Участок регенерации в печени что это такое

Участок регенерации в печени что это такое

Актуальность Регенерация печеночной паренхимы является одним из важнейших показателей в хирургической гепатологии, определяя во многом исход оперативных вмешательств (Мовчун А.А., 1999; Муслимов С.А., 2000; Гарбузенко Д.В. и соавт., 2001; Вишневский В.А., 2005; Тимербулатов В.М. и соавт., 2008). В клинической практике обсуждение показаний и противопоказаний к обширным резекциям печени неизбежно связано с вопросом достаточности той части неизмененной паренхимы органа, которой в послеоперационном периоде предстоит обеспечивать печеночную функцию [1.5]. Важным разделом хирургической гепатологии является внедрение и разработка новых способов и методов стимуляции регенераторных процессов в печени [1,2]. Путём различных хирургических вмешательств. Исследования регенерации печени признаются очень актуальными. Этот раздел хирургической гепатологии выделяет различные способы стимуляции регенерации печени. Такие как перевязка печеночной артерии, ветвей воротной вены, резекция печени, гепатофреникопексия и др. методы. P. Mallet – Guy (1954); H. Karon (1974); С.Б. Цирятьева (1991); Д.В. Усов (1993).

Клинические наблюдения и экспериментально-морфологические исследования показывают, что наряду с нарушениями структуры и функции печени в ней возникает ряд процессов компенсаторно-приспособительного характера Д.С. Саркисова (1977) выделяет 4 вида регенерации: молекулярная, обеспечивающая различные уровни обновления молекул; внутриорганоидная, в результате которой происходит нормализация или гипертрофия органоидов клетки; органоидная, необходимая для увеличения числа органоидов и гиперплазии клеточного аппарата. Эти три формы свойственны внутриклеточной регенерации. Четвертую форму составляет клеточная регенерация, в процессе которой происходит клеточное деление. Стимуляция таких процессов, управление ими, могут стать важным моментом в лечении дистрофических поражений печени [4].

Существующие способы регенерации требуют модернизации и поиска новых малоинвазивных путей стимуляции репаративно-регенераторных процессов [3].

Целью настоящего исследования явилось разработка способа стимуляции регенерации печени с использованием малоинвазивных методов и лапороскопических методов исследования.

Материал и методы исследования. Эксперимент проводился на 25 беспородных собаках обоего пола весом от 5 до 20 кг. Все эксперименты проводились с учетом требования «Этического кодекса СМНО ВОЗ по проведению экспериментов с использованием лабораторных животных (1985 г.). Контрольная группа составила 5 животных. Измерение тканевого давления проводилось методом выравнивания жидкостей (A.C. Gyton 1971 г.; Hesse 1971 г.; A. Silberg 1981 г.).

Под общим обезболиванием при помощи воздушно-эфирной смеси. После обработки операционного поля через лапароскоп определяли величину исходного тканевого давления, далее электродом 0,3 см током высокой частоты 8 мА последовательно проводили прижигание по диафрагмальной поверхности печени через 2,0 см с экспозицией 10 сек до снижения величины тканевого давления в стенке органа на 8-10 % от исходного (патент RU № 2198621 от 20.02. 2003). Забор экспериментального материала проводился на 10, 30, 60 сутки с момента операции, количество животных составило 5 в каждой серии. По истечении срока при повторной операции экспериментальный участок печени удалялся. Животное выводились из эксперимента. Для оценки эффективности регенерации печеночной ткани проводилось гистоморфологическое изучение материала по общегистологической методике.

Результаты исследования и обсуждение. В результате проведённого исследования выявлено следующее, так на 10 сутки после проведения лапароскопической электрокоагуляции печени с экспозицией 10 сек током высокой частоты 8 мА отмечено достоверное снижение объёма волокнистых структур до 6,6 ± 0,1 % (таблица) Одновременно проходило увеличение объёмного соотношения количества гепатоцитов до 65,7 ± 1,6 %, с признаками гипертрофии и увеличение II-х и III-х классов. В ходе исследования гисторлогических препаратов также отмечено увеличение накопления гликогена до 79,09 ± 0,6 % по сравнению с контрольной группой. Проведённое гистоморфологическое исследование препаратов печени в указанные сроки говорит об активизации регенераторных процессов в органе.

Сравнительная оценка динамики морфологических и гистохимических изменений в печени при проведении термокоагуляции

Источник

Лечение заболеваний печени

Печень – один из самых важных многофункциональных органов организма человека. Эта крупнейшая пищеварительная железа, выполняющая внешне- и внутрисекреторные функции, принимает активное участие во многих жизненных процессах, выдерживает достаточно серьезные нагрузки и обладает способностью к активной регенерации. Однако в определенных ситуациях могут произойти серьезные функциональные сбои в ее работе, влекущие за собой развитие заболеваний, имеющих весьма серьезные последствия для функционирования всего организма.

Роль печени в организме человека

Печень – это крупный железистый орган, составляющий 1/50 массы тела взрослого человека. Он располагается в брюшной полости, под диафрагмой, в области правого подреберья. Орган выполняет следующие функции:

В силу своей многофункциональности и морфофизиологических особенностей печень становится основным объектом поражения (органом-мишенью) при различных инфекционных и соматических заболеваниях.

Самые распространенные болезни печени

Заболевания печени – это достаточно обширная группа, включающая в себя поражения различных структур, не выходящих за пределы данного органа.

В эту группу патологий входят:

Симптомы заболеваний печени

Наиболее характерные симптомы заболеваний печени:

У некоторых пациентов выявляются кожные высыпания, отмечается рвота, нестабильность стула, тошнота, изменение цвета кала и мочи, развиваются симптомы гиповитаминоза.

Признаки поражения печени, свидетельствующие о необратимых изменениях в организме:

Нередко из-за полного отсутствия болезненности симптомы заболеваний печени долго остаются незамеченными. В таких случаях признаки патологий дают о себе знать только на стадии печеночной недостаточности, фиброза или цирроза.

Нехарактерные признаки заболевания печени:

Лечение заболеваний печени

Лечение заболеваний печени проводится в комплексе, предусматривающем применение лекарственных препаратов и немедикаментозных методик. Больным, у которых выявляются объективные и субъективные признаки заболевания печени, могут быть противопоказаны вакцинации, физиотерапевтические процедуры и солнечные ванны. В данной ситуации очень важным условием является своевременное лечение сопутствующих патологий.

Немедикаментозное лечение. Как правило, универсально и не зависит от признаков и симптомов заболевания. Оно включает:

Медикаментозная терапия. При вирусных гепатитах может назначаться этиотропная терапия, направленная на уничтожение возбудителя, в остальных случаях проводится коррекция нарушенных функций органа. Симптоматическое лечение заболеваний печени обычно включает в себя применение средств, способствующих регенерации печеночной ткани, пищеварительных ферментов, пробиотиков, желчегонных, противовоспалительных ЛС, витаминов, антидотов, препаратов антифиброзного действия.

Среди многообразия лекарственных средств, использующихся для профилактики и в комплексном лечении болезней печени, отдельное место занимают гепатопротекторы. Данные препараты, оказывающие избирательное влияние на печень, повышают ее устойчивость к действию патогенных факторов, стимулируют репаративно-регенеративные процессы, нормализуют функциональную активность органа.

В том случае, если лечение печени лекарственными препаратами не дало желаемого эффекта, при развитии цирроза или карциномы печени пациенту может быть назначена операция (сегментарная резекция, гепатэктомия, трансплантация).

Фосфоглив* – препарат для восстановления и поддержания функции печени

Фосфоглив* – гепатопротектор комплексного действия. Препарат содержит в своем составе 2 активных компонента: эссенциальные фосфолипиды и глицирризиновую кислоту.

Эссенциальные фосфолипиды. Представляют собой природные жировые соединения, реконструирующие поврежденные мембраны гепатоцитов. Данные вещества не позволяют ферментам и другим биологически активным субстанциям покидать клетки печени, нормализуют липидный и белковый обмен, улучшают микроциркуляцию и способствуют восстановлению запасов энергии.

Глицирризиновая кислота. Обладает выраженными антиоксидантными, противовоспалительными и антифибротическими свойствами.

Действуя в комплексе, эти два компонента препарата взаимно усиливают и дополняют друг друга, повышая эффективность лечения заболеваний печени.

Принимать Фосфоглив* следует в целях профилактики и лечения заболеваний печени.

Профилактика заболеваний печени

Профилактика заболеваний печени включает в себя целый комплекс мероприятий:

Пациентам, имеющим факторы риска, в качестве профилактики целесообразно проходить плановые диагностические обследования, позволяющие выявить серьезные гепатопатологии на самых ранних стадиях их развития и своевременно начать лечение. Людям, находящимися на диете, пациентам, нуждающимся в лечении препаратами, обладающими гепатотоксичными свойствами, а также лицам, вынужденным по роду своей профессиональной деятельности длительно контактировать с отравляющими веществами, рекомендуется профилактика заболеваний печени с применением гепатопротективных препаратов, например Фосфоглива*.

Источник

Некоторые аспекты диагностики фокальной нодулярной гиперплазии печени (фибронодулярной гиперплазии)

УЗИ сканер RS80

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Еще сравнительно недавно фокальная нодулярная гиперплазия печени (ФНГ) относилась к редким (3%) объемным образованиям печени. Однако, учитывая применение современных методов визуализации, в настоящее время ФНГ занимает 3-е место среди доброкачественных образований печени после гемангиомы и аденомы [8, 10, 14].

Согласно морфологической классификации опухолей печени, ФНГ относится к опухолеподобным процессам и характеризуется гиперплазией печеночной паренхимы, разделенной на узлы фиброзными прослойками в виде звездчатого рубца [14]. Гиперпластические узлы без четких границ переходят в окружающую ткань, не сдавливая ее. Опухоль состоит из гепатоцитов, элементов желчных протоков, купферовских клеток и фиброзной ткани.

ФНГ развивается в любом возрасте, одинаково часто у лиц разного пола. В то же время имеются данные о том, что подобные новообразования чаще диагностируются у женщин (в 82,2% случаев) [10, 17].

Макроскопически очаговая узловая гиперплазия представляет собой мягкоэластичный, четко ограниченный, иногда инкапсулированный узел серовато-коричневого цвета размером от 0,5 до 6 см. Узлы могут быть как одиночными, так и множественными и располагаться в периферических отделах правой (чаще) и левой доли. Иногда узлы заметно выбухают на поверхности печени, в редких случаях они имеют ножку. Узлы имеют дольчатую структуру с наличием фиброзных прослоек, отходящих, как правило, от центрально расположенного рубца.

При микроскопическом исследовании узлов определяют нормальные гепатоциты, содержащие гликоген и формирующие трабекулярные структуры. Местами наблюдается полиморфизм величины и формы зрелых гепатоцитов, они образуют синцитий. В центре печеночной доли, как правило, располагается центральная вена, имеются синусоиды, выстланные купферовскими клетками (звездчатые ретикулоэндотелиоциты). Портальные прослойки сформированы правильно, достаточно деликатны. В зоне звездчатого рубца и по ходу стромы располагаются сосуды. Сосу дис тый компонент весьма разнообразен как по содержанию (венозные, толстостенные артериальные сосуды с миксоматозной дегенерацией среднего слоя), так и по форме (гемангиоматоз). По ходу портальных септ определяются пролиферирующие желчные протоки, единичные мелкие узлы регенерации и лимфоплазмоцитарные инфильтраты. Эти признаки служат основными дифференциально-диагностическими критериями, позволяющими отличить ФНГ от печеночно-клеточной аденомы [17].

Выделяют 2 типа ФНГ: классическая и неклассическая. При классическом типе выделяют все 3 признака: аномальная нодулярная структура, извилистые толстостенные сосуды, гиперплазия желчных протоков. Центральный рубец присутствует в 65% наблюдений. Он всегда содержит измененные сосуды разного калибра: большие извилистые артерии с гипертрофией интимы и медии, крупные и мелкие вены, капилляры. При неклассическом типе отсутствует один из двух признаков (нодулярная структура или измененные сосуды), но гиперплазия протоков есть всегда. Централь ный рубец отсутствует. В свою очередь неклассический тип делится на 3 подтипа: телеангиэктатический (склонный к кровотечениям), аденоматозный и ФНГ с клеточной атипией.

Опухоль в большинстве случаев (66,7-80,8% пациентов) не проявляет себя клинически и может быть случайно обнаружена при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) по иному поводу [18]. Специфичные лабораторные симптомы отсутствуют. ФНГ не озлокачествляется и край не редко вызывает осложнения в виде внутрибрюшного кровотечения.

Ультразвуковая картина ФНГ

Так, при УЗИ в В-режиме вид ФНГ неспецифичен и вариабелен. Чаще всего ФНГ печени выглядит как единичное очаговое образование с нечеткими или четкими, ровными или неровными контурами, несколько неоднородное по своей внутренней структуре, без капсулы. В 80% случаев (рис. 1) очаг изоэхогенный или гипоэхогенный [3, 8, 9, 11-14].

а) В-режим. В IV сегменте печени, выходя на контур печени, деформируя его, визуализируется тканевой плотности гипоэхогенное, несколько неоднородное по эхоструктуре образование размерами 50 х 40 мм, неправильной формы, с четкими ровными контурами.

Источник

Участок регенерации в печени что это такое

Пролиферативную активность гепатоцитов связывают с уровнем в крови органоспецифических факторов роста [5, 30], ведущая роль среди которых принадлежит фактору роста гепатоцитов (HGF) [28, 37].

Фактор роста гепатоцитов относится к цитокинам HGF/SF – «рассеивающий фактор» (scatter factor, SF). Это гликопротеин, являющийся сильным митогеном для гепатоцитов и участвующий в регенерации печени. Он стимулирует пролиферацию некоторых типов эпителиоцитов, а также клеток сосудистого эндотелия и меланоцитов. HGF/SF участвует в регенерации печени in vivo [30], является митогеном для гепатоцитов [33]. Известно, что фактор роста гепатоцитов вырабатывается непаренхиматозными клетками печени (клетки Купфера, клетки Ито), макрофагами, клетками селезенки [11, 50]. Установлено, что при культивировании эмбриональные клетки печени вырабатывают фактор роста гепатоцитов (HGF) с максимальной концентрацией на 5-е сутки и увеличением в 3,5 раза по сравнению с начальной концентрацией, что по времени совпадает с пиком митотической активности [3].

Фактор роста гепатоцитов, очищенный из сыворотки или плазмы человека, является гепарин-связывающим гетеродимерным гликопротеином, по структуре состоящим из тяжелой цепи α и легкой цепи β, с молекулярной массой 58–69 и 30–34 кДа соответственно, что показано с помощью электрофореза в полиакриламидном геле в присутствии додецилсульфата натрия [19, 46].

Показано, что фактор роста гепатоцитов, выделенный из среды культивирования клеточной линии фибробластов эмбрионального легкого человека или плаценты человека, представляет собой необработанный про-HGF полипептид с одной цепью с молекулярной массой 87–92 кДа. Анализ последовательности нуклеотидов кДНК фактора роста гепатоцитов показал, что обе полипептидные цепи HGF закодированы в единственной открытой рамке считывания, кодирующей молекулу пре-про-HGF длиной 728 аминокислот. Сигнальный пептид 31 аминокислоты по завершении пре-про- HGF удаляется в эндоплазматическую сеть, чтобы уступить место предшественнику про-HGF [15, 19, 30].

Исследования in vitro, в которых аминокислота в месте протеолиза между α- и β-цепями была изменена путем введения нуклеотидной замены в область к ДНК HGF, четко продемонстрировали, что про-HGF с одной цепью связывается с рецептором HGF, но не вызывает митогенного стимула. Это демонстрирует механизм активации HGF, посредством которого фактор роста гепатоцитов расщепляется протеолизом до зрелой гетеродимерной формы [14].

Ген Met экспрессируется во многих типах клеток, но с высокой интенсивностью в клетках эпителиального происхождения [8, 10].

Известно, что уникальные фосфотирозиновые остатки трансмембранных тирозин-киназ обладают высоким сродством к Src-гомологичным доменам SH₂ цитоплазматических эффекторов [15]. Благодаря подобному сродству активированный рецептор приобретает способность удерживать у мембраны ряд цитоплазматических белков – трансдукторов, посредством их собственных SH₂ доменов или SH₂ доменов молекул-адапторов. После воздействия HGF, при активации рецептора c-Met аутофосфорилирует остаток тирозина 1235, а киназная активность c-Met положительно регулируется аутофосфорилированием тирозина и отрицательно модулируется активацией протеинкиназы С. Также известно, что аутофосфорилированный рецептор HGF соединяется с фосфатидилинозитол 3-киназой, которая фосфорилирует фосфолипиды инозитола и, как предполагается, является ключевым ферментом в пути сигнальной передачи, индуцированном активацией рецептора фактора роста [8, 16].

На С-конце рецептора HGF/SF имеется участок, содержащий два фосфотирозиновых остатка, локализованных в последовательности YVH/NV. Одновременное фосфорилирование этих фосфотирозиновых остатков способствует связыванию рецептора HGF/SF с SH₂ доменами фосфолипазы С, что ведет к активации протеинкиназы С и мобилизации внутриклеточного кальция; с SH₂ доменами белка-активатора ras GTP-азы, фосфатидилинозитол-3-киназы [38].

Рецепторы к фактору роста гепатоцитов обнаружены на гепатоцитах, эпителиальных клетках, тучных клетках, микроглии головного мозга, на клетках пищевода, двенадцатиперстной и толстой кишки, панкреатических эндокринных клетках, Т- и В-лимфоцитах. При отделении Т-клеток от стромы селезенки синтез HGF уменьшается [21, 45].

Следует отметить, что HGF человека гомологичен кошачьему, мышиному, крысиному (93,2–93,3 %) и свиному фактору роста гепатоцитов [21, 49].

Интересные результаты по механизмам синтеза факторов роста получены при совместном культивировании непаренхиматозных клеток печени с гепатоцитами и стволовыми клетками. Гепатоциты активно пролиферировали, а стволовые клетки дифференцировались при добавлении к культуре непаренхиматозных клеток или фактора роста гепатоцитов [26, 44]. Мотогенное воздействие HGF на эпителий вызывает нарушение межклеточных контактов в эпителиальном пласте, изменение дисковидной формы эпителиоцитов на фибробластоподобную с активной миграцией клеток из эпителиального пласта. Приобретение эпителиоцитами под влиянием HGF/SF поляризованной фибробластоподобной формы контролируется цитоскелетной системой микротрубочек, которые подавляют поляризацию клеток, хотя при этом сохраняют миграционную активность [12, 39, 43].

Видимо, мотогенный эффект рассеивающего фактора обусловлен не только его поляризующим действием на эпителиальные клетки, но также, возможно, стимулирующим влиянием на формирование клетками псевдоподий и их адгезию к внеклеточному матриксу. Кроме того, HGF обладает морфогенным действием [16, 24, 40].

Реакция клеток в культуре на HGF/SF инициируется связыванием с его специфическим рецептором – трансмембранной тирозинкиназой, продуктом протоонкогена c-met. Связывание вызывает в клетке сложный каскад сигналов, ведущих в конечном счете к ее пролиферации (митогенный эффект) или к приобретению «локомоторного» фенотипа (мотогенный эффект) [16, 24, 40].

Дополнительным свойством фактора роста гепатоцитов является защита гепатоцитов при холодовом повреждении [25].

Роль непаренхиматозных клеток печени и микроциркуляторного компонента подчеркивается в литературе как важнейший фактор устойчивости печени к температурному повреждению при криоконсервации [22].

Меченный с помощью радиоактивного йода HGF использовали для исследования кинетики плазменного клиренса и тканевого поглощения фактора роста гепатоцитов у крыс. После внутривенной инъекции фактор роста гепатоцитов исчезает из крови в двухфазном режиме, состоящем из быстрой фазы (период полувыведения равен 4 минутам) и последующей медленной фазы, при которой высокие уровни фактора роста гепатоцитов остаются в периферической крови (окончательный период полувыведения равен 85 минутам). Было выявлено, что основной орган поглощения фактора роста гепатоцитов у крыс – печень и, в меньшей степени, почки. В противоположность большому количеству HGF в периферической крови после системной инъекции, введение фактора роста гепатоцитов, меченного радиоактивным изотопом, в портальную вену привело к возникновению гораздо меньшей радиоактивности в периферической крови (более 70 % введенного фактора роста гепатоцитов осталось в печени). Это свидетельствует о том, что печень является главным местом поглощения фактора роста гепатоцитов [28, 31].

Количество фактора роста гепатоцитов увеличивается в организме при повреждении печени. У пациентов, страдающих различными заболеваниями печени (цирроз, хронический или острый гепатит, резекция печени) количество фактора роста гепатоцитов в сыворотке крови значительно возрастает [5, 48].

В эксперименте c моделированной острой печеночной недостаточностью различного генеза (токсическое повреждение печени четыреххлористым углеродом, резекция печени, ишемия) было показано быстрое увеличение уровня фактора роста гепатоцитов в плазме крови во время ранней фазы регенерации печени [18, 27, 37].

Продукция фактора роста гепатоцитов, активизируясь после повреждения гепатоцитов, индуцирует ангиогенез, стимулирует пролиферацию и миграцию клеток, ингибирует Fas-индуцированный апоптоз и тормозит развитие фиброза после воспаления [11, 27, 41].

Каковы эффекты фактора роста гепатоцитов при токсическом повреждении печени четыреххлористым углеродом? Рассмотрим известные результаты.

Существуют прямые указания на протекторное воздействие фактора роста гепатоцитов на клетки печени при остром токсическом повреждении, индуцированном четыреххлористым углеродом, а также улучшение конъюгации билирубина и транспорта желчи [4, 20, 35, 36].

Фактор роста гепатоцитов, повышая внутриклеточную концентрацию глутатиона и ферментов антиоксидантной защиты, защищает гепатоциты от продуктов перекисного окисления липидов, предотвращает образование жировых вакуолей в гепатоцитах [4, 11, 35].

Ингибирование Fas-индуцированного апоптоза связано с активацией экспрессии генов Bcl-xL. Фактор роста гепатоцитов снижает и тормозит реакции острого и хронического отторжения аллогенного трансплантанта, ингибируя экспрессию ТФР-β1 и повышая экспрессию ИЛ-10. Снижение экспрессии ТФР-β1 ингибирует фиброгенез и апоптоз гепатоцитов и вызывает полное разрешение фиброза печени при циррозе [27, 29].

С другой стороны, важным промежуточным событием при повреждении гепатоцитов четыреххлористым углеродом является нарастание концентрации Са 2+ в цитозоле, предшествующее активации фосфолипазы А₂ с последующей деструкцией клеточной мембраны, а защитное воздействие HGF может быть реализовано на уровне перераспределения маршрутов Ca 2+ в цитозоле, что препятствует разрушению клеточных мембран при активации перекисного окисления липидов [6, 50].

Таким образом, фактор роста гепатоцитов, согласно данным литературы, играет ведущую роль в регенерации печени, поврежденной четыреххлористым углеродом, и таким образом, увеличивает выживаемость животных при токсическом повреждении печени [11, 27, 36]. Активизирует белково-синтетическую функцию поврежденной печени, увеличивается синтез альбумина, повышается концентрация глутатиона, повышается активность ферментов супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы в гепатоцитах (активирует ферменты антиоксидантной защиты и инактивации токсических метаболитов (CCl₃‒ и CCl₃OO‒)) [2, 17, 18, 41, 42].

Известно, что HGF, ограничивая цитолиз гепатоцитов, способствует нормализации уровня цитолитических ферментов, восстанавливает секрецию триацилглицеролов из гепатоцитов [18, 41, 42].

После обширных резекций фактор роста гепатоцитов способствует регенерации поврежденной печени, снижает уровень летальности, активизирует белково-синтетическую функцию печени и вызывает обратное развитие цирроза [34, 35, 37, 47]. Установлена нормализация показателей неспецифической резистентности при токсическом повреждении печени в условия трансплантации клеток печени, продуцирующих фактор роста гепатоцитов [1, 2].

Известны последствия введения HGF при трансплантации гепатоцитов. Оказывается, этот регуляторный пептид стимулирует пролиферацию аллогенных гепатоцитов, обеспечивая замещение поврежденных клеток реципиента [9]. Установлено повышение уровня фактора роста гепатоцитов в крови после включения донорских клеток в процессы метаболизма, обнаружена стимуляция функций трансплантированных гепатоцитов при введении фактора роста гепатоцитов [32, 40].

Рецензенты:

Власов Б.Я., д.м.н., профессор кафедры органической и биологической химии, ФГОУ ВПО ИрГСХА, Иркутский р-он, п. Молодежный;

Пивоваров Ю.И., д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии», г. Иркутск.

Источник