Унилатеральный апикальный слинг что это

Унилатеральный апикальный слинг новый взгляд на сакроспинальную фиксацию

Д.Д. Шкарупа, Н.Д. Кубин, Э.Н. Попов, Е.А. Шаповалова, А.О. Зайцева

Актуальность

В настоящий момент одним из самых популярных и изученных методов кольпо- и гистеропексии является сакроспинальная фиксация. Несмотря на высокую эффективность на уровне апикального отдела, у методики существует ряд специфических побочных эффектов: хронический болевой синдром, диспареуния и высокий риск развития цистоцеле de novo.

Оценить эффективность и безопасность унилатеральной крестцово-остистой фиксации с использованием современного синтетического монофиламентного эндопротеза в сочетании с реконструкцией пубоцервикальной фасции методом субфасциальной кольпоррафии.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 174 пациентки с переднеапикальным пролапсом, прооперированные по предложенной методике. Послеоперационное обследование проводили на сроках 1, 6 и 12 месяцев: влагалищный осмотр, оценку пролапса по системе POP-Q, урофлоуметрию с последующим определением объема остаточной мочи, заполнение валидизированных опросников (PFDI-20, PFIQ-7, PISQ-12).

Результаты исследования

Средняя продолжительность операции составила 26 ± 7,8 минуты. Интраоперационных повреждений мочевого пузыря или клинически значимых кровотечений не наблюдалось. В послеоперационном периоде практически у всех больных отмечалось значительное улучшение показателей POP-Q при сохраненной общей длине влагалища. В течение 12 месяцев наблюдения рецидив на апикальном уровне выявлен у 1 (0,7 %) больной, в переднем отделе — у 10 (6,8 %) пациенток. Не было отмечено случаев эрозии слизистой влагалища, а также болевого синдрома. В послеоперационном периоде зарегистрировано улучшение показателей мочеиспускания. Большинство пациенток после лечения отмечали значительное улучшение качества жизни. Лишь одна больная жаловалась на диспареунию de novo. Удовлетворенность результатом лечения, согласно опросникам, составила 96,5 %.

Заключение

Унилатеральная крестцово-остистая фиксация с использованием сетчатого протеза в сочетании с реконструкцией пубоцервикальной фасции (субфасциальная кольпоррафия) обеспечивает высокую эффективность, значительно снижая частоту специфических для традиционной сакроспинальной фиксации осложнений.

Ключевые слова: пролапс тазовых органов; унилатеральная сакроспинальная фиксация; субфасциальная кольпоррафия; апикальный слинг.

Вы врач-уролог или акушер-гинеколог?

Для организации стажировки с целью обучения, Вам достаточно написать письмо с формулировкой своего вопроса через форму обратной связи

Источник

Унилатеральный апикальный слинг – новый взгляд на сакроспинальную фиксацию

Пролапс тазовых органов (ПТО) – распространенное явление, которое встречается практически у половины рожавших женщин. Сегодня эта патология успешно лечится с помощью установки трансвагинальных сеток и различных имплантов. Хотя данные методики являются очень эффективными, они имеют ряд существенных недостатков, а именно высокий риск развития цистоцеле, появление болевого синдрома в области ягодиц и диспареунии.

Такие высокие показатели развития осложнений, которые существенно снижают качество жизни пациенток, заставили докторов искать новую методику лечения ПТО. Для этого они провели оценку эффективности и безопасности нового способа унилатеральной крестцово-остистой фиксации с помощью современного монофиламентного синтетического эндопротеза-ленты в сочетании с реконструкцией II уровня поддержки тазового дна с использованием оригинальной методики — субфасциальной кольпоррафии.

В качестве доказательства состоятельности нового метода, ученые на базе урологического отделения КВМТ им. Н.И. Пирогова СПбГУ провели проспективное нерандомизированное исследование, в которое были включены женщины 174 пациентки со средним возрастом 61 год у которых диагностировали переднеапикальный пролапс III–IV стадий.

Всем пациенткам выполнили унилатеральную гибридную хирургическую реконструкцию с использованием сетчатого эндопротеза, который выполнен в виде цельновязаной ленты с атравматичным краем. Этот протез имеет поверхностную плотность 60 г/м2, ширину 15 мм и толщину 0,5 мм, и изготовлен он из полипропиленовых мононитей диаметром 120 мкм. Данный протез фиксировали многоразовым металлическим проводником-иглой Урофикс-ПЛ по особой технологии только с одной стороны и с минимальной диссекцией тканей.

После проведения операции у всех больных отмечалось значительное улучшение самочувствия: не было выявлено случаев эрозии слизистой влагалища и болевого синдрома, также зарегистрировано улучшение показателей мочеиспускания. Большинство пациенток после лечения отмечали значительное улучшение качества жизни.

На сроке годовых наблюдений ученые зафиксировали анатомический рецидив в апикальном отделе только у одной женщины (0,7 %), у 10 (6,8 %) женщин в переднем отделе. Оценка удовлетворенности 147 пациенток показала, что «очень» или «весьма» удовлетворены 89,1 % (131/147), «некоторое» или «значительное» улучшение отметили 7,4 % (11/147). В целом 96,5 % (142/147) испытуемых ответили, что они могли бы рекомендовать проведение такого вмешательства знакомым, которые в нем нуждаются.

Таким образом, можно сделать вывод, что унилатеральная крестцово-остистая фиксация с помощью сетчатого протеза в сочетании с реконструкцией пубоцервикальной фасции обеспечивает высокую эффективность классической сакроспинальной фиксации при низкой частоте специфических осложнений. Данный метод является универсальным и может с успехом применяться у пациенток, имеющих комбинацию дефектов лобково-шеечной связки и повреждений крестцовоматочно-кардинального связочного комплекса.

Источник

Гибридная реконструкция тазового дна

Еще 10 лет назад хирурги, занимающиеся реконструктивной урогинекологией, широко использовали этот синтетический материал для замещения фасциальных дефектов всех отделов тазового дна. Имплантация сетчатого эндопротеза обеспечивает высокую долгосрочную анатомическую эффективность, но при этом чревата специфическими осложнениями. Сегодня все больше специалистов готовы полностью отказаться от использования «сеточек» для лечения опущения тазовых органов.

В 2015 году в стенах нашей клиники зародился принцип гибридной реконструкции тазового дна, объединяющий эффективность и надёжность протезирующих методик и безопасность пластики с использованием собственных тканей.

Метод подразумевает минимально достаточное использование синтетического сетчатого материала в сочетании с пластикой собственными тканями.

Самой «нагруженной» зоной в тазовом дне является апикальная часть (зона матки), при реконструкции важно создать надёжную её фиксацию. Это обеспечивается использованием небольшой сетчатой ленты, фиксируемой одним концом к фиброзному кольцу шейки матки, а другим проведенным через прокол в крестцово-остистой связке. В зависимости от клинической ситуации может быть одно- или двухсторонняя фиксация ленты к связкам.

Большинство предшествующих методик требовали 4 или 6 точек фиксации эндопротеза к тазу, что ограничивало его физиологическую подвижность и являлось причиной хронической тазовой боли. При гибридной реконструкции мы используем чаще всего 1, реже 2 точки крепления. Наряду с минимизацией количества «сетки» и точек фиксации, важным является то, что используется троакарный способ (через прокол) проведения ленты в связке, благодаря чему путем частичного ослабления «сеточка» может сама подстроиться под индивидуальный таз пациентки.

Использование сетчатого материала для укрепления передней и задней стенок влагалища сопровождается ограничением их эластичности. Это нарушает естественный механизм удержания мочи и приводит к диспареунии (болезненный половой акт). Также нередко встречаются эрозии (дефекты заживления) стенки влагалища, образующиеся из-за близкого расположения сетчатого материала к слизистой. Особенно часто это осложнение встречается в следствие некорректной имплантации. Мы отказались от имплантации «сетки» в этих зонах и выполняем укрепление лобково-шеечной и прямокишечно-вагинальных фасций путем субфасциальной кольпоррафии. При этом кисетный рассасывающийся кольпоррафический шов, наложенный на фасцию изнутри, фиксируется к сетчатому эндопротезу, образуя единую конструкцию.

Пятилетний опыт использования гибридной методики и более чем 4000 выполненных операций в нашей клинике окончательно подтвердили эффективность и безопасность такого подхода.

Результаты хирургического лечения пролапса тазовых органов по этой методике неоднократно представлены на конференциях и опубликованы в изданиях российского и мирового уровня, а также стали основой успешно защищенных кандидатской и докторской диссертаций.

Трехуровневая гибридная реконструкция тазового дна

Госпитализация с целью хирургического лечения осуществляется по принципу «одного окна». Пациенту (или лицу его представляющему) достаточно написать письмо с формулировкой своего вопроса. В любой момент времени (и до госпитализации, и после) Вы можете задать интересующие вопросы сотрудникам отделения.

В любой момент времени (и до госпитализации, и после) Вы можете задать интересующие вопросы сотрудникам отделения.

Организация госпитализации с целью хирургического лечения осуществляется по принципу «одного окна». Для этого пациенту (или лицу его представляющему) достаточно написать письмо с формулировкой своего вопроса.

После консультации в течении нескольких дней с Вами свяжется наш администратор для записи на госпитализацию.

Предоперационное обследование стоит проходить только после утверждения даты госпитализации. Большинство исследований Вы можете пройти в женской консультации или поликлинике по месту жительства бесплатно, по полису ОМС.

НЕ ПОЗДНЕЕ ЧЕМ ЗА 14 ДНЕЙ до госпитализации необходимо выслать СКАНЫ (не фотографии) результатов анализов на электронный адрес: analiz.urolog@mail.ru

За 10 суток до операции НЕОБХОДИМА отмена препаратов, влияющих на свертываемость крови (аспирин, плавикс, варфарин и др.) если иное не обговорено с лечащими врачами.

Крайне желательно прибыть на хирургическое лечение с заранее индивидуально подобранным и приобретенным операционным компрессионным трикотажем (белые чулки, антитромботические 2 класса компрессии или согласно рекомендациям сосудистого хирурга).

Источник

Унилатеральный апикальный слинг — новый взгляд на сакроспинальную фиксацию

Полный текст

Аннотация

Актуальность. В настоящий момент одним из самых популярных и изученных методов кольпо- и гистеропексии является сакроспинальная фиксация. Несмотря на высокую эффективность на уровне апикального отдела, у методики существует ряд специфических побочных эффектов: хронический болевой синдром, диспареуния и высокий риск развития цистоцеле de novo.

Цель — оценить эффективность и безопасность унилатеральной крестцово-остистой фиксации с использованием современного синтетического монофиламентного эндопротеза в сочетании с реконструкцией пубоцервикальной фасции методом субфасциальной кольпоррафии.

Материалы и методы исследования. В исследование включены 174 пациентки с переднеапикальным пролапсом, прооперированные по предложенной методике. Послеоперационное обследование проводили на сроках 1, 6 и 12 месяцев: влагалищный осмотр, оценку пролапса по системе POP-Q, урофлоуметрию с последующим определением объема остаточной мочи, заполнение валидизированных опросников (PFDI-20, PFIQ-7, PISQ-12).

Результаты исследования. Средняя продолжительность операции составила 26 ± 7,8 минуты. Интраоперационных повреждений мочевого пузыря или клинически значимых кровотечений не наблюдалось. В послеоперационном периоде практически у всех больных отмечалось значительное улучшение показателей POP-Q при сохраненной общей длине влагалища. В течение 12 месяцев наблюдения рецидив на апикальном уровне выявлен у 1 (0,7 %) больной, в переднем отделе — у 10 (6,8 %) пациенток. Не было отмечено случаев эрозии слизистой влагалища, а также болевого синдрома. В послеоперационном периоде зарегистрировано улучшение показателей мочеиспускания. Большинство пациенток после лечения отмечали значительное улучшение качества жизни. Лишь одна больная жаловалась на диспареунию de novo. Удовлетворенность результатом лечения, согласно опросникам, составила 96,5 %.

Заключение. Унилатеральная крестцово-остистая фиксация с использованием сетчатого протеза в сочетании с реконструкцией пубоцервикальной фасции (субфасциальная кольпоррафия) обеспечивает высокую эффективность, значительно снижая частоту специфических для традиционной сакроспинальной фиксации осложнений.

Ключевые слова

Полный текст

Введение

Пролапс тазовых органов (ПТО) при гинекологическом осмотре выявляется у 40–60 % рожавших женщин [1, 2]. Почти в половине случаев дефект тазового дна представлен цистоцеле. В то же время известно, что именно потеря апикальной поддержки способствует выходу передней стенки влагалища за пределы гимена [3]. Сегодня абсолютное большинство специалистов сходится во мнении, что матка с ее крестцово-маточно-кардинальным связочным комплексом является ключевым элементом надежной поддержки тазового дна [3, 4]. Традиционно более 80 % всех операций по поводу ПТО выполняют трансвагинально [5]. В середине XX века была предложена методика сакроспинальной фиксации, которая в настоящий момент представляет собой одну из наиболее изученных и распространенных методик кольпо/гистеропексии. Эффективность данного подхода в апикальном компартменте на сроках наблюдения до 84 месяцев составляет до 96 % [6, 7]. Появление крючка Miya, а затем и более совершенных прошивающих устройств (Caspari, Endostitch, I-stitch и Capio) позволило минимизировать диссекцию тканей, упростило и повысило надежность фиксации купола влагалища [8]. В отличие от абдоминальных подходов, данная методика лишена рисков, связанных с манипуляциями внутри брюшной полости, и обеспечивает меньшую длительность операции. Один из недостатков описываемого способа заключается в высоком риске развития цистоцеле, который доходит до 20–33 % и, вероятно, является результатом смещения оси влагалища в направлении точки фиксации [9, 10]. Другой значимой проблемой стали болевой синдром в области ягодиц (англ. buttock pain) и диспареуния, риск развития которых достигает, по данным некоторых исследований, 36 % [11]. Возможной причиной этого считается раздражение прилежащих к крестцово-остистой связке нервных структур, чрезмерное натяжение швов и смещение влагалища в сторону фиксации. Именно специфические осложнения описанного метода заставили многих хирургов перейти на сопоставимую по эффективности, но куда более травматичную, дорогую и технически сложную сакрокольпопексию.

Целью настоящего исследования была оценка эффективности и безопасности унилатеральной крестцово-остистой фиксации современным монофиламентным синтетическим эндопротезом-лентой в сочетании с реконструкцией II уровня поддержки тазового дна по DeLanceyс применением оригинальной методики — субфасциальной кольпоррафии.

Материалы и методы

Данное проспективное нерандомизированное исследование проводили на базе урологического отделения КВМТ им. Н.И. Пирогова СПбГУ. В него были включены женщины с переднеапикальным пролапсом III–IV стадий по классификации Baden-Walker. Вошедшим в исследование пациенткам выполняли унилатеральную гибридную хирургическую реконструкцию с применением сетчатого эндопротеза в соответствии с предложенной методикой в период с ноября 2016 по ноябрь 2017 г. Критериями исключения были: злокачественные опухоли репродуктивных органов в анамнезе, наличие атипических клеток по результатам мазка на онкоцитологию, гиперплазия эндометрия, сопутствующее стрессовое недержание мочи и хроническая тазовая боль. Всем пациенткам, поступившим на лечение, была предоставлена информация об операции, технике ее проведения, рисках и возможных осложнениях. Все пациентки подписали информированное согласие. Исследование было зарегистрировано и одобрено этическим комитетом клиники.

Предоперационное обследование включало сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, осмотр пациентки в кресле с обязательной пальпацией области сакроспинальных связок с обеих сторон и определением стадии пролапса с регистрацией значений по системе POP-Q. Качество мочеиспускания оценивали с помощью урофлоуметрии и УЗИ мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи. Пациентки заполняли специализированные валидизированные опросники: Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI-20), Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnare (PISQ-12). Повторные осмотры после оперативного лечения выполняли в сроки 1, 6, 12 месяцев, затем ежегодно. Послеоперационное обследование было аналогично предоперационному. Анатомическим рецидивом считали наличие пролапса в прооперированном компартменте > 2-й стадии (POP-Q).

Рис. 1. Эндопротез УроСлинг-1 (а); проводник-игла Урофикс-ПЛ, модификация 3 («серп») (b)

Fig. 1. UroSling-1 endoprosthesis (а); UroFix PL instrument needle, modification 3 (“hook”) (b)

Хирургическая техника

Предоперационную антибиотикопрофилактику проводили пациенткам за час до операции (внутривенная инъекция защищенных пенициллинов: ампициллин + сульбактам, 1 г + 0,5 г). Операцию выполняли под эндотрахеальной или внутривенной анестезией. Все вмешательства осуществляли два опытных хирурга. Особенности хирургического доступа (субфасциального) к крестцово-остистой связке, а также проведения сетчатого эндопротеза-ленты были подробно описаны в публикациях, посвященных гибридной реконструкции тазового дна [12, 13]. Отличиями описываемой техники стали: унилатеральность установки имплантата (с одной стороны), использование инструмента-проводника, предполагающего методику проведения «изнутри наружу» (рис. 1, b). Вопрос о выборе крестцово-остистой связки для проведения сетчатого имплантата решался как на предоперационном этапе (с учетом перенесенных переломов таза, травм, болевого синдрома при пальпации указанных структур), так и во время операции (с учетом податливости паравагинальных тканей при проведении тупой диссекции тканей и кровоточивости). После идентификации крестцово-остистой связки выполняли ее перфорацию, отступив не менее 2 см от седалищной ости в направлении крестца, и дальнейшее проведение инструмента изнутри наружу в направлении ягодичной области. Кончик инструмента выводили в заранее произведенный разрез на коже ягодицы, затем в отверстие на его дистальном конце пропускали лигатуру. Один из концов последней захватывали пальцами, после чего инструмент с оставшейся нитью выводили через влагалище. К концу лигатуры, выведенной из раны влагалища, подвязывали конец эндопротеза-ленты. В результате тракции за свободный конец лигатуры проводили эндопротез через сакроспинальную связку с выведением в рану ягодичной области (рис. 2, a). Далее половину протеза срезали, а оставшуюся часть фиксировали к шейке матки тремя швами с использованием нерассасывающейся плетеной полиэфирной нити с фторполимерным покрытием (Фторекс USP1 HR 45). Далее на дефект лобково-шеечной фасции накладывали корсетный шов по Холстеду (ПГА USP2 HR 35), нить которого связывали с одной из лигатур, фиксировавших эндопротез к шейке матки (рис. 2, b). Важной особенностью субфасциальной кольпоррафии было ее выполнение по так называемой «ультралатеральной» методике, то есть в стежки захватывали максимально удаленные от срединно расположенной линии разреза ткани влагалища. Данная методика позволяет скорректировать максимальную площадь дефекта лобково-шеечной фасции. После восстановления целостности влагалищной стенки рассасывающимся шовным материалом (ПГА USP 2-0) подтягивали эндопротез за его дистальный конец. За счет тракции апикального отдела с фиксированным к нему субфасциальным швом происходило восстановление как I, так и II уровня поддержки влагалища (по DeLancey). Для исключения обтурации прямой кишки эндопротезом и его чрезмерного натяжения производили ректальное исследование. При необходимости эндопротез ослабляли. Дистальный конец имплантата срезали подкожно, рану ягодичной области ушивали (ПГА USP 2-0). Затем осуществляли тампонирование влагалища салфеткой с мазью «Левомеколь». Уретральный катетер и тампон удаляли на следующее утро после операции.

Рис. 2. Основные элементы операции: а — схема положения эндопротеза: 1 — эндопротез, фиксированный к шейке матки, 2 — сакроспинальная связка, 3 — дистальная часть эндопротеза, выведенная через рану в ягодичной области; b — субфасциальная кольпоррафия: 1 — шов на внутренней поверхности влагалищной фасции, 2 — связывание кольпоррафического шва с лигатурой, фиксирующей эндопротез к шейке матки

Fig. 2. Main steps of the surgery: a — the sling position: 1 — the sling fixed to the cervix, 2 — sacrospinous ligament, 3 — the distal part of the sling conducted through the incision in the gluteal region; b — subfascial colporrhaphy: 1 — the suture laid on the internal surface of the fascia, 2 — the suture tied with the ligature fixing the sling to the cervix

Статистический анализ

Полученные клинические результаты анализировали с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 10). Количественные данные описаны через средние, стандартное среднеквадратичное отклонение, доверительный 95 % интервал, минимальные и максимальные значения, медианы и квартили. Обработку шкалы QOL и системы POP-Q производили путем сравнения исходных данных и значений, полученных в процессе наблюдения, их сравнивали с помощью парных критериев знаков и Вилкоксона. Статистические гипотезы проверяли при уровне значимости (альфа-ошибке), равном 0,05.

Результаты

В исследование вошли 174 пациентки со средним возрастом 61 ± 8,69 года. Характеристики пациенток и анамнестические данные отражены в табл. 1. Тридцать одна женщина имела в анамнезе операции на органах малого таза. Более чем у половины пациенток на предоперационном этапе была выявлена гиперактивность мочевого пузыря (ГАМП). Данное состояние определялось сочетанием положительных ответов на вопросы 15 и 16 опросника PFDI-20 с характерными жалобами пациенток. Односторонний болевой синдром в области сакроспинальной связки до операции отмечался у 11 пациенток, которые были консультированы невропатологом. У 2 (18,2 %) причиной данного синдрома была нейропатия седалищного нерва, у 3 (27,3 %) — перенесенный ранее перелом костей таза. У остальных 6 (54,5 %) болевой синдром был проявлением дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (табл. 1).

Таблица 1 / Table 1

Характеристика пациенток

Patient characteristics

Показатель

n = 174

Источник

Реконструкция купола влагалища и апикальный слинг в хирургическом лечении постгистерэктомического пролапса тазовых органов

Д.Д. Шкарупа, А.А. Безменко, Н.Д. Кубин, Е.А. Шаповалова, А.В. Писарев

Введение: Частота постгистерэктомического пролапса тазовых органов (ПГЭ ПТО) составляет 6–8 %, достигая 11,6–45 % у пациенток, прооперированных по поводу ПТО. По данным исследований, рецидив выпадения купола влагалища после оперативного лечения встречается в 10 % случаев.

Цель: оценить эффективность новой методики коррекции ПГЭ ПТО, заключающейся в билатеральной крестцово-остистой фиксации реконструированного купола влагалища (так называемый неоцервикс) эндопротезом-лентой (апикальный слинг) Урослинг-1 (ООО «Линтекс»).

Материалы и методы: В данном проспективном исследовании была задействована 61 женщина, страдающая ПГЭ ПТО. Пациенткам была выполнена реконструкция тазового дна в соответствии с предложенной методикой. Для оценки результатов оперативного лечения использовались данные влагалищного осмотра (по системе POP-Q), урофлоуметрии, УЗИ мочевого пузыря, определяемые до операции и на контрольных осмотрах через 1, 6 и 12 месяцев после лечения. Оценка изменения качества жизни производилась сравнением баллов по вопросникам PFDI-20, PFIQ-7, PISQ-12.

Результаты: Средняя продолжительность операции составила 35 минут. Случаев интраоперационного повреждения смежных органов и клинически значимого кровотечения отмечено не было. Анатомическая эффективность оперативного лечения (≤I стадии, POP-Q) через 12 месяцев составила 100, 94,4 и 100 % для апикального, переднего и заднего компартментов соответственно. В течение 1 месяца после операции стрессовое и ургентное недержание мочи de novo было отмечено в 6,5 и 4,9 % соответственно. Данные урофлоуметрии свидетельствуют о статистически значимом улучшении (p Написать письмо

Источник