Ульцерация слизистой оболочки жкт что это
Лечение и профилактика поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в терапевтической практике
Опубликовано в журнале:
«Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии», 2009, №1, с. 35-41
А.Л. Верткин, Е.И. Вовк, А.В. Наумов, В.С. Иванов, А.В. Отпущенко, П.А. Семенова
Московский государственный медико-стоматологический университет, Городская клиническая больница № 50 г. Москвы
Цель обзора. Охарактеризовать этиологические факторы, особенности патогенеза, клинической картины, подходов к лечению и профилактике желудочно-кишечных кровотечений(ЖКК) у пациентов с ишемической болезнью сердца(ИБС).
Последние данные литературы. Острые эрозии или язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, приведшие к ЖКК у больных, умерших от инфаркта миокарда или расслоения аневризмы аорты, выявляются в 21% случаев. В структуре причин летального исхода у больных стационара терапевтического профиля скорой медицинской помощи частота ЖКК при острых заболеваниях сердца и аорты составила 8%. Ключевые факторы, ведущие к развитию ЖКК у пациентов с ИБС, в первую очередь в острый период инфаркта миокарда, представлены инфекцией Helicobacter pylori и гастропатией, обусловленной лечением нестероидными противовоспалительными препаратами(НПВП).
Риск развития НПВП-гастропатии наиболее высок у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе, в возрасте старше 65 лет, принимающих кортикостероиды. Не связанными между собой факторами наиболее высокого риска возникновения ЖКК у больных в критическом состоянии вне зависимости от основного заболевания являются дыхательная недостаточность, коагулопатия, искусственная вентиляции легких более 48 ч. Адекватная антисекреторная терапия позволяет решить как минимум три задачи: прекратить активное кровотечение, предотвратить его рецидив и ЖКК в принципе. На базе результатов доказательных исследований оптимальными по антисекреторной активности, быстроте развития эффекта, отсутствию толерантности, безопасности и простоте применения у больных с ЖКК признаны ингибиторы протонной помпы (уровень доказательности А).
Заключение. ЖКК вносят существенный «вклад» в структуру летальных исходов у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Единственная эффективная стратегия их профилактики у больных категории высокого риска – назначение ингибиторов протонной помпы.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, желудочно-кишечные кровотечения, профилактика, лечение.
Treatment and prophylaxis of gastro-intestinal mucosa lesions in therapeutic practice
A.L. Vertkin, Ye.I. Vovk, A.V. Naumov, M.M. Shamuilova, V.S. Ivanov, V.S. Filimonov, A.V. Otpuschenko
The aim of review. To characterize etiological factors, features of pathogenesis, clinical pattern, approaches to treatment and prophylaxis of gastro-intestinal bleedings(GIB) in patients with ischemic heart disease(IHD).
The risk of NSAID-related gastropathy is the highest among patients with peptic ulcer in the past history, over 65 years of age and taking corticosteroid drugs. Respiratory failure, coagulopathy, assisted pulmonary ventilation for more than 48 hs are independent factors of the highest risk of GIB at patients in critical state with no relation to the basic disease. Adequate antisecretory therapy allows to cope with at least three challenges: to stop active bleeding, to prevent its relapse and GIB in general. On the basis of results of evidence-based studies, proton pump inhibitors are recognized to be optimal by antisecretory activity, time of effect onset, absence of resistance, safety and simplicity of application at patients with GIB (grade of evidence А).
Conclusion. GIB bring essential impact to the pattern of mortality at patients with cardio-vascular pathology. Unique efficient strategy of their prophylaxis at high risk patients is prescription of proton pump inhibitors.
Key words: myocardial infarction, gastro-intestinal bleedings, prophylaxis, treatment.
Кровотечение является одним из частых осложнений причин летального исхода больных в современной клинике. По данным Московского городского центра патологоанато-мических исследований, кровотечения встречаются не менее чем в 8% аутопсий умерших в стационаре и не менее чем в 5% аутопсий при внебольничной летальности. Характерно, что при внебольничной летальности кровотечение более чем в половине случаев не диагностируется при жизни.
Более 80% летальных кровотечений образуют кровотечения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и почти половина из них – кровотечения, не ассоциированные со злокачественными новообразованиями и осложнившие острые или хронические эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ: пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки(ДПК).
Известно, что в России пептической язвенной болезнью (ЯБ) страдает 8–10% населения, а желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК), с некоторой поправкой на возможную его непептическую этиологию, развивается у 10–15% больных.
Причиной около 25% кровотечений из верхнего отдела ЖКТ являются острое эрозивно-язвенное поражение гастродуоденальной слизистой оболочки при критических состояниях, терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или поражения гастродуоденальной слизистой оболочки коррозионными веществами.
При жизни редко диагностируются «стрессовые» острые повреждения слизистой оболочки желудка или ДПК у критически больных с обострением ишемической болезни сердца(ИБС).
В то же время установлено, что ЖКК у критически больных с обострением ИБС встречаются в 8–25% случаев и сопровождаются 50–80% летальностью.
В исследовании А.Л. Верткина и соавт. (2005) острые эрозии или язвы желудка и ДПК, приведшие к ЖКК у больных, умерших от острого инфаркта миокарда (ОИМ) или расслоения аневризмы аорты, были выявлены в 21% случаев (рис. 1).
Рис. 1. Смертельные гастродуоденальные осложнения острых ишемических заболеваний сердца и аорты в стационаре скорой медицинской помощи, % (2005)
ЖКК возникли у 7% умерших больных с декомпенсацией сердечной недостаточности на фоне постинфарктного кардиосклероза и у 5% больных с ОИМ, у которых при аутопсии был выявлен рак.
Возраст больных с ЖКК на фоне обострения ИБС составил 76,0±7,7 года. Мужчин в выборке было 54%, женщин – 46%.
В структуре причин летального исхода у больных терапевтического профиля стационара скорой медицинской помощи (СМП) частота ЖКК при острых заболеваниях сердца и аорты составила 8% (рис. 2).
Характерно, что ЖКК у больных с острыми ишемическими заболеваниями сердца и аорты составили более 2/3 всех случаев кровотечений из верхнего отдела ЖКТ, приведших к летальному исходу больных терапевтического профиля в стационаре СМП (рис. 3).
Рис. 3. Этиология желудочно-кишечных кровотечений у больных терапевтического профиля в стационаре скорой медицинской помощи, % (2005)
Обострение ИБС, в частности при ОИМ, особенно повторном, приводит к декомпенсации кровообращения в слизистой оболочке желудка и развитию острых язв или эрозий, приводящих к значительному ЖКК. Эта вторая причина высокой частоты кровотечений у пожилых пациентов (особенно с анамнезом пептической ЯБ и сахарным диабетом) на практике часто недооценивается.
Между тем в России в 2003–2004 гг. С.В. Колобовым и О.В. Зайратьянцем проведено фундаментальное исследование частоты и распространенности острых эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной слизистой оболочки (ОПГС) у больных с ОИМ. По данным 3008 патологоанатомических вскрытий, оказалось, что острые эрозии и язвы желудка и ДПК встречаются у 10% больных, умерших от ОИМ. Частота эрозий составляет 48,7%, язв – 24%, петехиальных кровоизлияний – 20,4%. Более чем у 20% больных эти повреждения привели к ЖКК с развитием острой постгеморрагической анемии(ОПГА).
Реальную распространенность ОПГС у больных ОИМ определить практически невозможно, поскольку для этого требуется проведение эндоскопии всем пациентам отделений кардиореанимации. Поразительно, но и в отчетах аутопсии факту выявления ОПГС и ЖКК у больных, умерших от ОИМ, часто не придается значения возможной роли развившейся ОПГА в механизме смерти.
В известной степени частоту гастродуоденальных поражений при острых формах ИБС отражают результаты отечественного клинико-морфологического исследования, в котором ОПГС выявлены у 10% умерших от ОИМ. Среди умерших больных с ОПГС кровотечение развилось у каждого пятого больного с первичным ОИМ и у каждого второго – с повторным ОИМ и сахарным диабетом (Byron Cryer M.D., 2002).
Эпидемиологические и патогенетические особенности острых гастродуоденальных поражений при обострении ишемической болезни сердца
Механизм развития ОПГС при обострении ИБС в целом отражает известный патогенез «стрессового» поражения гастродуоденальной слизистой оболочки у критически больных, который практически не зависит от особенностей основного заболевания. Установлено, что ОПГС развивается в результате пептического (кислотного) повреждения слизистой оболочки на фоне глубокой ишемии с угнетением всех механизмов гастропротекции: секреции бикарбоната, муцина, пролиферации эпителия.
У части больных, особенно при длительной иммобилизации, развитию ОПГС может способствовать действие других факторов агрессии, таких как дуоденогастральный желчный рефлюкс и гастропарез. У больных, перенесших оперативное вмешательство, в развитии ОПГС также нельзя исключить влияние гипопротеинемии, анемии, резорбции эндотоксинов, а также последствий анестезии.
Тем не менее многие исследователи настаивают на необходимости рассматривать ОПГС как острое, ассоциированное с гиперацидностью, повреждение гастро-дуоденальной слизистой оболочки, при котором первичным этиологическим фактором является не гели-кобактерный гастрит, как при пептической язве, и не длительный прием НПВП, как при НПВП-гастропатии, а тяжелое заболевание.
Тяжелое заболевание приводит к гипотонии, ишемии гастродуоденальной слизистой оболочки, которая, в свою очередь, вызывает обратную диффузию Н+, ацидоз, истощение буферных систем, гибель клеток эпителия. В результате повреждается целостность слизистой оболочки (рис. 4, 5).
Рис. 4. Острая язва желудка у больного острым инфарктом миокарда
Рис. 5. Микропрепарат: повторный инфаркт миокарда, острое желудочное кровотечение. Край острой язвы слизистой оболочки желудка: некроз на глубину всей слизистой оболочки до мышечного слоя, очаговые отложения солянокислого гематина. Окраска гематоксилином и эозином, ×200
Тот факт, что механизм развития ОПГС при обострении ИБС является своеобразным, подтверждают несоответствия демографических данных пациентов с пептической ЯБ, среди которых преобладают мужчины относительно молодого возраста с анамнезом хронического рецидивирующего заболевания и симптомокомплексом «голодной боли», а также умерших от осложнений ЯБ, возраст которых превышает 60 лет.
Кроме того, неоднородность с клинической точки зрения статистической выборки пациентов с ЯБ, включающей всех когда-либо перенесших эрозивно-язвенное поражение желудка или ДПК, иллюстрируют выраженные половые различия больных при стратификации по возрасту. Как известно, именно женщины старше 60 лет, что совершенно нетипично для пептической ЯБ, являются основным контингентом больных, длительно принимающих НПВП и страдающих НПВП-гастропатией.
Интересной проблемой является взаимосвязь ОПГС и контаминации гастродуоденальной слизистой оболочки Helicobacter pylori. Известно, что инфицированность H. pylori пожилых больных вследствие «эффекта когорты» сегодня выше, чем у молодых. Существует предположение, что между геликобактериозом (как вялотекущей хронической инфекцией) и поражением коронарных сосудов существует фундаментальная этиопатогенетическая связь в аспекте «инфекционной» теории атеросклероза. В пользу этой гипотезы свидетельствуют результаты ряда исследований, в которых:
Существует также множество гипотез о механизмах влияния H. pylori на атерогенез и развитие ИБС:
По данным литературы, инфицированность критически больных H. pylori в странах Европы превышает среднюю для соответствующего возраста, составляет 38–67% и не зависит от возраста, основного заболевания, тяжести болезни и влияния факторов риска возникновения ЖКК.
Между тем в масштабном исследовании M.S. Robertson, J.F. Cade, R.L. Clancy уровень антител у критически больных коррелировал исключительно с длительностью пребывания в отделении интенсивной терапии. В связи с этим авторы не считают, что больным целесообразно проводить эрадикационное лечение в условиях реанимации, как этого требуют стандарты лечения больных, перенесших ЖКК другой этиологии.
Таким образом, с эволюционной точки зрения геликобактериоз, возможно, является дополнительным фактором риска развития атеросклероза и ИБС. Однако с клинической точки зрения существенно, что геликобактериоз играет основную роль в развитии пептической ЯБ. Как важнейший этиологический фактор атрофии слизистой оболочки желудка он резко увеличивает риск развития острых язв или эрозий с ЖКК у больных ОИМ. Так, наиболее часто встречающаяся атрофия слизистой оболочки антрального отдела желудка увеличивает риск образования дуоденальной язвы более чем в 10 раз.
Важнейшая роль НПВП-гастропатии, в частности на фоне длительного приема препаратов ацетилсалициловой кислоты (АСК), в генезе ОПГС у больных с обострением ИБС также не может игнорироваться. Согласно последним исследованиям длительный прием низких (до 100 мг/сут) доз АСК в 2–3 раза увеличивает риск развития ЖКК.
Установлено, что даже доза, равная 10 мг АСК в день, при длительном назначении способна привести к изъязвлению слизистой оболочки желудка. По выражению B. Cryer (2002), вероятно, нет такой дозы аспирина, которая бы обладала антитромботическим эффектом и не была гастротоксичной.
Таким образом, уменьшение резистентности гастродуоденальной слизистой оболочки на фоне терапии АСК потенциально угрожает любому пациенту с ИБС. Однако наиболее высоким является риск возникновения ЖКК у больных с установленными в известном исследовании ARAMIS (Fries J.T., 1997) факторами риска развития НПВП-гастропатии.
Отдельного внимания требует более высокий риск ЖКК у больных с обострением ИБС, получавших на амбулаторном этапе варфарин.
Основные факторы риска развития НПВП-гастропатии (ARAMIS, по J.T.Fries, 1997):
Как уже говорилось, результаты ряда исследований, в которых показана более высокая частота развития тяжелых ОПГС у пациентов с ОИМ на фоне постинфарктного кардиосклероза, сахарного диабета, плохо контролируемой артериальной гипертонии, требует создания алгоритма рассмотрения значимости фоновых болезней и влияния других факторов коморбидности в аспекте анализа предикторов ЖКК при обострении ИБС.
Так, при ретроспективном изучении результатов аутопсий 3008 умерших от ОИМ установлено, что ОПГС с ЖКК чаще развивается у пожилых больных с повторным ОИМ, артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Согласно данным литературы, риск кровотечения существенно увеличивается у пожилых женщин и в случаях, когда больной уже переносил ЖКК, а также имеет сердечную недостаточность, анемию или уремию.
В заключение описания эпидемиологических особенностей ОПГС при обострении ИБС не будет преувеличением утверждать, что в России осложненная кровотечением и приводящая к летальному исходу ЯБ, по сути, является заболеванием пожилых людей:
Таким образом, на практике выявление симптомов ЯБ, кислой диспепсии или эрозивно-язвенного поражения желудка и ДПК в пожилом возрасте должно приводить к определенному клинико-диагностическому поиску и рассматриваться как предиктор высокого риска ЖКК.
Особенности клинической картины
ЖКК при ОГПС носит характер паренхиматозного. Часто развивается на 2–5-е сутки после госпитализации больного в отделение интенсивной терапии и начинается бессимптомно. По данным А.Ф. Логинова и соавт. (1998), у 52% больных с обострением ИБС кровотечение становится первым проявлением поражения ЖКТ, которое у 68% развивается в течение 10 дней от начала ОИМ или после аортокоронарного шунтирования.
Большинство исследователей согласно с тем, что ЖКК у критически больных происходят гораздо чаще, чем выявляются. Однако поскольку в большинстве случаев они протекают субклинически, не приводят к существенным гемодинамическим нарушениям, то и не являются актуальной клинической проблемой.
В связи с этим значительная часть исследователей считает, что клиническое значение ОПГС не стоит преувеличивать. Этому мнению оппонируют данные С.В. Колобова и соавт. (2002), согласно которым у больных ОИМ состоявшееся ЖКК в 30% случаев приводит к острой постгеморрагической анемии, что, как известно, в 1,5 раза увеличивает риск наступления госпитальной смерти и в 4 раза – повторного массивного ЖКК.
В свою очередь, ЖКК вдвое увеличивает риск летального исхода (RR= 1–4) и удлиняет сроки лечения в отделении интенсивной терапии в среднем на 4–8 дней.
Не связанными между собой факторами наиболее высокого риска ЖКК у критически больных вне зависимости от основного заболевания являются дыхательная недостаточность, коагулопатия, искусственная вентиляция легких более 48 ч.
Лечение и профилактика желудочно-кишечного кровотечения при остром поражении гастродуоденальной слизистой оболочки на фоне обострения ишемической болезни сердца
Установлено, что антисекреторная терапия, позволяющая увеличить рН содержимого желудка до 5–7, в период активного влияния факторов риска снижает вероятность возникновения ЖКК у критически больных как минимум на 50% и позволяет инициировать активную эпителизацию ОПГС. Благодаря адекватной антисекреторной терапии решаются как минимум три задачи:
Возможность антисекреторной терапии влиять на объем активного кровотечения и предотвращать его рецидивы основана на способности устойчиво сдвигать рН содержимого желудка в щелочную сторону. В результате блокируется лизис свежих тромбов и таким образом обеспечивается полноценный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.
Другой механизм действия представляется особенно важным для пациентов с обострением ИБС, страдающих от нарастающего снижения сократительной способности миокарда, гипотонии и длительной ишемии гастродуоденальной слизистой оболочки. Данный механизм заключается в прекращении при условии раннего назначения антисекреторной терапии влияния длительной пептической агрессии на слизистую оболочку желудка и ДПК.
Доказательства необходимости как можно более раннего назначения адекватной антисекреторной терапии получены в упомянутом уникальном клинико-морфологическом исследовании С.В. Колобова и соавт. При иммуноморфологическом исследовании авторы обнаружили, что у пациентов с ОИМ имеются тяжелые нарушения микроциркуляции и угнетение пролиферации эпителия слизистой оболочки желудка и ДПК, при этом продукция соляной кислоты не снижается.
Внутривенное капельное введение 40 мг омепразола уже в первые сутки значительно повышает пролиферативную активность эпителиоцитов и активную репаративную регенерацию слизистой оболочки, темпы которой практически не зависят от тяжести текущего ОИМ.
Теоретически нейтрализации содержимого желудка можно добиться введением любых антацидов или антисекреторных препаратов: гидроокисей магния и алюминия, сукральфата, антагонистов Н2-рецепторов к гистамину (АН2-Р), ингибиторов протонной помпы (ИПП).
Однако на базе результатов доказательных исследований оптимальными по антисекреторной активности, быстроте развития эффекта, отсутствию толерантности, безопасности и простоте применения у больных с ЖКК признаны ИПП (уровень доказательности А).
ИПП также являются более эффективными, чем АН2-Р, при назначении для профилактики рецидива кровотечения в стационаре. Так, для достижения рН > 6 в течение 24 ч необходимо внутривенно болюсно ввести 80 мг омепразола, далее – внутривенно капельно каждый час по 8 мг. Оказалось также, что pH > 5,5 у критически больных, даже находящихся на искусственной вентиляции легких, можно достичь введением внутрь суспензии омепразола из расчета 40 мг/сут.
В отделениях интенсивной терапии и кардиореанимации только 10% больных с обострением ИБС получают антисекреторную терапию ранитидином. ИПП чаще не назначают.
Необходимость широкого профилактического назначения антисекреторных препаратов критически больным пациентам нередко оспаривается на том основании, что потенциально летальные кровотечения развиваются не более чем у 5–8% больных. Ощелачивание желудка у всех пациентов, во-первых, стимулирует рост грамотрицательной микрофлоры в ЖКТ и увеличивает частоту нозокомиальной пневмонии, во-вторых, обусловливает существенную экономическую нагрузку. В связи с этим некоторые авторы предлагают априори назначать стандартную антисекреторнную терапию только больным, находящимся на искусственном дыхании и имеющим коагулопатию.
Однако в новейших исследованиях показано, что увеличение риска возникновения нозокомиальной пневмонии на фоне антисекреторной терапии происходит именно у больных на аппаратном дыхании. В то же время у пациентов нехирургического профиля этот риск не превышает общего для стационаров и не может служить аргументом для отказа от широкой фармакологической профилактики ЖКК с летальностью, превышающей 50%.
Решению проблемы лечения и профилактики острых эрозивно-язвенных поражений при обострении ИБС прежде всего препятствует отсутствие в практике неотложной кардиологии методики выявления и формирования групп риска развития ЖКК.
Согласно опыту систем первичной медицинской помощи в США и странах Европы этот процесс сопряжен с большими трудностями субъективного характера. По данным N.P. Lam и соавт. (1999), врачи общей практики, хирурги и анестезиологи только в общих чертах представляют проблему ОПГС и в 50% случаев не владеют навыками выполнения современных рекомендаций по проведению антисекреторной терапии.
У больных с острым коронарным синдромом, особенно у пожилых пациентов, риск возникновения ЖКК часто переоценивают и отказываются от проведения тромболизиса и гепаринотерапии даже при относительных противопоказаниях. Около 10% больным после ОИМ не назначают АСК, мотивируя это такими относительными противопоказаниями, как перенесенное ЖКК во время ОИМ или пептическая язва в анамнезе. Однако известно, что у не получавших АСК летальность в течение года после инфаркта миокарда была в 2 раза больше, чем у получавших.
Проблема предотвращения ЖКК у больных, которым необходима терапия антиагрегантами показалась решенной с появлением клопидогреля, эффективность которого в профилактике коронарного тромбоза оказалась сравнима с длительной терапией АСК. Рекомендации по назначению 75 мг/сут клопидогреля тем пациентам, которые не могут принимать низкие дозы АСК, были включены в национальные стандарты США.
Эти рекомендации и сегодня все еще существуют, несмотря на новейшие исследования F.K.L. Chan и соавт. (2005), убедительно показавших, что при высоком риске возникновения ЖКК длительная терапия низкими дозами АСК и 20 мг/сут эзомепразола значительно реже сопровождается кровотечением, чем длительная терапия клопидогрелем.
С объективной точки зрения внедрение в практику протокола эффективной антисекреторной терапии больных ОИМ не требует вложения дополнительных сил и средств, поскольку доказательная база применения ИПП и препараты этого ряда являются общедоступными.
Единственная эффективная стратегия реальной профилактики поражения гастродуоденальной слизистой оболочки – назначение антисекреторных препаратов (ИПП – омеза) тем больным и в тех клинических ситуациях, когда высок риск развития НПВП-гастропатии и (или) ЖКК.
Ульцерация слизистой оболочки жкт что это
Одной из причин или последствий развития острых эрозивно-язвенных поражений является нарушение микроциркуляции [1] парасимпатической и симпатической нервной системы в слизистой оболочке желудка у больных с острыми изъязвлениями различной этиологии [2]. При этом не ясно, что первично: 1) острые изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), которые приводят к нарушению плотности холинергических и адренергических волокон, или 2) нарушения и особенности вегетативной иннервации слизистой оболочки желудка и ДПК, которые обусловливают развитие острых язв и эрозий при воздействии различных факторов острого изъязвления. Несомненно одно — не у каждого встречаются острые изъязвления слизистой желудка и ДПК даже при воздействии множественных факторов язвообразования.
Цель настоящей работы — морфологическое и гистохимическое изучение патогенеза развития острых изъязвлений желудка и ДПК при различных этиологических факторах острой гастропатии.
Материал и методы
В основу работы положен клинико-морфологический анализ обследования и лечения 120 больных, находившихся в клинике факультетской и эндоскопической хирургии КБГУ на базе Республиканской клинической больницы по поводу острых изъязвлений гастродуоденальной зоны пищеварительного тракта.
Всем пациентам проведено общеклиническое физикальное обследование органов и систем, а также выполнены общепринятые лабораторные и инструментальные исследования.
Результаты исследования
Базу исследований составили 120 человек, у которых гистологическое изучение гастробиоптатов показало наличие острых язв или эрозий. Предварительно не анализируя этиопатогенез этих изъязвлений, мы сочли возможным дать общую морфогистологическую характеристику состояния слизистой оболочки желудка этих больных на том основании, что во всех гастробиоптатах отмечалось:
1) наличие острых язв или острых эрозий;
2) нарушение микроциркуляции;
3) снижение плотности и флуоресценции адренергических нервных волокон и повышение активности ацетилхолинэстеразы (АХЭ) в холинергических нервных волокнах;
4) наличие Helicobacter pylori (H. pylori);
5) хроническое воспаление;
6) нарушение клеточного обновления.
Указанные признаки (2—6) позволяют диагностировать у данной группы больных хронический, чаще хеликобактерный, активный гастрит.
Гистологический анализ гастробиоптатов показал, что в исследуемой группе больных острые язвы и эрозии нередко развивались на фоне хронического хеликобактерного активного гастрита с умеренной атрофией фундальных желез. Последнее обстоятельство, при отсутствии других гистологических признаков хронической язвы, свидетельствует в пользу наличия острых язв и эрозий у обследованных больных.
Острые язвы в наших исследованиях определялись в 25% случаев, острые эрозии — в 55%. В 20% случаев изъязвления слизистой оболочки желудка диагностировались по очаговой лейкоцитарной (нейтрофильной) инфильтрации собственного слоя слизистой и прилежащего покровного или ямочного эпителия, которая является, хотя и косвенным, но диагностическим признаком эрозивного поражения желудка (табл. 1). 
Таблица 1. Наличие острых эрозивно-язвенных поражений желудка у больных исследуемой группы
При острых язвах (рис. 1) 
Рис. 1. Острая язва желудка. Гастробиоптат. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100. в области их дна и на поверхности определялись фибринозные наложения, детрит, некроз прилежащего эпителия, собственного слоя и мышечной пластинки слизистой оболочки.
Ткань желудка, прилежащая к язвенному дефекту, обильно инфильтрирована полиморфно-ядерными лейкоцитами. Отмечались выраженные микроциркуляторные нарушения. Подэпителиальные капилляры резко расширены, зияют, другие — полнокровны, с признаками стаза или агрегации эритроцитов. Встречались пристеночное стояние нейтрофилов и миграция их за пределы сосудистой стенки. Прилежащая строма отечна. Определялись мелкие кровоизлияния или геморрагическая инфильтрация небольших фрагментов слизистой оболочки, что свидетельствовало о нарушении кровообращения и проницаемости сосудистой стенки.
Гораздо чаще регистрировались острые эрозии желудка (рис. 2). 
Рис. 2. Множественные эрозии желудка. Гастробиоптат. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100. Они нередко были множественными и характеризовались не только слущиванием обычно дистрофически измененного или даже некротизированного покровного эпителия, но и некротическими изменениями поверхностных отделов собственного слоя слизистой оболочки.
Таким образом, проведенные гистологические исследования подтвердили наличие острых язв в 25,0%, острых эрозий в 55,0% случаев. В 20,0% случаев острые изъязвления слизистой оболочки желудка диагностировались по общеклиническим косвенным признакам, что свидетельствовало о соответствии исследуемого материала изучаемой проблеме.
Дистрофические, а порой и некробиотические, изменения покровного эпителия, сопровождающиеся вакуолизацией цитоплазмы и пикнозом ядра, обычно сочетались с резко выраженным расширением прилежащих сосудов и нарушением микроциркуляции в них, что, вероятно, и обусловливало предэрозивные изменения покровного эпителия (рис. 3). 
Рис. 3. Дистрофия и предэрозивное состояние покровного эпителия над расширенным сосудом. Гастробиоптат. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.
При эрозиях расширение сосудов сочеталось с отеком собственного слоя слизистой оболочки и очаговой геморрагической инфильтрацией стромы, чаще в поверхностных отделах, хотя в нескольких (10) случаях наблюдались обширные кровоизлияния на всю толщину слизистой оболочки. Отдельные сосуды содержали большое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов. Таким образом, гистологическое изучение гастробиоптатов в этой группе больных показало, что наличие острых язв и эрозий в желудке тесно связано с состоянием микроциркуляции и сочетается с резким расширением и неравномерным кровенаполнением сосудов, преимущественно поверхностных отделов слизистой оболочки.
Активность АХЭ значительно увеличивалась во всех исследованных случаях. Холинергические волокна в значительном количестве располагались вокруг желез (рис. 4). 
Рис. 4. Высокая активность АХЭ. Гастробиоптат. Метод Карновского—Рутса. Ув. 100.
Однако ближе к поверхности слизистой оболочки плотность их расположения, толщина волокон и интенсивность окрашивания нередко существенно очагово снижались, что обычно сочеталось с расположением этих «гипохолинергических» зон рядом с изъязвленными участками, которые выявлялись в параллельных срезах, окрашенных гематоксилином и эозином.
При изучении препаратов этой группы, обработанных по методу Фалька—Хилларпа, обнаружено резкое уменьшение концентрации адренергических волокон, вплоть до полного очагового исчезновения мелких нервных проводников, а чаще — их терминалей. Кроме того, уменьшение плотности расположения нервных волокон, снижение, а очагово и отсутствие люминесценции, наблюдались в прилежащих к изъязвлениям или эрозиям зонах и в местах выраженных дистрофических изменений эпителия и подлежащей стромы, определяемых на параллельных препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином. Некоторые варикозные утолщения терминальной сети становились нечеткими, расплывчатыми. Резкое падение катехоламинового свечения, местами вплоть до полного исчезновения наблюдалось также в адренергических волокнах подэпителиального сплетения. Менее значительно снижалась люминесценция периваскулярных адренергических сплетений.
Таким образом, проведенные гистологические исследования холинергических и адренергических составляющих вегетативной иннервации слизистой оболочки желудка показали, что при изъязвлениях последней отмечается резкое уменьшение плотности распределения и люминесценции адренергических волокон вплоть до полного очагового исчезновения мелких проводников и их терминалей, особенно в области подэпителиального сплетения. Примечательно повышение активности АХЭ за исключением зон, расположенных рядом с изъязвлениями слизистой оболочки желудка.
При гистологическом изучении препаратов больных этой группы, окрашенных по Гимзе, было определено наличие H. pylori в 78,4% случаев. Степень обсемененности этим микробом определялась полуколичественным методом на +, ++, +++ и на нашем материале встречалось в 21,6, 41,7 и 15,0% соответственно (табл. 2). 
Таблица 2. Инфицированность биоптатов Helicobacter pylori В 21,7% H. pylori не был обнаружен.
В изученных нами гистологических препаратах H. pylori определялся в просвете желудочных ямок, в слизи на поверхности желудка и на покровно-ямочном эпителии в случае адгезии (рис. 5). 
Рис. 5. Helicobacter pylori в просвете желудочной ямки и на поверхности ямочного эпителия. Гастробиоптат. Окраска по Гимзе. Ув. 100.
Хронический хеликобактерный гастрит, будучи всегда активным, в соответствии с тремя степенями активности (+, ++, +++) характеризовался распространенностью нейтрофильной инфильтрации, которая определялась в собственной пластинке слизистой, в эпителии или нейтрофилы выявлялись в просвете желез, формируя так называемые ямочные абсцессы (табл. 3). 
Таблица 3. Степень активности хеликобактерного гастрита у обследованных больных с острыми изъязвлениями желудка В строме слизистой оболочки обычно в большом количестве присутствовали лимфоциты, плазматические клетки, нейтрофилы и одиночные эозинофилы. Содержание плазматических клеток у разных больных было подвержено значительным колебаниям.
Как следует из табл. 3, у значительного большинства обследованных больных была высокая активность хеликобактерного гастрита, которая соответствовала степени ++ и +++.
Межэпителиальные лимфоциты встречались редко. Лимфоидные фолликулы при хеликобактерном хроническом гастрите имели реактивные центры.
Таким образом, хеликобактерный активный гастрит был диагностирован у 78,4% обследуемых со степенью обсемененности + в 21,6% случаев, ++ в 41,7%случаев, +++ в 15,0% случаев, причем степень активности гастрита соответствовала + в 23,4% случаев, ++ в 40,42%, +++ в 36,17% случаев, что, вероятно, свидетельствует о достаточной значимости этой патологии как фонового заболевания при изучаемой нами гастропатии.
Нарушение клеточного обновления у обследуемых больных проявлялось атрофией слизистой оболочки с уменьшением количества собственных желез, что встречалось в 92% изученных случаев, и связано, вероятно, с пожилым возрастом подавляющего числа обследованных нами больных. Кроме того, в этой группе больных была обнаружена полная кишечная метаплазия в 15,38% случаев и неполная — в 30,76% случаев. Пролиферация покровного эпителия определялась в 61,5% случаев, тогда как дисплазии I—III степени — в 15% случаев (табл. 4). 
Таблица 4. Показатели нарушения клеточного обновления в желудке III степень дисплазии выявлена у 1 больного, который был подвергнут соответствующему наблюдению и лечению.
Анализ табл. 4 позволяет предположить, что нарушение клеточного обновления у данной группы больных является, скорее, дисрегенераторным, чем пренеопластическим, что подтверждается низким процентом и степенью дисплазий.
Таким образом, проведенные гистологические исследования показали, что острые язвы и эрозии развивались на фоне хронического хеликобактерного (в 78,4% случаев) активного гастрита, который осложнялся неполной кишечной метаплазией в 30% случаев и дисплазией I—III степени в 15% случаев, причем из 18 больных с дисплазиями лишь у 1 больного определена дисплазия III степени. Неполная кишечная метаплазия и дисплазия по выраженности и распространенности не внушали серьезных опасений, а высокий процент их наличия, вероятно, связан с контингентом обследуемых лиц, преимущественно пожилого возраста. Значение хронического гастрита в развитии острых язв и эрозий, на наш взгляд, основанный на изученных биоптатах, может быть определено как и значение других, нарушающих трофику слизистой оболочки или стрессирующих организм заболеваний, которые вызывают в слизистой желудка нейродистрофические изменения адренергического сплетения, провоцируют микроциркуляторные нарушения и обусловливают развитие дистрофических и дегенеративных или некротических изменений (эрозий, язв) в слизистой оболочке желудка.
Заключение
Не претендуя на окончательное решение механизма возникновения острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и ДПК, можно считать, что в основе развития острых гастропатий лежат нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке желудка, которые определяются в значительной степени характером нарушения вегетативной иннервации желудка, степенью нарушения клеточного обновления слизистой оболочки, которая, в свою очередь, напрямую коррелирует со степенью активности хронического или активного, чаще хеликобактерного гастрита и конечно относительного или абсолютного повышения кислотности желудка как непосредственного альтеративного фактора морфологической манифестации острых язв и эрозий слизистой оболочки желудка и ДПК.
Во всех изученных случаях у больных с острыми изъязвлениями гастродуоденальной зоны (ГДЗ) имеются нарушения вегетативной иннервации, морфологически проявляющиеся изменением плотности содержания адренергических волокон, а именно отмечается резкое уменьшение плотности распределения и люминесценции адренергических волокон, вплоть до полного очагового исчезновения мелких проводников и их терминалей, особенно в области подэпителиального сплетения. Примечательно повышение активности АХЭ, за исключением зон, расположенных рядом с изъязвленными участками слизистой оболочки желудка.
Нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке желудка является одним из основных факторов развития острых изъязвлений, поскольку во всех изученных случаях такое нарушение имело место и проявлялось микротромбозами в капиллярах, особенно в зоне острой альтерации слизистой оболочки желудка.
Несомненна значительная роль нарушения клеточного обновления слизистой оболочки желудка и ДПК в развитии острых изъязвлений, и эти нарушения носят скорее дисрегенаторный характер, чем неопластический.
У значительного числа больных (более 70%) с острыми изъязвлениями желудка и ДПК выявляется обсеменение слизистой оболочки Н. рylori. Данный факт приводит к развитию активного хеликобактерного гастрита как одного из предикторов возникновения острых изъязвлений при наличии различных этиологических факторов язвообразования. Подобные изменения коррелируются со степенью активности активного хеликобактерного гастрита.
Данное исследование имеет не только научное, но и практическое значение, поскольку при выявлении у больных острых язв и эрозий слизистой оболочки желудка и ДПК необходимо выполнение морфологических и гистохимических исследований биоптатов из краев язв и отдаленных от язв и эрозий участков слизистой ГДЗ с последующим изучением вегетативной иннервации, что позволит дифференцировать базовую терапию при лечении острых изъязвлений желудка и ДПК. У больных с острыми изъязвлениями ГДЗ изучение обсемененности Н. рylori является обязательным в целях определения необходимости эрадикационной терапии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.