с выполненными морфофункциональными исследованиями по оценке состояния ствола БПВ при ВБНК нами были разработаны критерии, по которым могут быть определены показания к длинному стриппингу: эктазия ствола БПВ на значительном протяжении с вертикальным рефлюксом, распространяющимся на голень; класс С4 и более; несостоятельные крупные перфорантные вены голени; возраст больных старше 60 лет. В остальных случаях морфологическая и биомеханическая сохранность участка ствола БПВ на голени допускает выполнение короткого стриппинга, что уменьшает объем операции, ее продолжительность и травматичность, а также предупреждает осложнения, связанные с повреждением кожных нервов стопы.
Выраженный флеботонизирующий эффект МОФФ, подтвержденный данными нашего экспериментального исследования, позволяет рекомендовать ее к применению при лечении больных с ВБНК на всех стадиях ХВН, в том числе и в послеоперационном периоде, особенно если учитывать и другие свойства этого препарата. Вместе с тем по мере развития флебосклероза в стенке вены эффективность МОФФ снижается, что подтверждает необходимость сочетанного применения фармакотерапии и эластичной компрессии при лечении больных с ХВН.
Особенностью настоящего исследования являлся комплексный подход к изучению процессов, происходящих в венозной стенке при ВБ, с участием хирургов, специалистов по ультразвуковой диагностике, патоморфологов и физиологов. Физиологическое исследование, начатое в течение часа от момента забора вены при сохраненной ее жизнеспособности, позволило выявить изменения в функции гладкомышечных клеток стенки БПВ при ВБ, а гистологическое исследование — объяснить причины выявленных нарушений. Интерпретация полученных данных с клинических позиций явилась основой для некоторых рекомендаций по оптимизации тактики лечения больных В.Б. Рекомендации по объему (протяженности) стриппинга, вероятно, могут быть отнесены и к современным инновационным методам абляции ствола БПВ. Недостатками нашего исследования считаем тот факт, что сравнительно небольшое число наблюдений, обусловленное организационными сложностями при его проведении, не позволило достоверно определить роль ряда факторов (возраст больных, антрометрические данные, длительность ХВН, сопутствующие заболевания и др.), возможно, влияющих на морфофункциональное состояние стенки вены. По понятным обстоятельствам отсутствуют данные о ФСА вены здорового человека. Интересен сравнительный анализ флеботонизирующего эффекта ряда других современных препаратов, применяемых в терапии больных В.Б. Все это, по нашему мнению, является поводом для продолжения исследования в данном перспективном направлении.
По мере развития и прогрессирования ВБНК в стенке БПВ происходят дегенеративно-дистрофические изменения, что в значительной мере ухудшает ее биомеханические свойства: уровень базального тонуса и амплитуда фазных сокращений уменьшаются более чем в 2 раза, что характерно для декомпенсированных форм ХВН. Отсутствие выраженных морфологических и биомеханических изменений ствола БПВ на голени допускает его сохранение при флебэктомии путем выполнения короткого стриппинга, что может уменьшить объем операции, снизить число осложнений и ускорить процесс реабилитации больных. МОФФ оказывает выраженное флеботонизирующее действие, повышая уровень БТ венозной стенки и амплитуду ее ФС более чем на 50%, в связи с чем ее применение показано при ВБ на всех стадиях ХВН и особенно во время реабилитации после оперативного вмешательства.
Конфликт интересов отсутствует.
Концепция и дизайн исследования — М.М., Н.Е.
Сбор и обработка материала — Е.Щ., Н.Е., С.В.
Статистическая обработка данных — Е.Щ., Ж.П.
Универсальная модель стресса
Радюк О. М. — кандидат медицинских наук, Руководитель Белорусского отделения АКПП, доцент кафедры общей и клинической психологии Белорусского государственного университета (Минск)
Рисунок 1. Запуск стрессовой реакции.
Нарастание уровня стресса приводит к появлению новых и усилению имеющихся симптомов стресса и появлению последствий стресса (рис. 2).
Рисунок 2. Симптомы и последствия стресса.
Симптомы стресса могут быть поделены на четыре группы: физиологические, эмоциональные, когнитивные и поведенческие.
Физиологические симптомы стресса: головные боли, мигрень; нарушение пищеварения, вздутие живота образующимися газами; запор или диарея; спазматические, резкие боли в животе; сердцебиение, ощущение, что сердце бьётся сильно, нерегулярно или часто; чувство нехватки воздуха на вдохе; тошнота; утомление; повышенная потливость; сжатые кулаки или челюсти; частые простудные заболевания, грипп, инфекции; быстрое увеличение или потеря веса тела; частое мочеиспускание; мышечное напряжение, частые боли в шее и спине; чувство комка в горле; двоение в глазах и затруднения при рассматривании предметов.
Эмоциональные симптомы стресса: раздражительность; беспокойство; подозрительность; мрачное настроение, депрессия; суетливость; ощущение напряжения; истощенность; подверженность приступам гнева; циничный, неуместный юмор; ощущение нервозности, боязливости, тревоги; потеря уверенности; уменьшение удовлетворенности жизнью; чувство отчужденности; отсутствие заинтересованности; сниженная самооценка; неудовлетворенность работой.
Когнитивные симптомы стресса: нерешительность; ослабление памяти; ухудшение концентрации внимания; повышенная отвлекаемость; «туннельное» зрение; плохие сны, кошмары; ошибочные действия; потеря инициативы; постоянные негативные мысли; нарушение суждений; спутанное мышление; импульсивное мышление; поспешные решения; мысли о собственной «ненормальности»; мысли о «смертельном заболевании»; навязчивые идеи.
Поведенческие симптомы стресса: потеря аппетита или переедание; плохое вождение автомобиля; нарушение речи; дрожание голоса; увеличение проблем в семье; плохое распределение времени; избегание поддерживающих, дружеских отношений; неухоженность; антисоциальное поведение, лживость; неспособность к развитию; низкая продуктивность; склонность к авариям; нарушение сна или бессонница; более интенсивное курение и употребление алкоголя; доделывание работы дома; слишком большая занятость, чтобы отдыхать.
Представленные списки симптомов не являются исчерпывающими и охватывают лишь наиболее частые из них.
Если стресс становится слишком сильным и/или слишком длительным, его проявления могут приводить к формированию различных последствий, которые также могут быть поделены на четыре категории:
Именно широкий спектр вызванных стрессом проблем позволяет называть данную модель универсальной.
Повышение уровня стресса нередко приводит к появлению новых и усилению существовавших ранее стрессогенных мыслей, которые, в свою очередь, вызывают ещё большее усиление стресса и его проявлений, формируя, таким образом, первый порочный круг (рис. 3; порочные круги здесь и далее выделены пунктиром).
Рисунок 3. Первый порочный круг.
Кроме того, нарастание стресса нередко приводит также и к изменению поведения человека. Как уже указывалось выше, стресс сопровождается ухудшением когнитивных функций и нарастанием эмоционального напряжения. Оба фактора, как правило, оказывают негативное влияние на поведение, приводя в итоге к усугублению стрессогенной ситуации. Так происходит формирование второго порочного круга (рис. 4).
Рисунок 4. Второй порочный круг.
Третий порочный круг формируется, когда проявления стресса становятся независимой стрессогенной ситуацией (рис. 5).
Рисунок 5. Третий порочный круг.
И, наконец, поведение может изменить мысли человека и сделать его более чувствительным к воздействию стрессогенных ситуаций в будущем. Так формируется четвёртый порочный круг (рис. 6).
Рисунок 6. Четвёртый порочный круг.
Таким образом, универсальная модель стресса включает в себя четыре основных звена (ситуацию, мысли, стресс, поведение), связи между которыми могут формировать несколько порочных кругов (рис. 7).
Рисунок 7. Универсальная модель стресса.
Модель делает очевидной неспособность симптоматической помощи коренным образом помочь в разрешении вызванных стрессом проблем. Устранение последствий стресса без влияния на механизм его развития не приведёт к сколько-нибудь долговременным положительным результатам. Для получения действительно стабильных результатов необходимо вмешательство на уровне ключевых звеньев (рис. 8).
Рисунок 8. Терапевтические мишени.
Как показано на рис. 8, существуют четыре возможных варианта эффективных интервенций: 1) устранение стрессора; 2) изменение отношения к ситуации; 3) изменение поведения; 4) снижение уровня стресса (напряжения). Первая задача, если только она выполнима, не требует профессиональной помощи и может быть решена пациентом самостоятельно. Задачи 2, 3 и 4 можно условно отнести к «психотерапевтическим», поскольку в большинстве случаев здесь используются когнитивные и поведенческие методы психотерапии (однако в релаксационных целях могут использоваться и иные методы: фармакотерапия, физиотерапия и т.д.; а в некоторых случаях решение указанных задач может выходить далеко за рамки психотерапии, как, например, при работе с организационными последствиями стресса).
Изменение отношения к ситуации успешно осуществляется с помощью методов когнитивной (рационально-эмотивной) психотерапии. Изменение поведения – задача поведенческих методов психотерапии. Снизить уровень стресса без изменения стрессогенной ситуации и вызванных ею когниций можно с помощью обучения нервно-мышечной релаксации и других релаксирующих воздействий (физиотерапии, противотревожной фармакотерапии, седативной фитотерапии и т.п.). Следует отметить, что релаксационный тренинг формально относится к поведенческим методам психотерапии, а значит, психотерапевтические задачи (изменение отношения, изменение поведения, снижение уровня стресса) могут быть успешно решены с помощью когнитивных и поведенческих методов психотерапии.