У ребенка повышен холестерин что это значит у
У ребенка повышен холестерин что это значит у
Когда человеку делают анализ крови, там среди показателей часто присутствует значение уровня холестерина. В молодом возрасте люди в основном не обращают на него внимания, но постепенно приходят к осознанию того, что знать уровень своего холестерина важно, поскольку его повышение может быть опасно для здоровья.
Как выглядит холестерин?
Многие представляют себе холестерин как жир и считают, что чем жирнее пища, тем больше в ней холестерина. Такая точка зрения оправдана лишь отчасти. Холестерин содержится в крови и выглядит как вязкая субстанция. Считать холестерин исключительно вредным нельзя, потому что он расходуется организмом в процессе выработки гормонов и образования клеточных мембран. В разной степени холестерин участвует в работе иммунной, нервной и пищеварительной систем, поэтому определённый объём холестерина должен содержаться в организме постоянно. Другое дело, что удерживать его в пределах допустимой нормы не всегда легко.
Избыток холестерина имеет свойство откладываться на внутренних стенках артерий. Поначалу это незаметный процесс, но постепенно из-за холестеринового слоя диаметр артерии сужается, а кровь начинает хуже через неё проходить. В местах сужения сосуда из холестеринового слоя формируется плотное образование, которое принято называть “холестериновой бляшкой”. Холестериновые бляшки не только практически полностью перекрывают ток крови по сосуду, но и снижают его эластичность. Процесс образования холестериновых называется “атеросклерозом”.
Сами по себе единичные холестериновые бляшки не представляют серьёзной опасности для здоровья, однако если не принимать меры, то со временем их станет слишком много. Кроме того, холестериновая бляшка — это начальная стадия развития тромба. Нередко тромбы образуются там, где находились атеросклеротические бляшки. Опасность тромба в том, что он полностью запечатывают сосуды и могут перекрыть ток крови к жизненно важным органам. Если тромб возникает в сосуде, питающем сердце, у человека может случиться инфаркт миокарда, а если ток крови останавливается в сосуде, питающем головной мозг, то человек может перенести инсульт.
Приводит ли высокий холестерин к смерти?
Сам по себе холестерин не считается смертельно опасным. К смерти могут привести осложнения, вызванные высоким уровнем холестерина. Некоторые из них мы уже назвали. Атеросклероз может спровоцировать развитие ишемической болезни сердца, а одним из осложнений может стать инфаркт миокарда, инсульт, острый тромбоз и другие заболевания. Перечень может быть большим и определяется тем, какие артерии были поражены.
Весь ли холестерин одинаковый?
Холестерин содержится в крови, но не растворяется в ней. По организму холестерин разносится липопротеинами. Молекулы липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) перемещают холестерин из артерий в печень. Позже этот холестерин выводится из организма и не откладывается на стенках сосудов. Такой холестерин считают “хорошим”, поскольку он не только не повышает, а снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Другой тип холестерина, переносится молекулами липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) из печени по всему телу. В периферических тканях холестерин постепенно оседает на стенках сосудов, в результате чего образуются атеросклеротические бляшки. Человеку важно следить и не допускать повышения уровня именно липопротеинов низкой плотности, или “плохого” холестерина.
Ещё одна форма липидов, которые обеспечивают организм энергией, но в большом количестве могут быть вредны, — триглицериды. Они синтезируются печенью или попадают в организм вместе с пищей, а затем переходят в кровь. Большое содержание триглицеридов в крови также нежелательно, поскольку может нарушить работу органов кровообращения.
Что повышает холестерин?
Повышение уровня холестерина может быть связано с различными факторами. Первое, на что стоит обратить внимание, — рацион. Если у человека наблюдается небольшое повышение уровня холестерина врачи обычно рекомендуют ему употреблять меньше пищи с высоким содержанием насыщенных жиров, однако способствовать повышению уровня холестерина могут и некоторые нарушения в работе организма. Например, хроническая почечная недостаточность или снижение функции щитовидной железы. У некоторых людей уровень холестерина может быть повышенным “от природы” и передаваться по наследству. Такая генетическая аномалия называется “семейной гиперхолестеринемией”.
Формируя свой рацион, нужно помнить, что холестерин содержится только в продуктах животного происхождения. Этот аргумент часто приводят в пользу растительного типа питания вегетарианцы. Однако это не означает, что если исключить животную пищу, то остальное питание может быть бесконтрольным. Жаренная на растительном масле пища и продукты с содержанием пальмового масла тоже способны оказать негативное влияние на липидный обмен.
Нужно ли следить за холестерином здоровым людям?
Часто люди начинают следить за теми или иными показателями, когда появляются проблемы и ухудшается самочувствие, но профилактика всегда лучше лечения. Понятие “здоровый человек” слишком общее. Возможно, сейчас у вас нет проблем с печенью с обменом веществ, но это не значит, что их не будет в будущем. Люди с выявленными нарушениями липидного обмена должны регулярно сдавать анализы на холестерин, но и остальным не стоит проверять прочность своего организма.
Если в вашем рационе часто присутствуют жирные блюда, калорийная пища, да и вообще вы любите налегать на сладкое, то это рано или поздно повысит ваш холестерин. Своё влияние могут оказать и другие факторы сердечно-сосудистого риска. На выходе вы рискуете получить атеросклероз со всеми сопутствующими последствиями.
Норма холестерина
Если по результатам анализов ваш холестерин в норме, значит, серьёзных причин для беспокойства нет. При условии соблюдения правил здорового питания и здорового образа жизни следующее обследование можно проходить через несколько лет.
Если же уровень холестерина повышен (от 5 до 6,4 ммоль/л и больше), то стоит контролировать его каждый полгода, чтобы наблюдать динамику. В это же время нужно пересмотреть свой рацион, убрать оттуда продукты, повышающие холестерин, а также отказаться от вредных привычек: курения и употребления алкоголя. О дополнительных рисках, связанных с наличием сопутствующих заболеваний, вас должен предупредить лечащий врач.
Уровнем повышенного риска считается уровень холестерина свыше 6,4 ммоль/л. Такой показатель говорит о необходимости специализированного лечения, поскольку велика вероятность развития ишемической болезни сердца и других сердечно-сосудистых осложнений. Программу лечения должен составить врач на основе проведённых анализов, в том числе на выявление уровня ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов.
Группа риска по атеросклерозу
Атеросклероз — коварное заболевание, которое развивается постепенно. Уровень холестерина — это косвенный показатель риска развития атеросклероза, но некоторой категории людей нужно с определённой периодичностью сдавать анализы на холестерин. Такие рекомендации даются:
Важно понимать, что на первой стадии развития атеросклероз не имеет видимых специфических проявлений. Человек может даже не подозревать о развивающемся заболевания и о проблеме с холестерином. Поэтому врачи рекомендуют регулярно сдавать кровь для проведения биохимического анализа.
Когда начинать следить за холестерином?
Для профилактики не бывает слишком рано. Лучше привыкать следить за своим здоровьем с молодого возраста, тогда оно преподнесёт вам меньше неприятных сюрпризов. Особенно важно уделять внимание своему здоровью после 40 лет, это актуально как для мужчин, так и для женщин. У мужчин ишемическая болезнь сердца может начать развиваться раньше, чем у женщин. Это объясняется гормональным фоном. У женщин детородного возраста в организме больше “хорошего” холестерина, в то время как у мужчин перевес может склоняться в сторону “плохого”. После наступления менопаузы уровень “плохого” холестерина у женщин также может начать расти вместе с уровнем триглицеридов.
Если раньше считалось, что от атеросклероза страдают преимущественно люди зрелого и пожилого возраста, то сейчас болезнь диагностируют у более молодых пациентов, поэтому разумно будет начать контролировать уровень холестерина в 30-35 лет. Если анализ покажет, что всё в норме, повторную проверку можно проводить через 3-4 года, если же уровень холестерина повышен или наблюдается генетическая предрасположенность к развитию заболеваний сердца и сосудов, то проверять уровень холестерина стоит чаще.
Страдают ли дети от повышенного холестерина?
Уровень холестерина у детей, как правило, не поднимается выше нормы, однако они тоже могут попасть в группу риска, если в их семье обнаружена наследственная гиперхолестеринемия. В этом случае ребёнка поставят на учёт у педиатра-кардиолога с раннего возраста. Контрольный анализ уровня холестерина стоит сделать в возрасте двух лет, а затем периодически повторять.
Проявления атеросклероза
Невозможно заранее предугадать, какие артерии могут стать жертвами атеросклероза. Это зависит исключительно от того, на каких участках будет оседать и накапливаться холестерин. От этого же зависит риск развития тех или иных заболеваний.
Разные проявления атеросклероза
Симптомы повышенного холестерина
Определить точный уровень холестерина в организме можно только после проведения анализа, но есть симптомы, которые могут указать на наличие нарушений в работе организма. Это не позволит поставить диагноз, однако должно стать поводом для похода к врачу терапевту-липидологу или кардиологу. Запишитесь на профилактический приём, если:
Если вы заметили у себя описанные симптомы, запишитесь на приём к врачу. Достаточно будет посетить терапевта, чтобы тот провёл профилактический осмотр и, при необходимости, направил к другим профильным специалистам.
Диагноз «атеросклероз» трудно поставить без биохимического и инструментального обследования, поэтому приготовьтесь к тому, что вам придётся сдать ряд анализов. Обычно обследование начинается с анализа крови и ЭКГ. Затем в зависимости от полученных результатов назначается программа лечения, если это необходимо. Кровь у пациента, как правило, берут из вены, но если необходим быстрый результат, то его можно получить экспресс-методом через взятие крови из пальца. Для получения более точных результатов сдавать кровь рекомендуется натощак.
Синдром гиперлипидемии у детей и подростков: патогенез, клиника, лечение
В статье освещены современные данные о физиологии липидного обмена. Представлены результаты генетических исследований, взгляды на этиологию, патогенез осложнений нарушения липидного обмена у детей и подростков.
The article highlights the current data on the physiology of lipid metabolism. The results of genetic research, views on the etiology, pathogenesis of complications of lipid disorders in children and adolescents were presented.
Липиды это органические субстанции, которые вместе с белками и углеводами составляют основную массу органических веществ организма. Они накапливаются в жировой ткани в виде триглицеридов (ТГ), являясь основным энергетическим веществом. Липиды входят в состав мембран клеток, участвуют в синтезе стероидных гормонов.
Физиология липидного обмена
Липиды без связи с белком нерастворимы или плохо растворимы в воде, но в составе липопротеидных комплексов, состоящих из липидов и белков, легко переходят в раствор. В этом состоянии они обеспечивают транспорт липидов в плазме для доставки последних к тканям организма.
Компонентами липидов являются жирные кислоты (насыщенные, мононенасыщенные, полиненасыщенные), триглицериды, свободный холестерин (ХС), эфиры холестерина (ЭХ), фосфолипиды (ФЛ, сложные липиды).
ТГ — химические соединения глицерина с тремя молекулами жирных кислот. В обыденной жизни их называют жирами. При гидролизе ТГ в адипоцитах в присутствии липопротеиновой липазы (ЛПЛ) из них освобождаются жирные кислоты, которые используются организмом на энергетические цели.
Холестерин (холе — желчь, стерин — жирный) вырабатывается в печени и используется для строительства мембран клеток, синтеза стероидных гормонов и желчных кислот. В кишечнике желчные кислоты необходимы для эмульгирования и всасывания экзогенного жира.
Основной формой холестерина, циркулирующего в плазме, являются его эфиры (холестерин, связанный с жирной кислотой). Они находятся в виде хорошо растворимых комплексов с белками-транспортерами. Для их образования необходим фермент лецитинхолестеринацилтрансфераза (ЛХАТ).
ФЛ — это липиды, в состав которых входят глицерин, жирные кислоты, фосфорная кислота, азотсодержащие соединения. Они являются составной частью клеточных мембран.
В крови ТГ, ХС, ФЛ трансформируются в форме липопротеидов (ЛП), а свободные, не входящие в состав жира, неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК) в виде комплексов с альбумином [1].
В процессе ультрацентрифугирования изолируются отдельные фракции ЛП: хиломикроны (ХМ) — самые легкие частицы, липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеиды переходной плотности (ЛППП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП).
Белки, которые входят в состав ЛП, обозначаются как аполипопротеины (апо). Они необходимы для транспорта различных липидов (главным образом триглицеридов и эфиров холестерина) от мест синтеза к клеткам периферических тканей, а также для обратного переноса холестерина в печень. Апобелки регулируют активность ферментов — ЛХАТ, ЛПЛ, печеночной триглицеридлипазы (ТГЛ).
Выделяют шесть основных классов аполипопротеинов, обозначаемые буквами (А, В, С, Е, Д, Н). Синтез их происходит преимущественно в печени, кишечнике.
Главными липидами хиломикронов являются ТГ, а их структурным апобелком В48. ЛПОНП на 55% состоят из ТГ, на 20% из холестерина, транспортным белком является апо-В100.
ЛППП образуется из ЛПОНП, содержит 35% холестерина и 25% ТГ и переносится апо-В100. Фракция ЛППП является промежуточным продуктом, предшественником ЛПНП, который образуется в процессе превращения ЛПОНП при участии печеночной липазы. Характеризуется коротким временем жизни в плазме и быстро метаболизируется в ЛПНП.
ЛПНП — конечный продукт гидролиза ЛПОНП. Они являются основными переносчиками холестерина к тканям. Период полураспада составляет 3–4 дня. Примерно 70% общего холестерина связано с ЛПНП. Катаболизм ЛПНП происходит преимущественно в периферических тканях. У человека ежесуточно рецептороопосредованным путем удаляется из плазмы 70–80% ЛПНП. Остальная часть захватывается фагоцитирующими клетками ретикулогистиоцитарной системы. Считают, что это основной атерогенный липопротеид. Апо-В100 составляет более 95% общего белка ЛПНП.
ЛПВП образуются главным образом в печени, но также в кишечнике из экзогенных липидов. Это гетерогенная группа молекул, имеющая различные метаболические роли. ЛПВП абсорбируют свободный холестерин ФЛ, который образуется в плазме под действием ЛХАТ. Высокие уровни ЛПВП оказывают защитное действие от атеросклероза. ЛПВП на 50% состоят из белка апо-А1, апо-Е, апо-С, 25% ФЛ, 20% ХС и 5% ТГ.
Образование комплекса липидов с белком осуществляется через множество рецепторов. Изменения генов, кодирующих рецепторы апобелков, могут нарушать функцию липопротеидов [2].
С пищей поступают разнообразные жирные кислоты в составе ХМ, которые перерабатываются при участии печеночной липазы. Основными липидами, находящимися в плазме крови, являются НЭЖК, ФЛ, ТГ, ХС и ЭХ. У здорового человека ХМ после употребления жиров исчезают из крови через 12 ч после еды.
Важным источником образования жирных кислот являются углеводы. Значительная часть заменимых жирных кислот синтезируется в печени, меньше в адипоцитах из ацетил-коэнзима А, образующегося при превращении глюкозы.
Инсулин является мощным ингибитором активности гормончувствительной ЛПЛ и, следовательно, липолиза в печени и жировой ткани. В адипоцитах высокие уровни глюкозы и инсулина способствуют отложению СЖК в виде ТГ. Инсулин и глюкоза также стимулируют биосинтез СЖК в печени при избыточном ее употреблении. СЖК превращаются в ТГ с последующим образованием ЛПОНП. СЖК захватываются различными клетками и используются в качестве энергетического материала, а при избытке депонируются в виде триглицеридов в ткани.
Расход энергии (липолиз) происходит под контролем адреналина, норадреналина, глюкагона, адренокортикотропного гормона (АКТГ). Образующиеся СЖК захватывают работающие органы.
По содержанию холестерина и ТГ в плазме крови можно судить о природе липопротеидных частиц. Изолированное повышение уровня ТГ указывает на увеличение концентрации ХМ или ЛПОНП. С другой стороны, изолированное повышение уровня холестерина почти всегда свидетельствует об увеличении концентрации ЛПНП. Часто одновременно повышаются уровни ТГ и холестерина. Это может отражать резкое увеличение концентрации ХМ и ЛПОНП [1, 2].
Гиперлипидемия
Содержание липидов в плазме различается у детей вследствие генетических и диетических факторов. Гиперлипопротеинемия (дислипидемия) — это синдромокомплекс, сопровождающийся избыточным уровнем липидов и/или ЛП в плазме крови.
Гиперлипидемия (ГЛП) встречается у 2–10% детей и 40–60% взрослых [2]. ГЛП является важным фактором развития сердечно-сосудистых заболеваний. В крови могут накапливаться ЛП одного или нескольких классов вследствие увеличения образования или секреции либо повышения введения экзогенных компонентов липидов, снижения выведения их из организма. В некоторых случаях имеют место все эти процессы.
Нарушение метаболизма жиров может быть связано с изменением белков, участвующих в жировом обмене (ЛП, апопротеины), рецепторного аппарата ЛП. Механизм этих нарушений может быть обусловлен дефицитом или блоком апобелков и рецепторов ЛП, которые являются важнейшими кофакторами активности ЛПЛ и эндоцитоза макрофагами. Синтез рецепторов ЛПНП угнетается глюкокортикоидами.
ГЛП подразделяют на первичные (1/3) и вторичные (2/3). По механизму развития ГЛП группируют на алиментарные, ретенционные, транспортные. В большинстве случаев они сочетаются.
По классификации ВОЗ разнообразные сочетания ЛП, уровень которых повышен при патологии, подразделяют на шесть типов или категорий. Большинство из них может быть обусловлено разными генетическими болезнями. Типы гиперлипопротеинемий следует рассматривать как свидетельство нарушения обмена ЛП, а не как название конкретной болезни.
Первичные ГЛП
Первичная ГЛП 1-го типа (семейная недостаточность липопротеинлипазы) встречается в 1% случаев с аутосомно-рецессивным наследованием, возникающим из-за мутации в гене ЛПЛ. Дефект связан с врожденным или приобретенным дефицитом ЛПЛ. В результате этого нарушения блокируется метаболизм ХМ, что приводит к их чрезвычайному накоплению в плазме. При недостаточной активности ЛПЛ крови нарушается переход жирных кислот из хиломикронов плазмы крови в жировые депо (не расщепляются ТГ). Блокируется выведение ЛП, богатых ТГ. Развивается тяжелая триглицеридемия.
Патология проявляется обычно уже в раннем детском возрасте рецидивами приступов болей в животе. Они обусловливаются панкреатитом, который развивается в связи с образованием токсических продуктов при частичном гидролизе ТГ и ФЛ хиломикронов. Избыток ХМ может вызывать микротромбозы в различных органах.
В клинике у больных обнаруживаются желтые папулы с эритематозным ободком на разных участках кожи и ксантомы в результате отложения больших количеств хиломикроновых триглицеридов в гистиоцитах. ТГ откладываются также в фагоцитах ретикулогистиоцитарной системы, вызывая гепатомегалию, спленомегалию и инфильтрацию костного мозга пенистыми клетками. При обследовании офтальмоскопом можно обнаружить белесую сетчатку и белые сосуды в ней, позволяющие диагностировать липемию сетчатки. Несмотря на резкое повышение содержания ТГ в плазме, развитие атеросклероза не ускоряется.
Диагноз семейной недостаточности липопротеинлипазы следует предполагать при обнаружении молочно-желтой, сливкообразной плазмы крови при стоянии. Диагноз подтверждают отсутствием повышения активности липопротеинлипазы в плазме после введения гепарина, резкого повышения уровня ХМ и ТГ.
Симптоматика становится менее выраженной, если больного переводят на обезжиренную диету. Поскольку ТГ со средней длиной цепи не включаются в ХМ, именно эти жиры и следует использовать в диете для обеспечения ее нормальной калорийности. Больной обязательно должен получать и жирорастворимые витамины.
ГЛП 2-го типа (семейная гиперхолестеринемия) наиболее часто встречающаяся форма. Это аутосомно-доминантное заболевание, связанное с мутацией в гене апо-В100, белка, связывающего ЛПНП с рецептором ЛПНП.
Из-за сниженной активности рецепторов ЛПНП катаболизм этих ЛП блокируется, и их количество в плазме увеличивается пропорционально снижению функции рецепторов. Печень неспособна достаточно эффективно захватывать ЛППП, которые должны превращаться в ЛПНП. Это приводит к нарушению захвата, нарушению выведения ЛПНП и накапливанию общего холестерина в плазме крови. В результате их концентрация увеличивается в 2–6 раз.
Эту форму ГЛП подразделяют на подтипы 2а и 2б. Для первой характерны наряду с повышением ЛПНП и ХС нормальные показатели ЛПОНП и ТГ. При подтипе 2б, описанном в 1973 г., типична комбинированная липидемия: повышение ЛПНП, ЛПОНП, ТГ, холестерина.
Гетерозиготную семейную гиперхолестеринемию 2а типа следует предполагать при обнаружении изолированного повышения уровня холестерина в плазме у детей на фоне неизмененной концентрации триглицеридов. Изолированное повышение уровня холестерина обычно обусловливается увеличением концентрации только ЛПНП. При семейной гиперхолестеринемии лишь у половины родственников первой степени родства обнаруживают повышенный уровень холестерина в плазме. В диагностике помогают наличие кожных ксантом. При сборе анамнеза у родственников можно выявить ранние проявления ишемической болезни сердца.
ГЛП 2б типа у детей встречается значительна чаще. Обнаруживают высокое содержание ХС, ТГ, ЛПНП, ЛПОНП. Избыток ЛПНП инфильтрирует сосудистую стенку, ведет к нерегулируемому накоплению холестерина в клетках, их пенистой трансформации, способствует развитию и раннему прогрессированию атеросклероза и ишемической болезни сердца.
У родственников нередко выявляют гиперинсулинизм, инсулинорезистентность, артериальную гипертензию, урикемию, раннее развитие атеросклероза. При семейной гиперхолестеринемии частота ожирения и сахарного диабета не увеличивается. У больных масса тела, как правило, даже меньше нормы.
Эта форма ГЛП встречается уже у новорожденных. С гомозиготным носительством такие больные умирают в детстве от инфаркта миокарда. В случаях выявления очень высоких показателей холестерина в плазме крови следует обследовать родителей для исключения семейной гиперхолестеринемии.
Поскольку атеросклероз при этом заболевании обусловливается продолжительным повышением уровня ЛПНП в плазме, больных следует перевести на диету с низким содержанием холестерина и насыщенных жиров и высоким уровнем полиненасыщенных жиров. Следует исключить сливочное масло, сыр, шоколад, жирные сорта мяса и добавлять полиненасыщенные масла (кукурузное, оливковое, рыбий жир и др.). В этом случае уровень холестерина в плазме у гетерозигот снижается на 10–15% [1].
Семейная ГЛП 3-го типа редко встречающаяся форма. При этом врожденном заболевании в плазме повышены уровни как холестерина, так и ТГ. Это обусловлено накоплением в плазме остатков, образующихся в результате частичного разрушения ЛПОНП. Мутация, определяющая заболевание, поражает ген, кодирующий структуру апопротеина Е — белка, который в норме содержится в ЛППП и остатках хиломикронов. Он с очень большим сродством связывает как рецептор остатков хиломикронов, так и рецептор ЛППП. В плазме крови повышаются ЛПОНП, ЛППП, ТГ. Нарушается превращение ЛПОНП в ЛПНП, снижается уровень ЛПВП. Эти ЛП в большом количестве накапливаются в плазме и тканях, вызывая ксантоматоз и атеросклероз.
ГЛП проявляется после 20 лет. В клинике типично ускоренное склерозирование сосудов сердца, сонных артерий, сосудов нижних конечностей, а следовательно, ранние инфаркты миокарда, инсульты, перемежающаяся хромота и гангрена ног.
Заболевание может сопровождаться ожирением, сахарным диабетом 2-го типа, гепатозом. Патогномоничным считаются бугорчатые ксантомы, которые локализуются в области локтевых и коленных суставов. Плазма при стоянии становится мутная.
Первичная ГЛП 4-го типа, или семейная триглицеридемия, характеризуется высокой концентрацией ТГ при нормальном или слегка повышенном уровне ХС натощак. Это часто встречающаяся (17–37%) аутосомно-доминантная аномалия. Проявляется в различных периодах детства, но чаще в старшем.
Патогенез первичной триглицеридемии не совсем ясен. Считают, что имеет место избыточная продукция ТГ в присутствии нормального содержания апо-В липопротеинов, вызывающая образование богатых ТГ ЛПОНП в печени. Нет достаточно данных о атерогенности этих липопротеинов [2].
Семейную триглицеридемию можно подозревать при наличии у больного высокого содержания ТГ, ЛПОНП и нормального количества ХС. Заболевание следует подтвердить исследованием липидного спектра у ближайших родственников. При стоянии взятой крови в течение 8 часов в плазме можно обнаружить хлопья. У некоторых пациентов ЛПВП повышены, с чем, возможно, связана низкая атерогенность данной формы ГЛП. Для семейной гипертриглицеридемии ксантомы нехарактерны.
Этот вариант вторичной ГЛП встречается при метаболическом синдроме, сахарном диабете 2-го типа и других эндокринопатиях.
ГЛП 5-го типа, или семейная комбинированная ГЛП, наследуется как аутосомный доминантный признак. Эта форма, сочетающая повышение ТГ и ХМ, имеет признаки 1-го и 4-го типа ГЛП. У близких родственников может быть лишь легкая форма заболевания с умеренной гипертриглицеридемией без гиперхиломикронемии, гиперхолестеринемии, т. е. может характеризоваться гиперлипидемией разных типов. При стоянии плазма образует мутный слой. Мутантный ген неизвестен.
Повышение уровня холестерина и/или триглицеридов в плазме обнаруживается в пубертатном возрасте и сохраняется на протяжении всей жизни больного. Повышение уровня липидов и ЛП непостоянно: в разные периоды обследования высокие показатели могут снижаться, другие, наоборот, существенно увеличиваться.
В семейном анамнезе часто есть указания на раннее заболевание коронарных артерий. ГЛП смешанного типа обнаруживают примерно у 10% всех больных с инфарктом миокарда. Частота ожирения, гиперурикемии и нарушения толерантности к глюкозе повышена [1].
Слабая или умеренная гипертриглицеридемия может резко усиливаться при действии разнообразных провоцирующих факторов (декомпенсированный сахарный диабет, гипотиреоз, прием препаратов, содержащих эстрогены). Уровень триглицеридов в плазме может повышаться. В периоды обострений у больных развивается смешанная гиперлипидемия, т. е. увеличивается концентрация как ЛПОНП, так и ХМ. После устранения провоцирующих факторов хиломикроноподобные частицы из плазмы исчезают и концентрация триглицеридов возвращается к исходному уровню.
Вторичные ГЛП
Различают базальные и индуцированные ГЛП. Базальные ГЛП обнаруживаются при исследовании крови натощак и являются более тяжелыми и свидетельствуют о глубоких нарушениях метаболизма жиров. Индуцированные (постпрандиальные) ГЛП выявляются после приема углеводов, жиров, гормональных препаратов, выраженной физической нагрузки. К ним относятся алиментарные ГЛ, которые развиваются после избыточного употребления в пище жиров.
Вторичные ГЛП чаще проявляются повышенным содержанием в плазме крови нескольких классов ЛП. Изменение спектра липидов может быть сходным с первичными типами ГЛП. Клинические изменения определяются основным заболеванием. Часто (прежде всего в начале развития патологического процесса) количественные и качественные сдвиги в составе ЛП в плазме крови носят адаптивный характер [3].
Сахарный диабет 1-го типа
Инсулинозависимый сахарный диабет (СД) существенно влияет на метаболизм липидов. Гипертриглицеридемия встречается у большинства больных. Она связана с ролью инсулина в образовании и выведении богатых липидами ЛП из плазмы [1, 3].
При дефиците инсулина увеличивается синтез ТГ, содержание апо-В липопротеинов. Из-за нарушения активности ЛПЛ снижается выведение богатых ТГ частиц. Дефицит инсулина увеличивает липолиз в жировой ткани, следствием чего является высокий приток к печени СЖК. В ней усиливается синтез и секреция ТГ в кровь в составе ЛПОНП как вторичная реакция на повышенную мобилизацию свободных жирных кислот из жировой ткани.
Повышается содержание холестерина в составе ЛПНП, но в меньшей степени. При декомпенсированном СД концентрация в плазме СЖК повышена и коррелирует с уровнем глюкозы в крови.
По мере увеличения продолжительности гипоинсулинемии снижается и скорость удаления ЛПОНП и ХМ из крови вследствие снижения активности липопротеинлипазы, т. к. инсулин необходим для синтеза ЛПЛ в адипоцитах. Развивается диабетическая липимия. Этому способствует глюкагон, который резко возрастает при декомпенсации, усиливая выход СЖК в кровь.
Часть СЖК метаболизируется до ацетила-КоА, который затем превращается в ацетоуксусную и В-оксимасляную кислоты. Данные нарушения липидного обмена напоминают фенотип, характерный для первичной ГЛП 4-го или 5-го типа.
Выраженная липидемия приводит к жировому гепатозу печени и поджелудочной железы, кремовому виду сосудов сетчатки, болям в животе.
Согласно данным В. М. Делягина с соавт. у детей с СД 1-го типа дислипидемические нарушения проявлялись изменениями рисунка паренхимы печени, уплотнением стенок сосудов, изменением соотношения медиа/интима, снижением эластичности сосудов [4].
Кровь имеет молочный цвет, при стоянии появляется сливкообразный слой. Это связано с приобретенным дефицитом ЛПЛ. Но, учитывая распространенность СД, возможно сочетание первичных наследственных нарушений липидного обмена и ГЛП, связанной с абсолютной инсулиновой недостаточностью. Заместительная гормональная терапия быстро уменьшает выраженность липопротеинемии.
Итак, гипертриглицеридемия, повышение уровня холестерина ЛПОНП, неферментативное гликозилирование апопротеидов являются факторами риска развития атеросклероза у больных с СД 1-го и СД 2-го типа. Компенсация диабета снижает тяжесть ГЛП и, следовательно, тормозит развитие атеросклероза.
Ожирение
Среди всех форм ожирения в детском возрасте встречается простая форма (85–90%). Конституциональный фактор является ведущим в генезе данной формы заболевания. Генетическая предрасположенность к ожирению может быть связана с центральной дисрегуляцией энергетического баланса, с увеличением количества адипоцитов и повышенной метаболической активностью последних.
В жировой ткани постоянно происходит синтез и гидролиз липидов, синтез жирных кислот, в том числе из углеводов, их этерификация в нейтральные жиры (ТГ), депонирование и расщепление их с образованием ЖК, использование их для энергетических целей.
Активность ЛПЛ в жировой ткани регулируется инсулином, т. е. инсулин стимулирует захват и накопление циркулирующих СЖК в адипоцитах.
Другой механизм отложения липидов в жировой ткани связан с превращением глюкозы и других углеводов в жиры, который контролирует инсулин. В физиологических условиях одна треть пищевой глюкозы используется на синтез эндогенного жира, у больных с ожирением до двух третей.
В крови больных с ожирением выявляются повышение уровня ХС, ТГ, ЛПНП и снижение ЛПВП. У таких больных понижена толерантность к экзогенным липидам — в ответ на жировую нагрузку у них возникает выраженная пролонгированная гиперлипидемическая реакция. ХМ у данных больных расщепляются медленно, липолитическая активность появляется с запозданием [3].
Важное значение в патогенезе ожирения имеет гиперинсулинемия. Усиленная секреция инсулина вызывает повышенный аппетит. Печень начинает больше синтезировать ТГ.
Метаболический синдром
Ожирение с избыточной массой висцерального жира, сопровождающееся инсулинорезистентностью (ИР) и гиперинсулинемией (ГИ), нарушением углеводного, липидного, пуринового обменов, артериальной гипертензией, систематизируют под термином «метаболический синдром (МС)» [5].
Абдоминальное ожирение способствует увеличению выброса СЖК из адипоцитов в плазму крови и захвату их печенью. Увеличивается в ней синтез ТГ и апо-В липопротеинов, доминируют маленькие частиц ЛПНП. Снижается выработка ЛПВП, нарушается выведение избытка холестерина из организма, повышается содержание глюкозы в крови, увеличивается склонность к тромбообразованию и воспалению. Создаются условия для формирования атеросклеротического процесса. К этому предрасполагает гликирование апобелков, что ухудшает связывание их с липидами. В крови дольше циркулируют гликированные ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП. Увеличивается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Патогенетическая причина МС до настоящего времени не известна, но отмечена тесная взаимосвязь между увеличением массы тела и ИР и ГИ. Абдоминальное ожирение способствует повышенной ИР, вызывая усиленный приток СЖК из адипоцитов к печени. Адипоциты висцеральной жировой ткани, обладая повышенной чувствительностью к липолитическому действию катехоламинов и низкой к антилипическому действию инсулина, секретируют СЖК, которые препятствуют связыванию инсулина с гепатоцитом, что приводит к ГИ [6].
Факторами риска метаболического синдрома у ребенка является наличие у родственников абдоминального ожирения, СД 2-го типа, артериальной гипертензии, инфаркта миокарда, инсульта и других сосудистых нарушений [2].
Для диагностики МС необходимо оценивать антропометрические измерения, артериальное давление, определение уровня глюкозы, инсулина, С-пептида натощак, липидный спектр. Простой индикатор — ИР-отношение концентрации ТГ натощак к уровню ХС ЛПВП. Если этот индекс 3,5 и более, то это свидетельствует о ИР.
Гипотиреоз
Дислипидемия, сопутствующая гипотиреозу, сопровождается увеличением атерогенных ЛП и снижением содержания антиатерогенных ЛП.
Тиреоидные гормоны влияют на все этапы липидного обмена. Они способствуют захвату и синтезу липидов в печени, окислению ТГ из жировой ткани, транспорту СЖК, абсорбции и выведению ХС в составе желчных кислот, увеличению активности печеночной липазы.
По-видимому, свои эффекты тиреоидные гормоны проявляют путем стимуляции генов, ответственных за синтез и липолиз липидов и ЛП. При дефиците тиреоидных гормонов уменьшается количество апо-В и апо-Е белков, рецепторов ЛПНП в печени, нарушается экскреция ХС, повышается в крови уровень ЛПОНП и ЛПНП. Снижение активности печеночной липазы нарушает превращение ЛПОНП в ЛППП, а из последних образование ЛПВП. Снижение активности холестерино-транспортного белка ведет к нарушению обратного транспорта ХС в печень.
Высокий уровень ХС ЛПНП при сниженной концентрации ЛПВП ассоциирован с высоким риском атеросклероза [7].
При обнаружении гипотиреоза назначают левотироксин. Это лечение сопровождается нормализацией уровня липидов у больного в течение месяца.
При субклиническом гипотиреозе также показано наличие атерогенной дислипидемиии, которая требует корригирующей терапии. О заместительной терапии тиреоидными гормонами при субклиническом гипотиреозе мнения разделились [7, 8]. Некоторые авторы считают, что назначение L-тироксина чаще нормализует липидный спектр у таких пациентов. Другие считают, что назначение гиполипидемических средств достаточно для коррекциии дислипидемии.
Соматотропная недостаточность
Гормон роста (ГР) играет активную роль в регуляции основного обмена. Он является анаболическим гормоном, обладает липолитической активностью. В жировой ткани ГР увеличивает количество преадипоцитов, подавляет активность ЛПЛ, фермента, гидролизующего ТГ ЛП до НЭЖК, которые повторно этерифицируются в печени и откладываются в адипоцитах [9].
У большинства больных с соматотропной недостаточностью (СТН) обнаруживается избыток жировой ткани, снижение мышечной массы и силы, остеопороз, ранний атеросклероз. Дефицит ГР у взрослых увеличивает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт и др.). Одним из факторов, провоцирующих изменения в сосудах при СТН, является нарушение липидного обмена. Обнаруживается повышение уровня общего холестерина, ЛПНП, апопротеина В. В других исследованиях выявили повышение содержания ТГ, снижение ЛПВП [10]. Более значительные изменения липидного обмена отмечены у больных с множественным дефицитом гормонов гипофиза.
Длительная заместительная терапия рекомбинантным гормоном роста приводила к снижению уровней общего холестерина и ЛПНП, однако не влияла на содержание ЛПВП и ТГ [11].
Синдром Кушинга
Глюкокортикоиды (ГК) играют важную роль в энергетическом гомеостазе и сложное, но до конца неясное влияние на метаболизм липидов. ГК модулируют экспрессию около 10% генов человека. Они регулируют дифференцировку, функцию и распределение жировой ткани.
Под действием ГК возрастают СЖК в крови, т. к. эти гормоны ускоряют липолиз, нарушают образование глицерина, снижают утилизацию глюкозы. Влияние ГК на жировой обмен зависит от локализации подкожножировой клетчатки. При избытке ГК на конечностях жировой слой снижен, а на лице и туловище избыточно развит.
При избытке глюкокортикоидов в крови происходит увеличение общего холестерина и ТГ, при этом уровень ЛПВП может быть разным. Ключевую роль в данной дислипидемии играет инсулинрезистентность. In vitro кортизол увеличивает уровень липопротеинлипазы в жировой ткани, особенно в висцеральном жире, где активируется липолиз и в кровоток высвобождаются СЖК.
Нарушение толерантности к глюкозе или стероидный СД, ИР, гиперкоагуляция определяют повышенный риск кардиоваскулярной патологии у этой группы пациентов. Однако степень дислипидемии в клинике весьма вариабельна у пациентов с экзогенным и эндогенным избытком ГК [1, 2].
Исследование 15 004 пациентов показало, что использование ГК не было напрямую связано с неблагоприятным липидным профилем. При синдроме Кушинга происходит увеличение ЛПОНП, но не ЛПВП, с последующим повышением триглицеридов и общего холестерина. Распространенность стеатоза печени среди больных, получающих ГК, и больных с синдромом Кушинга не одинакова. У последних она прежде всего зависит от объема брюшного и висцерального жира [12].
Эти изменения нормализуются или значительно улучшаются после коррекции гиперкортицизма.
Почечные заболевания
ГЛП при почечных заболеваниях встречается часто. Изменения спектра липидов возникают уже на ранних этапах гломерулонефритов и усугубляются при хроническом течении. В остром периоде заболевания характерно увеличение ТГ, представленных ХМ и ЛПОНП, т. е. развивается дислипидемия, сходная с первичной ГЛП 4-го типа. В ЛПОНП также повышается содержание ХС с относительным снижением ТГ. Противоположные соотношения характерны в ЛПНП.
При хронической болезни почек дислипидемия проявляется увеличением ТГ. Это обусловлено ростом содержания и снижением клиренса ЛПОНП и аккомуляцией ЛПНП [13]. В эксперименте показано, что при почечной недостаточности нарушается образование рецепторов к ЛПОНП в жировой ткани, что повышает их концентрацию, а следовательно, поддерживает гипертриглицеридемию. Этому способствует снижение активности ЛПЛ в жировой ткани. Дефицит печеночной липазы нарушает гидролиз ТГ ЛППП с образованием ЛПНП и фосфолипидов ЛПВП.
При почечной недостаточности повышается содержание наиболее атерогенного ЛППП, что ускоряет атеросклеротический процесс.
С нефритическим синдромом часто выявляется смешанная форма ГЛ с повышением как ХС, так ТГ, которая схожа со 2-м типом ГЛП. Увеличивается концентрация ЛПНП при нормальном или пониженном количестве ЛПВП. ГЛП имеет связь с гипоальбуминемией. Ремиссия заболевания сопровождается нормализацией липидемии.
Лечение
Этиологическое лечение при первичных ГЛП еще не разработано. Некоторые формы вторичных ГЛП хорошо корригируются заместительной терапией (СД 1-го типа, гипотиреоз, соматотропная недостаточность).
Патогенетическое лечение ГЛ прежде всего направлено на снижение уровня холестерина в плазме. Диета с низким содержанием холестерина и насыщенных жиров и высоким уровнем полиненасыщенных жиров. Исключают сливочное масло, сыр, шоколад, свинину. В рационе используют кукурузное, подсолнечное масло.
При выявлении метаболического синдрома рекомендуется ограничить или исключить легкоусвояемые углеводы. Уменьшается количество жиров до 70% в основном за счет животных, которые на 50% заменяются растительными.
Двигательная активность наряду с диетой при ГЛП является важнейшим фактором лечения. Физические нагрузки повышают обмен веществ и ускоряют мобилизацию жира из депо.
Применение гиполипидемических препаратов в детском возрасте из-за множества побочных эффектов ограничено [14].
Литература
ГБОУ ВПО РНИМУ им Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва